医学-支气管肺炎的诊断思路

小儿支气管肺炎，总结了临床表现、 严重程度、辅助检查、 并发症、 鉴别诊断等内容。

支气管肺炎的诊断思路

• 临床表现
  • 主要症状
    • 发热
      • 热型不定，多为不规则热，新生儿，重度营养不良患儿体温可不升高或低于正常
    • 咳嗽
      • 教频繁，早期为刺激性干咳，极期咳嗽减轻，恢复期咳嗽有痰
    • 气促
      • 多在发热，咳嗽后出现
    • 全身症状
      • 精神不振，食欲减退，烦躁不安，轻度腹泻或呕吐
  • 体征
    • 呼吸增快
      • 40～80次/分，并可见鼻翼煽动或吸气性凹陷
    • 发绀
      • 口周，鼻唇沟和指趾端发绀，轻症患儿可无发绀
    • 肺部啰音
      • 早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及固定的中细湿性罗音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更加明显
• 严重程度
  • 轻症
    • 除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状
  • 重症
    • 心血管系统
      • 安静状态下呼吸突然加快大于60次/分
      • 安静状态下心率突然增快大于180次/分
      • 突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长，以上三项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释
      • 心音低钝、奔马律，颈静脉怒张
      • 肝脏迅速增大
      • 少尿或无尿，眼睑或双下肢水肿
    • 神经系统
      • 烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视
      • 球结膜水肿，前囟隆起
      • 昏迷、惊厥
      • 瞳孔改变，对光反射迟钝或消失
      • 呼吸节律不整，呼吸心跳解离（有心跳，无呼吸）
      • 有脑膜刺激征，脑脊液检查除压力增高外，其他均正常
      • 在肺炎的基础上，除外热性惊厥，低血糖，低血钙及中枢神经系统感染，如脑炎、脑膜炎，如有1、2项则提示脑水肿，伴其他一项以上者可确诊
    • 消化系统
      • 严重者发生缺氧中毒性肠麻痹时，表现为频繁呕吐，严重腹胀，呼吸困难加重，听诊肠鸣音消失
      • 重症患儿还可呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便
    • 抗利尿激素异常分泌综合症（ SIADH）
      • 血钠≤130mmol/L，血渗透压＜275mmol/L
      • 肾脏排钠增加，尿钠≥20mmol/L
      • 临床上无血容量不足，皮肤弹性正常
      • 尿渗透摩尔浓度高于血渗透摩尔浓度
      • 肾功能正常
      • 肾上腺皮质功能正常
      • ADH升高，若ADH不升高，则可能为稀释性低钠血症
    • DIC
      • 可表现为血压下降，四肢冷，脉速而弱，皮肤粘膜及胃肠道出血
• 辅助检查
  • 胸部X片（可定位，明确损害部位）
    • 早期肺纹理增强，透光度减低，以后两肺下野中内带出现大小不等的点状或小斑片状影，或融合呈大片状阴影，甚至波及节段，可有肺气肿，肺不张
    • 伴发脓胸时，早期患侧肋膈角变钝积；液较多时，可呈反抛物线状阴影，纵膈、心脏向健侧移位
    • 并发脓气胸时患侧胸腔可见液平面
    • 肺大疱时则见完整薄壁、无液平面的大泡疱
    • 肺脓肿时可见圆形阴影，脓腔的边缘较厚，其周围的肺组织有炎性浸润
    • 支气管扩张时中下肺可见环状透光阴影，呈卷发状或蜂窝状，常伴肺段或肺叶不张及炎症浸润影
    • 间质性肺疾病时，主要显示弥漫性网点状的阴影或磨玻璃样影
    • 对于一般状况良好且可以在门诊治疗的，疑似肺炎患儿无需常规行胸片检查
  • 外周血检查
    • 白细胞检查
      • 细菌性肺炎白细胞计数升高，中性粒细胞增多，并有核左移现象，胞质可有中毒颗粒。病毒性肺炎的白细胞计数大 多正常或偏低，亦有少数升高者，时有淋巴细胞增高或出现异型淋巴细胞
    • C-反应蛋白（CRP）
      • 细菌感染时血清CRP值多上升，非细菌感染时则上升不明显
    • 前降钙素（PCT）
      • 细菌感染时可升高，抗菌药物治疗有效时，可迅速下降
  • 病原学检查（可定性）
    • 细菌学检查
      • 细菌培养和涂片
        • 采集气管吸取物，肺泡灌洗液，胸腔积液，脓液和血标本，做细菌培养和鉴定，同时进行药物敏感试验，对明确细菌性病原和指导治疗有意义
      • 其他
        • 血清学检测肺炎链球菌夹膜多糖抗体水平；荧光多重pcr检测细菌特异基因，如肺炎链球菌编码溶素（ply）基因
    • 病毒学检查
      • 病毒分离
        • 感染肺组织，支气管肺泡灌洗液，鼻咽分泌物病毒培养，分离是病毒病原诊断的可靠方法
      • 病毒抗体检测
      • 病毒特异性基因检测
      • 病毒抗体检测
    • 其他病原学检查
      • 嗜肺军团菌
      • 肺炎支原体
      • 衣原体
• 并发症
  • 脓胸
    • 临床表现有高热不退，呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，其上方有时 可听到管状呼吸音
  • 脓气胸
    • 肺脏边缘的脓肿破裂，并与肺泡或小支气管相通，既造成脓气胸，表现为突然呼吸困难加剧，剧烈咳嗽，烦躁不 安，面色发绀，胸部叩诊，积液上方成鼓音，听诊呼吸音减弱或消失
  • 肺大疱
    • 体积小者无症状，体积大者可引起呼吸困难
  • 肺脓肿
    • 脓肿可侵及胸膜或破溃至胸膜腔，引起脓胸，起病常隐匿，有发热，不适，食欲缺乏和体重下降等，极期可有细菌性肺炎的临床表现
  • 支气管扩张
    • 感染和支气管阻塞是支气管扩张的两个基本致病因素，而且呈恶性循环，临床表现为反复咳嗽咳痰，部分可有咯血，大多数可在肺底闻及湿罗音，部分患儿可有干罗音，病史长的患儿可出现生长发育落后，营养不良。杵状指的出现早晚不一
• 鉴别诊断
  • 急性支气管炎
    • 一般不发热或仅有低热，全身状况良好，以咳嗽为主，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变
  • 支气管异物
    • 有异物吸入史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿
  • 支气管哮喘
    • 无明显喘息，有持续性咳嗽，X线检查肺纹理增多，排列紊乱，肺气肿
  • 肺结核
    • 结核接触史