导图社区 医学考研思维导图——胸部外科疾病
这是一篇关于考研—胸部外科疾病的思维导图，包含肋骨骨折、 气胸、血胸、 创伤性窒息肺癌、纵隔疾病等。
这是一篇关于考研思维导图——外科总论的思维导图，包含烧伤、 外科营养、外科感染、水、电解质、酸碱平衡失调等。
这是一篇关于考研思维导图——泌尿外科疾病的思维导图，包含肾损伤、 尿道损伤、 膀胱损伤、尿石症、 隐睾症、泌尿系统肿瘤等。
这是一篇关于考研—血管外科疾病的思维导图，血管外科疾病包括多种类型的疾病，根据血流特点可分为动脉系统疾病和静脉系统疾病。
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胸部外科疾病
概述
创伤
骨折
血气胸
创伤性窒息
肿瘤
肺癌
食管癌
纵隔肿瘤
肋骨骨折
第4~7肋骨长而细，最易骨折
分类及并发症
单处（单根/多根）
稳定性骨折——首选手法复位外固定
临表
“两痛一响”
疼痛、压痛
在深呼吸、咳嗽、转动体位时加剧→呼吸变浅、咳嗽无力→呼吸道分泌物↑，潴留→肺不张、肺部感染
骨擦音
可合并血气胸、皮下气肿、咯血
多根多处（≥3根，≥2处/根）
胸壁失去肋骨支撑→胸壁软化（浮动胸/连枷胸）→“吸陷呼凸”（反常呼吸）
反常呼吸运动
吸气时胸壁凹陷
呼气时胸壁凸出
纵隔摆动（扑动）
吸气时肺组织/纵隔被推向健侧→
气管扭曲→肺通气↓→II型呼衰
血管、心脏受压→上下腔V扭曲→回心血量↓→心衰
呼气时肺组织/纵隔回位
常伴有广泛肺挫伤→挫伤区域肺间质、肺泡水肿→弥散障碍→低氧血症→加重呼衰
治疗
镇痛
“会呼吸的痛”
口服、肌注镇痛剂
有效改善肺功能，降低肺部并发症，减少机械通气，缩短ICU和住院时间，促进病人早日下床活动，降低治疗费用
肺部物理治疗
清理呼吸道分泌物等
固定胸壁
单处肋骨骨折
胸带固定
多根多处骨折
治疗原则：变浮动为固定
小范围：胸带固定
反常呼吸运动不严重
大范围：牵引固定
严重错位：切开复位内固定（钢丝/板）
早期活动，防止并发症
对于下胸壁肋骨骨折，应常规行腹部B超，排除肝脾损伤
气胸
分类
闭合性（单纯性）
气体有进无回，不再进来
＜20%：自行吸收，无需特殊处理
＞20%
胸穿抽气
胸腔闭式引流
开放性（交通性）
特点
气体有来有往，自由出入
可有纵隔摆动
原则：变开放为闭合
手术后胸腔闭式引流
张力性（高压性）
气体只进不出，不断进入
胸膜腔压力不断↑
严重影响呼吸循环，对生命威胁极大
立即穿刺减压
手术+术后胸腔闭式引流
适应征
气胸/血胸
闭合性（＞20%，中大量）：胸穿抽气—肺无法复张→“引流”
开放性、张力性
需使用机械通气/人工通气的气胸/血气胸（包括复发者）
剖胸手术者
位置
气胸——前胸壁锁骨中线第2肋间
血胸——腋中线与腋后线第6~7(8)肋间隙
在肋骨上缘置入胸腔引流管
注意事项
术后经常挤压引流管，保持管腔通畅
密切观察引流情况，记录每h/每24h的引流量
拔管指征
肺膨胀良好（拍胸片）
已无（少量）气体和液体排出
可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口
血胸
少量：≤500ml
中量：500~1000ml
大量：＞1000ml
进行性血胸征象
持续脉率↑，血压↓或虽经补充血容量血压仍不稳定
闭式引流量＞200ml/h，持续3h
Hb、RBC、血红c比容进行性↓（外周血Rt）
引流胸腔积血的Hb、RBC与外周血相近，且迅速凝固（未经过胸膜去纤维作用）
急诊剖胸探查指征
14年84
“金莲打猎”
“进”
进行性血胸
“联”
胸腹/腹胸联合伤
“大”
心脏大血管损伤
胸壁大块缺损
胸内存留较大异物
“裂”
严重肺裂伤或气管、支气管裂伤
食管破裂
非进行性，积血量少——胸穿排血
中等量以上——胸腔闭式引流
进行性——急诊剖胸探查
病理生理
钝性暴力（车轮等）—挤压→胸部/上腹部—声门紧闭(瓦氏动作)→胸内压↑↑→挤压心脏→右心房血液循上腔V（无静脉瓣）逆流→上半身末梢V及cap过度扩张并破裂出血→广泛皮肤、黏膜、末梢cap淤血、出血
面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部与眼眶底部为明显
口腔、球结膜、鼻腔黏膜瘀斑，甚至出血
大多数
严密观察
对症处理
2~3周后出血点、瘀斑自行吸收、消退
少数
心跳呼吸停止，应做好充分抢救准备
分型
按部位
中央型
段支气管近端
周围型
段支气管远端
组织学类型
腺癌
内外科最常见，病理女性最常见
鳞癌
小细胞癌
外科常见类型
大细胞癌
病理学常见类型
按临床特点
小细胞癌（SCLC）
非小细胞癌（NSCLC）
临床特点
与吸烟关系密切
男性多见
生长速度慢
早期淋巴道转移、晚期血行转移
与基因突变有关（EGFR）
女性多见
早期血行转移、晚期淋巴道转移
绒癌、甲状腺滤泡癌、肝癌，早期血行转移too
分子靶向治疗
生长速度快
早期血行和淋巴转移
恶性程度高
对放化疗敏感，但可迅速耐药，预后差
与Cushing综合征有关系
肺上沟癌（Pancoast瘤）
位于肺尖，压迫颈交感N→颈交感N综合征（horner/霍纳综合征）
同侧上眼睑下垂
瞳孔缩小
眼球内陷
面部无汗
辅检
不需病理即可诊断
肝癌，too
首选支气管镜+活检
首选CT引导下肺穿刺活检
临床分期
TNM分期
胸膜播散/恶性胸腔积液/心包积液/肝、脑、肾、肾上腺转移→M1→IV期
早期（T1~2NOMO）
手术
其他
非手术（放+化疗）治疗为主
非小细胞癌
I、II、部分经过选择的IIIA期（eg.T5N1M0）
化疗
除IA外
包括铂类（顺铂/卡铂）
辅助化疗：4个周期
靶向治疗
EGFR靶点←吉非替尼→亚洲不吸烟女性，突变率＞50%
放疗
免疫治疗
纵隔疾病
胸中段最常见，下段次之，上段较少
鳞癌为主（占80%以上）
溃疡型
梗阻症状较轻
蕈伞型
髓质型
缩窄型/硬化型
较早出现梗阻症状
早期：无明显表现
进展期（中晚期）：进行性吞咽困难
诊断
胃镜+活检
早期/癌前病变：内镜下治疗(EMR/ESD)
中晚期：综合治疗（手术、放疗、化疗、免疫治疗）
贲门失弛缓症
吞咽时食管体部无蠕动
食管括约肌（LES）松弛不良
间断性吞咽困难 胸骨后沉重感/阻塞感
X线食管钡剂造影——鸟嘴征
非手术治疗
改变饮食习惯，少吃多餐
可先试行食管扩张术
手术治疗
食管下段贲门肌层切开术（Heller手术）
原发性纵隔肿瘤
纵隔分区
纵隔≠纵膈
以胸骨角与第4胸椎椎体下缘水平线为界
上纵隔
下纵隔
以心包为界
前纵隔
中纵隔
后纵隔
好发部位
神经源性肿瘤
后纵隔多见
畸胎瘤与皮样囊肿
前纵隔多见
胸腺瘤
前上纵隔多见
