医学-新生儿疾病

主要包含正常足月儿和早产儿的特点与护理、胎儿宫内生长异常、新生儿缺氧缺血性脑病等，希望可以对大家有所帮助。

新生儿疾病

• 概述
  • 胎龄分类
    • 过期≥42
    • 足月37≤x＜42
    • 早产＜37
  • 体重分类
    • 正常体重2500≤x≤4000g
    • 低体重＜2500g
    • 极低体重＜1500g
    • 超低体重＜1000g
  • 出生体重与胎龄关系
    • 适于胎龄儿→bw（出生体重）在同胎龄平均体重10%-90%
    • 小于胎龄儿→bw在平均体重10%以下
    • 大于胎龄儿→bw在平均体重90%以上
  • 补充:围生期（胎龄28周-生后7天）
• 正常足月儿和早产儿的特点与护理
  • 外观
    • 足月
      • 毳毛少，乳腺结节＞4mm，指甲超过指端，足纹多
    • 早产
      • 毳毛多，乳腺结节＜4mm，指甲未达指端，足纹少
  • 生理特点
    • 呼吸系统
      • 足月→胎肺内充满液体，分娩后肺泡细胞由分泌转吸收→液体减少→分娩时经过挤压→液体可经过口鼻排出
      • 早产
        • 呼吸中枢发育不全→对低氧高碳酸血症不敏感
        • 肺泡数量少→气体交换少
        • 呼吸机发育不全→呼吸浅快
        • 有呼吸不规则甚至呼吸暂停
    • 循环系统
      • 早产→可有动脉导管开放
      • 心率正常为120-140
      • 呼吸为35-45
    • 消化+泌尿系统
      • 足月
        • 消化道→因为食管括约肌松弛+胃水平→容易溢乳吐乳
        • 排便→生后24小时内开始排便（为墨绿色），2-3天排完
        • 排尿→生后24小时内排尿，一周内每天可以有20次
        • 肾功能发育不成熟→可有水肿
    • 神经系统
      • 脊髓→腰穿在4-5间隙（脊髓末端在3-4间隙下缘）
      • 反射
        • 原始反射（正常情况下数月后消失）
          • 觅食反射
          • 吸吮反射
          • 握持反射
          • 拥抱反射
        • 病理反射（出现为正常情况）
          • kerning征
          • Babinski征
          • chvostek征
          • ps:腹壁和提睾反射不稳定，偶尔可有阵发性踝阵挛
    • 体温（新生儿易低温）
      • 体温调节不完善
      • 皮肤角化层差
      • 皮下脂肪薄
      • 体表面积大
      • 棕色脂肪缺乏
    • 免疫系统
      • 胎盘相关
        • igG可以通过胎盘（体内含量较高）
        • igA和igE不可以通过胎盘→易患细菌（革兰氏阳性菌感染）
      • 免疫细胞→T细胞功能低下是免疫应答无能主要原因
    • 特殊生理状态
      • 生理性黄疸
      • 马牙，螳螂嘴
      • 乳腺肿大+假月经
      • 新生儿红斑
      • 粟粒疹
  • 足月和早产儿护理
    • 呼吸管理（注意避免常规吸氧→高浓度氧会导致视网膜病）→也是早产儿氧疗最严重并发症
• 胎儿宫内生长异常
  • 宫内生长迟缓和小于胎龄儿
    • 病因
      • 母亲因素（营养不良，多次经产，胎盘因素，子痫，父母体格矮小）
      • 胎儿因素（宫内感染，唐氏综合征，猫叫综合征，多胎）
    • 并发症
      • 围生期窒息（在宫内长期处于缺氧）
      • 先天畸形
      • 低血糖
      • 胎粪吸入综合征
      • 红细胞增多—高粘滞度
  • 大于胎龄儿
    • 病因
      • 生理性因素（父母体格高大，孕期食量大）
      • 病理性因素（孕母有糖尿病，RH血型不合，先天性心脏病）
    • 临床表现
      • 窒息
      • 颅内出血
      • 各种产伤（神经损伤，肝破裂）
• 新生儿窒息（多为宫内窘迫延续）
  • 病因
    • 孕母因素（心肺功能不能，三高，吸毒吸烟）
    • 胎盘因素（前置胎盘，胎盘早剥）
    • 脐带因素（脐带脱垂，绕颈，打结）
    • 胎儿因素
      • 早产儿巨大儿
      • 先天畸形（肺发育不良，先天性心脏病）
      • 宫内感染
      • 呼吸道阻塞
    • 分娩因素（头盆不衬，宫缩乏力）
  • 病理生理
    • 窒息时→不能建立正常呼吸→肺液不能流出
    • 缺氧→肺表面活性物质减少+肺血管阻力增加→肺动脉高压
    • 呼吸改变
      • 原发性呼吸暂停
        • 表现（缺氧初期，呼吸代偿性加快→如果未有效治疗→呼吸停止）
        • 治疗（解除病因+清理呼吸道+物理刺激）
      • 继发性呼吸暂停
        • 表现（缺氧持续存在→几次深度喘息样呼吸后→呼吸停止）
        • 治疗（正压通气）
  • 临床表现
    • 胎儿宫内窘迫（胎心率≥160）
    • apgar评分
      • 内容（皮肤颜色+肌张力+对刺激反应:弹足底+插鼻管+心率+呼吸）秀肌肉被打情绪激动
      • 评分
        • 正常10-8
        • 中度4-7
        • 重度0-3
  • 治疗
    • 复苏方案（ABCDE）
      • a清理呼吸道
      • b建立呼吸
      • c维持正常循环
      • d药物治疗
      • e评估
    • 复苏步骤
      • （快速评估）足月吗?羊水清吗?有哭声吗?肌张力好吗?
        • 否（初步评估）
          • 保暖→摆体位→清理气道→擦干身体→刺激诱发自主呼吸→评估有没有心率＜100次+呼吸暂停+喘息样呼吸
            • 有（正压通气:因为有继发性呼吸暂停）
              • 有效（心率迅速增快≥100+有自主呼吸）
              • 无效（无自主呼吸+心率＜100）
                • 持续30秒后依然心率＜60→同时加用胸外心脏按压（深度为前后胸直径3/1）和气管插管
                  • 有效（常规护理）
                  • 无效（肾上腺素药物治疗）
                • 如果有胸廓起伏不好→就只气管插管
            • 没有（常规护理）
        • 是（进行常规护理）
• 新生儿缺氧缺血性脑病
  • 病因
    • 缺氧（核心）
    • 肺部疾病，缺氧，贫血
  • 发病机制
    • 脑血流
      • 基底节，脑干，丘脑最先保证供血
      • 大脑皮质矢状旁区和白质受损
      • 足月儿易损区在大脑矢状旁区（大脑皮层），早产儿在脑室白质区 （猪食枣白）
    • 脑组织代谢改变（新生儿耗氧和代谢高于成人）
  • 病理
    • 脑水肿（早期主要改变）
  • 临床表现
    • 意识，肌张力，原始反射，惊厥，病程，预后
      • 轻度（意识→激惹，拥抱反射→活跃，吸吮反射→正常，症状72h（3天） 后消失没有后遗症，瞳孔扩大）
      • 中度（意识→嗜睡，症状14天内消失部分有后遗症，瞳孔缩小）
      • 重度（意识→昏迷，所有反射消失，数天到数周可以死亡，瞳孔固定对光反射消失）
  • 辅助检查
    • 脑影像学检查
      • b超（首选）ps:对矢状旁区不敏感
      • CT（适合时间在生后4-7天）
      • mri磁共振（对矢状旁区敏感）
    • 脑电图（可以看损害程度）
  • 诊断
    • 有宫内窘迫史
      • 胎心＜100持续5min以上
      • 羊水三度污染
    • 分娩过程有窒息史/出生时有重度窒息（apgar评分≤3）
    • 出生后有意识改变/肌张力改变/反射异常
  • 治疗
    • 支持疗法
      • 早起→控制症状+维持内环境
      • 中期→保证灌注
      • 晚期→功能恢复
    • 药物
      • 控制惊厥
        • 功能正常→苯巴比妥
        • 肝功能不全→苯妥英钠
      • 治疗脑水肿
        • 首选呋塞米
        • 禁用甘露醇和糖皮质激素
• 新生儿颅内出血
  • 病因和发病机制
    • 早产（此时脑正在发育还没完善）
    • 缺血缺氧（窒息时会有高碳酸血症）
    • 物理损伤（胎位不正，巨大儿，急产）
  • 临床表现分型
    • 脑室周围—脑室内出血（早产儿多见）→头围迅速增大+前囟饱满+颅缝分离+智力运动障碍
    • 原发性蛛网膜下腔出血（新生儿多见）→预后良好
    • 脑实质出血（足月儿多见）（最多见的类型）
  • 诊断
    • CT和mri核磁?（mri为首选）
• 新生儿胎粪吸入综合征（呼吸道机械性梗阻+肺组织化学性炎症+出生后出现呼吸窘迫）
  • 病因/病理/生理
    • 胎粪吸入（巨大儿发生率高）
    • 不均匀气道阻塞（胎粪机械性的阻塞呼吸道）+（肺不张，肺气肿，正常肺泡同时存在）
      • 肺不张→原因:部分肺泡的小气道被较大胎粪颗粒完全阻塞（完全堵）
      • 肺气肿→原因:部分肺泡小气道被一些黏稠的胎粪颗粒部分阻塞→形成活瓣（部分堵）
      • 正常肺泡→正常的肺泡因其他肺泡阻塞而代偿增强
    • 肺组织化学性炎症→胎粪刺激→肺组织化学性炎症+间质性肺气肿
    • 肺动脉高压
  • 诊断
    • 常见足月儿和巨大儿
    • 多宫内窘迫和出生窒息史
    • 症状和吸入羊水（里面有胎粪）量多少有关
  • 临床表现
    • 吸入混有胎粪的羊水→金标准（声门和气管吸引可见胎粪）
  • 影像表现（两肺广泛气肿，结节样高密度影）
• 新生儿呼吸窘迫综合征又称肺透明膜病（肺表面活性物质ps缺乏）（多见于早产儿，胎龄越小发病率越高）
  • ps成分→二型肺泡上皮细胞（卵磷脂/鞘磷脂比值→作为评价胎儿肺成熟的指标）
  • 病因
    • 早产（胎龄越小，ps分泌合成越少）
    • 糖尿病母亲的婴儿
    • 剖宫产（缺乏宫缩，激素反应弱→影响合成）
  • 机制（肺泡表面活性物质减少→肺泡表面张力增加）→肺顺应性下降+气道阻力增加+通气/血流降低（张力增加+顺应性降低+残气量通气量降低）
  • 临床表现
    • 早产儿多见
    • 表现为（呼吸急促+呻吟+青紫+三凹征）
  • 并发症
    • 动脉导管开放（原发病已经好转但是突然出现氧需求增加+代谢性酸中毒）
  • 辅助检查
    • 血气分析（动脉氧分压降低二氧化碳分压升高）
    • x线
      • 毛玻璃样
      • 树枝状影（支气管充气征）
      • 白肺
  • 治疗
    • 机械通气和应用肺表面活性物质为主+关闭动脉导管
      • 活性物质使用方法→药物摇匀后，经过气管注入肺内
      • 机械通气方法模式:ippv+peep
    • 如果是早期→持续气道正压通气
  • 预防（妊娠不足34周的，产前给予产前激素）
  • 补充（湿肺）→多见于足月儿和剖宫产儿
    • 简述:新生儿暂时性呼吸困难，出生后出现短暂性气促，但其症状很快消失，预后良好
    • 病因
      • 肺内的液体增加
      • 肺内的液体增加及肺淋巴引流不足
      • 肺泡存留较多液体而影响气体交换，出现呼吸困难
    • 临床表现
      • 多数在出生后6小时内即出现呼吸加速（>60次/分）
      • 哭声低弱、发绀、轻度呻吟、鼻翼翕动、三凹征、呼吸急速
      • PaCO2上升及酸中毒均不常见
    • 诊断
      • 出生时呼吸大多正常，于出生后6小时内出现呼吸急促、发绀
      • 肺部体征不明显，仅呼吸音降低或有粗湿啰音
      • 气促多在24小时内消失
    • 影像（X检查斑点状云雾影）
• 新生儿黄疸
  • 生理（大部分胆红素来自衰老红细胞）
    • 生理性黄疸
      • 足月儿＜221（12.9）
      • 早产儿＜256（15）
    • 未结合胆红素是最常见的
      • 未结合胆红素与白蛋白结合→无毒
      • 游离状态的未结合胆红素可以通过血脑屏障
  • 代谢特点
    • 胆红素生成多
      • 新生儿生成胆红素高于成人
      • 新生儿红细胞寿命短
      • 血红蛋白分解速度为成人2倍
    • 血浆白蛋白结合胆红素能力不足
    • 肝细胞处理能力差
    • 肠肝循环特点
      • 酶活性高→肠肝循环高→肠回收多
      • 胎粪排泄慢→胆红素吸收多
    • 白蛋白少，非结合胆红素多
  • 黄疸分类
    • 生理性黄疸（生后2-3天出现，生后2周消退）
    • 病理性黄疸（生后1天内出现）
      • 早产儿持续＞4周
      • 足月儿持续＞2周
  • 病因
    • 胆红素生成过多
      • 红细胞增多
      • 溶血
      • 感染
      • 肠肝循环增加
      • 母乳
        • 母乳喂养相关黄疸（一周内→喂养热量和液体摄入不足→排便延迟→血清胆红素升高）
        • 母乳性黄疸（母乳导致肠肝循环增加→黄疸）（停止哺乳1-2天后可以有好转）
    • 肝脏胆红素代谢障碍
    • 胆汁排泄障碍
    • 缺氧会加重
• 新生儿溶血病（ABO不合多见RH不合少见）
  • 病因
    • ABO溶血（最常见+多发第一胎+母亲必须为O型）
      • 母亲为O胎儿A或B（O型母亲在第一胎妊娠前已经受到A或B血型物质→植物/寄生虫/疫苗）刺激产生A或B抗体
      • 母亲为AB胎儿为O
    • RH溶血（多发第二胎+母亲rh阴性，子女rh阳性）+（既往输注过rh阳性血）→rh抗体只能由人类红细胞刺激产生所以不会发生第一胎
  • 病理生理（溶血导致的血清未结合胆红素过高→胆红素脑病）
  • 临床表现
    • 黄疸
      • 大多rh溶血→出现在生后24h
      • abo溶血→出现在2-3天
    • 贫血
    • 肝脾大
      • rh多
      • abo一般无
  • 并发症
    • 胆红素脑病（核黄疸）
      • 警告期—第一阶段（嗜睡，反应低下，反射减弱，有尖叫呕吐）
      • 痉挛期—第二期（抽搐，肌张力上升，角弓反张）
      • 恢复期—第三期（反应好转，抽搐次数减少）
      • 后遗症期—第四期
        • 手足徐动（不自主，无目的的动作）
        • 眼球运动障碍
        • 听觉障碍
        • 牙釉质发育不良
        • 脑瘫
  • 实验室检查
    • 血型检查（首选）
    • 检查有无溶血
    • 致敏血细胞和血型抗体测定
      • 改良直接抗人球蛋白试验（也叫coombs试验）→测rh溶血
      • 抗体释放试验→测abo溶血
  • 治疗
    • 产前治疗
    • 新生儿期疗法
      • 光照疗法（光疗使未结合胆红素异构化→易溶于水→可以不经过肝脏→直接经过胆汁和尿液排出→降低血清未结合胆红素）
        • 病因未知，症状轻可以用
      • 药物治疗
        • 供给白蛋白
        • 纠酸
      • 换血疗法
        • 指征
          • 总胆红素＞342
          • 严重溶血
          • 胆红素脑病
        • 方法
          • 如果是母o，子女a或b的abo溶血→用ab血浆和o红细胞的混合血
          • 换血量:一般为患儿的两倍
• 新生儿感染性疾病（常见病原体:细菌病毒）
  • 新生儿败血症
    • 病因和发病机制
      • 病原菌（葡萄球菌最多见）（其次为大肠埃希菌）
      • 新生儿免疫系统特点
        • 非特异性免疫系统
        • 特异性免疫系统
          • 新生儿体内IgG主要来着母体→胎龄越小，igG含量越低→所以早产儿更容易感染
          • igA和igM分子量大→不能通过胎盘→胎儿的含量低→革兰氏阴性杆菌易感染
    • 临床表现
      • 早发/晚发型
        • 早发型
          • 生后7天内起病，多见于出生时/前
          • 多因母亲垂直传播引起（胎盘，产道，哺乳）
          • 以大肠埃希菌为主（G-）
        • 晚发型
          • 7天后起病
          • 多由水平传播引起（皮肤，消化道，呼吸道）
          • 以葡萄球菌为主
      • 早期症状
        • 黄疸（黄疸迅速加重）
        • 肝脾大
        • 出血倾向（皮肤瘀斑瘀点）
        • 休克（皮肤大理石花纹）
    • 辅助检查
      • 细菌学检查
        • 血培养（首选）→c反应蛋白
        • 脑脊液/尿培养
      • 子主题
    • 治疗
      • 早发型→三代头孢
      • 晚发型→苯唑西林
      • 如果耐药→万古霉素
  • 新生儿感染性肺炎（常见的有:大肠埃希菌，肺炎克雷伯）
    • 病因
      • 宫内感染性肺炎（病毒为主）
      • 分娩过程感染性肺炎（胎膜早破，产程延长，消毒不严格）
      • 出生后感染
    • 临床表现
      • 出生后多有窒息史，肺部听诊有粗糙+湿罗音，气促+发绀+三凹征
        • 病毒性肺炎x影像→间质性肺炎改变
        • 细菌性肺炎x影像→支气管肺炎表现
    • 影像（斑片状渗出影）
  • 新生儿破伤风
• 可以导致溢奶的原因
  • 胃食道反流（横位胃）
  • 幽门痉挛（幽门括约肌发达）
  • 食道闭锁
  • 喂养不当
• 新生儿消化道补充
  • 胃是横位
  • 贲门括约肌不发达→容易溢乳
  • 幽门括约肌发达
• 新生儿按照周龄分类
  • 早期新生儿（出生后一周以内）
  • 晚期新生儿（出生后2周到4周）
• 代谢排泄障碍补充
  • GILbert综合征（肝脏摄取胆红素障碍）+（肝脏葡萄糖醛酸转移酶利用障碍） 射击不中
  • Crigler—Najjar综合征（先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏） C罗缺球
  • Dubin—Johnson综合征肝细胞分泌排泄障碍 屎堵住了
• 核黄疸＝胆红素脑病
• 肌张力松弛为0分，四肢略屈曲为1分，四肢活动为2分
• ps:心率没有为0分，＜100为1分，＞100为2分
• 新生儿（出生后脐带结扎到28天内）
• HiE又名缺血缺氧脑病
• 注意:新生儿呼吸窘迫综合征＝肺透明膜病