医学-关节炎

这是一篇关于关节炎的思维导图，关节炎是临床常见病、多发病.属于“风湿病”范畴。中医称之为“痹症”泛指发生在人体关节及其周围组织的炎性疾病,临床表现为关节的红、肿、热、痛、功能障碍及关节畸形。

关节炎

1. 概念

关节炎的概念

关节炎是临床常见病、多发病,属于“风湿病”范畴。中医称之为“痹症”。泛指发生在人体关节及其周围组织的炎性疾病,临床表现为关节的红、肿、热、痛、功能障碍及关节畸形。

关节炎的常见病因及发病影响因素

关节炎的病因复杂，主要与感染、外伤、退行性变、自身免疫反应、内分泌失调、代谢紊乱等有关。部分原因尚未明确,并且受遗传、职业、地理、年龄、体质、营养、精神以及社会因素等影响。

感染

细菌、支原体、真菌等感染可直接导致关节炎,细菌中最常见的是金黄色葡萄球菌,其次为白色葡萄球菌、淋病奈瑟菌等,较少见的感染有梅毒、结核菌、布鲁氏菌、雅司螺旋体。

外伤

直接或间接受外力引起扭挫伤,或慢性劳损,引起关节积液,滑膜炎症,软骨损伤。

退行性改变

年龄增大,日常过度活动导致关节软骨磨损积累,关节软骨基质成分改变,抗力学损伤能力下降。

自身免疫性

免疫系统丧失了对自身组织的耐受性，以致淋巴细胞对自身组织出现免疫反应。引起关节炎症损伤。

其他

如嘌呤代谢紊乱引起痛风性关节炎；服利尿剂或使用促尿酸排泄药，可诱发急性痛风；其他部位癌病引起癌病关节炎；接触松毛虫引起过敏性关节炎等。

2. 临床常见的关节炎

临床上主要影响负重大的膝关节、髋关节、脊柱关节及远端指间关节，以膝关节最为常见。实验室检查一般在正常范围，血沉增快多不明显，C反应蛋白不增高，类风湿因子阴性。关节液检查可见白细胞增高，偶见红细胞，凝固试验正常。X 线检查对诊断很重要，主要表现为关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化和囊腔形成，关节边缘有骨赘形成，关节面萎陷，骨端变形。本病病理变化难以逆转，治疗以对症为主，维持关节稳定性，改善关节活动范围，延缓病变发展进程。

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)

是一种以滑膜关节慢性炎症为主要表现的全身性自身免疫性疾病。本病目前病因尚不清楚，与感染、遗传有关，可能是多种因素诱发遗传易感机体的自身免疫反应而致病。RA的基本病理改变是滑膜炎，患病率约为0.34%，女性发病约为男性3倍；起病缓，多首发于近端指间关节、掌指关节；关节炎呈多发性、对称性；约95%以上的患者有晨僵表现。

风湿性关节炎

是风湿热的临床表现之一。风湿热是一种常见的、反复发作的急性或慢性全身性结缔组织的炎症性疾病，临床以心肌炎和关节炎为主要表现。急性发作时，往往关节炎明显。本病常在冬、春季节发病，多见于青少年，女性略多于男性，有遗传易感性。在临床上又称骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、肥大性关节炎或老年性关节炎等，是以关节软骨退行性变、破坏及关节边缘骨质增生、骨赘形成为主要特点的一种慢性、进行性关节病。发病率与年龄、性别、民族、地理有关，多见于中老年人，女性发病率高于男性。

骨关节炎(osteoarthritis，OA）

在临床上又称骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、肥大性关节炎或老年性关节炎等，是以关节软骨退行性变、破坏及关节边缘骨质增生、骨赘形成为主要特点的一种慢性、进行性关节病。发病率与年龄、性别、民族、地理有关，多见于中老年人，女性发病率高于男性，65岁以上女性发病率高达68%，是影响老年人生活质量的重要原因。

病因

原发性

原发性OA多发生在50岁以上肥胖者，至今原因不清，多因素综合影响疾病发生、发展，可能与高龄、肥胖、性激素、骨密度、关节软骨营养异常、遗传因素及自身易感性等有关。

继发性

①创伤，如关节内骨折；②失用性退化，由于活动减少，关节软骨正常的营养代谢改变，导致退化；③先天性畸形，如先天性髋关节脱位；④关节不稳，如韧带损伤；⑤关节面不平整，如股骨头坏死；⑥医源性因素，如长期不恰当地使用皮质激素，引起关节软骨的破坏等。

3. 功能障碍特点

1. 关节疼痛

1. 是关节炎的主要症状，各种关节炎表现有不同特点。骨关节炎隐匿发作，初期疼痛轻微，逐渐加重，呈持续性钝痛，往往关节活动后加重，休息后减轻。类风湿关节炎早期的症状往往表现为疼痛，疼痛呈持续性，休息后加重。风湿性关节炎为四肢大关节游走疼痛。

2. 关节肿胀

多因关节腔内积液,关节周围软组织炎症及骨质增生引起的骨性肥大。

3. 关节活动受限

主动、被动活动都可受限。早期往往是关节炎症渗出,刺激引起的保护性反应,软组织痉挛。关节内游离体、骨赘、关节滑膜肿胀等,可导致关节交锁。后期关节周围软组织拿缩、肌肉萎缩、关节畸形、关节结构破坏,骨性或纤维性强直等,影响关节活动度,

4. 关节不稳

关节周围肌肉乏力,关节囊松,关节软骨损伤、退变,骨端变形,导致关节不移

5. 肌力和耐力下降、肌肉萎缩、骨质疏松

多为关节炎长期制动、活动受限引起的并发症

6. 关节畸形

膝骨性关节炎可出现膝内翻畸形;手指远端指问关节侧方增粗,形成Hebenden结节;类风湿关节炎常出现掌指关节屈曲及尺偏畸形,鹅颈畸形、纽扣花畸形、蛇形手、拇指Z形畸形等，发生在足趾,则呈现爪状趾畸形外观;风湿性关节炎一般不出现畸形;强直性脊柱炎常见驼背睛

7. 关节僵硬

关节剧烈疼痛可引起一过性关节僵硬;类风湿关节炎晨僵≥1h;骨关节炎可见短间的晨僵;关节炎病久,关节周围肌肉、关节囊挛缩、关节内粘连常引起关节僵硬。

8. 日常生活活动能下降

关节炎引起肢体功能障碍,手功能障碍,可使日常生活活动能力下降。若患者合并心、肺、肾功能受损时,独立生活能力下降,进食、穿脱衣服、个人卫生,坐、站、行等活动受限。

9. 精神心理障碍

严重关节炎影响患者工作、学习、生活,社会活动减少,加重患者经济负担,特别是慢性关节炎,反复发作,且伴有关节畸形、功能障碍者,往往引起患者焦虑、抑郁等症,造成患者心理障碍。

4. 康复评定

常见关节炎的诊断标准 临床常以 ACR/EULAR(2010年)类风湿关节炎诊断为标准:分4个部分,4个部分的总得分6分以上可确诊类风湿关节炎(表13-9)。P272

关节活动度的评定 采用量角器测量病变关节的活动范围,患者要采取适当体位,应同时检查主动和被动两种关节活（表13-10)。P273

疼痛的评定

视觉模拟量表(VAS)用于评定疼痛的强度,在纸上画长度为10cm 直线,按10mm 分度,直线左端表示无痛,右端表示极痛,患者目测后在直线上定出一点,表示疼痛程度。其他疼痛评定方法如数字疼痛评分法、口述分级评分法、McGil 疼痛调查表等。

肌力的评定

一般用徒手肌力检查法(MMT),也可使用各种测力器(肌力超3级时)进行肌力测定。握测2-3次, 平均值。

肌肉萎缩的评定

测量肢体周径可反映肌肉萎缩的程度。以测量肌腹部位为准,并进行健患侧对比。测量大腿周径取髌骨上10cm处,测小腿周径取髌骨下10em处。

步态分析

减痛步态当一侧下肢负重关节有疼痛时,为尽量减少患肢负重,避免疼痛而表现出的异常步态，其特点是患肢站立相缩短,步幅变短。依受累关节不同,表现会有差异,髋关节疼痛者，患肢负重时同侧肩下降,躯干稍倾斜,患侧下肢外旋、屈曲位,足跟尽量不着地;膝关节疼痛者,患肢负重时,患膝稍屈曲,以足趾着地。

持拐步态 因负重关节炎症导致单侧或双侧下肢不能负重者,步行时需用拐杖辅助,呈持拐步态,可分为两点步、三点步、四点步,迈至步和迈过步等。

功能障碍的评定

整体功能分级类风湿关节炎依据生活自理、职业活动、业余活动的能力分4级。 I级:生活自理,职业活动与业余活动均可正常进行。 Ⅱ级:生活自理与职业活动均可正常进行,业余活动受限。 Ⅲ级:生活能部分自理,职业活动与业余活动受限。 IV级:生活大部分不能自理、职业活动与业余活动能力显著受限。

上肢功能障碍的评定如Carroll的上肢功能试验。

下肢功能障碍的评定步行功能分级如下: 0级:无功能,患者不能走,完全需要轮椅或需2个人协助才能走。 I级:需大量持续性帮助,需使用双拐或需要1个人连续不断地搀扶才能行走及保持平衡。 Ⅱ级:需少量帮助,能行走,但平衡不佳,不安全,需要1个人在旁给予持续或间断地借身体的帮助或需用膝踝足矫形器、踝足矫形器/单拐、手杖等以保持平衡和/或保证安全。 Ⅲ级:需监护或言语指导,能行走,但不正常或不够安全,需1人监护或用言语指导,但不接触身体。 IV级:平地上独立,能行走,但不正常或不够安全,需1人监护或用言语指导,但不接触身体，在平地上能独立行走;但在上下斜坡、在不平地面上行走或上下楼梯时仍有困难,需他人帮助或监护。 V级:完全独立,在任何地方都能独立行走。

日常生活活动能力评定

可用 Barthel 指数评定。骨关节炎患者可采用Stewant设计的量表判定躯体活动能力(表13-11)P275。

生存质量的评定

当其生理功能及心理和社会活动能力下降时,可通过生存质量评定量表加以评定,如关节炎影响评定表(the arthritis impact measurement scale,AIMS)(表13-12)。P275—P276

5. 作业治疗

治疗目的

通过康复治疗缓解店状,转止畸形,保护关节、维持和恢复关节活动功能,帮助患者保持正确的生方式,增强患者战胜病现的信心,提高生活自理和工作能力及生存质量,早日重返社会。

治疗方法

保持正确的休息 急性期、活动期必须休息;慢性期亦要一定的休息。

系统性休息:急性期、活动应卧床休息,特别是类风湿关节炎等全身结组织病。卧床要靠良好姿终体位,卧床时间不应超过3周，良好体位能预防关节畸形,避免线疾产生。

局部休息:炎症渗出期关节要用夹板制动,使关节放置在最佳功能位。髋关节屈曲5--10-发中位:膝关节屈曲5*-10位;踩关节中立位:肩关节屈曲30°-45°,内旋10;时关节屈曲70°-80°，皮后10°-1S°,腕关节背屈5°-10°,掌指关节屈曲30°,拇指外展位,虎口张开2cm。

子主题

加强关节防护保持关节功能,关节活动时要求在稳定位和功能位;多关节受累时,尽量使用身体近侧的大关节活动,提举重物要贴身,减少对关节有牵拉的活动,携带重物时避免手提,可用背皮滑轮车等辅助工具,注意良好的姿势;站立时,头部中立,挺胸,双肩不下垂,不耸肩,腹部微收;坐位时，用直角靠椅、双膝90°屈曲,双足能自然置地面。

关节活动度训练关节炎急性期制动时,要预防关节挛缩和畸形。关节夹板固定时，每日要有1次去除夹板,进行轻微的主动或主动辅助关节活动,在受累关节可耐受范围内进行。关节活动范围以患者感到稍有疼痛为限,训练量不宜过强,训练后患者疼痛不应超4h,以不引起疾病复发疼痛为原则,每天一次,每个关节重复同一活动2-3次,3-4天后每天2次,每个关节重复活动6-8次,2周后增至每次每个关节重复活动10次。

保持和增强肌力训练 病患关节夹板固定时,关节周围肌肉一般采用等长收缩训练。每次收缩5-10s,随着炎症减轻好转,训练强度重复次数增加。如锯木、刨削可增加上肢肌力和耐力,改善肩、肘、关节活动范围:钉钉子,可增强肘、腕部肌肉力量、改善手眼协调性;拧螺丝,可改善手的灵活性等。

步行恢复训练 患者能坐起时,要逐步增加坐起角度及时间,也可进行电动起立床训练,确保不引起体位性头晕,再做高椅起坐训练,然后逐步过渡到站立平衡训练和行走平衡训练;也可采用拐杖、肘杖等助行器或人工协助下步行等。

有氧训练 关节炎亚急性期无渗出,或炎症稳定期可开展有氧运动,训练耐力,增强心肺功能和骨骼肌功能。强度从最大心率60%开始,一般以最大心率60%-85%为靶心率,通常为步行、慢跑、游泳、划船、骑车、跳绳、登楼等运动。

娱乐性训练 关节炎稳定期可做各种娱乐性体育运动。各种娱乐运动可以丰富社会生活,分散注意力,调节情绪,放松心情,抗抑郁,有利于维持关节活动功能,保持、增强肌力和耐力。

日常生活活动训练 能提高患者日常生活自理能力,结合患者的家庭生活和工作环境实际情况进行训练,掌握自助具和娇形器的使用方法,必要时改造环境使物品容易被使用。

1. 穿衣训练:衣裤要易于穿脱，组扣要大,或采用拉链式，上衣在前方开口,鞋帮要有纽;也可以使用鞋拔、帮助穿脱衣服和鞋袜等。

2. 食训练:使用多种餐具,手指关节受累时抓握困难,采用增租,增长把柄的用具,解决送食困难。

3. 个人卫生训练:洗浴训练,如单手拧毛巾,单手使用毛巾洗澡;采用长柄发梳梳头;采用足踏式、推动式自来水开关;使用长卫生器小便;下蹲困难时,要将坐厕便圈垫高等

4. 家务活动训练:做饭、清洁卫生、整理家务活动训练等。

娇形器 根据功能障碍和畸形,可使用固定性或功能性矫形器。

上肢矫形器:有依托性手夹板、鹅颈矫形器、纽扣矫形器等;掌背腕手固定器,防止屈腕,屈指;短对掌矫形器,恢复提取功能。

下肢娇形器:有矫正鞋、踝足矫形器、Swedish膝架等。

脊柱矫形器:软颈圈、硬颈圈等。

其他治疗

药物治疗:针对病因,如化脓性关节炎使用抗生素;控制炎症,使用非甾体类消炎止痛药、糖皮质激素、作用抗风湿药等。

物理因子治疗:①消炎镇痛,包括冷疗、经皮电刺激、正弦调制中频疗法、紫外线疗法、超短波疗法、磁疗、蜡疗法等;②改善骨、软骨营养,包括超声波疗法,短波、微波疗法、水疗、泥疗等;③促进药物吸收,包括直流电离子导入疗法,可用于浅小关节;④缓解挛缩,包括超声波疗法等。

心理治疗:调节患者紧张情绪,保证心情愉悦,避免抑郁、焦虑,特别是慢性关节炎病程较长、家庭经济差、缺乏照顾、关节疼痛剧烈者,具体可根据心理评定结果给予相应心理治疗。

中医药治疗:关节炎属中医“痹证”范畴,辨证施治有较好的效果。如行痹,治宜疏风通络,散寒除湿;痛痹,治宜温经散塞,祛风除湿止痛;着痹,治宜除湿通络,祛风散塞;热痹,治宜清热通络,祛风胜湿等。另外,还可用针灸、小针刀、推拿按摩、拔罐、中药熏蒸、中药封包治疗等。

手术治疗:若保守治疗无效、关节畸形明显、关节结构破坏严重,可做矫形手术、关节融合术、关节置换术等。

6. 知识拓展+病例分析

患者李某,女性,65岁,因“反复双手关节疼痛,活动受限半年”入院。李某自半年前无明显诱因出现对称性双侧腕、掌指关节、近端指问关节肿痛;曾口服非甾体类抗炎药物,病情反复,时轻时重;晨僵≥1h;无发热、无皮肤环形红斑,无胸闷、心悸、咳嗽。查体:生命征正常;神志清,心肺腹未见异常;近端指问关节梭形肿胀;双侧腕、掌指关节、近端指间关节压痛。实验室检查:血沉50mm/h, C反应蛋白(+),类风湿因子(+)(滴度>1:32)。辅助检查:双手关节X线平片示软骨下骨轻度侵蚀,关节间隙稍狭窄。 临床诊断:类风湿关节炎。

1.功能评定 (1)依据生活自理(进餐、衣着、如厕、洗漱)、职业活动、业余活动的能力评定,整体功能分级为Ⅲ级(生活能部分自理,职业活动与业余活动受限)。 (2)关节活动度的评定:腕关节屈70°,伸55°;掌指关节屈 75°,伸 15°;近端指间关节屈伸 90°。 2.治疗方案 (1)治疗目标:保护关节,预防畸形,消炎止痛,恢复关节活动功能,提高日常生活活动能力。 (2)作业治疗方法 1) 嘱注意休息。晚上休息采用低温热塑板材夹板制动,关节放置在最佳功能位,注意病患关节的保护,多利用身体近侧部的大关节活动,减少对关节有牵拉的活动。 2)进行轻微的主动关节活动,1次/d。由治疗师做被动关节活动度训练,2次/d。 3)治疗3d后,症状减轻,进行日常生活活动训练。指导穿衣训练。衣裤要易于穿脱。纽扣要大,或采用拉链式。上衣在前方开口,鞋帮要有纽襻,使用穿衣钩、穿袜器、鞋拔,帮助穿脱衣服、关等。鞋袜。采用增粗,增长把柄的餐具,解决手抓握餐具进食困难。采用足踏式、推动式自来水开 4)7d后病情进一步好转,安排作业活动,如砂磨板、钉钉子、拧螺丝训练、开关水龙头、安排家务活动训练等,并配合药物、理疗、中医传统康复治疗等。 3.分析 根据患者病史、症状、体征实验辅助检查,符合ACR/EULAR(2010年)类风湿关节炎诊断标准。诊断:类风湿关节炎明确,处于RA活动期,整体功能分级为Ⅲ级。关节活动度的评定显示腕关节、掌指关节、近端指间关节活动受限。入院后嘱休息,加强营养饮食,作业治疗用来板固定保护关节,预防畸形。进行关节活动度训练和日常生活活动能力训练,如安排砂磨板、钉钉子,拧螺丝、家务等作业活动,并配合药物、理疗、中医传统康复治疗等。10d后患者症状缓解,关节功能逐渐改善,整体功能分级评定为I级。康复返家,定期门诊复查。 (闵水平)