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胆道疾病
考研西医综合，外科学，普外科胆道疾病，胆囊结石、胆管结石、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性非结石性胆囊炎、先天性胆管扩张、先天性胆道闭锁、胆管癌、胆囊癌、胆道出血，Mirizzi综合征
编辑于2021-06-21 15:33:09- 相似推荐
- 大纲
胆道疾病
解剖
胆汁
3/4 肝脏； 1/4 胆管
供血
3/4 门静脉，1/4 肝动脉
肝蒂
胆管，门静脉，肝动脉
胆管
肝内胆管：肝胆管
肝外胆管：胆管
上段：肝总管
以胆囊颈口为界
中下段：胆总管
胆囊三角
又称Calot三角
解剖学上将胆囊管、肝总管及肝脏脏面三者构成的三角形区域称为胆囊三角
胆石病
胆囊结石
诊断
结石位于胆囊颈口部，出现症状
临床表现
右上腹绞痛
可伴有右肩部放射痛
无黄疸
B超
首选：筛查
胆囊内强回声光团，伴声影，随体位运动
MRCP
最佳：确诊
治疗
取胆囊
腹腔镜下胆囊切除术（LC腔镜）
扎胆囊动脉，扎胆囊颈管，剥离胆囊
并发症
位于胆囊底体部的结石，无症状，隐匿发生，导致并发症的发生
癌：胆囊癌
堵
梗阻性黄疸
胆总管结石
胰腺炎
胆十二指肠瘘或胆囊结肠瘘——肠梗阻
胆管结石
肝外胆管
诊断
临床表现
右上腹绞痛＋黄疸
大便颜色深，小便颜色浅
检验科
Bil升高
DBil/TBil ＞60%
大便尿胆原减少，小便尿胆红素增多
Ｂ超
首选
胆管内强回声光团，伴近端胆管增粗扩张≥1cm或0.8cm
MRCP
最佳
治疗
取石头
疏通胆道
靠上：胆囊切除+胆管剖开探查取石+T管支撑引流（开腹手术）
靠下（壶腹部）：ERCP+EST+ENBD支撑引流（内镜）+LC（腔镜）
继发感染
胆囊
颈口：胆囊颈上部呈囊状扩张，称Hartmann袋，胆囊结石常滞留于此
急性胆囊炎
腹痛
全身：发热
局部：墨菲氏征
B超：胆囊增厚毛糙
WBC升高
治疗：切胆囊
急性重症胆囊炎
在发烧的基础上腹痛＞3天
不能手术
只能穿刺胆囊造瘘引流（PTGD）
胆管（肝外）
急性胆管炎
夏科氏三联征：痛， 黄，烧
治疗：手术——靠上：开腹；靠下：内镜
急性重症胆管炎
急性化脓梗阻性
雷诺氏/Reynoids五联征
满足一项即为重症
1. 心率＞120次/分
2. 低血压
3. 神志障碍
4. WBC＞20*10^9/L
5. 多核中性粒细胞增多
治疗
经皮经肝穿刺肝内扩张胆道引流（PTCD）
剖开胆管放置T管或ENBD管植入
补液升压抗休克
抗生素：碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南
纠正酸中毒
胆石病手术
术后并发症
胆囊结石LC术后
黄疸/波动性黄疸：胆囊结石坠落到胆管/胆道
黄疸，进行性加深：胆管/胆道损伤
局限于胆囊窝5cm的积液，伴有右上腹疼痛不适感：胆漏（需要穿刺引流）
ERCP+EST取石后，未放置ENBD引流
腹痛：医源性胰腺炎
上段结石取石后，T管过早拔出
右上腹腹肌紧张：胆汁性腹膜炎
腹腔镜摘除胆囊手术指征
胆囊结石
部位：胆囊底、体部
无右上腹痛
结石大，直径≥2cm。结石病史＞10年
已发生癌变，70%胆囊癌与结石相关
合并胆囊钙化/瓷化。合并胆囊壁增厚（＞3mm）
合并糖尿病或有心肺功能障碍者
老年不是手术指征
部位：胆囊颈口
右上腹痛者
梗阻积水或积脓者
口服胆囊造影不显影者
胆囊息肉
分类
肿瘤性：腺瘤性息肉
非肿瘤性：胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生
手术指征
怀疑恶性变可能性大者：＞50岁，单发、＞1cm，生长迅速，合并结石或胆囊壁增厚（满足一项即手术）
疼
结石导致的急或慢性胆囊炎
急性结石性胆囊炎：急诊腹腔镜下胆囊切除术
指征
＜3天（72h内）
胆囊底部穿孔，弥漫性腹膜炎
并发急性化脓性胆管炎或急性坏死性胰腺炎
保守无效者
慢性结石性胆囊炎：择期腹腔镜下胆囊切除术
腹腔镜单纯胆囊摘除术禁忌
1. 妊娠、肝硬化门脉高压症腹水：增加腹内压的疾病
2. 胆肠瘘、Mirizzi综合征（胆囊颈管结石）
3. 胆管结石
4. 胆囊癌
5. 急性化脓梗阻性胆囊炎/急性重症胆囊炎：右上腹痛72h以上
腹腔镜胆囊切除术手术步骤
1. CO2气腹：气腹压：13mmHg
2. 腹腔镜看
胆囊三角（Calot三角）：肝脏下缘、胆囊颈管、肝总管。穿过胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管
3. 血管夹
夹住：胆囊颈管或胆囊动脉
4. 电钩
剥离肝脏脏面胆囊床上的胆囊
手术注意事项
术中过渡牵拉胆囊会导致迷走神经受激惹诱发胆心反射，产生胆心综合征，甚至发生心搏骤停
腹腔镜手术，创面小，但手术风险并不比开腹手术低，其还可发生腹腔镜计数相关的特有并发症：与CO2气腹或与镜子相关
胆系结石分类
胆固醇结石
特点：最常见，含钙量最少
部位：胆囊
成因
胆汁的代谢：胆固醇不溶于水而溶于胆汁，胆汁中的胆盐和磷脂形成的微胶粒将胆固醇包裹与其中，使其溶解
当胆汁中胆盐减少，或胆固醇增加，则胆固醇易于析出形成结石
形态：金黄色的球状结石，质地坚硬，剖面呈放射状
胆色素结石
棕色结石
也称胆色素钙结石
部位：胆管
成因：胆道感染，大肠埃希菌产生葡萄糖醛酸酶将结合性胆红素水解成非结合型胆红素
形态：质软易碎呈棕色
为游离胆色素与钙离子结合而成
黑色素结石
部位：胆囊
成因：溶血性贫血、肝硬化、心脏瓣膜置换术后病人
形态：黑色，质硬
由不溶性的黑色胆色素多聚体、各种钙盐和粘液糖蛋白组成，不含细菌
混合型结石
含钙量最高
X线检查显影
急性非结石性胆囊炎
特点
发病率低，占急性胆囊炎的5%，好发于老年男性
多与动脉粥样硬化、长期肠外营养相关
诊断
右上腹痛、伴发热。Murphys征阳性
血象:WBC和中性粒细胞升高
B超：无结石。胆囊腔大，胆囊壁水肿增厚，毛糙
发病早期超声检查不易诊断
腹痛症状因病人伴有其他严重疾病而被掩盖，易误诊和延误治疗
发病机制
主要是胆汁淤积导致细菌繁殖
治疗
胆囊血供减少，易出现坏疽穿孔，一经诊断要立即手术
未能确诊的，应在严密观察下积极保守治疗，一旦病情恶化，急诊手术
先天性胆道疾病
先天性胆道扩张
分类
I. 先天性胆总管（中下段胆管）囊性扩张
最常见
II. 憩室样扩张（鼓个包）
III. 乳头部囊形脱垂
IV. 肝内外胆道全部扩张
V. Caroli病：肝内胆道扩张
先天性胆总管囊肿的诊断
临床表现
右上腹痛+黄疸+腹部包块
此疾病容易继发感染或结石，易误诊为其他疾病
胆管扩张继发结石：B超或MRCP示仅肝外胆管扩张
结石继发胆管扩张：肝内外胆管都扩张
辅助检查
首选B超；确诊MRCP
治疗
完整切除胆总管囊肿内壁+残留近端胆管空肠吻Roux-en-Y吻合术
先天性胆管狭窄
特点
出生后两个月内进行手术者，不发生不可逆性肝损害
出生后两个月后，即可发展为胆汁性肝硬化和门脉高压症，只能换肝
诊治
I型
涉及胆总管
中下段胆管
肝内胆管正常、肝外胆道远端闭锁：近端肝外胆道/胆囊与肠管做Roux-en-Y吻合术
II型
涉及肝胆管
此处特指肝总管和胆总管交汇处，而不是肝内胆管
上中胆管交汇处
肝内胆管正常、肝外胆道近端肝胆管闭锁：肝内胆道与肠管行Kasai吻合术
III型
最常见
涉及肝门部胆管
近端胆管
肝内胆管正常、肝外胆道近端肝门部胆管闭锁：肝内胆道与肠管性Kasai吻合术
肝移植指征
肝内外胆道全部闭锁或Kasai手术无效或已经发生淤胆性肝硬化（＞两个月）
胆道癌症
胆囊癌
分期（TNM）及治疗
I期
原位癌：可行腹腔镜下胆囊切除术
II期
侵犯肌层
III期
侵犯胆囊全层
IV期
侵犯胆囊全层和周围淋巴结
胆囊切除术
开腹，不做腔镜
切除范围
胆囊+肝IVb段（方叶）和V段切除
淋巴结清扫
胆囊颈管上下的淋巴结清扫（胆总管周围）
V期
侵袭或转移至肝脏或其他脏器+胆囊颈管上下的淋巴结肿大，压迫胆总管出现黄疸
PTCD置管引流
胆管癌
A. 病因
肝胆管结石，约1/3的胆管癌合并胆管结石
胆管结石有5%-10%的概率发生胆管癌
原发性硬化型胆管炎
先天性胆管囊性扩张症
B. 转移方式
上下浸润为主
沿着胆管上下浸润
C. 诊断
梗阻性黄疸+萎缩的胆囊
D. 定性
MRCP：见胆管占位
CA199升高
E. 定量定位
影像科：B超首选；MRCP确诊
F. 检验科
CA199
术前：定性
术后：判断疗效和复发
G. 肝门部胆管癌分型
H. 手术治疗
上段胆管癌（肝门部胆管癌）
Bismuth-Corlett I和II型
切除肝外胆管及胆囊
残留近端胆管空肠Roux-en-Y吻合术
肝十二指肠韧带脉络化清扫：韧带内除肝动脉、门静脉以外的所有淋巴结和结缔组织清扫
Bismuth-Corlett IIIA（右侧）和IIIB（左侧）
切除肝外胆管及胆囊
切除半肝
残留肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术
肝十二指肠韧带脉络化清扫
Bismuth-Corlett IV型
PTCD
中段胆管癌
切除肿瘤及距离肿瘤边缘0.5cm以上的胆管
肝总管空肠Roux-en-Y吻合术
肝十二指肠韧带脉络化清扫
下段胆管癌
行胰十二指肠切除术
胆道出血
原因
胆道内结石感染
部位：以肝内胆道出血最多见
临床表现
右上腹痛+黄疸+上消化道周期性出血（每1-2周出血一次，呕血+黑便）
诊治
影响介入科：DSA诊断。导管下栓塞治疗
胆道蛔虫病
症征不符
突发剑突下剧烈阵发性钻顶样绞痛
无明显体征
黄疸较轻
蛔虫所导致的胆管梗阻多不完全
诊断
B超：筛查首选；ERCP确诊
治疗
ERCP下取出蛔虫+非手术治疗（解痉止痛+消炎利胆+驱虫）
出现并发症（如急性重症胆管炎） 考虑手术
肝内胆管结石
特点
原发性胆管结石：肝内胆管结石常同时伴有肝外胆管结石
部位
多好发于：左外叶和右后叶
干扰项：右肝
表现：肝区和胸背部痛
单侧胆管堵塞：可无黄疸
并发症
胆管癌
梗阻
淤胆性肝硬化——门脉高压——胃底食管静脉曲张出血
呕血黑便，治疗：三腔二囊管
肝脓肿——胆道出血
呕血黑便，治疗：介入栓塞
胆管炎——发热
肝萎缩——肝衰竭，MRI确诊
胆管炎+肝萎缩
治疗：保守治疗（抗生素+引流），之后行左或右肝叶切除术
胆管剖开探查+留置T管指征
胆管剖开
术前
1：曾有梗阻性黄疸病史
首选：大便颜色浅，小便颜色深
确诊：D/T＞60%
2：胆总管增粗（≥0.8cm）
首选：B超
最佳：MRCP
术中
3：扪及胆总管内有结石
4：胆管造影显示胆管结石
5：行胆管穿刺：抽出脓性胆汁/血性胆汁/胆汁内有沙泥样胆色素颗粒
T管
放置：支撑、引流（放置T管一周后，若引流量＞400ml/d，则提示胆道远端梗阻）
拔管时间
术后4周
拔出过早：出现右上腹腹膜刺激征：提示胆汁性腹膜炎
拔管条件
主观条件
夹闭T管24h：无腹痛，黄疸，发热，即可拔管
客观条件：行T管造影
造影剂无外漏
胆总管下端通畅
结石无残留
若有残留则需要延后至4-8周才可拔管
T管造影读片
上
看左右胆管是否显影
下
看胆总管末端奥迪氏括约肌下方的十二指肠是否显影
结果处理
A. 正常胆道影响：常规拔出T管
B. 左肝管显影不良：行肝脏平扫CT检查
C. 壶腹部狭窄，胆总管扩张，肝内胆管扩张：行Wipple手术
D. 胆总管参与结石，胆总管扩张，肝内胆管扩张：经T管窦道胆管镜取出结石
E. 胆总管扩张，肝内胆管未见扩张：诊断为先天性胆总管囊肿，行单管切除术+胆肠吻合书
Mirizzi综合征
定义
肝总管狭窄、胆囊单管瘘；反复发生胆管炎和梗阻性黄疸
胆囊管过长且低位汇入胆总管，胆囊颈管与肝总管平行是发病的重要条件
诊断
胆囊颈管结石。因梗阻导致胆囊和胆管同时扩张，甚至继发感染
胆囊结石和胆管结石的表现同时出现
继发胆囊和胆管感染
筛查：B超；确诊：MRCP
治疗
分型：损伤胆管的严重程度
Ｉ型：修补
摘胆囊，修复胆管
II型：T管支撑引流
III型和IV型：近端胆管和肠管Roux-en-Y吻合术
黄疸
结石
胆囊结石：无黄疸（除非是Mirizzi综合征）
肝内胆管/肝胆管结石：可有黄疸，可无黄疸
胆管梗阻：梗阻性黄疸：血CB或DB为主，尿CB/DB+，粪尿胆原阴性
胆管结石，继发感染：Charcot三联征：疼，黄，烧
右上腹痛
早期波动性黄疸
发热
B超首选，确诊MRCP
治疗：取石
黄疸+小胆囊
胆管上段癌
早期进行性黄疸。小胆囊。便血。
B超-MRCP
治疗：胆管癌根治术
鉴别：胆管中下段梗阻
烧
波动性黄疸
黄疸+大胆囊
胰头癌
早期：上腹痛。晚期进行性黄疸。大胆囊，墨菲氏征阴性
腹部肿块质硬，不规则
无右上腹痛
CT首选确诊
治疗：胰十二指肠切除术
壶腹癌
早期：波动性黄疸。大胆囊，墨菲氏征阴性
便血
无右上腹痛
B超——ERCP
治疗：胰十二指肠切除术
胆管下段癌
早期：进行性黄疸。大胆囊，墨菲氏征阴性
便血
无右上腹痛
B超——ERCP
治疗：胰十二指肠切除术
鉴别
胆囊压痛：胆囊结石和胆囊炎
右上腹绞痛：胆管结石
胆道疾病常见并发症
癌
胆囊或胆管癌
梗阻
胆囊或胆管穿孔
胆管炎性狭窄、胆源性肝脓肿、胆道出血
胆源性胰腺炎
影像学检查方法比较
检查目的
定位、定性、定量：梗阻性黄疸
顺行造影
显示梗阻远端
PTCD
不受肝功能影响，经皮肤穿刺肝脏内扩张胆道
有创操作，有漏胆汁或出血感染的风险
既可以诊断，也可以留置导管引流未能排泄下去的胆汁到体外
静脉造影
受肝脏功能影响，决定血管内造影剂是否经过肝脏代谢到胆管
逆行造影
显示梗阻近端
ERCP+ENBD
可诊断+治疗
疾病
1. 胆囊结石
2. 胆管结石
3. 急性胆囊炎
4. 急性胆管炎
5. 急性非结石性胆囊炎
6. 先天性胆管扩张
7. 先天性胆道闭锁
8. 胆管癌
9. 胆囊癌
10. 胆道出血
11. 胆道蛔虫病
12. Mirizzi综合征
13. 黄疸