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医学-体格检查诊断学查体
一篇关于湖科口腔专升本体格检查思维导图，包含一般检查、头部检查、颈部检查、胸部检查、肺和胸膜检查等。
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- 湖科口腔专升本/执助考试
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- 大纲
体格检查
一般检查
生命体征
T体温36-37.2
BP血压 90-139/60-89
R呼吸15-20次/min
P脉搏60-100
反应体内代谢状态
年龄
儿童
易患发疹性传染病:如猩红热、麻疹
特发性血小板减少症
微小病变性肾病
青少年:风湿热、结核病、肺炎
中老年:心脑血管疾病、实体肿瘤、COPD
发育与体型
胸围=1/2身高；两手距=身高；坐高=下肢长度
营养状态
前臂屈侧或上臂背侧下1/3脂肪分布差异最小-判断脂肪充实程度最佳
营养不良
低于标准体重10% BMI＜18.5kg/m2
营养过度
超过标准体重20%
BMI＞28kg/m2
继发性肥胖
下丘脑 垂体疾病 库欣综合征 甲减 性腺功能减退
面容
急性病容
面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹,表情痛苦
多见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟疾、流脑
慢性病容
面容憔悴,面色晦暗或苍白无华，目光暗淡
见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病
贫血面容
面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫
见于各种原因所致的贫血
肝病面容
面色晦暗,额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着
肾病面容
面色苍白,双睑颜面浮肿，舌色淡,舌缘有齿痕
甲亢面容
面容惊愕，眼裂增宽,眼球凸出目光炯炯,兴奋不安，烦躁易怒
粘液性水肿面容
面色苍黄,颜面浮肿,反应迟钝，头发稀疏、舌色淡肥大
见于甲状腺功能减退
肢端肥大症面容
头颅增大,面部变长，眉弓及两颧突起，唇舌肥厚，耳鼻增大
苦笑面容
牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状
破伤风
伤寒面容
表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状
肠伤寒 脑脊髓膜炎 脑炎等高热衰竭病
满月面容
面圆如满月 皮肤发红 伴痤疮和小须
库欣综合症 长期使用激素
二尖瓣面容
面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀
见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄
面具面容
面部呆板
震颤麻痹 脑炎
体位
自主体位
被动体位
极度衰竭或意识丧失
强迫体位
强迫仰卧位
急性腹膜炎
强迫俯卧位
脊柱疾病
强迫侧卧位
一侧胸膜炎，大量胸水
强迫坐位
心肺功能不全
回心血量减少
强迫蹲位
发绀型先天性心脏病
回心血量增加
强迫停立位
心绞痛
辗转体位
胆石症 胆道蛔虫症 肾绞痛
角弓反张位
破伤风 小儿脑膜炎
步态
醉酒步态
小脑疾病 酒精中毒，巴比妥中毒
蹒跚步态（鸭子）
佝偻病 大骨关节病 肌营养不良 髋关节脱位
共济失调步态
脊髓疾病
举足过高 跨步大 落地重
慌张步态（小老鼠）
帕金森病
跨阈步态
腓总神经麻痹
剪刀步态
脑性瘫痪及截瘫患者
间歇性跛行
高血压动脉硬化
淋巴结0.2-0.5cm
滑动触诊 头稍低或偏向检查侧
局部肿大
非特异性淋巴结炎
引流区域的急慢性炎症
有压痛 无黏连 柔韧
单纯性淋巴结炎
淋巴结本身炎症
有触痛 多发于颈部淋巴结
淋巴结结核
常位于颈部呈串珠状分布
颈部血管周围 质稍硬 黏连 干酪坏死后波动感
恶性肿瘤转移
肺癌转移至右锁骨上淋巴结 胃癌 食管癌 转移至左锁骨上淋巴结
质硬 橡皮感 黏连 无压痛
全身淋巴结肿大
感染性疾病 结缔组织疾病（SLE SSSS）白血病 淋巴瘤
皮肤
颜色
苍白
贫血 毛细管充盈不足-寒冷 虚脱 主动脉关闭不全
仅肢端苍白-雷诺病 血栓闭塞性动脉炎
发红
发热性疾病-大肺 肺结核 猩红热 阿托品co中毒
持久发红-库欣 真红细胞增多
黄染
黄疸
先巩膜黄染 后皮肤黄染 远重近轻
胆红素增高
胡萝卜素增高
手掌足底前额 巩膜口腔黏膜无黄染
长期服用黄色素药
先皮肤黄染 后巩膜黄染 近重远轻
胆红素不高
皮疹
斑疹
局部皮肤发红 不突出于皮肤表面
斑疹伤寒、丹毒、多形红斑
玫瑰疹
鲜红色圆形斑疹
伤寒副伤寒特征皮疹
丘疹
局部颜色改变 病灶突出皮面
药物疹，麻疹，湿疹
荨麻疹
稍隆起于皮面的苍白色局限水肿
各种过敏反应
斑丘疹
丘疹周围有皮肤发红的底盘
风疹、猩红热、药物疹
疱疹
腔内含脓液者为脓疱
水痘、烫伤，糖尿病足
脱屑
米糠样-麻疹
片状-猩红热
皮下出血
瘀点：直径＜2mm 压之退色
紫癜：直径3-5mm
鉴别皮疹：皮疹受压褪色
瘀斑：直径＞5mm
血肿：高出皮肤 大片出血
蜘蛛痣
皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣
上胸部
皮下结节
风湿结节
关节 骨隆突附近 无压痛 大小不等
囊蚴结节
躯干四肢皮下 可推动 无黏连
痛风结节
耳廓 趾掌关节
Osler结节（感染性心内膜炎）
头部检查
眼的检查
眉毛:稀疏脱落;外1/3稀疏或脱落（甲减）
眼睑
睑内翻-沙眼
上睑下垂：双侧肌无力 单侧动眼神经麻痹
眼睑闭合障碍：双侧甲亢 单侧面神经麻痹
眼睑水肿：肾炎 慢性肝病 营养不良 贫血
结膜
充血时黏膜发红见血管充盈-结膜炎 角膜炎
颗粒与滤泡-沙眼
不等散在的出血点-感染性心内膜炎
不等散在出血点伴充血 分泌物-急性结膜炎
大片结膜下出血-高血压 动脉硬化
除沙眼 春季卡他性结膜炎外 下睑比上睑明显
角膜
正常:透明（巩膜不透明）
异常
周边血管增生-严重沙眼
角膜软化-婴幼儿营养不良 维A缺乏
白色浑浊环-老年环 类脂质沉着
棕褐色环-KF环 肝豆状核变性
瞳孔3-4mm
病理性缩小
虹膜炎，有机磷中毒，吗啡，毛果芸香碱，氯丙嗪
病理性扩大
外伤，颈交感神经刺激，阿托品，可卡因，青光眼
双瞳孔大小不等
大小不等--脑外伤脑肿瘤，脑疝
大小不等且变化不定--中枢神经障碍
大小不等且对光反射降低--中脑功能损害
眼球
突出
单侧-局部炎症或占位性病变
双侧-甲亢
甲亢眼征
Stellwag-瞬目减少
Graefe-上睑不相应下转
Mobius-集合运动障碍
Joffroy-上视无额纹
眼球下陷
Horner综合征 眶尖骨折
眼球运动
颅脑运动神经出现问题
眼底
高血压 糖尿病 慢性肾炎 子痫 白血病均可引起眼底改变
头颅检查
大小
新生儿34cm 18岁达53cm
囟门多在12-18个月闭合
卤缝多在6个月骨化
小颅
囟门过早闭合形成 伴有智力发育障碍
巨颅
落日现象 见于脑积水
长颅
肢端肥大症 马凡氏综合征
形态
方颅
小儿佝偻病，先天性梅毒
尖颅
尖颅并指畸形（Apert综合症）
变形颅
变形性骨炎（paget病）
运动
异常：颈椎病 震颤麻痹 Musset症（主动脉瓣关闭不全）
鼻的检查
外形
蛙鼻-鼻息肉 鞍鼻-鼻骨破坏
鼻窦压痛
上颌窦:左右颧部
额窦:眼眶上缘内侧
筛窦:鼻根部与眼内眦之间
蝶窦：位置较深 不能体表检查
鼻咽一侧有血性分泌物耳鸣 耳聋-早期鼻咽癌
口的检查
口唇
苍白--虚脱 主动脉瓣关闭不全和贫血
发绀-心衰和呼衰
疱疹--单纯疱疹病毒感染 ,伴发于大叶性肺炎
唇裂--先天性发育畸形
红斑一遗传性毛细血管扩张症
肥厚一粘液性水肿 ,肢端肥大症,克汀病
干燥皲裂-严重脱水
黏膜
出血 溃疡 色素沉着 粘膜斑 鹅口疮（白念）
Koplik斑
麻疹斑-第二磨牙粘膜下出现帽针头大小白色斑点
蓝黑色色素沉着斑片-Addison病（皮质减退）
牙龈
铅线（蓝灰色） 汞 砷（黑褐色点线状）
舌头
地图舌
核黄素缺乏B2
牛肉舌
糙皮病（烟酸缺乏）
裂纹舌
横向裂纹核黄素缺乏 唐氏综合征
纵向裂纹梅毒性舌炎
草莓舌
猩红热 长期发热病人
镜面舌
缺铁性贫血，慢性萎缩性胃炎
咽和扁桃体
咽部:粘膜充血、肿胀，淋巴滤泡增生扁桃体肿大
扁桃体肿大
I度:舌腭弓与咽腭弓之间
II度:超出咽腭弓
II度:达咽后壁中线
扁桃体发炎-假膜易剥离
腮腺
腮腺开口于上颌第二磨牙对面颊粘膜
腮腺炎时耳垂按压痛
颈部检查
先天性斜颈
患侧胸锁乳突肌隆起
血管
①颈静脉
正常
立位或坐位颈静脉不显露
若卧位不显-低血容量状态
颈静脉充盈
右心衰、心包积液、缩窄性心包炎，上腔静脉阻塞综合征
回心血量变少
颈静脉搏动
见于三尖瓣关闭不全
右心房血液回流
②颈动脉
正常
正常安静时不明显
搏动增强
主动脉关闭不全, 高血压，甲亢，严重贫血
高排性疾病（SV/HR）
甲状腺
触诊:大小，质地，表面，形态，压痛，震颤
肿大程度
I度:能触不能见
II度:能触又能见,在胸锁乳突肌以内
III度:超过胸锁乳突肌外缘
病因
甲亢-血管杂音 触及震颤
甲状腺癌-结节感 不规则 质硬 触不及颈动脉搏动
慢性淋巴性甲状腺炎-腺体后缘触及颈总动脉搏动
鉴别：是否触及颈动脉
气管
正常
居中
气管移位
偏向健侧:见于胸腔积液、积气、纵隔肿瘤,单侧甲状腺肿大
偏向患侧:见于肺不张、肺硬化、胸膜粘连
oliver征：主动脉弓动脉瘤 由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下 随心脏搏动触及气管向下拽动
胸部检查
体表标志
骨骼标志
胸骨上切迹
位于胸骨柄上方
气管位于切迹正中
胸骨角
louis角 胸骨柄与胸骨体连接向前凸起
与第二肋软骨相连，第4/5胸椎水平
支气管分支 心房上缘 上下纵膈交界
腹上角
胸骨下角 左右肋弓在胸骨下端汇合处形成的夹角
相当于横隔的穹窿 肝左叶 胃 胰腺 所在区域
肩胛骨
后胸壁第2到8肋骨之间
第7/8肋骨水平标志 第8胸椎
脊柱棘突
后正中线的标志
第7颈椎棘突最突出，作为计数胸椎标志
肺和胸膜的界限
肺尖
达第一胸椎水平 距锁骨上缘3cm
肺上界
上至第一胸椎水平，下至锁骨中1/3与内1/3交界
肺下界
前胸壁于锁骨中线平第6肋间隙，腋中线平第8肋间隙，后胸壁与肩胛线平第10肋间隙
气管分叉
左右主支气管分叉平胸骨角
胸壁检查
静脉
上腔静脉阻塞/下腔静脉阻塞
血液从相反静脉回流入心
皮下气肿
捻发音/握雪感-呼吸系统受损 气体逸出至皮下
胸壁压痛
局部压痛-肋间神经炎，肋软骨炎，肋骨骨折
胸骨压痛和叩击痛-白血病
肋间隙
吸气时肋间隙回缩-呼吸道阻塞
肋间隙增宽-胸腔积液、张力气胸、肺气肿
肋间隙膨隆-胸壁肿瘤 主动脉瘤 心脏畸形
胸廓检查
1：1.5
扁平胸
瘦长体型，慢性消耗性疾病（肺结核）
桶状胸
严重copd、矮胖体型、老年
佝偻病胸
漏斗胸、鸡胸、肋隔胸、佝偻病串珠
胸廓一侧变形
一侧膨隆-大量胸腔积液、气胸、肺气肿
一侧下陷-肺不张、肺纤维化、胸膜增厚粘连
胸廓局部隆起
心脏明显肿大、心包积液、主动脉瘤
肋软骨炎-肋软骨突起处压痛
肋骨骨折-前后挤压胸廓 局部剧痛 骨擦声
乳房检查
乳头：锁骨中线4肋间
先左后右 外上象限顺时针
对称性
一侧增大 见于先天畸形囊肿，形成炎症肿瘤 两侧增大 肝病 雌激素灭活减少
缩小 见于发育不全
淋巴水肿
乳腺癌（皮肤橘皮样改变）乳腺炎（局部皮肤发红）
乳头回缩
发育异常、乳癌
乳头出血
导管内良性乳头状瘤（最常见）乳癌 乳管炎
乳头溢液
慢性囊性乳腺炎
肺和胸膜检查
视诊
呼吸方式
腹式呼吸
正常男性、儿童（膈肌运动为主
胸式呼吸
正常女性（肋间肌运动为主
呼吸异常
腹式呼吸增高-肺炎、肺结核，胸膜炎，肋间神经痛
胸式呼吸增高-腹膜炎，腹水、肝脾肿大，腹腔内肿瘤
呼吸运动减弱-肺气肿 气胸
呼吸运动减弱-酸中毒深大呼吸
呼吸困难
吸气性呼吸困难
气道阻塞（上呼吸道部分梗阻
三凹症（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）
呼气性呼吸困难
支气管哮喘，COPD（下呼吸道梗阻
呼气时肋间隙膨隆
体位
端坐呼吸-心衰（需要回心血量减少）
平卧呼吸-门脉高压 肺叶切除（需要回心血增加）
伴随症状-课本126
呼吸频率
正常呼吸--R12～20次/分 新生儿44
呼吸过速--R＞20次/分
发热、疼痛，贫血，甲亢，心衰
呼吸过缓--R＜12次/分
麻醉剂镇静剂过量、颅内压升高
抑制性呼吸（呼吸运动突然中断
肋骨骨折，急性胸膜炎
呼吸类型
潮式呼吸
呼吸运动波浪状 与呼吸暂停交替出现
呼吸中枢兴奋性降低-皮质水平的大脑损伤 某些中毒
间停呼吸Biots
规则呼吸几次后暂停（周而复始
呼吸中枢兴奋性降低-颅内压增高，延髓水平大脑损伤、脑出血
叹气样呼吸
正常呼吸节律中插入一次深大呼吸
神经衰弱，神经紧张、抑郁症
多为功能性
kussmaul呼吸
呼吸深快
糖尿病，尿毒症酸中毒
触诊（胸廓下前侧）
胸廓扩张受限
语音震颤
定义:发出声音所产生的声波振动，沿着气管、支气管及肺泡传到胸壁，可用手掌触知
影响因素
发音强 音调低 胸壁薄 支气管距胸壁距离近 震颤↑
肩胛区及左右胸骨旁1、2肋间最强 肺底最弱
前胸上部 右胸上部较强
减弱
气多了
肺气肿 气胸 胸壁皮下气肿
支气管堵了
阻塞性肺不张
肺不贴胸壁
胸壁显著增厚黏连 大量胸腔积液
增强
气少了
大叶性肺炎实变期 大片肺梗死
支气管连洞
结核空洞 肺脓肿
肺组织受压-胸腔积液上方
胸膜摩擦感
急性胸膜炎
渗出的纤维蛋白沉积于脏、壁层胸膜（有积液消失）
叩诊
肺界叩诊
肺上界
kronig峡指肺尖宽度4～6cm（叩诊清音）
病变
变窄-继发性肺结核、纤维变、萎缩
变宽_肺气肿、气胸
肺前界
相当于心脏绝对浊音界
病变
扩大-心脏扩大 心包积液 主动脉瘤
缩小-肺气肿
肺下界
六八十肋间隙（正常移动6～8cm）
移动范围↓：COPD 肺不张 肺纤维化 肺炎 肺水肿
不能扣见：大量胸腔积液 积气 广泛胸膜黏连
正常叩诊音-清音
前胸上部较下部浊 右肺上部较左肺浊 背部较前胸浊
右侧腋下肝脏影响 左侧腋前线下胃泡存在-鼓音
异常叩诊音
浊音/实音
含气减少-肺炎（浊音）、肺不张、肺结核，肺梗死
不含气-肺水肿，肺硬化，肺肿瘤
胸膜病变-胸水（实音），胸膜增厚
过清音
肺含气增多-肺气肿
鼓音
空腔＞3～4cm-空洞型肺结核、液化的肺脓肿、气胸
空翁音
巨大空洞（鼓音的特例）
浊鼓音
气少且肺泡松弛-肺不张 肺炎充血期 肺炎消散期 肺水肿
听诊
自上而下 左右交叉
呼吸音
正常呼吸音
支气管呼吸音
响亮、音调高、吸呼1：3
支气管-肺泡呼吸音
中等音调、吸呼1：1
肺泡呼吸音
柔和、音调低、吸呼3：1
异常呼吸音
异常肺泡呼吸音
减弱/消失
进入的空气流量减少或速度下降
呼吸音延长
下呼吸道部分阻塞-支哮喘 支气管炎
肺组织弹性减弱-COPD
断续性呼吸音
局部狭窄 堵塞
齿轮呼吸音-肺结核 肺炎
异常支气管呼吸音
在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音
肺组织实变，肺内大空腔、压迫性肺不张
异常支气管肺泡呼吸音
在正常肺泡呼吸音部位听到支气管肺泡呼吸音
支气管肺炎，肺结核，大叶性肺炎初期
啰音
湿啰音
穿过分泌物 水泡破裂产生
吸气明显 不易变异 位置恒定
粗湿啰音（大水泡音）
气管 支气管空洞部位 多见于吸气早期
昏迷或濒死患者 心力衰竭 肺水肿 支扩
中湿啰音
中等大小支气管 多见于吸气中期
肺炎 支气管炎
细湿啰音（小水泡音）
细小支气管 多见于吸气后期
肺炎 支气管炎 肺淤血 肺梗死
velcro啰音-弥漫性肺间质纤维化
捻发音
细支气管和肺泡壁相互粘着
老人、长期卧床
正常人可发生的湿罗音
细支气管和肺泡炎症&充血
临床意义
肺满布湿啰音
急性肺水肿、严重支气管炎
两侧肺底湿啰音
心衰的肺淤血，支气管肺炎
局限性啰音
肺炎、肺结核、支气管扩张
细小湿啰音
支气管或细支气管炎
干啰音
气道狭窄 振动发出
呼气明显 易变异 位置不定
高调干啰音
哨笛音
较小的支气管或细支气管
低调干啰音
鼾音
气管或主支气管
哮鸣音
发生在主支气管
临床意义
双侧
慢性支气管炎
支气管哮喘
心源性哮喘
有湿啰音的是心源性
局限性
支气管内膜结核
肿瘤
语音共振
①支气管语音：为语音共振的强度和清晰度均增加,常同时伴有语音震颤增强,叩诊浊音和听及病理性支气管呼吸音
②胸语音:是种更强的音调较高的耳语音
③羊鸣音:常在中等量胸腔积液的上方肺受压的区域听到
④耳语音:当肺实变时,则可清楚地听到增强
常见于肺实变
摩擦音
胸膜摩擦音
前下侧胸壁（肺尖很少听到）
屏气后停止
心包摩擦音
心前区或胸骨左缘三、四肋间
屏气后存在
常见疾病
讲义596
心脏检查
视诊
心前区隆起
胸骨下段及胸骨左缘345肋间局部隆起
法洛四联 肺动脉狭窄-右室肥大
儿童风湿二狭-右心室肥大伴渗出的心包炎
胸骨右缘第2肋间局部隆起
主动脉弓动脉瘤
心尖搏动
定义：第5肋间左锁骨中线内侧0.5～1cm 搏动范围2-2.5cm
搏动移位
向左下移位
左心室增大
主动脉瓣关闭不全
向左侧移位
右心室增大
二尖瓣狭窄
左下移位，心界两侧扩大
扩张型心肌病
肺气肿-垂位 肥胖 妊娠 腹腔积液-横位
搏动范围
搏动增强-剧烈运动、高热、贫血，甲亢、左室肥厚
搏动减弱-扩心、心梗、积液、缩窄性心包炎，肺气肿、气胸
负性搏动-黏连性心包炎 重度右室肥厚
心前区搏动
右心相关
胸骨左缘第3、4肋间搏动
右室肥大
胸骨左缘第2肋间搏动（肺动脉瓣区）
肺动脉高压/正常青年人体力活动或情绪波动
胸骨右缘第2肋间搏动（主动脉瓣区）
主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张
剑突下搏动
右室肥大/腹主动脉瘤
吸气时增强-右心肥大 减弱-腹主动脉瘤
触诊
心尖区搏动及心前区搏动
左室肥厚-心尖区抬举性搏动（主动脉瓣狭窄）
右室肥厚-胸骨左下缘（心前区）收缩期抬举性搏动（室间隔缺损）
震颤（猫喘）
手指触诊时的细小振动
先天性血管疾病 瓣膜疾病少有震颤出现
凡触及震颤可认为心脏有器质性病变
触诊对低频震动敏感 听诊对高频震动敏感
心包摩擦感
触诊部位-心前区或胸骨左缘三四肋间
对比 胸膜摩擦感-胸廓下前侧部
急性心包炎纤维素性渗出导致-随渗出液增多 摩擦感消失
叩诊
由下而上 由外而内
心脏的相对浊音界反应心脏大小（绝对浊音界是肺前界）
正常浊音界
心浊音界/外界因素
心界向健侧移位
一侧大量胸水气胸
心界向患侧移位
一侧胸膜粘连，胸膜增厚，肺不张
心界向左增大
大量腹水，腹腔巨大肿瘤
心浊音界缩小
肺气肿
心浊音界/心脏本身
左室增大（靴型心）
主动脉瓣关闭不全
右室增大（左右两侧增大）
肺心病、房缺
双室增大（普大型心）
扩张型心肌病
左房增大（梨形心）
二尖瓣狭窄
心包积液（烧瓶样心）
心包积液
心脏听诊
听诊部位
M：二尖瓣听诊区-第五肋间/左锁骨中线内0.5-1cm
P：肺动脉瓣听诊区-胸骨左缘第2肋间
A：主动脉瓣听诊区-胸骨右缘第2肋间
E：主动脉瓣第二听诊区-胸骨左缘第3肋间
T：三尖瓣听诊区-胸骨左缘第4、5肋间
顺序：M P A E T(心尖开始 逆时针）
心率/心律
心率：每分钟心搏次数 60～100次/分
婴儿＞150次/分心动过速
心律：心脏跳动的节律
窦性心律不齐
吸气时增快 呼气时减慢
见于部分青年人 无临床意义
期前收缩
第一心音明显增强 第二心音多数减弱
二联律 三联律
心电图才能确认来源
房颤
心律绝对不规则+第一心音强弱不等+脉搏短绌
二狭 冠心病 高血压病 甲亢
心音
分类
第一心音
二尖瓣三尖瓣关闭，瓣叶震动
心室收缩开始
心尖/颈A搏动同时出现
音调低 时限长 心尖最响
S1 S2间距＜S2至下次S1
增强
前负荷降低
二狭 心动过速 pr周期缩（血少）
瓣叶增厚 僵硬 后S1减弱
收缩力增高-高热 贫血 甲亢
减弱
前负荷增高-二闭 主闭 pr期增长（血多）
收缩力降低-心肌炎 心肌病 心梗 心衰
强弱不等
房颤 III度房室传导阻滞（大炮音）
第二心音
只有2在心底部在心底部听/其他是心尖部
主、肺动脉瓣关闭，瓣叶振动
心室舒张期开始
音调高 时限短 心底最响
青少年P2＞A2 老人相反
增强
主A压增高-高血压 动脉粥样硬化
肺A压增高
肺心病 二狭伴肺动脉高压
房缺 室缺 A导管未闭（左向右分流）
减弱
主A脉压降低-主狭 低血压
肺A脉压降低-肺狭
第三心音
心室快速充盈的血液，冲击心室壁
心室舒张期早期/部分儿童和青少年可听到
第四心音
心房收缩室房室瓣及相关结构振动
病理性！
S1 S2分裂及S4 与体位无关 S3在仰卧位最清楚
心音性质改变
单音律
S1明显减弱，S1、 S2极为相似一严重心肌病变
钟摆律
在单音律的基础上心率增快，收缩期与舒张期几乎相等
胎心律
钟摆律> 120次/分 大面积心梗、 重症心肌炎
心音分裂
S1分裂
瓣膜关闭不一致 ＞0.03s
三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣
电活动延迟--完全性右束支传导阻滞
机械活动延迟--肺动脉高压
S2分裂
心室射血不一致
肺动脉瓣区最明显
生理性分裂：深吸气
回心血量增加 右室射血更加慢于左心室
通常分裂
右心射血延长
肺动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄
左心射血缩短
室间隔缺损 二尖瓣关闭不全
固定分裂
不受吸气影响--房间隔缺损
反常分裂
左束支阻滞 重度高血压 主狭
额外心音
舒张期
奔马律
由病理性S3或S4与原有的S1 S2组成的节律，在心率> 100次/min时
分类
舒张早期奔马律
本质：病理性S3
舒张负荷过重 严重器质性心脏病
心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎、心肌病
舒张晚期奔马律
本质：增强的S4 收缩期前、房性奔马律
阻力负荷过重 引起心室肥厚的心脏病
高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄
重叠型奔马律
4个心音 心肌病或心力衰竭
舒早奔马律特点
S2 S3距离与S1 S2相仿 音调低强度弱
正常S3
心率不快时易发现
S2 S3距离＜S1 S2
左侧卧及呼气明显 坐位立位消失
左室奔马律呼气时最响 右室奔马律吸气时最响
开瓣音
二尖瓣开放拍击音 位于S2后0.05-0.06s
二尖瓣狭窄 且尚且柔软 （有点窄但能关闭）
二尖瓣分离术适应症的重要参考条件
心包叩击音
心室快速充盈 心室舒张受限 室壁震动产生
缩窄性心包炎 心包膜钙化
胸骨左缘最易闻及
肿瘤扑落音
左房舒张期瘤体阻塞二尖瓣口
可随体位改变
左心房粘液瘤
收缩期
早期咯喇音
机制：扩大的肺动脉 主动脉在心室射血时动脉壁振动&瓣叶开启时受限
高血压，肺动脉高压，主动脉狭窄，肺动脉狭窄
当瓣膜钙化活动减弱时 此喷射音可消失
中/晚期喀喇音
二尖瓣脱入左房，瓣叶突然紧张产生振动
二尖瓣脱垂
二尖瓣脱垂：心尖区收缩中晚期喀喇音 后出现二闭SM
二尖瓣脱垂综合症：收缩中晚期喀喇音+二闭的收缩晚期杂音
腱索断裂：海鸥鸣或乐音性杂音
心脏杂音
心音外持续时间长的特异性声音
机制
血流加速、瓣膜口狭窄，瓣膜关闭不全，异常血流通道、心脏异常结构、大血管瘤样扩张
分类
AI杂音:出现在舒张早期
主动脉瓣关闭不全 叹气样（递减）
AS杂音:常为收缩中期杂音
主动脉瓣狭窄 喷射性（递增递减）
MS杂音:出现在舒张中、晚期
二尖瓣狭窄 隆隆样（递增）
MI杂音:可占据整个收缩期称全收缩期杂音
二尖瓣关闭不全 吹风样（一贯性）
强度
分6级 ＞4有震颤 ＞3级都是器质性杂音 ＞2级初学者可闻及
呼吸 体位的影响
①体位:
左侧卧位:MS的舒张期杂音更明显
坐位前倾:AI的舒张期杂音更明显
仰卧位:二尖 三尖 肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显
②呼吸
凡来自右心病变的杂音在深吸气时增强-TS、Tl、PI、PS增强
凡来自左心病变的杂音在深呼时增强-MS、ML、 AL、AS增强
其他
机器转动样连续型杂音
动脉导管未闭
G- S杂音/格斯杂音:二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压一肺动脉相对关闭不全-舒张期杂音
Austin Flint杂音：中重度主动脉瓣关闭不全-左室容量负荷大-二尖瓣半关闭-相对狭窄
均为舒张期杂音
Valsalva动作（深吸气后闭紧声门用力呼气）-瓣膜杂音均减轻 肥厚型梗阻性心肌病增强
生理性杂音：只限于收缩期 心脏无增大 杂音柔和 吹风样 无震颤
各听诊区器质性 功能性杂音鉴别
课本157
心包摩擦音
心前区/胸骨左缘3-4肋间
双期杂音
心包炎(结核性、非特异性、风湿性、化脓性)也可见于急性心肌梗塞、尿毒症和SLE
常见疾病
心脏瓣膜病
讲义606
心包积液
视诊-颈静脉怒张
触诊-奇脉 肝颈静脉回流阳性
叩诊-心浊音界三角烧瓶样，随体位改变
听诊-心率加快，心音遥远，偶闻心包叩击音 少量心包积液时可闻心包摩擦音
Ewart征-左肩胛下区语颤增强 叩诊浊音闻支气管肺泡呼吸音
心力衰竭
血管
脉搏
脉率
影响因素类似于心率
脉律
房颤有脉搏短绌
2度房室阻滞可有脉搏脱漏
异常波形
水冲脉
脉搏骤起骤降
甲亢、严重贫血、主闭、动脉导管未闭、动静脉瘘
迟脉
速率明显减弱
主动脉瓣狭窄
交替脉
节律正常 强弱交替
左心衰 高心病 急性心梗
奇脉
平静吸气时脉搏明显减弱/消失
右心衰、大量心包积液、缩窄心包炎、支气管哮喘
无脉
严重休克、多发性大动脉炎
血压
收缩压：反应心脏收缩力
舒张压：血管充盈程度
平均动脉压=舒张压+1/3脉压
高血压：至少3次非同日BP＞＝140/90mmHg
低血压：BP＜90/60mmHg
双上肢血压不等：多发性大动脉炎，先天性动脉畸形（正常5-10mmHg）
上下肢血压不等：主动脉缩窄，胸腹主动脉型大动脉炎（正常20-40mmHg）
脉压增大：主闭、甲亢、动脉粥样硬化
脉压减小：主狭、心包积液、严重心衰
周围血管征
均指脉压增大 常合并水冲脉
主闭 甲亢 严重贫血 动脉导管未闭 动静脉瘘
Corrigan脉 水冲脉
De Musset征 点头征-见于主闭
Cap搏动征-按压指甲红白交替
Traube征 枪击音-股动脉 与心跳一致的枪击音
Duroziez征 -股动脉上双期闻吹风样杂音
静脉杂音
颈静脉营营声-颈静脉血流快速回流入上腔静脉所致（无害性）
肝硬化-门静脉高压引起腹壁静脉曲张，脐周 上腹可闻静脉营营声
腹部检查
注意顺序
体表标志分区
视诊
外形
全腹膨隆
腹腔积液（蛙腹）
肝硬化门脉高压 心力衰竭 腹膜癌转移
尖腹--腹膜炎或肿瘤浸润
脐突出（肥胖时脐凹陷）
腹内积气（球形）
肠梗阻 肠麻痹（不随体位移动）
腹内巨大肿块
巨大卵巢囊肿 足月妊娠 畸胎瘤
局部膨隆
右上-肝肿大 左上-脾肿大
腹上区-胃 胰腺 脐区-小肠 腰部肾
右下-回盲 左下-乙状结肠 降结肠
鉴别腹壁/腹腔-仰卧屈颈抬肩
肿块明显腹壁 肿块消失腹腔
全腹凹陷
仰卧时前腹壁水平明显凹陷-消瘦、脱水
舟状腹-恶病质（结核病，恶性肿瘤
吸气时出现腹凹陷-隔肌麻痹、上呼吸道梗阻
局部凹陷
手术后腹壁瘢痕收缩，切口疝
呼吸运动
腹式呼吸增强-癔症、大量胸腔积液
腹式呼吸减弱-腹膜炎、急性腹痛，妊娠、腹水
腹式呼吸消失-胃肠穿孔所致的急性腹膜炎，膈肌麻痹
腹壁静脉
门脉高压症-腹壁曲张静脉的血流方向，以脐为中心向四周放射
下腔静脉阻塞-浅静脉血流方向由下而上
上腔静脉阻塞-浅静脉血流方向由上而下
胃肠型和蠕动波
幽门梗阻：蠕动波 胃型
肠梗阻：蠕动波 肠型
肠麻痹：蠕动波消失
其他
皮疹
充血性或出血性皮疹，紫癫、荨麻疹
色素
皮肤褶皱处褐色素沉着-addison病
腰部 季肋 下腹部蓝色-Grey-Turner征（重症急性胰腺炎/肠绞窄）
脐周围或下腹壁蓝色-Cullen征（重症急性胰腺炎/宫外孕破裂）
腹纹
白纹-真皮结缔组织因张力增高裂开（肥胖，经产妇
紫纹-糖皮质激素增多症（下腹部、臀部、股外侧
妊娠纹-分布于下腹部、髂部
脐部
分泌物呈浆液性脓性臭味-脐炎
分泌物呈水样，有尿味儿-脐尿管未闭
脐部溃烂-化脓性炎，结核性炎症
脐部坚硬 固定凸出-癌肿
疝
腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝
搏动
上腹部搏动--瘦者、腹主动脉瘤，右室增大、肝血管瘤
听诊
肠鸣音
听诊部位:脐周:右下腹
体征
1、肠鸣音正常: 4-5次/分:
2、肠鸣音活跃: >10次/分，音调不高亢
急性胃肠炎，胃肠道大出血，服用某些药物(泻药，垂体后叶素)
3、肠鸣音亢进:多>10次/分，金属音或气过水音
机械性肠梗阻
4、肠鸣音减弱:肠鸣音少于正常，或数分钟才听到一次
见于低钾，老年性便秘、胃肠动力低下
5、肠鸣音消失:持续听诊3-5分钟未听到一次肠鸣音
见于急性腹膜炎，麻痹性肠梗阻
血管杂音
动脉
腹中部喷射样杂音-腹主动脉瘤 腹主动脉狭窄
左右上腹 收缩期杂音-肾主动脉狭窄
下腹两侧 收缩期杂音-髂动脉狭窄
静脉
脐周或上腹部连续性杂音-门静脉高压侧支循环的形成
摩擦音
脾梗死至脾周围炎 肝周围炎 胆囊炎累及腹膜 腹膜纤维渗出性炎
搔刮实验
肝下缘触诊不清时 协助测定肝下缘
叩诊
大部分为鼓音区 无过清音
肝浊音界叩诊
正常
肝上界（相对浊音界）右5-7-10
肝下界 右季肋下缘 肝脏上下径9-11cm
扩大
肝癌，肝脓肿，病毒性肝炎，肝淤血，多囊肝
缩小
急性重型病毒肝炎，肝硬化，胃肠胀气
上移
右肺纤维化，右下肺不张，气腹鼓肠
下移
肺气肿，右侧张力性气胸
消失
急性肠胃穿孔，腹部大手术后术之内，间位结肠
胃泡鼓音区
又称特劳伯鼓音区(Traube' S area). 左前胸下部肋缘以上
明显扩大--胃扩张，幽门梗阻
明显缩小--见于心包积液，左侧胸腔积液，肝左叶肿大，脾肿大
全为浊音:进食过多-急性胃扩张、溺水病人
脾叩诊
脾浊音区扩大--脾肿大
脾浊音区缩小--左侧气胸，胃扩张，鼓肠
移动性浊音
移动性浊音:仰卧时两侧浊音，而中腹部鼓音，当改变体位时出现浊音区变动
阳性:腹腔游离腹水>1000ml
肘膝位水坑征+ 120ml腹水即可
触诊（左→右）
手法
浅部触诊（1cm）
腹壁紧张度 表浅压痛 肿块 搏动和腹壁肿物
深部触诊（＞2cm）
压痛 反跳痛 腹内肿物
深压触诊 滑动触诊 双手触诊（肝脾肾和腹内肿物）
浮沉触诊（大量腹水时检查脏器）钩指触诊（肝 脾）
腹壁紧张度增加
全腹壁紧张-腹胀气、气腹、腹水
板状腹-急性弥漫性腹膜炎（肠胃穿孔）
腹壁柔韧感-结核性腹膜炎、腹膜转移瘤
上腹或左上腹肌紧张-急性胰腺炎
右上腹肌紧张-急性胆囊炎
右下腹肌紧张-急性阑尾炎，胃穿孔
紧张不明显-年老体弱、过度肥胖、盆腔炎
腹部压痛反跳痛
压痛-腹壁或腹腔内脏器病变
阑尾点：脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处
胆囊点：右锁骨中线与肋缘交界处
反跳痛-炎症累及腹膜壁层（标志性
常见体征
肝-颈静脉征
右心衰，肝淤血
肝扩张性搏动
三尖瓣关闭不全
肝单向性搏动
传导了腹主动脉的搏动
肝震颤
肝棘球蚴病
Murphy征
急性胆囊炎
Courvoisier征
胰头癌
液波震颤
腹腔大量积液 3000-4000ml
振水音
幽门梗阻 胃扩张（有液体 气体存留）
肝脏触诊
正常人肋缘下摸不到 深吸气时肋缘下1cm以内 剑突下不超过剑突至脐的中上1/3交界
急性肝炎
轻度肿大，表面光滑，质地稍韧，压痛
肝瘀血
肝明显肿大，表面光滑，质地韧，压痛，肝颈征
肝硬化
早期肿大，晚期缩小，表面有小结节，边缘锐利，质地较硬，无压痛
肝癌
肝逐渐肿大，有结节或肿块边缘不整齐
质地坚硬如石，压痛扣叩明显
脾脏触诊
脾肿大测量
第I测量：甲乙线-竖着
第II测量：甲丙线-斜下
第III测量：丁戊线-横着
脾肿大分度
1、轻度:肋下<2cm。急慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、疟疾、败血症
2、中度:肋下>2cm，但在脐水平线以上。肝硬化、慢淋
3、高度:超过脐水平线或前正中线。慢粒，骨髓纤维化
肾脏触诊
正常肾脏
一般摸不到 瘦子触及右肾下极
肾下垂
深吸气时触及到1/2以上肾脏
游走肾
肾下垂明显，并能在腹腔各个方向移动
肾肿大
肾盂积水或积脓，肾肿瘤或多囊肾
腹部肿块
正常可触到
肝 肾 腹直肌肌腹、腱划、腰椎椎体、骶骨岬、乙状结肠粪块、横结肠、盲肠
正常不可触及
脾 胆囊 膀胱 子宫
异常肿块
条索状短时间内变态-蛔虫团或肠套叠
右上腹触到边缘光滑的卵圆形肿物-胆囊积液
四肢及脊柱检查
脊柱检查
相关概念
脊柱由7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎、5个低椎、4个尾椎组成
体表标志
第7颈椎棘突特别长，颈前屈时更明显
两肩胛冈内端的连线通过第3胸椎的棘突
两肩胛下角的连线通过第7胸椎棘突
脊柱有病变时表现为局部疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等
脊柱弯曲度
①检查法
侧面观察脊柱有无过度的前凸与后凸，后面观察脊柱有无侧弯（手指沿脊柱棘突从上向下划压）
②生理弯曲度
“s"状的四个生理弯曲，颈段前凸，胸段后凸，腰段前凸，骶段后凸
③病理性变形
a.脊柱后凸:驼背，多发生于胸段
佝偻病（仰卧可消失）、脊柱结核（成角畸形）、强直性脊柱炎
其他:发育期姿势不良、外伤压缩性骨折、脊椎骨软骨炎
b.脊柱前凸:多发生于腰椎
晚期妊娠 腹腔积液 水平骶椎 髋关节结核
c.脊柱侧凸:胸段、腰段或胸、腰段联合发生
姿势性-坐姿不良 坐骨神经痛 脊髓灰质炎后遗症
器质性-脊柱发育不全 肌肉麻痹 营养不良 慢性胸膜肥厚 胸膜黏连
脊柱活动度
检查法:颈段 腰段活动度最大
活动受限
脊柱压痛与叩击痛
①脊柱压痛
检查法:右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉
临床意义:提示压痛部位的脊柱或肌肉可能有病变或损伤
临床表现
落枕--斜方肌中点压痛
颈肋综合征、前斜角肌综合征--锁骨上窝和颈外侧三角区
颈部肌纤维组织炎一颈肩部
胸椎病变(结核、椎间盘突出、外伤、骨折)一相应脊椎棘突
腰背肌纤维炎或劳损--椎旁肌肉
②脊柱叩击痛
检查法:直接叩诊法:间接叩诊法（敲脑壳）
临床意义:正常人脊柱无叩击痛
脊柱结核、脊椎骨折、脊椎肿瘤、椎间盘突出
脊柱检查特殊实验
四肢与关节检查
神经检查