身体评估思维导图

《身体评估》是一个有组织的系统性的收集过程所产生的客观数据，基于健康历史和从头到脚或一般系统检查。一个身体评估根据病人的需要应用，它可以是一个完整的身体评估,人体的系统全面的评估,或者一个身体部位的评估。

身体评估

• 一般评估
  • 性别，年龄，生命体征，发育，
  • 体型
    • 无力型（瘦长型）：腹上角小于90
    • 超力型（矮胖型）：腹上角大于90
    • 正力型（匀称型）：腹上角约为90
  • 营养状态
    • 超重（+10-20），肥胖（＞20），消瘦（﹤-10-20），明显消瘦（﹤-20）极度消瘦为恶病质
    • BMI=kg/m2 18.5-23.9正常 ﹤18.4消瘦 24.0-27.9超重 ＞28肥胖
    • 皮下脂肪可作为评估营养状态的参考
  • 意识状态
  • 面容和表情评估
    • 急性面容：面色潮红，躁动不安，表情痛苦，有时伴鼻翼煽动，口唇疱疹，常见于急性发热性疾病
    • 慢性面容：面容憔悴，面色晦暗或苍白，目光暗淡，常见慢性消耗病如肿瘤结核
    • 贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫
    • 甲状腺功能亢进面容：眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，兴奋不安，呈惊厥状
    • 黏液性面容：面色苍白，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，毛发稀疏，常见于甲减
    • 二尖瓣面容：面色晦暗双颊紫红，口唇轻度发绀，常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄
    • 肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大前突，唇舌肥厚，耳鼻增大
    • 满月面容：面圆满月，皮肤发红，常伴痤疮，见于柯兴综合征和长期应用肾上腺糖皮质激素者
    • 面具面容：呆板无表情，见于震颤麻痹，脑炎等
    • 肾病面容：双颊色素沉着，面色晦暗，慢性肝病常见
    • 肾病面容：面苍白，眼睑颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕，见慢性肾病
    • 苦笑面容：牙关紧闭，面肌紧挛，呈苦笑状，见于破伤风
  • 体位评估
    • 自动体位
    • 被动体位
    • 强迫体位
      • 强迫仰卧位：缓解腹部肌肉紧张，见于急性腹膜炎
      • 强迫俯卧位：缓解脊背肌肉紧张，见脊柱疾病
      • 强迫侧卧位：缓解胸痛，利于代偿呼吸，见于胸膜炎和胸腔积液
      • 强迫坐位：降低心脏负担，见心肺功能不全者
      • 强迫蹲位：见于发绀性先天心脏病
      • 强迫停立位：见于心绞痛
      • 辗转体位：胆石症，肠道蛔虫症，肾绞痛
      • 角弓反张位：躯干呈弓形，见于破伤风和小儿脑膜炎
  • 步态评估
    • 蹒跚步态：见于佝偻病，大骨节病，
    • 酒醉步态：酒醉，巴比妥中毒，小儿疾患
    • 共济失调步态：见于脊髓疾病
    • 慌张步态：见于震颤麻痹
    • 跨阈步态：见于腓总神经麻痹
    • 剪刀步态：见于脑瘫和截瘫
    • 间歇性跛行：高血压，动脉硬化
• 皮肤，浅表淋巴结
  • 皮肤
    • 颜色：苍白，发红，发绀，黄染，色素沉着，色素脱失
    • 湿度，温度，弹性
    • 皮疹
      • 斑疹：局部皮肤发红，一般不高起皮面，见于斑疹伤寒，丹毒，风湿性多发性红斑
      • 玫瑰疹：多出现于胸腹部，为伤寒或副伤寒的特征性皮疹
      • 丘疹：见于药物疹，麻疹，猩红热，湿疹等
      • 斑丘疹：猩红热，药物疹，风疹
      • 荨麻疹：见于蛋白质或药物过敏
    • 压疮
    • 皮下出血
      • 直径﹤2mm为瘀点
      • 直径为3-5mm为紫癜
      • 直径为＞5mm为瘀斑
    • 蜘蛛痣
      • 名解：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣
    • 水肿
      • 三种程度分型
  • 淋巴结
    • 注意部位，大小，数目，质地，有无压痛，活动度，有无黏连
• 头颈部
  • 头部
    • • 各器官外形观察及功能检测
      • 口唇发绀为心功能不全，口唇呈樱桃红为一氧化碳中毒
      • 牙龈游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，说明铅中毒
      • 扁桃体分度：
        • 不超过咽腭弓为1度
        • 超过咽腭弓为2度
        • 达到或超过咽后壁中线为三度
  • 颈部
    • • 颈部血管观察和气管评估
      • 甲状腺分度
        • 不能看出肿大但能触及为1度
        • 看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌内侧为2度
        • 胸锁乳突肌外侧为3度
• 胸部
  • 体表标志
    • 骨性标志
      • 胸骨角标志左右主支气管分叉，主动脉弓和第五胸椎水平
      • 腹上角正常为70-110°，瘦长者锐矮胖者钝，其后为肝脏左叶，胃和胰腺区域
      • 脊柱棘突为后正中线的标志
      • 肩胛骨，两下肢自然下垂时肩胛下角正对第七肋水平或间隙，常用于后胸壁计数肋骨
    • 自然陷窝和解剖区域 人工划线
  • 胸壁胸廓及乳房评估
    • 胸壁：静脉，皮下气肿，胸壁压痛
    • 乳房：乳头血性分泌物见于肿瘤，黄色分泌物见于慢性囊性乳腺炎
    • 胸廓
      • 扁平胸：见于瘦长者或慢性消耗疾病患者，如肺结核，肿瘤晚期
      • 桶状胸：腹上角增大，见于肺气肿患者，老年人或身体矮胖者，阻塞性肺气肿
      • 佝偻病胸：鸡胸，佝偻病串珠，肋膈沟
      • 漏斗胸：多见于先天性畸形或佝偻病
      • 胸廓一侧变性：隆起，多见于大量胸腔粘液，气胸：凹陷，见于肺或胸膜纤维化，肺不张，广泛胸膜增厚和粘连
      • 胸膜局部隆起：见于胸膜皮肤肿块或结节，胸膜肿瘤，心脏扩大，心包积液及主动脉瘤等。
      • 脊柱畸形：见于先天性畸形，脊柱外伤和结核等
  • 肺和胸膜评估
    • 视诊
      • 呼吸运动：当胸壁或肺存在疾病，胸式呼吸减弱，腹式呼吸减弱，当大量腹水，肝脾极度肿大，腹腔极度肿大，腹腔巨大肿瘤或妊娠晚期时，腹式呼吸减弱，胸式呼吸减弱。
      • 呼吸频率和深度
        • 呼吸过速：＞24次/min，见于剧烈运动，发热，甲亢，心路功能不全
        • 呼吸过缓：﹤12次/min，见于颅内高压，麻醉或镇静药过量
        • 呼吸深度变化：a.呼吸浅快：见于肺炎，胸膜炎，呼吸肌麻痹等。b.呼吸深大：见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒，剧烈运动，情绪激动或癔症等。
      • 呼吸节律
        • 潮式呼吸：见于脑炎，脑膜炎，颅内压增高及某些中毒
        • 间停呼吸：临终前表现
        • 叹息样呼吸：见于神经衰弱，精神紧张或抑郁症
    • 触诊
      • 胸廓扩张度
        • 单侧扩张：病变大量胸水，气胸，胸膜增厚黏连，肺不张，肺炎
        • 双侧扩张减弱：双侧胸膜增厚，肺气肿或双侧胸膜炎等
        • 双侧扩张增强：见于胸腔内巨大肿瘤，急性腹膜炎
      • 语音震颤
        • 增强：a.见于肺组织实变，如大叶性肺炎，肺梗死：b.靠近胸壁肺内有大的空腔并且周围有炎性浸润，如肺脓肿，肺结核空洞
        • 减弱：a.肺泡含气量增多，如肺气肿。
      • 胸膜摩擦感
        • 当胸膜炎症时，于呼吸活动度较大的胸廓下前侧部最易触及
    • 叩诊
      • 正常胸部叩诊音
        • 肺部清音
        • 肺与心脏，与肝脏交界处为浊音
        • 心脏，肝脏未被肺遮盖处为实音（又称绝对浊音界
        • 前胸左下方为胃泡区，叩诊为鼓音，上界为肺下缘，下界为左侧肋弓，左界为脾脏，右界为肝右叶，该区可随胃内含气量多少而变化
        • 后背除脊柱部位为清音。
      • 异常胸部叩诊音
        • 异常清音或浊音：肺内含气减少或不含气，如肺炎，肺水肿，肺结核，肺肿瘤等
        • 过清音：肺弹性减少而含气量增多，肺气肿
        • 鼓音：含气量增多，气胸 ，肺内空腔性病变直径达3-4cm且靠近胸壁，如肺大泡，肺脓肿
      • 肺界叩诊
        • 肺下界
          • 病理上升：肺不张，膈肌麻痹，鼓肠，腹水，腹腔巨大肿瘤等
          • 病理下降：肺气肿，腹腔内脏下垂
        • 肺下界移动度
          • 正常值：：6-8cm
          • 移动度变小：肺气肿，肺不张，肺纤维化，肺水肿和肺部炎症
          • 移动度消失：大量胸腔积液，积气和广泛胸膜粘连
    • 听诊
      • 正常呼吸音
        • 支气管呼吸音：ha音，音响强而高调
        • 肺泡呼吸音：fu音，柔和吹风样，音调较低，音响较弱
        • 支气管肺泡呼吸音：音调较高较响亮
      • 异常呼吸音
        • 异常肺泡呼吸音听诊特点
          • 减弱或消失：肺泡通气量减少，流速减慢或传音受到障碍
          • 增强：通气功能加强，气流加快
          • 呼吸音延长：呼吸道阻力增强，呼吸道狭窄
          • 呼吸音粗糙：气流不通畅所致，支气管黏膜水肿或炎症
        • 异常支气管呼吸音
          • 肺组织实变，肺内大空腔，压迫性肺不张
        • 异常支气管肺泡呼吸音
      • 啰音
        • 干啰音
          • 形成机制：气流通过狭窄或部分阻塞通道而产生的湍流声音
          • 病理基础
            • 气管，支气管炎症使管壁黏膜充血肿胀分泌物增加，支气管平滑肌痉挛
            • 管腔内异物阻塞
            • 管壁外淋巴结或肿瘤压迫
          • 听诊特点
            • 吸呼气时均可听到，呼气时较明显，持续时间更长，数量强度性质部位较容易改变
          • 分类
            • 高调：发生于较小支气管或细支气管，又称哮鸣音
            • 低调：发生于主支气管或气管，又称鼾音
          • 临床意义
            • 局部病变：支气管膜内结核，肺癌，支气管异物
            • 广泛病变：慢性喘息性支气管炎，支气管哮喘，心源性哮喘，阻塞性肺气肿
        • 湿啰音
          • 形成机制：呼吸道内水泡破裂，与支气管内有脓液，渗出液，痰液等有关
          • 听诊特点：多出现吸气相，部位恒定，性质不以变化
          • 分类
            • 大中小水泡音及捻发音
          • 临床意义
            • 局部病变：支气管扩张，肺结核和肺炎
            • 两肺底部：左心功能不全所致的肺淤血，支气管肺炎
            • 两肺满布：急性肺水肿或严重支气管炎
      • 语音共振
      • 胸膜摩擦音
        • 胸膜发生炎症时，由于纤维素渗出，表面粗糙，随呼吸出现摩擦音，主要见于纤维素性胸膜炎，肺梗死，胸膜肿瘤，尿毒症
  • 心脏评估
    • 视诊
      • 心前区外形
        • • 心前区隆起：先天性心脏病或风湿性心脏病伴心脏增大
          • 心前区外观饱满：大量心包积液
          • 鸡胸和漏斗胸伴心前区隆起：先天性心脏病
      • 心尖搏动
        • 正常
          • 位于第五肋间锁骨中线内0.5-1cm处，搏动直径2.0-2.5cm
        • 异常
          • 位置改变
            • 心脏疾病：左心室增大时，心尖搏动向左下移动，右心室增大时，心尖搏动向左移动，全心增大时，心尖搏动向左下移位伴心界向两侧扩大。
            • 胸部疾病：一次胸腔积液或气胸，心尖搏动随心脏移向健侧，一侧肺不张或胸膜粘连，心尖搏动移向患侧。
            • 腹部疾病：大量腹水或腹腔巨大肿瘤等，腹内压增高，横膈抬高，心尖搏动随之上移。
          • 强弱及范围改变
            • 心尖搏动消失：扩张性心脏病，心肌梗死，消失：心包积液，左侧胸腔大量积液，积气或气肿
            • 心尖搏动增强：左室肥大，甲亢，发热，严重贫血
      • 心前区异常搏动
        • 胸骨左缘第二肋间搏动，肺动脉高压
        • 胸骨左缘第三，四肋间或剑突下搏动，见于右心室肥大
    • 触诊
      • 心尖搏动及心前区搏动
        • 左心室肥大时，触诊的手指可被强有力的心尖搏动抬起，称为抬举性搏动，为左室肥大的重要体征。
      • 震颤
        • 是指触诊时手掌感觉到的一种细微震动，又称猫喘，为器质性心血管病的特征性体征，多见于心脏瓣膜狭窄及某些先天性心脏病，一般情况下触诊有震颤者可闻及杂音。
      • 心包摩擦感
        • 以胸骨左缘第四肋间处最易触及，坐位前倾或呼吸末明显，见于急性心包炎，当心包渗液增多时，则摩擦感消失。
    • 叩诊
      • 方法
        • 从外向内，从左向右，自下而上，用力均匀
      • 心浊音界改变及临床意义
        • 心脏本身病变
          • 左心室增大：心界向左下扩大，心腰部主动脉与左室交界处向内凹陷的部分加深，使心界呈靴型，最常见于主动脉瓣关闭不全，又称主动脉心，也常见于高血压性心脏。
          • 右心室增大：轻度增大时心绝对浊音界扩大，相对浊音界无明显变化，显著增大时相对浊音界向左右扩大，以向左扩大明显，常见于肺心病。
          • 左右心室扩大：心浊音界向两侧扩大，且左界向左下扩大，称普大心型，常见于扩张型心肌病。重症心肌炎和全心衰竭。
          • 左心房与肺动脉扩大：胸骨左缘第二，三肋间心浊音界向外扩大，心腰部饱满或膨出，心界呈梨形，又称二尖瓣型心，常见于二尖瓣狭窄。
          • 心包积液：心包积液达一定量时心界向两侧扩大，并随体位改变而改变，坐位时心浊音界呈三角形，仰卧位时心底部浊音区明显增宽呈球形这种变化为心包积液的特征性体征。
        • 心外因素
          • 一侧胸腔大量积液或积气时：患侧心界扣不出，健侧心界向外移位。
          • 肺气肿时：心浊音变小或叩不出。
          • 腹腔大量积液或巨大肿瘤时：膈肌上抬，心脏呈横位，叩诊时心界向左扩大。
    • 听诊
      • 心脏瓣膜听诊区
        • 二尖瓣听诊区：位于心尖搏动最强点，心脏大小正常时多位于第五肋间，左锁骨中线稍内侧
        • 肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘第二肋间
        • 主动脉瓣听诊区：胸骨右缘第二肋间
        • 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三四肋间
        • 三尖瓣听诊区：胸骨体下端左缘或右缘
      • 听诊顺序
        • 心脏听诊顺序通常按逆时针方向从二尖瓣区开始，依次至肺动脉瓣区。主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。
      • 听诊内容
        • 心率
          • 正常成年人60-100次/min，老年人偏慢，婴幼儿超过150
        • 心律
          • 期前收缩听诊特点
            • 在规则的结率中提前出现的心音，其后有一较长间歇。
            • 提前出现的心跳第一心音增强，第二心音减弱。
            • 长间歇后出现的第一个心跳，第一心音减弱。
            • 如每一次正常心博后出现一次期前收缩，称二联律，每两次正常心搏后出现一次期前收缩，称三联律，二联律和三联律多为病理性。
          • 心房颤动听诊特点
            • 心律绝对不规则。
            • 第一心音强弱不等。
            • 脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌
            • 心房颤动常见于二尖瓣，冠状动脉粥样硬化性心脏病或甲亢。
        • 心音
          • 正常心音
            • 第一心音：标志心室收缩开始
            • 第二心音：标志心室舒张开始
            • 第一心音与第二心音的区别
          • 异常心音
            • 心音强度改变
              • 第一心音改变
                • 增强：见于二尖瓣狭窄，高热，甲亢及心动过速
                • 减弱：见于二尖瓣关闭不全，心肌炎，心肌病，心肌梗死及左心衰竭
                • 强弱不等：心房颤动及频发性早搏
              • 第二心音改变
                • 主动脉瓣区第二心音
                  • 增强：高血压，动脉粥样硬化
                  • 减弱：主动脉狭窄，主动脉瓣关闭不全
                • 肺动脉瓣区第二心音
                  • 增强：肺心病，二尖瓣狭窄时的肺淤血
                  • 减弱：肺动脉狭窄及肺动脉关闭不全
              • 二者同时改变
                • 同时增强：见于劳动，情绪波动，贫血
                • 同时减弱：见心肌炎，心肌病，心肌梗死等心肌严重损伤或左侧胸腔大量积液，肺气肿或休克等循环衰竭时。
            • 心音性质改变
              • 摆钟率，为大面积急性心肌梗死或重症心肌炎的重要体征
        • 额外心音
          • 舒张早期奔马律：出现在第二心音之后，音调较低，强度较弱，以心尖部及呼吸末听诊最明显，出现则提示心脏失去代偿，常见于严重心肌损伤或心力衰竭
        • 心脏杂音
          • 二尖瓣收缩期吹风样杂音，二尖瓣关闭不全
          • 舒张期隆隆样杂音，二尖瓣狭窄
          • 主动脉瓣区舒张期叹息样杂音，主动脉瓣关闭不全
          • 机器样杂音，动脉导管未闭
          • 乐音样杂音，感染性心膜炎，梅毒性心脏病
        • 心包摩擦音
• 周围血管
• 腹部
  • 视诊
    • 腹部外形
      • 腹部膨隆
        • 全腹膨隆
          • 腹内积气，腹内包块，腹内积液，腹内炎症或肿瘤浸润
        • 局部膨隆
          • 包块，肿瘤，脏器肿大等所致
      • 腹部凹陷
        • 全凹：腹壁凹陷，几乎贴近脊柱，肋弓，髂嵴和耻骨联合显露全复乘舟状称为舟状腹，见于恶性肿瘤，结核等慢性消耗性疾病所致的恶病质，亦可见于糖尿病严重的甲状腺功能亢进症，神经性遗，厌食症。
        • 局凹：少见
    • 呼吸运动
    • 腹壁静脉
    • 胃肠型和蠕动波
    • 皮疹色素腹纹
  • 听诊
    • • 肠鸣音：正常4-5次 次数多见于机械性肠梗阻，少为胃肠动力下降，便秘等，消失见于及急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻
      • 振水音：空腹或饭后6-8h仍有此音，见于胃扩张或幽门梗阻
      • 血管杂音，明显提示门静脉高压伴侧支循环
  • 叩诊
    • 肝脏及胆囊叩诊
      • 肝浊音界9-11cm
        • 上移：右肺不张，右肺纤维化，气腹鼓肠
        • 下移：肺气肿，右侧张力性气胸
        • 扩大或缩小：肝脏病变
        • 消失鼓音取代：急性胃肠穿孔
      • 肝区或胆囊区叩痛证明炎症
    • 肾脏叩诊
    • 膀胱叩诊
    • 移动性浊音
      • 阳性提示腹腔内游离腹水达1000ml
  • 触诊
    • 腹部紧张感
      • 腹壁紧张度增加
        • 急性胃肠穿孔或实质脏器破裂所致的急性弥漫性肠膜炎，因炎症刺激肠膜引起腹肌痉挛，腹壁明显紧张，甚至强直硬如木板，称为板状腹。
        • 结核性腹膜炎或癌性腹膜炎，因炎症对腹膜刺激缓慢，且伴腹膜增厚，肠管和肠系膜连接，故腹壁柔软而具抵抗力，不易压陷，称为揉面感。
        • 肠胀气，腹腔内大量积液者，因腹腔内容物增加，触诊腹壁张力较大，但无腹肌痉挛压痛可有可无。
      • 腹壁紧张度减小
    • 压痛或反跳痛
      • 胆囊点和麦氏点
    • 肝脏触诊
      • 大小
        • 弥漫性肝大见于肝炎，脂肪肝，肝淤血，早期肝硬化，白血病和血吸虫病
        • 局限性肝大见于肝脓肿，肝囊肿，肝肿瘤等。
      • 质地
        • 正常干质地柔软如触口唇，急性肝炎及脂肪肝，质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血，质韧如触鼻尖，肝硬化肝癌质硬如触前额，肝脓肿或囊肿，有积液时呈囊性感。
    • 胆囊触诊
      • 在吸气过程中，发炎的胆囊下移时，碰到用力按压的拇指可引起疼痛，或因疼痛而突然屏气，为墨菲征阳性，也称吸停征，见于急性胆囊炎。
    • 脾脏触诊膀胱触诊
• 脊柱四肢
  • 匙状甲：又称反甲，其特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，变薄，表面粗糙，有条纹，多见于缺铁性贫血。
  • 杵状指：手指或足趾末端之间明显增宽，增厚，呈杵处状膨大。指尖从根部到末端呈弧形隆起，常见于支气管肺癌，支气管扩张，肺脓肿，发绀性先天性心脏病，溃疡性结肠炎等，其发生与肢端缺氧带去障碍及中毒性损伤有关。
• 神经