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泌尿外科疾病
男性尿道解剖
以尿生殖隔为界
14年85
“前骑球，后摸盆”
前尿道（海绵体部）
阴茎部
球部
骑跨伤
后尿道
膜部
1cm，细而短，易损伤
骨盆骨折最易出现的并发症：尿道损伤
前列腺部
前列腺增生压迫→排尿困难
血尿
定义
尿中有RBC
≠尿液红色
镜下血尿
＞3个RBC/HP
肉眼血尿（洗肉水样）
1ml血液/1L尿液
血尿程度与疾病严重程度不成正比
分类
“无痛全程瘤，疼痛血尿石，刺激(先)终末(后)核”
初始血尿（不常见）
前尿道
终末血尿
后尿道、膀胱
尿道前列腺部
膀胱颈病变
多见于炎症
全程血尿
膀胱及以上
提示肿瘤（eg.膀胱癌：
大多数：全程血尿）
少数：膀胱颈部→终末血尿）
肾损伤
分型
肾挫伤
最轻、最常见
累及部位
包膜下部分肾实质
包膜完整
肾盂/肾盏黏膜完整
临表
镜下血尿/无血尿/肉眼血尿
肾部分裂伤
累及部位
包膜下部分肾实质
包膜破裂
肾盂/肾盏黏膜完整/破裂
临表
大量肉眼血尿
肾全层裂伤
累及部位
深度肾实质裂伤
包膜破裂
肾盂/肾盏黏膜破裂
临表
大量肉眼血尿
尿外渗
肾蒂血管外伤
最严重、最少见
累及部位
肾蒂血管部分/全部撕裂（腹膜后血肿）
包膜破裂
肾盂/肾盏黏膜破裂
临表
轻微/无血尿
休克（死于现场）
辅检
首选CT
治疗
肾挫伤
保守治疗，大多可治愈
肾部分裂伤
保守治疗为主，病情恶化则手术治疗
肾全层裂伤
手术治疗为主+抗休克
肾蒂血管外伤
手术+抗休克
尿道损伤
泌尿系统最常见的外伤，多见于男性
前尿道损伤
常见原因
骑跨伤
损伤部位
球部
尿外渗部位（浅）
会阴部
阴茎
阴囊
下腹部
治疗
尿道端端吻合术（完全断裂）
后尿道损伤
常见原因
骨盆骨折
损伤部位
膜部
尿外渗部位（深）
耻骨后，膀胱周围
V.S.腹膜外型膀胱破裂
治疗
耻骨上膀胱造瘘
共同临表
尿道出血、疼痛、血肿、尿外渗、排尿困难
膀胱损伤
挫伤
仅伤及膀胱黏膜或浅肌层，膀胱壁未穿破，无尿外渗，可发生血尿
治疗
首选保守治疗（导尿管持续引流10天）
破裂
腹膜外型
部位
膀胱前壁
腹膜完整
临表
下腹部疼痛、压痛、肌紧张
直肠指诊：直肠前壁饱满、压痛
尿/血肿外渗
耻骨后/膀胱周围
治疗
首选下腹正中切口，切开膀胱，清除外渗尿液，修补裂口
腹膜内型
部位
膀胱后壁/顶部
腹膜破裂
临表
全腹急性腹膜炎
移动性浊音可（+）
尿/血肿外渗
腹膜腔
治疗
首选剖腹探查，了解其它脏器有无外伤，吸尽腹腔内液体，分层修补腹膜和膀胱
辅检
最简单：导尿及膀胱注水试验
与后尿道损伤（-）鉴别
确诊/主要：膀胱造影
尿石症
分类
草酸钙结石（最常见）
形态
桑葚样
颜色
棕褐色
尿路平片易显影
磷酸钙结石
形态
鹿角状
颜色
灰白/黄/棕色
尿路平片易可见多层现象
尿酸盐结石
形态
颗粒状
颜色
黄/红棕色
尿路平片不显影
胱氨酸结石（罕见）
形态
蜡样
颜色
淡黄/黄棕色
尿路平片不显影
上尿路结石
分类
肾结石
输尿管结石
上段
肾盂→髂血管
中段
两者之间
下段
膀胱壁内
临表
主要：疼痛+血尿
辅检
B超（首选）
结石高回声及其后方声影
尿路平片（KUB（次选）
治疗
关键看大小、部位
肾结石
＜0.6cm
首选药物治疗
0.6~2.0cm
体外冲击波碎石术（ESWL（非侵入性）
＞2.0cm
经皮肾镜取石（PCNL）
输尿管上段结石
＜0.6cm
首选药物治疗
0.6~2.0cm
体外冲击波碎石术（ESWL）
＞2.0cm
腹腔镜输尿管切开取石
输尿管下段结石
＜0.6cm
首选药物治疗
0.6~2.0cm
输尿管镜取石
ESWL成功率低
＞2.0cm
腹腔镜输尿管切开取石
ESWL
适应证
结石≤2cm（肾/输尿管上段结石）
禁忌证
结石远端尿路梗阻
下尿路结石
分类
膀胱结石
尿道结石
膀胱结石
临表
男孩+排尿突然中断+疼痛放射至远端尿道/阴茎头部+常用手搓拉阴茎+膀胱刺激征（尿频尿急尿痛）+改变体位后继续排尿
辅检
首选：B超
确诊/金标准：膀胱镜
治疗
看大小
结石＜2~3cm
经尿道膀胱镜碎石/取石
结石过大/过硬/膀胱憩室病变
耻骨上膀胱切开取石
隐睾症
癌前病变
诊断
阴囊内空虚，未触及睾丸或位于腹股沟内
治疗
＜1岁
观察，可能自行下降
＞1岁
首选短期应用hCG治疗—若无效，＞2岁→睾丸固定术
若睾丸已萎缩，对侧正常→未降睾丸切除术
泌尿系统肿瘤
肾癌
肾脏最常见的恶性肿瘤
好发于上极
最常见：透明细胞癌（70~80%）
临表
三联征
无痛性全程肉眼血尿
腰痛
腹部肿块
可发现同侧阴囊内精索V曲张且平卧位不消失，提示肾V(左)/下腔V(右)内癌栓形成可能
辅检
最可靠影像学检查：CT
治疗
根治性肾切除
对放化疗均不敏感
肝癌、骨c胞瘤，不敏感too
V.S.小c肺癌，敏感
靶向治疗（舒尼替尼）
肾盂癌
临表
无痛性全程血尿
条形状血块
输尿管口喷血
辅检
影像学
首选：B超
最有价值：静脉肾盂造影（IVP）——充盈缺损
明确性质
首选：尿路细胞学检查
确诊/金标准：输尿管镜+活检
治疗
标准术式：患侧肾脏+患侧全长输尿管切除术
膀胱癌
病因
吸烟（最重要，1/3）
长期接触工业化学产品（eg.联苯胺）
组织学类型
移行上皮癌（＞90%）
鳞癌、腺癌（各占2~3%）
间叶组织恶性肿瘤（eg.横纹肌肉瘤）
临表
无痛性全程血尿+少数膀胱三角/颈部肿瘤：终末血尿+排尿时可有血块+晚期可有膀胱刺激征
辅检
膀胱镜+活检（金标准）
分期
看浸润深度（判断预后最有价值指标之一）
非肌层(表浅性)膀胱癌
Tis：原位癌
Ta：非浸润性乳头状癌
T1：浸润上皮下结缔组织（黏膜固有层）
肌层浸润性膀胱癌
T2
T2a：浅肌层
T2b：深肌层
T3：浸润膀胱周围组织
T3a：显微镜下
T3b：肉眼可见
T4：浸润邻近器官
治疗
经尿道电切——Ta、T1、局限性T2
膀胱部分切除术——低级别T2、单个局限T3
根治性膀胱切除术——多发、较大、反复发作、分化不良的T2、T3
姑息性放化疗——T4（预后差）
前列腺癌
好发年龄
＞65岁，高发年龄70~75岁
好发部位
外周带（不易引起排尿困难）
V.S.前列腺增生：中央带，进行性排尿困难
组织学类型
腺癌最常见
临表
无明显临表
诊断
直肠指诊
实验室检查
PSA↑，与肿瘤负荷成正比（筛查）
影像学
经直肠超声
确诊：超声引导下前列腺穿刺活检
转移
经椎旁V系统（血行转移）：先侵犯椎弓根，再累及椎体后缘，椎间隙高度正常
治疗
手术治疗
根治性前列腺切除术
放射治疗
根治性放疗
内分泌治疗：雄激素去除治疗
外科去势
药物去势
鉴别到底是谁的癌！
前列腺增生
好发部位
中央带/移行带（靠近尿道）
临表
进行性排尿困难（最重要）
夜间表现明显
尿频（最常见，最早出现）
急性尿潴留
←老年男性+饮酒后下腹部胀痛+不能自行排尿+尿频
血尿（无痛性肉眼血尿）
V.S.泌尿系肿瘤
严重肾积水，肾功能损害（肾后性，GFR↓）
腹股沟疝、内痔、脱肛
辅检
直肠指诊：最简便，首选
B超：最简单，首选影像学
治疗
症状较轻，不影响生活和睡眠，一般无需治疗
观察等待
梗阻较轻，无法耐受手术，术前治疗
药物治疗
α1受体阻滞剂：xx唑嗪—(-)→前列腺平滑肌张力
5α还原酶抑制剂：非那雄胺（保列治）
睾酮—5α~→双氢睾酮（活性最强）
症状较重，存在明显梗阻或有并发症
手术治疗
经尿道前列腺切除术（TURP（最常用）
急性尿潴留
首选导尿术