内科学——消化系统——胃食管反流病

主要内容 胃食管反流病 1.定义 2.病因及发病机制 3.临床表现 4.辅助检查 5.诊断及鉴别诊断 6.治疗

胃食管反流病

• 1.定义
  • 胃食管反流病，英文简写为GERD，它是一种由胃、十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的疾病。
    • 食管的解剖及功能 食管是连接咽喉至胃部之间的肌性管道，长约25-30厘米 有两个括约肌、三个生理狭窄 食管没有分泌功能和消化功能 它的功能主要是通过蠕动运输食物 食管上括约肌将咽部和食管分开，防止吸气时空气进入食管 食管下括约肌主要是防止胃内容物反流入食管。 。
  • 最常见的症状是：反流和烧心。
    • GERD也可以引起咽喉、气道等食管邻近组织的损害，出现食管外症状。
  • 临床上，根据是否导致食管粘膜糜烂、溃疡，分为：
    • 1.反流性食管炎（RE）
      • 反流性食管炎（RE） ，有反流症状，内镜检查可见食管下段粘膜糜烂、溃疡等炎性表现。
    • 2.非糜烂性反流病（NERD）
      • 非糜烂性反流病（NERD） ，有反流症状，但内镜检查食管粘膜无明显异常的。
• 2.病因及发病机制
  • 胃食管反流病是由多种因素造成的胃食管动力障碍性疾病，其主要的发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜攻击作用的综合作用结果：
  • 食管抗反流防御机制 包括：
    • 1.抗反流
      • 屏障 功能：主要是LES
        • 当食管下段括约肌的结构和功能发生改变时，都会影响胃食管反流病的发生、发展。 （一）引起LES结构异常： 1.贲门失迟缓术后、食管裂孔疝等。 2.腹内压力增高：如肥胖、便秘、腹水、妊娠等。 3.长期胃内压力增高的：胃排空延迟、胃扩张等。 （二）引起LES压力降低的因素有： 1.激素（缩胆囊素，血管活性肠肽等） 2.食物（高脂肪饮食、巧克力、咖啡、浓茶等） 3.药物（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱等）。 （三）一过性的LES松弛
    • 2.食管对反流物的
      • 清除 能力：能够导致食管蠕动异常或唾液分泌减少的疾病，如干燥综合征，都会降低食管对食物的清除能力
    • 3.食管粘膜对反流物的
      • 抵抗 能力：长期吸烟、饮酒的，或进食刺激性食物或药物的，都会降低食管粘膜对反流物的抵抗力。
• 3.临床表现
  • 最典型的表现是：反流、烧心。 烧心：胸骨后烧灼感 反流：胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉 烧心和反流常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者烧心和反流症状可在夜间入睡时发生。
  • 不典型表现
    • 部分GERD患者并无烧心及反流的症状，可表现为胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等不典型的症状
    • 胃食管反流可引起类似于缺血性胸痛的表现，并不伴有典型的烧心和反流症状，胸痛患者需先排除心脏的因素才能进行胃食管反流评估
  • GERD可伴随食管外症状
    • 包括：咳嗽 咽喉症状（咽部不适、咽部异物感、咽喉部阻塞感） 哮喘 声音嘶哑 牙蚀症
    • 严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。 少部分人是以咳嗽、哮喘为首发的。
  • 并发症
    • 1.上消化道出血 ：食管粘膜糜烂、溃疡可以导致急性或慢性消化道出血，可表现为呕血或黑便。 2.食管狭窄 ：食管炎反复发作引起纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄 3.Barrett食管： Barrett食管是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代，Barrett食管发生溃疡时称为Barrett溃疡，Barrett食管伴有显著肠上皮化生者被认为食管腺癌的癌前病变。
• 4.辅助检查
  • （1）胃镜：胃镜是诊断反流性食管炎最准确的方法，医生会对初诊的患者先行内镜检查，以了解是否有食管炎，并评估严重程度，同时结合病理活检结果排除肿瘤等疾病。对确诊的胃食管反流病患者，如出现报警征象，也应及时复查内镜。
    • 反流性食管炎内镜诊断：洛杉矶标准(Los Angeles，LA)
      • 将黏膜所见统一采用“黏膜破损(mucosal break)” 概念——与周围正常表现的黏膜有明显区别的白苔或发红的区域
  • （2）24小时食管PH监测 监测病人24小时食管PH明确食管是否存在酸反流、碱反流。一般认为正常食管内pH为5.5－7.0，当pH＜4时被认为是酸反流指标。 一般主张在内镜检查和PPI Test后仍不能确定是否存在酸反流时应用该方法
    • 临床应用具有局限性
      • 导管置入引起的鼻部及咽喉部不适
      • 限制患者的日常活动及限制其饮食
      • 临床操作困难，不正确的释放及导管移位等均影响其准确性
    • 胃液pH约为0.9-1.5
  • （3）食管测压 一般是在抗反流手术前了解食管的动力状态。不作为诊断GERD的手段。
  • （4）食管钡餐造影，对诊断GERD敏感度不高，但对于那些不愿意做胃镜，或者不能耐受胃镜检查的病人，此项检查有助于排查食管癌等其他食管疾病。不推荐为GERD的诊断方法。
• 5.诊断及鉴别诊断
  • • PPI试验是用短程、大剂量的质子泵抑制剂作为治疗试验，诊断胃食管反流病的方法。
  • 鉴别诊断
    • 1.与食管本身的相关疾病鉴别：如霉菌性食管炎、嗜酸粒细胞性食管炎、溃疡等，这些通过胃镜检查及病理检查基本能明确诊断。
    • 2.如果患者存在吞咽困难时，一定要与贲门失迟缓、食管癌相鉴别，贲门失迟缓我们首选的是上消化道钡餐造影检查，可见食管上段扩张，下段呈漏斗样狭窄，食管癌可通过胃镜+病理确诊。
    • 3.如果患者存在胸痛一定要与肺部疾病及心绞痛、心肌梗死相鉴别：胃食管反流病的胸痛是由反流物刺激食管引起，发生在胸骨后，严重时可出现剧烈刺痛或钝痛，可向心前区、后背、颈部放散，伴有或不伴有反流，我们首先要排除心脏疾病和肺脏疾病，再进行GERD的治疗。
• 6.治疗
  • 治疗的目的：
    • 1.控制症状 2.治愈食管炎 3.减少复发 4.预防并发症。
  • 一般治疗
    • 1.床头端的床脚抬高15－20cm，减少卧位及夜间反流。以患者感觉舒适为度。
    • 2.餐后易致反流的，睡前2小时不宜进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。
    • 3.减少影响腹压增高的因素，如肥胖、便秘、腰带过紧等。
    • 4.应避免进食使LES压降低的食物，如脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等
    • 5.应戒烟及禁酒。
    • 6.避免应用降低LES压压的药物及影响胃排空延迟的药物。如心脏疾病服用硝酸甘油制剂或钙通道阻滞剂患者，可加重反流症状，应适当避免。一些支气管哮喘患者如合并胃食管反流可加重或诱发哮喘症状，尽量避免应用茶碱及β2受体激动剂，并加用抗反流治疗。
  • 药物治疗
    • 1.抑酸药物：PPI和组胺H2受体拮抗剂。PPI抑酸作用强，疗效确切，是首选药物，疗程为4-8周。对于重度反流性食管炎或合并食管裂孔疝的GERD患者可适当延长疗程。
      • PPI是质子泵抑制剂的简称
    • 2.促胃肠动力药物：吗丁啉、莫沙必利等，可通过增加LES压力、改善食管蠕动、促进胃排空，从而减少反流。
    • 3.粘膜保护剂：磷酸铝凝胶等
    • 维持治疗方法包括按需治疗和长期治疗。 NERD及轻度食管炎 (LA-A和LA-B级)患者可采用按需治疗。PPI为首选药物，抗酸剂也是可选药物。
    • 停用PPI后仍然存在症状的GERD患者，以及存在重度食管炎和Barrett食管的患者需要PPI长期维持治疗
  • 难治性GERD
    • 难治性GERD，是指采用标准剂量的PPI治疗8周后，烧心和(或)反流等症状无明显改善。
    • 引起难治性GERD的病因主要包括：
    • 对所有PPI治疗失败的患者：
      • 1.进一步检查前都应作依从性评价
      • 2.PPI治疗效果不佳时，可换用另一种PPI，如单倍剂量不能控制症状，可使用双倍剂量。
      • 3.难治性GERD患者需进行食管阻抗-pH监测及内镜检查等进行评估，充分权衡利弊后可考虑手术治疗
  • 手术治疗
    • 需要长期服药的患者，或者对PPI无效的GERD患者，抗反流手术是另一种治疗选择
    • 目前最常用的 抗反流手术术式： 腹腔镜下胃底折叠术
  • 内镜下治疗
    • 内镜治疗GERD的长期有效性有待进一步证实
    • 目前用于GERD的内镜下治疗手段主要分为： 1.射频治疗 2.注射或植入技术 3.内镜腔内胃食管成形术
  • 并发症的治疗
    • 1.上消化道出血：急性、慢性
    • 2.Barrett食管患者：可用PPI维持治疗。Barrett食管有发展为食管腺癌的危险性，随访有助于早期发现异型增生和早期癌，提高生存率，建议其定期进行内镜复查。另外，研究发现食管炎的存在可影响对Barrett食管判断，尤其是重度食管炎患者，治疗后建议复查内镜，其目的：判断食管炎是否愈合；除外Barrett食管。
    • 3.食管狭窄：绝大多数食管狭窄可行内镜下食管扩张术，为防止复发术后需PPI维持治疗。少数严重狭窄病人可行手术治疗。
    • GERD为哮喘、慢性咳嗽及喉炎的可能原因，在确诊反流相关前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽及喉炎，若有典型的反流症状，可进行PPI经验性治疗
    • 食管外症状的PPI经验性治疗治疗
      • PPI经验性治疗尚存争议：对非酸反流无效，各个研究结果不尽相同
      • PPI作为GERD 食管外症状的 诊断试验
      • PPI作为GERD 食管外症状的 治疗手段
      • 尽管尚存争议，但因尚无其他更好的替代方法，且无创、 简便，PPI经验性治疗仍广泛应用于GERD的诊断