医学考研思维导图——胸部外科疾病

这是一篇关于考研—胸部外科疾病的思维导图，包含肋骨骨折、 气胸、血胸、 创伤性窒息肺癌、纵隔疾病等。

胸部外科疾病

• 概述
  • 创伤
    • 骨折
    • 血气胸
    • 创伤性窒息
  • 肿瘤
    • 肺癌
    • 食管癌
    • 纵隔肿瘤
• 肋骨骨折
  • 第4~7肋骨长而细，最易骨折
  • 分类及并发症
    • 单处（单根/多根）
      • 稳定性骨折——首选手法复位外固定
      • 临表
        • “两痛一响”
        • 疼痛、压痛
          • 在深呼吸、咳嗽、转动体位时加剧→呼吸变浅、咳嗽无力→呼吸道分泌物↑，潴留→肺不张、肺部感染
        • 骨擦音
        • 可合并血气胸、皮下气肿、咯血
    • 多根多处（≥3根，≥2处/根）
      • 胸壁失去肋骨支撑→胸壁软化（浮动胸/连枷胸）→“吸陷呼凸”（反常呼吸）
        • 反常呼吸运动
          • 吸气时胸壁凹陷
          • 呼气时胸壁凸出
        • 纵隔摆动（扑动）
          • 吸气时肺组织/纵隔被推向健侧→
            • 气管扭曲→肺通气↓→II型呼衰
            • 血管、心脏受压→上下腔V扭曲→回心血量↓→心衰
          • 呼气时肺组织/纵隔回位
      • 常伴有广泛肺挫伤→挫伤区域肺间质、肺泡水肿→弥散障碍→低氧血症→加重呼衰
  • 治疗
    • 镇痛
      • “会呼吸的痛”
      • 口服、肌注镇痛剂
      • 有效改善肺功能，降低肺部并发症，减少机械通气，缩短ICU和住院时间，促进病人早日下床活动，降低治疗费用
    • 肺部物理治疗
      • 清理呼吸道分泌物等
    • 固定胸壁
      • 单处肋骨骨折
        • 胸带固定
      • 多根多处骨折
        • 治疗原则：变浮动为固定
          • 小范围：胸带固定
            • 反常呼吸运动不严重
          • 大范围：牵引固定
          • 严重错位：切开复位内固定（钢丝/板）
    • 早期活动，防止并发症
      • 对于下胸壁肋骨骨折，应常规行腹部B超，排除肝脾损伤
• 气胸
  • 分类
    • 闭合性（单纯性）
      • 气体有进无回，不再进来
      • 治疗
        • ＜20%：自行吸收，无需特殊处理
        • ＞20%
          • 胸穿抽气
          • 胸腔闭式引流
    • 开放性（交通性）
      • 特点
        • 气体有来有往，自由出入
        • 可有纵隔摆动
      • 治疗
        • 原则：变开放为闭合
        • 手术后胸腔闭式引流
    • 张力性（高压性）
      • 特点
        • 气体只进不出，不断进入
        • 胸膜腔压力不断↑
        • 严重影响呼吸循环，对生命威胁极大
      • 治疗
        • 立即穿刺减压
        • 手术+术后胸腔闭式引流
  • 胸腔闭式引流
    • 适应征
      • 气胸/血胸
        • 闭合性（＞20%，中大量）：胸穿抽气—肺无法复张→“引流”
        • 开放性、张力性
        • 需使用机械通气/人工通气的气胸/血气胸（包括复发者）
        • 剖胸手术者
      • 位置
        • 气胸——前胸壁锁骨中线第2肋间
        • 血胸——腋中线与腋后线第6~7(8)肋间隙
        • 在肋骨上缘置入胸腔引流管
    • 注意事项
      • 术后经常挤压引流管，保持管腔通畅
      • 密切观察引流情况，记录每h/每24h的引流量
      • 拔管指征
        • 肺膨胀良好（拍胸片）
        • 已无（少量）气体和液体排出
        • 可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口
• 血胸
  • 分类
    • 少量：≤500ml
    • 中量：500~1000ml
    • 大量：＞1000ml
  • 进行性血胸征象
    • 持续脉率↑，血压↓或虽经补充血容量血压仍不稳定
    • 闭式引流量＞200ml/h，持续3h
    • Hb、RBC、血红c比容进行性↓（外周血Rt）
    • 引流胸腔积血的Hb、RBC与外周血相近，且迅速凝固（未经过胸膜去纤维作用）
  • 急诊剖胸探查指征
    • 14年84
    • “金莲打猎”
    • “进”
      • 进行性血胸
    • “联”
      • 胸腹/腹胸联合伤
    • “大”
      • 心脏大血管损伤
      • 胸壁大块缺损
      • 胸内存留较大异物
    • “裂”
      • 严重肺裂伤或气管、支气管裂伤
      • 食管破裂
  • 治疗
    • 非进行性，积血量少——胸穿排血
    • 中等量以上——胸腔闭式引流
    • 进行性——急诊剖胸探查
• 创伤性窒息
  • 病理生理
    • 钝性暴力（车轮等）—挤压→胸部/上腹部—声门紧闭(瓦氏动作)→胸内压↑↑→挤压心脏→右心房血液循上腔V（无静脉瓣）逆流→上半身末梢V及cap过度扩张并破裂出血→广泛皮肤、黏膜、末梢cap淤血、出血
  • 临表
    • 面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部与眼眶底部为明显
    • 口腔、球结膜、鼻腔黏膜瘀斑，甚至出血
  • 治疗
    • 大多数
      • 严密观察
      • 对症处理
      • 2~3周后出血点、瘀斑自行吸收、消退
    • 少数
      • 心跳呼吸停止，应做好充分抢救准备
• 肺癌
  • 分型
    • 按部位
      • 中央型
        • 段支气管近端
      • 周围型
        • 段支气管远端
    • 组织学类型
      • 腺癌
        • 内外科最常见，病理女性最常见
      • 鳞癌
      • 小细胞癌
      • 外科常见类型
      • 大细胞癌
      • 病理学常见类型
    • 按临床特点
      • 小细胞癌（SCLC）
      • 非小细胞癌（NSCLC）
  • 临床特点
    • 鳞癌
      • 与吸烟关系密切
      • 男性多见
      • 中央型
      • 生长速度慢
      • 早期淋巴道转移、晚期血行转移
    • 腺癌
      • 与基因突变有关（EGFR）
      • 女性多见
      • 周围型
      • 生长速度慢
      • 早期血行转移、晚期淋巴道转移
        • 绒癌、甲状腺滤泡癌、肝癌，早期血行转移too
      • 分子靶向治疗
    • 小细胞癌
      • 与吸烟关系密切
      • 男性多见
      • 中央型
      • 生长速度快
      • 早期血行和淋巴转移
      • 恶性程度高
      • 对放化疗敏感，但可迅速耐药，预后差
      • 与Cushing综合征有关系
    • 肺上沟癌（Pancoast瘤）
      • 位于肺尖，压迫颈交感N→颈交感N综合征（horner/霍纳综合征）
        • 同侧上眼睑下垂
        • 瞳孔缩小
        • 眼球内陷
        • 面部无汗
  • 辅检
    • 不需病理即可诊断
      • 肝癌，too
    • 中央型
      • 首选支气管镜+活检
    • 周围型
      • 首选CT引导下肺穿刺活检
  • 临床分期
    • TNM分期
      • 胸膜播散/恶性胸腔积液/心包积液/肝、脑、肾、肾上腺转移→M1→IV期
  • 治疗
    • 小细胞癌
      • 早期（T1~2NOMO）
        • 手术
      • 其他
        • 非手术（放+化疗）治疗为主
    • 非小细胞癌
      • 手术
        • I、II、部分经过选择的IIIA期（eg.T5N1M0）
      • 化疗
        • 除IA外
        • 包括铂类（顺铂/卡铂）
          • 辅助化疗：4个周期
      • 靶向治疗
        • EGFR靶点←吉非替尼→亚洲不吸烟女性，突变率＞50%
      • 放疗
      • 免疫治疗
• 纵隔疾病
  • 食管癌
    • 胸中段最常见，下段次之，上段较少
    • 鳞癌为主（占80%以上）
    • 分型
      • 溃疡型
        • 梗阻症状较轻
      • 蕈伞型
      • 髓质型
      • 缩窄型/硬化型
        • 较早出现梗阻症状
    • 临表
      • 早期：无明显表现
      • 进展期（中晚期）：进行性吞咽困难
    • 诊断
      • 胃镜+活检
    • 治疗
      • 早期/癌前病变：内镜下治疗(EMR/ESD)
      • 中晚期：综合治疗（手术、放疗、化疗、免疫治疗）
  • 贲门失弛缓症
    • 特点
      • 吞咽时食管体部无蠕动
      • 食管括约肌（LES）松弛不良
      • 间断性吞咽困难 胸骨后沉重感/阻塞感
    • 诊断
      • X线食管钡剂造影——鸟嘴征
    • 治疗
      • 非手术治疗
        • 改变饮食习惯，少吃多餐
        • 可先试行食管扩张术
      • 手术治疗
        • 食管下段贲门肌层切开术（Heller手术）
  • 原发性纵隔肿瘤
    • 纵隔分区
      • 纵隔≠纵膈
      • 以胸骨角与第4胸椎椎体下缘水平线为界
        • 上纵隔
        • 下纵隔
          • 以心包为界
            • 前纵隔
            • 中纵隔
            • 后纵隔
    • 好发部位
      • 神经源性肿瘤
        • 后纵隔多见
      • 畸胎瘤与皮样囊肿
        • 前纵隔多见
      • 胸腺瘤
        • 前上纵隔多见