流行病学 第二章 疾病的分布

这是一篇关于流行病学 第二章 疾病的分布的思维导图，疾病的分布是指疾病和健康相关事件在地区、时间和人群中的存在方式及其发生、发展的规律。

第一节 流行病学常用指标

• 一、率和比的概念
  • 率
    • 表示在一定的条件下，某现象实际发生的例数与可能发生该现象的总例数之比，来说明单位时间内某现象发生的频率或强度。一般用百分率、千分率、万分率或10万分率表示
    • K=100%，1000‰
    • 注意
      • 率的计算必须有一定数量的绝对数作基础
      • 有时间单位，需要经过一段时间的观察，不能从单次观察中获得
      • 分子、分母代表的应该是同一人群。如果分子被限定（如年龄等），分母也应该有同样的限定
      • 常用的频率指标主要有发病率、死亡率等
  • 比
    • 也称相对比，是表示两数相除所得的值，说明两者的相对水平，常用倍数或百分数表示
    • 注意
      • 分子分母彼此分离、互不重叠、互不包容
      • 是比较两个独立事件大小的指标，说明甲事件为乙事件的倍数或百分之几
      • 无时间单位，在特定的人群、特定的时间点上进行比较
      • 实际使用中，两个事件的单位可相同，也可不同（如某医院医护人员数与病床数之比）
      • 常用的比值有性别比、标准化死亡比、相对危险度、比值比等
  • 构成比
    • 用于说明事物内部各组成部分所占的比重或分布，常以百分数表示
    • 注意
      • 分子分母单位相同，分子包含于分母之中
      • 无时间单位，在特定的时间上进行比较，是一次观察所得的结果
      • 是静态指标，说明一定时间断面上某事物内部各个部分的存在状态
      • 构成比各个部分数值的总和为1或100%
      • 常用的构成比有患病率、感染率、阳性率等
  • 率、比和构成比的比较
  • 率、比和构成比的正确使用
    • 分母应该有足够的数量：否则计算结果的稳定性差，不能正确反映客观实际
    • 选择适当的比例基数：可根据需要选择百分率、千分率、万分率或十万分率等
    • 正确计算平均率：如果各组观察例数不等，不能直接将几个率相加后取平均值
    • 率和构成比是不同性质的指标，两者既不能等同，更不可混淆
    • 构成比不能说明某事件发生的频率，不同地区、不同条件下的构成比不能当率使用，这种构成比也不能相互比较
• 二、发病指标
  • 发病率
    • 发病率是指一定时期内（年、季、月），特定人群中发生某病新病例的频率或强度
    • K=100%，1000‰，100000/10万
    • 应用
      • 描述疾病分布，反映疾病对人群健康影响的程度
      • 通过探讨不同人群的发病率来探讨疾病的发病因素，提出病因假设
      • 评价防制措施的效果
    • 注意*
      • 发病时间
      • 观察时间
      • 新发病例数*
        • ①新发病例数与发病时间、观察时间相关，发病时间要落在观察期内
        • ②区分病例和病人
      • 暴露人口数*
        • ①必须是观察时间内观察地区的人群
        • ②必须有可能患所要观察的疾病（应排除那些正在患病、曾经患病、或因年龄、免疫等因素而不会患该病的人）
        • ③以平均人口数代替暴露人口（某年7月1日零点人口数 or 年初末人口数之和÷2）
  • 罹患率
    • 与发病率一样是测量新发病例频率的指标
    • K=100%，1000‰，100000/10万
    • 不同之处
      • 用于衡量小范围、短时间新发病例的频率，以月、周、日或一个流行期为时间单位
    • 优点
      • 可以根据暴露程度精确地测量发病几率
      • 多用于描述食物中毒、职业中毒及传染病的暴发流行
  • 患病率
    • 也称现患率、流行率，指在特定时间内一定人群中某病新旧病例所占的比例
    • K=100%，1000‰，100000/10万
    • 影响因素
    • 联系与比较
      • 当某地某病的发病率和病程在相当长的期间内保持稳定时，则患病率、发病率和病程三者之间存在下述关系： 患病率P=发病率I×病程D
  • 感染率
    • 指在调查受检查的人群中某病现有感染人数所占的比率，通常用百分率来表示。主要用于传染病中，特别是有较多隐性感染的疾病调查中
    • 应用：常用于隐性感染、病原携带、轻型和不典型病例的调查，不同的检测方法或指标所得感染率可能不同
  • 续发率 SAR
    • 也称二代发病率。指在一定观察期内某种传染病在易感接触者中二代病例出现的百分率
    • 易感接触者中出现的第一例病例称为“原发病例”,不计算在续发率内。自原发病例出现后，在该病最短潜伏期至最长潜伏期之间发生的病例称为续发病例，即二代病例。
    • 计算续发率时要掌握的资料
      • 原发病例和发病时间
      • 接触者中易感者人数
      • 观察期间内发生的二代病例数
  • 累积发病率 CI
    • 指某一固定人群在一时期内某病新发生例数与观察开始时总人数之比。观察时间越长，则病例发生越多，所以CI表示发病率的累积影响
    • K=100%，1000‰，100000/10万
    • 适用于样本量大，人口稳定，比较整齐的资料
    • 要注明观察时间
  • 发病密度 ID
    • ·当观察的人口不稳定时，观察对象进入研究的时间先后不一，以及各种原因造成失访，每个观察对象随访的时间不同，用总人数为单位计算率是不合理的。此时用人时为单位计算发病率，称为发病密度 ·人时，是以观察人数乘以观察时间，时间单位可以用年、月、日等，最常用的是年
    • K=100%，1000‰，100000/10万
    • 人时计算方法
      • 以个人为单位计算暴露人时
      • 寿命表法计算暴露人时
      • 以平均人数计算暴露人时： 平均人数×观察年数
• 三、死亡指标
  • 死亡率
    • 指某人群在一定期间内死于所有原因的人数在该人群中所占的比例。是测量人群死亡危险最常用的指标
    • K=100%，1000‰，100000/10万
    • 相关概念
      • 死于所有原因的死亡率是一种未经过调整的死亡率，称为粗死亡率
        • 反映一个人群的总死亡水平，是衡量人群因病伤死亡危险性大小的指标
      • 比较不同地区不同人群死亡率时因人口的构成不同，不可进行直接比较，必须采用标化死亡率
      • 按疾病的种类、年龄、性别、职业或种族等分类计算的死亡率称为死亡专率。计算死亡专率时，分母必须是与分子相对应的人口数
      • 婴儿死亡率（IMR）指年内、周岁内婴儿死亡数占年内活产数的比值，一般以千分率表示。
        • 与妇幼保健事业密切相关
        • 是衡量一个国家或地区的经济发展、社会卫生状况及居民健康水平的一项敏感指标
      • 5岁以下儿童死亡率指某年5岁以下儿童死亡数(包括婴儿死亡数)与同年活产数的比值
        • 衡量一个国家或地区经济社会发展状况和人民健康水平的重要指标之一
      • 孕产妇死亡率指某年孕产妇死亡数与同年活产数之比。常以万分率或十万分率表示
        • 评价一个国家或地区妇幼保健工作质量好坏的指标
        • 间接反映一个国家或地区的卫生文化水平的情况
    • 标化死亡率*
      • 利用某一指定的标准人口构成，消除不同地区在人口构成指标(如年龄、性别等）方面的差别，称为标准化法。 标准人口构成校正后算得的率，称为标准化率（标化死亡率或发病率）
      • 甲、乙两地死亡率的比较
        • 直接标化法
          • 概念
            • 按标准人口计算甲（乙）地期望死亡数
          • 计算步骤
            • ①设立标准人口*
              • 求和再平均
            • ②按标准人口计算期望死亡数
            • ③计算标化死亡率
              • 计算标准化率=总期望发病数÷总标准人口数
        • 间接标化法
          • 概念
            • 按标准死亡率计算甲（乙）地期望死亡数
          • 计算步骤
            • ①设立标准死亡率*
            • ②计算标准死亡率下的期望死亡数
            • ③计算标化死亡比
              • 标化死亡比=实际死亡数/期望死亡数
            • ④计算标化死亡率
              • 标化死亡率=标化总死亡率×标化死亡比
        • 解释标化率的意义
          • 直接法和间接法乙地均大于甲地。未标化时甲地大于乙地，粗死亡率无法真正得出正确的结果，没有参考价值。标化的目的是为了排除不同人群相互比较时，年龄、性别等构成的差别对人群死亡率的影响，让结果更客观
    • 死亡构成比
      • 一定时期内，患某病的死亡人数与同期总死亡人数比
      • • Example
          • 人群A：50,000人，总死亡250人，其中50人死于心血管疾病。 人群B：50,000人，总死亡500人，其中50人死于心血管疾病。 死亡率（绝对危害） A=50/50000=1‰ B =50/50000=1‰ 心血管疾病死亡构成（相对危害） A=50/250=20% B=50/500=10%
      • 应用
        • 表示某一死因的相对重要性
        • 为疾病的防治工作指明重点
    • 应用
      • 衡量某一时期，某地区人口死亡危险性大小的常用指标
      • 反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平
      • 可为当地卫生保健工作的需求和规划提供科学的依据
      • 死亡专率可用于探讨病因和评价防治措施
  • 病死率
    • 表示一定时期内患某病的全部病人中因该病而死亡的比例。 病死率与死亡率不同，病死率并非真正的率，只是一个比值
    • 应用
      • 病死率表示确诊疾病的死亡概率，它表明疾病的严重程度，也反映医疗水平和诊断能力（当病死率作为指标评价不同医院的医疗水平时，应注意不同医院入院病人的病情严重程度及医院医疗设施条件等因素的影响）
      • 多用于病程短的急性病，较少用于慢性病
    • 如果某病的死亡专率与发病专率处于比较稳定的状态，病死率也可由死亡专率与发病专率推算
  • 生存率
    • 指患某种病的人（或接受某种治疗措施的病人）经n年的随访，到随访结束时仍存活的病例数占观察人数的比例，常用于评价某些慢性病的远期疗效
    • 常用于评价某些慢性病如癌症及心血管病等的远期疗效。应用该指标时，应确定随访开始日期和截止日期。开始日期一般为确诊日期、出院日期或手术日期，截止时间通常可为1年、3年、5年或10年，即可计算1年、3年、5年或10年的生存率

第三节 疾病的分布

• 一、概述
  • 定义
    • 疾病的分布是指疾病和健康相关事件在地区、时间和人群中的存在方式及其发生、发展的规律
  • 意义
    • 认识疾病流行的基本特征
    • 为进一步病因研究提供线索
    • 为合理制定疾病的防治/保健策略和措施提供科学的依据
    • 为临床诊断提供科学的依据
• 二、地区分布
  • 地区分布的划分
    • 按行政区域划分
      • 可以取得较完整的人口资料和发病及死亡资料
    • 按自然环境划分
      • 能较好地反映自然环境对疾病地区分布的影响
      • 有时能反映居民共同的或独特的文化传统、风俗习惯和遗传特质
  • 导致地区分布的原因
    • 特殊的地理位置、地形及环境条件
    • 气象条件
    • 特殊风俗习惯及其遗传特征
    • 社会文化背景
  • 判断地方性疾病的依据
    • 该病在当地居住的各类人群中的发病率均高，并可随年龄的增长而上升
    • 在其他地区居住的相似人群中，该病的发病率均低，甚至不发病。
    • 外来的健康人，到达当地一定时间后可能发病，其发病率和当地居民相似
    • 迁出该地区的居民，该病发病率下降，病人症状减轻或呈自愈趋向。
    • 当地对该病易感的动物可能发生类似疾病
  • 国家间的分布
    • 与多种因素有关
    • 膳食组成可能起主要作用
  • 国家内的分布
    • 表现
      • 某些疾病的分布在一个国家内具有严格的地区性
        • 受当地环境中微量元素的影响
      • 一些疾病的地区分布范围较广，但在不同地区其发病率的高低可表现出较大的差异
        • 与遗传、生活习惯和自然环境等多种因素相关
    • 影响因素
      • 与地球表面元素分布不均有关
      • 与疾病的中间宿主及媒介昆虫分布不均有关
      • 与居民的风俗习惯、宗教信仰、社会经济文化、卫生水平和遗传等因素有关
  • 城乡分布的差异
    • 城市与农村由于生活条件、卫生状况、人口密度、交通条件、工业水平、动植物的分布等情况不同，所以疾病的分布也出现差异，这种差异就是由各自的特点所决定的
• 三、时间分布
  • 疾病现象随时间的变化反映了病因种类、分布或促流行因素的变化 a. 不同疾病：时间分布不同 b. 同一疾病：短期波动、季节性、周期性、长期趋势
  • （一）短期波动*
    • 概念
      • 又称暴发或时点流行，是指在一个集体或固定人群中，短时间内某病发病数突然增多的现象
    • 一般情况下，传染病的发病曲线都是迅速上升，然后下降，形似钟形，呈对数正态分布
      • 发病达高峰的速度快慢和流行期限的长短与该病的传染性大小、潜伏期长短、流行开始时人群中易感者的比例及人群密度等有关
    • 特点
      • 指爆发疫情
      • 时间、空间、人群集中
      • 有很多症状相同的病人发生
      • 多半是由于许多人在短期接触同一致病因子而引起
      • 由于潜伏期不同，发病有先有后，但大多数病例发生在最短与最长潜伏期之间
  • （二）季节性
    • 概念
      • 疾病在一定季节内发病频率升高的现象，称为季节性
    • 不同情况
      • 严格的季节性
        • 指一些疾病的发生被严格地限制在一年四季的特殊季节里，而在其他季节不发生
      • 季节性升高
        • 疾病在一年四季中均可发生，但在不同的月份，疾病的发生频率可表现出较大的差异
          • 一般呼吸道传染病在冬春季发病率较高
          • 肠道传染病在夏秋季发病率较高
          • 由鼠类等传播给人的肾综合征出血热，表现为冬季升高
      • 无季节性
        • 疾病的发生无明显季节性升高现象，表现为一年四季均可发病
    • 特点
      • 季节发病高峰
      • 急性传染病发生均有一定的季节性
      • 慢性传染病一般无明显的季节发病高峰
      • 个别非传染病发病有季节性，如花粉引起的支气管哮喘、脑血管病中风
  • （三）周期性
    • 概念
      • 疾病依规律性的时间间隔发生流行，称为周期性 （主要是针对传染病、相隔若干年发生一次流行）
    • 取决因素
      • 疾病的传播机制易于实现，只要有足够的易感者便可迅速传播。
      • 该类疾病在病后可形成较为牢固的免疫力，流行后人群免疫水平持续的时间长短，决定该病流行间隔的时间
      • 新生儿的增加及易感者积累的速度也决定着流行的间隔时间
      • 病原体的变异及变异速度
  • （四 ）长期趋势 （长期变异）
    • 概念
      • 是指在一个相当长的时间内（通常为几年、十几年或几十年），疾病的发病率、死亡率、临床表现、病原体种类及宿主等随着人类生活条件的改变、医疗技术的进步及自然条件的改变而发生显著变化
    • 注意
      • 观察时间对结果的影响
      • 观察期间治疗措施是否有重大进展
      • 对慢性病长期变异的解释
      • 发病与死亡资料的准确性
• 四、人群分布
  • （一）年龄分布
    • 研究疾病年龄分布的方法
      • 人群分布中最重要的因素，几乎各种疾病的发病/死亡都和年龄有关
      • 慢性病有随年龄增长而发病率升高的趋势，急性传染病则有减少趋势
      • 出现差异的原因
        • 免疫水平状况不同
        • 暴露于病原因子的机会不同
        • 生活方式和行为方式不同
      • 疾病年龄分布的分析方法
        • 横断面分析 （现况年龄分析）
          • 指在特定时间内，对某一特定人群中疾病或其他健康状况的年龄分布特征及与相关变量之间关系的研究
          • 常用于描述传染病等急性病（发病率或死亡率没有明显长期变化趋势的疾病）的年龄分布特征
          • 这种分析只能说明同一时期不同年龄死亡率的差异和不同年代各年龄组死亡率的变化，而不能说明不同年代出生者各年龄组的死亡趋势
        • 出生队列分析
          • 是指对同一年代出生的人群在不同年龄阶段某病的发病率、死亡率等进行的分析，以了解发病或死亡随年龄而变化的趋势和不同出生队列的暴露特点对发病或死亡的影响
          • 多用于发病率或死亡率有明显长期变化趋势的疾病
          • 出生队列分析有助于在一个疾病的死亡率或发病率的变化中分辨出以下三个方面的作用：年龄本身、时代的特点及暴露的经历
      • e.g. 美国40岁以上白人男性人群肺癌年龄调整死亡率 黑线：横断面分析（特定时间） 红线：出生队列分析（同一年代出生的人群）
    • 年龄分布的特征
      • 易于传播且病后有巩固免疫力的传染病，大多在儿童中发病率高。如麻疹、百日咳、水痘
      • 一些具有大量隐性感染的传染病，在成人中少见。如流行性乙型脑炎、脊髓灰质炎、流行性脑膜炎等
      • 即使是同一种疾病，也可因其流行的型别不同，而表现出年龄的分布差异
      • 大多数的癌症表现为随着年龄的增长发病的危险性增高。但白血病常侵袭青少年，肝癌则以中年和壮年人多发
      • 心血管疾病也随着年龄的增长发病率增高
      • 疾病流行的历史常可影响年龄分布
      • 一些传染病如野鼠型出血热和血吸虫病的发病率以青壮年为高，这主要是由于青壮年暴露于病原体的机会较多所致
      • 预防接种可使发病的年龄分布发生变化，如使用白喉类毒素和麻疹疫苗接种后，两种病的发病年龄均向大年龄人群转移
  • （二）性别分布
    • 接触致病因素的机会不同
    • 遗传、生理解剖及内分泌等因素不同
  • （三）职业分布
    • 不同职业的暴露不同
    • 暴露机会的多少与劳动条件有关
    • 不同职业的劳动者所处的社会经济地位和卫生文化水平不同
    • 要注意调查职业史
    • 不能轻易确定疾病与职业的关系
  • （四）种族和民族分布
    • 不同种族或民族人群发生疾病的种类和频率有差异
    • 遗传因素不同
    • 社会经济状况不同
    • 风俗习惯、饮食、生活习惯等差异
    • 所居住的地方的地理环境、自然条件及 社会条件不同
    • 医疗卫生质量和水平不同
  • （五）婚姻和家庭状况
    • 不同婚姻状况对人健康有明显影响
    • 近亲婚配使某些疾病发病明显增加
  • （六）社会阶层
  • （七）行为
    • 许多不良行为是疾病发生的重要原因
  • （八）流动人口
    • 流动人口或者作为易感人群输入，或者作为传染源输入，或者其所处的高危环境或具有的一些高危行为，已经对暂住城市的传染病控制工作造成了很大的威胁
    • 流动人口对疾病分布的影响
      • 是传染病爆发流行的高危人群
      • 是疫区与非疫区间传染病的传播纽带
      • 对传播疾病起到不可忽视的作用
      • 给儿童计划免疫落实增加难度
• 四、疾病的人群、地区和时间分布的综合描述 E.G.：移民流行病学
  • 概念
    • 通过比较移民人群、移居地当地人群及原居住地人群的疾病发病率或死亡率的差异，分析该病的发生与遗传因素和环境因素的关系
  • 原则
    • 若某病在移民中的发病率或死亡率与原居住地人群的发病率或死亡率不同，而接近于移居地当地人群的率，则该病可能主要受环境因素的影响
    • 若某病在移民中的发病率或死亡率与原居住地人群的发病率或死亡率相近，而不同于移居地当地人群的率，则该病可能主要受遗传因素的影响
  • 研究实例
    • 鼻咽癌移民流行病学研究： 从中国移居到美国、新加坡、泰国、马来亚、印尼、澳大利亚的华侨，其发病率均远高于当地人 又从国内低发区移居广州的人其鼻咽癌死亡率仍保持较低 广东的居民到鼻咽癌低发区上海，其鼻咽癌死亡率保持较高的水平