胸部损伤

一张思维导图带你快速了解胸部损伤相关知识！下图归纳总结了外科胸部损伤的护理，包括气胸，血胸，肋骨骨折等方面的内容。跟着本图一起复习，轻松高分通过期末考试！

胸部外科疾病

• 胸部损伤
  • 肋骨骨折
    • 概念：
      • 1～3肋：不易骨折 4～7肋：最易骨折 8～10肋：组成肋弓 11～12肋：浮肋、肋脊角（肾脏体表投影）
      • 纵膈摆动（压迫血管和气管）： ·呼吸系统：二型呼衰（氧气进不来，二氧化碳出不去） ·循环系统：腔静脉回流受阻—心衰
      • 4~7最易发生骨折 （长+纤薄）；同时警惕是否合并锁骨、肩胛骨骨折，颈部、腋部血管神经损伤、脏器损伤等。
    • 分类与临床表现：
      • •单处：（胸廓的一个部位）单根、多根肋骨
        • -稳定性骨折 临床表现：两痛一响 （疼痛、压痛；骨擦音）伴发血气胸
      • •多根多处：两根以上相邻肋骨各自发生
        • 2 处或以上骨折-胸壁软化，无支撑 临床表现：1吸凹呼凸，反常/矛盾呼吸（连枷胸） —低通气状态导致呼衰； 2两痛一响； 3（周期性变化的压力差 ）纵膈扑动 （凹陷\凸起的胸壁导致胸腔压力不均，导致纵膈摆动）—影响呼吸、循环
    • 诊断：胸片（x线）—骨折
    • 治疗：（痛、胸壁不稳定）
      • ·镇痛：口服、肌肉注射镇痛剂
      • ·物理治疗：
        • -清理：呼吸道分泌物
        • -固定：
          • -闭合性单/多根单处肋骨骨折—止疼+胸带包扎固定
          • -闭合性多根多处肋骨骨折
            • 小范围-胸带包扎； 大范围-牵引固定（肋骨连接重物）； 严重错位-切开复位内固定
      • ·早期活动
      • ·防止并发症：左/右下胸部骨折—应该常规行腹部B超，排除肝脾损伤
  • 气胸
    • 概念：胸膜腔积气 分类： ·发生方式：自发性气胸（脏层胸膜破裂）、外伤性气胸（壁层胸膜破裂） ·类型 -闭合性气胸：（胸内压小于大气压）气体有去无回，不再进入，形成密室（自发性气胸—肺萎陷—伤口缩小—气胸稳定）。纵膈向健侧移位 -开放性气胸：胸壁开放性伤口，气体有来有往，自由进出—纵膈扑动（两侧胸膜腔压力差周期性改变）+胸部吸吮性伤口（伤口随气体进出有吸吮声） -张力性气胸（生命威胁最大）：伤口呈单向瓣，气体只进不出，胸膜腔压力远高于大气压；纵膈推向健侧——气管和腔静脉严重扭曲，导致急性呼衰、心衰 （张力性气胸—胸膜腔高压—纵膈串珠样气泡、皮下气肿（捻发音） 治疗： -闭合性气胸： 积气量<20%—无需特殊处理，自行吸收 积气量>20% —胸穿抽气、胸腔闭式引流 -开放性气胸 立即变开放为闭合（封堵） 手术治疗（修补）+术后闭式引流（排淤血） -张力性气胸 立即穿刺抽气 手术治疗，解除单向活瓣+术后闭式引流
      • COPD患者易发生自发性气胸 骨肉瘤病人常常发生肺转移，易发生血气胸
      • 纵膈扑动： ·多根多处肋骨骨折—浮动的胸壁导致—变浮动为固定 ·开放性气胸——胸壁破口，气体自由进出—变开放为闭合
  • 血胸
    • 概念：胸膜腔积血（与气胸合并时为血气胸）—循环系统受到影响+呼吸系统障碍 分类： ·量：少量（小于500ml）中量（500～1000ml）大量（大于1000ml） ·类型：凝固性血胸、感染性血胸、进行性血胸、迟发性血胸 表现： 进行性血胸： 1持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定;（血少） 2闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续 3 小时;（出血多） 3血红蛋白量 、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固 。（出血-成分减少；胸腔积血与周围血接近） 治疗： 进行性血胸—急诊开胸探查 非进行性血胸，积血少—穿刺排血 非进行性血胸，中等量—胸腔闭式引流
      • 急诊开胸探查（进联大裂）： •进—进行性血胸 •联—胸腹联合伤 •大—心脏大血管损伤、胸壁大块缺损、胸内较大异物 •裂—严重肺裂伤、气管损伤、食管破裂
  • 创伤性窒息：
    • 概念：钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血损害。（上腔静脉无静脉瓣，胸部挤压导致血液逆流上肢） （钝性伤—挤压胸壁—右心房血液逆流上腔静脉—头颈部、上肢、上胸出现蜘蛛痣/针尖大小蓝紫色淤斑/七窍出血）
    • 治疗：
      • 大多数情况—严密观察，对症处理，2-3周出血点自行吸收
      • 少数情况—心跳呼吸停止
      • 有合并伤—积极对症处理
• 胸部肿瘤
  • 肺癌
    • 分型（以肺段支气管为界）
      • 中央型-段支气管近端
      • 周围型-段支气管远端
    • 分型（组织学）
      • 鳞癌—（吸烟相关，中央型）
      • 腺癌—最常见（女性多见，周围型）
      • 小细胞癌—恶性程度最高
    • 临表
      • 咳嗽、咳痰、痰中带血丝 Pancoast瘤（肺上沟、肺尖部）/颈椎病/甲状腺癌—压迫颈部交感神经引起Horner综合症—（同侧）上眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔变小、面部无汗 副瘤综合症—（小细胞肺癌- ACTH分泌增多-肾上腺皮质束状带分泌糖皮质激素增多-库欣综合征）
        • 痰中带血：二尖瓣狭窄、支扩、金葡菌肺炎、肺结核
    • 辅助检查：
      • 中央型—首选纤维支气管镜+活检
      • 周围型：CT引导下做胸穿+活检
    • 分期：
      • 胸水中有肿瘤细胞—M1—IV期
    • 治疗：
      • 手术—I、II期、部分III期患者（T3N1M0）
      • 放疗、化疗—（术后） •化疗：新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）、系统性化疗—铂类药物
      • 靶向治疗：EGFR（表皮生长因子受体）、VEGF（血管内皮生长因子）、ALK（间变淋巴瘤激酶）
  • 食管癌
    • 解剖分型
      • 颈段
      • 胸段
        • 上 中（最常见）-main鳞癌 下
      • 腹段
    • 病理分型：阳伞虽窄
      • 溃疡型—黏膜面深陷成溃疡—阻塞症状较轻
      • 蕈伞型—腔内蘑菇样凸起
      • 髓质型—管壁凸起
      • 缩窄性—管壁环形缩窄—容易梗阻，较早出现
    • 临表（深度、转移）
      • 早期食管癌—仅侵犯黏膜层、黏膜下层，无（淋巴结、脏器）转移—症状不明显
      • 中晚期食管癌—深度深or发生转移—进行性吞咽困难、Horner综合症、持续胸背部疼痛
        • 进行性： •呼吸困难—ARDS •排尿困难—前列腺增生 •吞咽困难—中晚期食管癌 •血胸—剖腹探查
    • 分期—极限法（M1—IV期）
    • 治疗：
      • 手术治疗—可切除食管癌的首选
  • 纵隔肿瘤
    • 好发部位：
• 其他
  • 腐蚀性食管灼伤
    • 症状：早期消化道灼伤，后期消化道狭窄
    • 定义：误吞强酸强碱引起化学性食管灼伤
    • 病理：（强碱—蛋白质溶解性坏死；强酸—蛋白质凝固性坏死） •烧伤至肌层—多见于三个狭窄处 •烧伤全层—发生食管穿孔和纵隔炎症—死亡率高
    • 临表：早期消化道灼伤导致上腹部剧烈疼痛+呕吐（含血）；后期食管狭窄、梗阻导致营养不良（瘢痕）
    • 治疗： •早期急诊（重点维持呼吸和循环）—保持呼吸道通畅、吞食高蛋白物质（保护胃黏膜）、早期使用糖皮质激素、抗生素 •后期（防治食管狭窄）—胃镜和球囊支撑，定期扩张食管；严重狭窄需要手术切除，重建血管；
  • 贲门失弛缓症
    • 概念：贲门失弛缓症是指吞咽时食管体部无蠕动，食管下括约肌松弛不良，
      • 食管下括约肌LES—食管与胃交界处的一个高压区。不是实质性肌肉 正常情况—食管蠕动+LES扩张—食物入胃
    • 临床表现：间断性吞咽困难、胸骨后沉闷感、阻塞感
      • 吞咽困难：胃食管反流病、缺铁性贫血、贲门失弛缓症、（中晚期）食管癌-进行性吞咽困难
    • 诊断：钡剂X造影—鸟嘴征 食管腔内压力增高
      • 鸟嘴征： •上鸟嘴—贲门失弛缓症—食管下段、贲门部呈鸟嘴样 •下鸟嘴—乙状结肠扭转—乙状结肠处呈鸟嘴样 •主动脉夹层假腔
    • 治疗：
      • 非手术：饮食习惯、试行食管扩张术
      • 手术：内镜+贲门肌层切开术（Heller术）
• 胸腔闭式引流： ·适应症： 中大量闭合性气胸（>20%）、开放性气胸以及张力性气胸术后 胸穿后肺不张 需要机械通气/人工通气的气胸、血气胸 拔除后的复发者 开胸手术后（有液体和渗液） ·位置： 气体—高处（前胸壁锁骨中线第二肋间）； 液体—低处（腋中线、腋后线第六、七肋间）（往下流-6) ·术后注意： 挤压保证引流管通畅（坏死组织、血块） 密切观察气体、液体引流情况 记录每小时/天的引流量 •拔管指征： 拍胸片发现肺膨胀良好，无肺不张 管中无气、液体排出 胸腔内气、液无残留（可以少量残留，自行吸收） •拔管方式： 深吸气后屏气，迅速拔管，封闭（肺贴近胸廓，防止气体进入发生气胸）
• 液气平面—血气胸