导图社区 大肠疾病
大肠疾病思维导图。该导图介绍了大肠良性疾病、大肠恶性疾病、结直肠癌外科分期等。内容简洁明了，可供您学习参考。
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大肠疾病
总论
齿状线
直肠肛管检查
1. 膝胸位或肘膝位（KC）：查体最常用体位
2. 截石位：经过天然腔隙检查或治疗的体位：尿道，阴道，肛门，内镜治疗等
3. 蹲位：直肠脱垂检查
4. 弯腰前俯位：直肠肛管检查或泌尿男科取前列腺液
5. 左侧卧位：检查pp
对比：右侧卧位：检查jj
大肠良性疾病
I. 痔
内痔
诊断
无痛性便血
供血
直肠上动脉
部位
截石位：3、7、11点方向
分度
I°：仅便血，痔核不脱出
II°：排便时痔核脱出，便后自行回纳
III°：痔核脱出后无法自行回纳，用手可帮助回纳
IV°：痔核用手帮助也无法回纳
查体
肛门指诊：痔块柔软，一般摸不到；用于排除直肠癌
肛门镜窥视内镜可确诊
治疗
轻度
I°或II°：套扎或打针注射硬化剂
重度
III°或IV°：PPH手术（吻合器痔上粘膜环切术）：齿状线上2cm，环形切除2cm粘膜及粘膜下层，使下移的肛垫上移。相当于断流术
外痔
无痛，瘙痒
内裤让外痔瘙痒不适，外痔让内裤潮湿不适
血栓性外痔
肛门周围剧烈疼痛+肛周暗紫色长条形或椭圆形肿物
剥离外痔和血栓
混合痔
外痔剥离，内痔结扎
II. 肛裂
好发部位：后正中心线：截石位：6点；KC位：12点
三联症
A. 主要：周期性便痛（主要症状）
排便时痛
大便牵张裂口
便后暂时缓解
便后剧痛
内括约肌痉挛
B. 次要：便秘（又是原因，有时结果——恶性循环）
C. 便鲜血
慢性肛裂
表现
三联征：前哨痔，肛裂（齿线之下），肛乳头肥大（齿线之上）
止疼为主
保守
急性：高锰酸钾坐浴+润便
禁忌直肠指针
慢性：高锰酸钾坐浴+润便+扩肛（解除括约肌痉挛）
手术
保守无效者：肛裂切除术(切除前哨痔、肛裂边缘、肥大的肛乳头）或内括约肌切断术
III. 直肠及肛管周围间隙脓肿
表浅
肛周脓肿
最常见
疼
肛门疼痛，红肿热痛
局麻下，在肛周皮肤波动明显处做与肛门口呈放射状切口，引流
深部
肛提肌以下
坐骨肛管间隙脓肿
发热+肛门疼
红肿热痛
腰麻下，经会阴部，距离肛门边缘3-5cm做与肛缘平行的弧形切口（避免损伤括约肌）
肛提肌以上
骨盆直肠间隙脓肿
发热
腰麻下。经直肠，在直肠指检，直肠波动最明显处做经直肠切口
IV. 肛瘘
脓肿发展而来
分类
最常见：肛管括约肌间型
最少见：肛门括约肌外型
1. 病史
抵抗力低下，导致肛窦内向上开口的肛门腺被大肠杆菌逆行感染
既往有肛周脓肿的病史
2. 表现
肛周瘘管外口反复流出污秽液体
3. 查体
直肠指检：触摸到火山口样内口，壁内的条索状瘘管
瘘管不能自愈，只能手术；手术关键是判断瘘管与外括约肌的关系
低位（外括约肌深部以下）
低位单纯性肛瘘：肛瘘切除
低位复杂性肛瘘：肛瘘切开
高位（外括约肌深部以上）
高位单纯性肛瘘：挂线疗法
高位复杂性肛瘘：分期治疗，先使之成为单纯性肛瘘，再挂线
Goodsall法则
以外口位置为基础，预测内口位置
大肠恶性疾病
中老年≥50岁
因便血来院就诊
首选：直肠指诊（70%阳性率）：肿物不规则，质硬，固定
检验科
术前定性
CEA（45%阳性率）
术后疗效评定或复发评定
术后CEA未明显下降说明可能有肿瘤的残留
术后CEA持续上升说明肿瘤复发
手术切除范围依据是影像科，不是CEA
影像科
定位，定量；术前分期
X线造影：看全部，看轮廓
CT：结肠癌
MRI：直肠癌
确诊：肠镜
术前准备
3日法
无食物，无粪：进流食+肠道排空（口服聚乙二醇泻药+肥皂水洗灌肠）
无菌：口服肠道抗生素：庆大霉素或甲硝唑
1日法
肠道排空（口服聚乙二醇）+口服抗生素（庆大霉素或甲硝唑）
术中
无瘤：肠腔化疗，灌注5-FU
无菌：腹腔灌注蒸馏水
直肠癌
早期：排便习惯改变，便血：表面鲜艳，或粘液脓血便
晚期：梗阻+直肠刺激征：里急后重
看上下
定位/分界
以腹膜折返为界
上段直肠癌
下段直肠癌
以肿瘤下段确定位置分界
低位直肠癌（距离齿线＜5cm，肛门口＜7cm）
中位直肠癌（距离齿线5-10cm）
高位直肠癌（距离齿线＞10cm）
保肛
距离肛门口＜7cm或距离齿线＜5cm
A. Miles手术：不保留肛门：腹会阴联合根治术+永久造瘘
M→没→肛门没了
B. Hartmann手术
年老体弱不能耐受Miles手术者
肠道切除+淋巴结清扫，残留近端肠管造瘘，远端扎闭
距离肛门口≥7cm或距离齿线≥5cm
A. Dixon手术：保留肛门：经腹直肠癌前切除术
D→腚→腚保留
B. 急性肠梗阻：横结肠或乙状结肠造瘘
C. 肠梗阻（3-5天）：Hartmann手术
D. 交界
乙状结肠直肠交界：I期造瘘，II期手术
直肠乙状结肠交界：Dixon手术
E. 扩展
行直肠手术时，至少要保留5cm的直肠残端与肛管相连才能保持正常的排便功能
低位直肠癌保肛术后吻合口位于齿状线上1cm才能保持正常的排便功能
三5一2原则
齿状线5cm以下：不保留肛门
胃肠道肿瘤最基本化疗药：5-FU+亚叶酸钙
中低位直肠癌做TME手术，切直肠系膜指征：5cm
切除肠道距离肿瘤超过：2cm
低位直肠癌至少1cm
结肠癌
右半结肠癌
局部：肿块
全身：中毒，贫血，发热
根治性切除术：切右半结肠+清扫淋巴结：肠系膜上动脉根部淋巴结。
左半结肠癌
早期：早期排便习惯改变；便血：血和大便混合，暗紅色
晚期：肠梗阻
I期：横结肠造瘘或肠内安放支架
II期：根治性切除术（切左半结肠+清扫淋巴结：肠系膜下动脉根部淋巴结）
转移癌
单发
小肝癌
手术：转移性肝癌肝脏切除：完全切除肿瘤（切缘距离肿瘤＞1cm），最大限度保留健康肝脏组织
大肝癌
先：全身新辅助化疗+靶向治疗；再手术：完全切除肿瘤（切缘距离肿瘤＞1cm），最大限度保留健康肝脏组织
多发
≤5个
不大、不多、不深
病理
A. 好发部位
第一：直肠（壶腹部）；第二：乙状结肠
B. 组织分型
第一：管状腺癌、乳头状腺癌（较好）；第二位：粘液腺癌（较差）
C. Dukes分期
A期：仅限于肠壁内未穿出深肌层，无淋巴结转移。 根治术后5年生存率：80%。术后可不做化疗
A1期：粘膜
A2期：浅肌层
A3期：深肌层
B期：癌肿侵犯浆膜层或浆膜外，无淋巴结转移。术后5年生存率：65%
C期：有淋巴结转移。术后5年生存率：30%
C1：结肠壁及结肠旁淋巴结转移
C2：系膜及系膜根部淋巴结转移
D期：远处转移
肝、肺
D. 胃肠道肿瘤中：肠癌预后最好，胃癌预后最差
致癌因素
疾病
家族性腺瘤性息肉病、直肠腺瘤：日本血吸虫
溃疡型结肠炎
基因
癌基因激活：EGFR，K-Ras；抑癌基因识货==失活：APC、DCC、P53
错配修复基因：MMR
基因过度表达：COX-2
结直肠癌外科分期
TNM分期
T
T1：粘膜及粘膜下层
T2：肌层
T3：穿透肌层到浆膜下层（含浆膜层）
T4：穿透浆膜层，或侵犯其他脏器
T4a：无邻近器官侵袭
T4b：出现邻近器官侵袭
N
N1:1-3个区域淋巴结转移
N2：≥4个区域淋巴结转移
M
远处转移即为M1
肝、肺多见
比较
林奇综合征
错配修复基因突变导致基因不稳定，可出现遗传性非息肉病结肠癌
肿瘤分期指导治疗方案
I期不建议新辅助或辅助治疗
II-IV期中低位直肠癌TME术前建议新辅助放化疗（降期，提高保肛率）
III-IV期直肠癌建议辅助化疗
II期，无高危复发因素不做化疗，有高危复发因素者，建议放化疗
肠息肉
肿瘤性息肉
绒毛状腺瘤：最易恶变
非肿瘤性息肉
炎症性息肉：溃疡性结肠炎、肠结核、克罗恩病、血吸虫
错构瘤性息肉：儿童肠息肉、小肠PJS
增生性息肉：最多见
高位带蒂息肉：内镜下高频电灼切除
低位带蒂息肉：结扎法
肠息肉病
FAP（家族性腺瘤性息肉病
常染色体显性遗传：5号染色体长臂上的APC基因突变
婴幼儿期并无息肉，常开始于青少年。癌变的倾向性很大
结肠布满腺瘤，直肠病变相对较轻
手术：全结肠切除，回肠直肠吻合术
Pentz-Jeghers综合征
也称：色素沉着肠息肉综合征
常染色体显性遗传。青少年多见。可恶变
临床表现
口周：黑色素斑
小肠：错构瘤
此病本身可恶变，但错构瘤息肉不恶变
口周色素：不治
小肠，对症治疗，无症状者不治
出血或肠套叠者，可切除部分肠道
Gardner综合征
容易恶变的结肠息肉+多发性骨髓瘤+多发性软组织肿瘤
Turcot综合征
肠多发性腺瘤+中枢系统恶性肿瘤
