肺炎

指包括终末气道、肺泡及肺间质等在内的肺实质炎症。

肺炎

• 1. 概述
  • I.
    • 指包括终末气道、肺泡及肺间质等在内的肺实质炎症。
  • II. 病因
    • 非感染
      • 理化因素所致肺炎
    • 感染性
      • 细菌性肺炎（bacterial pneumonia） 非典型病原体所致肺炎：支原体等 病毒性肺炎（viral pneumonia） 真菌性肺炎 ( fungal pneumonia） 其他病原体所致肺炎: 原虫、寄生虫等
  • III. 分类
    • 解剖分类
      • 大叶性肺炎（肺泡性）
      • 小叶性肺炎（支气管性）
      • 间质性肺炎
    • 病因分类
      • 细菌性肺炎
      • 病毒性肺炎
      • 肺真菌病
      • 其他病原体
      • 理化因素
    • 患病环境
      • 社区获得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia, CAP) 医院内获得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia, HAP)
        • 子主题
  • IV. 临床表现
    • 病原体
    • 宿主状态
    • 呼吸道症状，咳嗽，咳痰 发热，胸痛呼吸困难 肺实变出现典型体征
  • V. 诊断与鉴别诊断
    • 确定肺炎
      • 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。 发热 肺实变体征或（和）湿性啰音 WBC＞10×109/L或＜4×109/L 胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液
        • • 与呼吸道感染区别
          • 呼吸道感染无肺实质浸润
          • x线鉴别
    • 与其他疾病区别
      • 肺结核
        • 痰培养，结核杆菌
      • 肺癌
        • 多无急性感染中毒症状，辅助检查鉴别
      • 肺血栓栓塞症
        • 多有静脉血栓危险因素
      • 非感染性肺部浸润
        • 排除非感染性肺部疾病
    • 评估严重程度
      • C-意识障碍 U-尿素氮 >7 mmol/l R-呼吸频率 ≥30/min B-血压 (收缩压<90mmHg或舒张压≤60mm Hg) 年龄 ≥65周岁
        • 评价病情的严重程度对决定在何处治疗（门诊、入院甚或ICU）和给予何种治疗至关重要！
        • 0-1门诊，2严格随访，3-5住院
      • 主要标准： 1. 需要有创机械通气 2. 感染性休克需要应用血管收缩剂 次要标准：1.呼吸频率≥30次/分，2. PaO2/FiO2≤250mmHg，3.血压<90mmHg，需要积极的液体复苏4. 胸片示多肺叶受累，5.意识障碍，6.ＢＵＮ≥２０mg/dL （7.14 mmol/l）,7.低体温，8.血小板<10×109/L 符合1项主要或3项次要标准可诊断。
        • 重症肺炎标准
  • VI. 确定病原体
    • 痰
    • 经支气管镜或人工气道吸引
    • 防污染样本毛刷
    • 支气管肺泡灌洗
    • 经皮细针吸检
    • 血培养和胸腔积液培养
    • 血清学检查
  • VII. 治疗
    • 抗感染
      • 经验性治疗
        • 根据本地区肺炎病原体流行情况
        • 青壮年CAP
          • 大环内酯类 青霉素 第一代头孢类 喹诺酮类
        • 住院CAP
          • 第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类 ß－内酰胺类╱酶抑制剂 新喹诺酮类 青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基糖苷类
        • HAP/重症肺炎
          • 第二、三代头孢类 ß－内酰胺类╱酶抑制剂 碳青霉烯类 必要时万古霉素 重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类
            • 绿脓杆菌 克雷伯杆菌 肠杆菌属 不动杆菌属 葡萄球菌
      • 抗病原体治疗
        • 病原学培养
        • 病人体质
• 2. 细菌性肺炎
  • 肺炎链球菌肺炎
    • 由肺炎球菌(Pneumococcal pneumoniae) 引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。临床 以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病急骤。
    • 病因
      • 其主要致病力是细菌的荚膜 成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最强 儿童致病菌以6、14、19和23型多见 干燥痰中可存活数月 对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感
    • 病理，充血期，红肝变期，灰肝变期，消散期
    • 体征
      • 健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群 常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史 多有上呼吸道感染的前驱症状 起病急骤 自然病程1-2周
      • 畏寒，胸痛，高热，咳铁锈色痰
      • 肺实变体征，口唇疱疹
    • 辅助检查
      • X线
        • 早期（充血期）：肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。 肝变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。 消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。有“假空洞”征
      • 实验室
        • 血常规：WBC或中性粒细胞比例 痰涂片：革兰氏染色 革兰氏染色阳性、带荚 膜的双球菌 或链球菌 痰培养
    • 抗菌治疗
      • 首选青霉素
      • 耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、新喹诺酮类
      • 多重耐药菌株者可选用万古霉素
      • 青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内酯类
      • 疗程14天，或热退后3天停药，改静脉用药为口服用药，维持数日。