病理生理学急性肾功能不全

病理生理学急性肾功能不全思维导图。该导图介绍了其概念，然后介绍了急性肾损伤、分类和病因、发病机制、发病过程及功能代谢变化等。

急性肾功能不全

• 概念
  • 各种原因在短期内引起肾功能急剧障碍，导致机体内环境严重紊乱的病理过程，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。
  • 突出表现：
    • 少尿或无尿，称少尿型肾衰；但有少数病人尿量并不↓，称非少尿型急性肾衰。
• 急性肾损伤
  • 概念
    • 指多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征
  • 诊断标准
    • 肾功能在48小时以内突然减退，血肌酐升高≥0.3mg/dl,或7天内增至≥1.5倍，或尿量˂0.5ml/（kg.h）持续>6小时。
• 分类和病因
  • 肾前性ARF
    • 由肾脏血液灌流量急剧减少所致，肾脏无器质性病变
      • 有效循环血量↓ 肾血管收缩 ↘ ↙ 肾血流灌注急剧↓ ↓ GFR↓ ↓ 肾前性急性肾功能衰竭 (功能性肾衰)
  • 肾性ARF
    • 急性肾小球、肾间质及肾血管疾病
      • 急性肾小球肾炎、 急性间质性肾炎、 急性肾血管病
    • 急性肾小管坏死（最常见最重要的原因）
      • 肾缺血和再灌注损伤
        • 功能性肾衰转为器质性肾衰、休克复苏后的再灌注损伤
      • 肾中毒
        • 外源性毒物：
          • 重金属(铅、汞、砷等）、药物氨基甙类抗生素、四环素、 生物性毒素、有机溶剂（四氯化碳、甲醇）等。
        • 内源性毒物：
          • 血红蛋白和肌红蛋白阻塞并损伤肾小管等。
  • 肾后性ARF
    • 见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻
      • 尿路阻塞 ↓ 肾小球囊内压↑ ↓ 肾小球有效滤过压↓ ↓ GRF↓ ↓ 少尿；无尿内环境紊乱
• 发病机制 ★
  • 中心环节：肾小球滤过率降低
    • 肾血管及血流动力学异常
      • 是ARF初期GFR降低和少尿的主要机制↑
      • 1. 肾灌注压降低
      • 2. 肾血管收缩
        • 交感-肾上腺髓质系统兴奋︰儿茶酚胺
        • 肾素-血管紧张素系统激活∶血管紧张素II↑
        • 肾内收缩及舒张因子释放失衡:
          • 缩血管因子—-内皮素↑
          • 舒血管因子—-前列腺素↓、NO↓
      • 3.肾毛细血管内皮细胞肿胀 
      • 4.肾血管内凝血
        • 内皮细胞肿胀 ↓ 血流减少 ↓ 内皮细胞损伤 血小板聚集
  • 肾小管损伤
    • 是ARF维持GFR持续降低和少尿的重要因素
      • 1.肾小管阻塞
      • 原尿返漏
        • 肾小管坏死，基底膜断裂 ↓ 原尿反流至 肾间质 ↓ 间质水肿 ↙ ↓ ↘ 少尿 压迫肾小管 压迫管周Cap 囊内压升高 肾小管血供↓ ↓ GFR↓
      • 3.管-球反馈机制失调
  • 肾小球滤过系数降低
    • 滤过系数代表肾小球的通透能力
    • 与滤过膜的面积及其通透性的状态有关
    • 肾缺血和毒物中毒导致滤过系数降低的原因：
      • 肾小球毛细血管内皮细胞肿胀
      • ✓ 足细胞足突结构改变
      • ✓ 滤过膜上的窗孔变小及密度减少
      • ✓ 肾小球滤过面积减少 （Angll和TXA2过度释放引起系膜细胞收缩）
  • ATN引起少尿型ARF的发生机制
    • 
• 发病过程及功能代谢变化
  • 少尿性急性肾衰竭
    • 少尿期
      • 尿的变化
        • 1. 尿量：少尿(<400ml/d)或无尿(<100ml/d)
        • 2. 尿成分
          • 低比重尿
          • 尿钠高
          • 血尿、蛋白尿、管型尿
      • 水中毒
        • 少尿、无尿
          • 肾排水↓
        • 分解代谢↑
          • 内生水↑
        • 输液过多
          • 血容量↑
        • 水中毒
      • 高钾血症（最危险）
        • ★ 尿排钾↓
        • ★ 组织损伤和分解代谢↑ ，细胞内钾释放↑
        • ★ 酸中毒
        • ★ 摄入输入钾↑
      • 代谢性酸中毒
        • GFR降低
        • 肾小管泌H+和NH4+能力降低， 使碳酸氢钠重吸收减少
        • 固定酸产生↑
      • 氮质血症、尿毒症
        • 肾功能衰竭时，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。严重引起尿毒症。
    • 移行期
      • 每日尿量大于400
      • 肾功能开始好转
    • 多尿期
      • 每日尿量可达3000
      • 机制
        • 肾血流量和GFR逐渐恢复
        • 新生肾小管上皮细胞功能不成熟，钠水重吸收功能低下
        • 肾间质水肿消除，管型被冲走，阻塞解除
        • 潴留的尿素等代谢产物产生渗透性利尿
    • 恢复期
      • 肾功能未完全恢复
  • 非少尿性急性肾衰竭
    • 无明显少尿
    • 尿比重低
    • 尿钠含量低
    • 氮质血症
    • 高血钾较少见
    • 临床症状轻
    • 病程相对较短
    • 日尿量在400ml以上，甚至可1000~2000ml
      • 泌尿功能障碍较轻， 以浓缩功能障碍为主
      • 少尿与非少尿型可相互转化 非少尿型转少尿型预后不良。
• 防治的病生基础
  • 治疗原发病
  • 纠正内环境紊乱
    • ★ 严格控制入液量
    • ★ 处理高钾血症
    • ★ 纠正代谢性酸中毒
    • ★ 控制氮质血症
    • ★ 透析疗法
  • 抗感染和营养支持
  • 针对发生机制用药
• 肾
  • 功能：
    • 排泄功能: 代谢产物、药物、毒物；
    • 调节功能: 水、电解质、酸碱平衡、维持血压；
    • 内分泌功能: 产生肾素、促红细胞生成素、 l，25-(OH)2D3和前列腺素，灭活甲状旁 腺激素和胃泌素等
  • 结构
  • 肾功能不全的概念
    • 各种病因引起肾功能严重障碍，造成:
      • ★ 代谢产物及毒性物质蓄积
      • ★ 水、电解质和酸碱平衡紊乱
      • ★ 肾脏内分泌功能障碍
    • 肾功能不全:包括肾功能障碍由轻到重的全过程
    • 肾衰竭:指肾功能不全的晚期阶段, 两者往往通用
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