内科学——消化系统——食管癌（esophagial carcinoma)

食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。列为全球第八癌症，全世界每年约46万人死于食管癌。我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约27万人，占全球一半以上。无论新发病例还是死亡病例均为世界之首。

食管癌（esophagial carcinoma)

• 概述
  • 食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。列为全球第八癌症，全世界每年约46万人死于食管癌。我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约27万人，占全球一半以上。无论新发病例还是死亡病例均为世界之首。
  • 食道解剖特色
    • 长度: 25cm 3层构造 3个狭窄 3个走向: 左右左 1)．解剖:全长25-30cm 门齿—食管起始部 (环状软骨下缘水平）15cm —主动脉弓与食管交错处 22cm —左主支气管与食管交错 26cm —膈裂孔处40-45cm 2). 颈段：起-胸廓入口解 胸段：入口-食管裂孔剖 上段：至A弓上缘 中段：左下肺V下缘 下段：食管裂孔 腹段：裂孔-贲门 3). 颈段：食管开口—胸骨柄上缘（-18） 临床 胸段：胸骨柄上缘—膈食管裂孔 上段：至气管分叉处（-24） 中段：气管分叉至膈食管 裂孔全长上1/2（-32） 下段：中段下1/2至贲门（-40）
• 一 流行病学与病因
  • 1 流行病学 1-1 存在高发区 不同地区不同国家可相差100至200倍 欧洲、美洲、大洋洲平均发病率很低，我国为高发区，特别在太行山区、四川盆地、川西北、内蒙古等，最高是河北邯郸和磁县、河南林县及鹤壁市。 其中河南林县居全国之最：发病率478.87/10万 1-2 男性多于女性 2：1 1-3 随年龄增加而增多 大多在50岁后 1-4 有遗传因素 同一家族可见多人发病
  • 2 病因学 2-1 亚硝胺类化合物 对称亚硝胺引发肝脏肿瘤、不对称亚硝胺引起食管癌和咽癌 2-2 黄曲霉毒素 主要在发酵及霉变的食物 2-3 营养和微量元素 高发区人体外环境中钼、铜、铁、锌、镍均偏低。 2-4 烟、酒和食管的局部损伤，吸烟可增加3-8倍，饮酒增加7-50倍，尤其劣质高度白酒。 2-5 食管癌癌基因等遗传因素 2-6 食管慢性炎症 长期热食 、高度酒精刺激
  • 特殊危险因素
    • 喝酒比不喝酒者得到食道癌之危险比为17.6倍，归因比率为76%；而抽烟比不抽烟者的危险比为5.4倍，归因比率为72%，嚼食槟榔比起不嚼食槟榔的危险比为1.7倍，未达统计学之意义，但若再细分其嚼食槟榔行为如嚼食的槟榔含有老花，其危险比则增加为4.2倍；若吞咽槟榔汁，也达3.3倍，具有统计学上之意义
• 二 病理学
  • 表浅型食管癌 1 隐伏型 粘膜充血或粗糙 为原位癌 2 糜烂型 比上一型较晚 3 斑块型 粘膜隆起高低不平、似牛皮癣 4 乳头型 癌细胞分化较好，是早期癌最晚的类型
  • 中晚期食管癌 1 髓质型 最多一型切面灰白色如脑髓，向腔外生长，切除率低 2 蕈伞型 向腔内生长，切除率高 3 溃疡型 梗阻发生晚，不易发现常累及全周 4 缩窄型 发现早 5 腔内型 切除率最高，效果好
• 三 临床表现与分期
  • 早期症状 1 吞咽食物时胸骨 后烧灼样、针刺样疼痛 2 食物通过缓慢或有滞留感 3 轻度哽噎感 这些并不具有特异性，有时如慢性食管炎、进食过硬过热食物亦可引起同样症状
  • 中晚期症状 1 吞咽困难 2 梗阻 3 疼痛 4 出血 5 声音嘶哑 6 终末期症状 呼吸系统症状，如压迫气管或发生气管瘘；神经症状如喉返神经、膈神经受侵；癌转移，最常见是锁骨上或腹水及肝转移最晚会出现恶液质
  • 根据美国癌症联合会（AJCC),国际抗癌联盟(UICC)第八版修订 T： 原发肿瘤 N： 区域淋巴结 N1(1-2枚区域淋巴结转移）、N2（3-6枚区域淋巴结转移）、N3（大于七枚淋巴结转移） M： 远处转移
  • T分期
    • 1 Tis原位癌 2 T1累计粘膜下层 3 T2 累及固有肌层 4 T3 累及外模及食管旁组织 5 T4 累及临近组织器官
  • N分期
    • N0 无淋巴结转移 N1 1-2枚区域淋巴结转移 N2 3-6枚区域淋巴结转移 N3 大于7枚区域淋巴结转移
  • M分期
    • M0 无远处转移 M1 远处转移 -M1a 上段食管癌转移至颈部 下端食管癌转移至腹腔淋巴结 -M1b 远处脏器或非区域淋巴结转移
• 四 转移与扩散
  • ①直接浸润
    • 主动脉、气管及支气管、肺静脉及心房
  • ②淋巴道转移
    • 纵隔、腹腔及颈部
  • ③血运转移
    • 肝脏、肺脏及骨
• 五 诊断
  • 1 X线钡餐造影
  • 2 脱落细胞学检查
  • 3 纤维光学内镜
  • 4 CT断层扫描
  • 5 食管内镜超声检查
  • * B超检查腹部
• 六 鉴别诊断
  • 1 食管外压性改变：如胸内甲状腺等 2 食管功能异常：如贲门失弛症等 3 食管良性狭窄：如食管化学性烧伤等 4 食管良性病变：如食管平滑肌瘤、 食管静脉曲张 5 其他少见的病变：如食管结核等
• 治疗
  • 当确定诊断，及做完癌症分期检查后，在选择治疗方案时必须考虑病人的健康状态，癌症的期別，癌的类型。 Surgery, Chemotherapy, Radiation, Combination of these techniques .
  • 食道癌外科手术目标 1 将癌病变区域切除 2 周边淋巴结廓清 3 重建食道功能
  • 手术术式选择原则 1.癌病变所在区域 上中下段入径不同 2.癌病变区域与周边组织之关系 如中段食管癌与降主动脉关系较紧密应三切口 3.預期替代器官之可用性 最佳为胃，但同时伴有胃的病变或胃之前已做过手术则应选择其他替代器官如空肠、结肠等 4.有否施行过术前放化疗 5.外科医师之偏好
  • 手术治疗 （1） 选择合适的病例：根据全身状况、 癌肿部位、肿瘤长度等。 （2） 手术入路：左胸、胸腹联合、颈 胸腹、颈腹等。 （3） 食管重建的材料：胃、结肠、空 肠等。 （4）代食管的移植途径：食管床、胸内、 胸骨后隧道及胸前皮下隧道等。
  • 手术治疗 （1）手术并发症 a . 肺部并发症 b . 吻合口并发症：吻合口瘘及狭窄 c . 乳糜胸 d .其他如心律失常、膈疝、胃扭转、单纯脓胸等 （2）影响食管癌外科治疗远期效果的因素： TNM分期、淋巴结转移、食管癌外 侵程度和切缘残余癌
  • 1 手术治疗 2 放射治疗 3 化学治疗 4 综合治疗 最新进展：胃镜下及胸腔镜食管癌的治疗 胸腔镜治疗:全腔镜或胸腔镜加开腹
    • 单纯放疗
      • 根治性 姑息性
    • 综合放疗
      • 术前放疗 术后放疗
• 八 预防与展望
  • 1 病因学预防 2 高危人群定期查体 3 医务人员熟悉早期症状、体征等 做合适的辅助检查。