腹外疝

西医综合考研，外科，普外科，腹外疝，直疝、斜疝、股疝，先天性疝、后天性疝、绞窄性、嵌顿性。

腹外疝

• 总论
  • 定义
    • 疝：正常组织移位到异常部位
  • 病因
    • 最先的：腹内压增加：咳嗽，前列腺增生症排尿困难，便秘
    • 最关键：腹壁强度降低（应行疝修补术）
  • 疝的组成
    • 小肠带着壁层腹膜和腹膜外脂肪出来啦
    • A. 疝内容物：小肠；难复性疝：大网膜
    • B. 疝囊壁：壁层腹膜：分为底、体、颈部
    • C. 疝囊外被：腹膜外脂肪（寻找疝囊的解剖标志）
  • 腹股沟管
    • 内容物
      • 男性：精索（输精管）
      • 女性：子宫圆韧带
    • 壁
      • 肌肉及其后方的腹横筋膜
      • A. 前壁：腹外斜肌（外环口或浅环或皮下环）
      • B. 上壁：联合腱（腹内斜肌和腹横肌构成）
      • C. 下壁：腹股沟韧带
      • D. 后壁：腹横筋膜（内环口或深环）
        • 鉴别斜疝：按压腹股沟韧带（髂前上棘与耻骨结节连线中点）中点上方2cm，嘱患者咳嗽，无内容物疝处者为斜疝。
    • 长度
      • 4-5cm
    • 斜疝
      • 疝囊顺着精索进入阴囊
  • 直疝三角
    • 也称海氏三角
      • Hesselbach三角
    • 构成
      • 外侧边：腹壁下动脉
      • 内侧边：腹直肌外缘
      • 底边：腹股沟韧带
    • 直疝
      • 疝囊从腹直肌外缘疝出，叩击腹横筋膜
  • 股管
    • 构成
      • 两口
        • 上口：股环
        • 下口：卵圆窝
      • 四缘
        • 前缘：腹股沟韧带
        • 后缘：耻骨梳韧带
        • 内缘：腔隙韧带
        • 外缘：股静脉
    • 股疝
      • 疝囊从股管突出
• 分类
  • 部位
    • 腹股沟疝
      • 部位
        • 直疝
          • 直疝三角
          • 不易较窄，不易嵌顿
        • 斜疝
          • 腹股沟管
          • 不易较窄，较易嵌顿
      • 发病机制
        • 先天性疝
        • 后天性疝
      • 临床诊治
        • 初步诊断：发现右侧腹股沟区一可复性肿块3周
        • 确诊：腹股沟B超看疝块，阴囊B超看睾丸（鉴别隐睾）
        • 治疗：先降低腹压（切除增生前列腺），再高位结扎+修补
        • 注意：术中保护精索防止术后梗阻性无精症；保护髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖骨神经，防止术后腹股沟区及阴囊的慢性痛疼
    • 股疝
      • 股管
      • 特点
        • 性别：女
        • 疝块较小，咳嗽冲击不明显，易绞窄
        • 易嵌顿：所有腹外疝中最容易嵌顿
        • 疝块呈半球形，平卧回纳疝内容物后疝块并不完全消失，腹膜外脂肪残留在外
        • B超：可见高回声的脂肪组织，触摸活动度差
    • 斜疝与直疝鉴别
  • 状态
    • A. 易复性疝
      • 疝块可完全还纳
    • B. 难复性疝
      • 疝块不可完全还纳
    • C. 嵌顿性疝
      • 表现
        • 咳嗽后突然疝块增大导致腹痛
        • 无法还纳，导致肠梗阻，停止排气排便
        • 卡住了，咳不出来，塞不回去
      • 治疗
        • 手法复位指征
          • 1. 疝块大（＞10cm），易复性，病史长（＞30年）：腹壁缺损大而疝环松弛
          • 2. 嵌顿时间：3-4h以内，时间短，疼痛不明显或无腹膜刺激征
          • 3. 婴幼儿斜疝易嵌顿但不易绞窄
        • 无法手法复位者，急诊手术
    • D. 绞窄性疝
      • 表现
        • 嵌顿（腹痛）＞3-4h，皮下红肿热痛（明显剧烈疼痛）
        • 腹膜刺激征
        • 全身中毒症状明显：体温升高、WBC升高
      • 治疗
        • 急诊手术，切除缺血坏死肠管，切除后再吻合+单纯高位结扎，不修补
• 手术
  • 前入路开放手术疝修补术
    • 手术步骤
      • A. 寻找疝囊、打开疝囊还纳内容物（小肠）、高位（内环口）结扎疝囊颈部
        • 手术关键
      • B. 在腹横筋膜上的内环口（腹壁下动脉外侧）前方行修补术
        • 斜疝
      • C. 在腹横筋膜（腹壁下动脉内侧）前方行修补术
        • 直疝
      • D. 缝合腹外斜肌上的外环口（不重要的一步）
    • 手术方式
      • 传统有张力
        • 修补前壁
          • Ferguson法：在精索前方，上壁拉到下壁处缝合在一起
        • 修补后壁
          • Bassini法：在精索后方，上壁拉到下壁处，缝合在一起
            • 最常用
          • McVay法：在精索后方，上壁拉过下壁，拉到耻骨梳韧带处或耻骨肌筋膜处缝合。
            • 用于股疝或Bassini术后复发者
          • Halsted法：在精索后方，上壁拉到下壁处，缝合在一起；把腹外斜肌腱膜也拉到精索后方缝合。
            • 精索后方双重加固，但是精索会暴露在皮下，未生育者不用
          • Shoudice法：修补腹横筋膜上的内环口+Bassini法
            • 精索的入口，内环口的到双重加固
      • 无张力修补
        • Lichtenstein法：平片修补术
          • 用于复发性疝
    • 并发症
      • 阴囊血肿
      • 治疗：腹股沟区沙袋压迫+阴囊托起
  • 后入路腹腔镜下无张力修补术
    • TEP
      • 腹腔镜完全腹膜外疝修补术
      • 不进入腹腔，腹膜外气腹建立，对腹腔器官干扰轻
      • 首选，适用于大多数腹股沟疝修补
    • TAPP
      • 腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术
      • 操作简单，适合初学者
      • 因进入腹腔，更易发现双侧疝或复合疝或隐匿疝
    • IPOM
      • 腹腔内补片植入术
      • 上述两种方法实施困难时使用
      • 适用于切口疝
    • 单纯疝环缝合法
      • 用钉或缝线使内环缩小
      • 只用于儿童斜疝
  • 只做高位结扎者
    • 小儿斜疝：＜1岁者：只需弹力绷带压住内环口
    • 绞窄性疝：切除缺血坏死肠管，切除后吻合+单纯高位结扎疝囊颈
• 特殊类型疝
  • 难复性疝
    • 滑疝
      • 内脏器官称为疝囊壁的一部分
      • 部位：多见于右侧；器官：多见于膀胱
      • 滑疝因疝块（肠管：右侧：盲肠和阑尾；左侧：乙状结肠。膀胱。）不能完全还纳，常伴有消化不良和便秘；或尿频、尿急、尿痛和血尿
      • 术中：将难复性疝变成易复性疝，避免将正常的器官当做疝囊壁打开损伤脏器
  • 嵌顿性疝
    • Maydl疝
      • 也称逆行性W形嵌顿疝
      • 需要检查疝囊内肠袢的活力，还要检查腹腔内的中间肠袢是否坏死
    • Richter疝
      • 嵌顿的内容物为肠管壁的一部分
      • 造成不完全肠梗阻，无血运障碍
    • Littre疝
      • 嵌顿的内容物为小肠末端憩室（Meckel憩室）
      • 造成不完全肠梗阻，无血运障碍
• 其他类型腹外疝
  • 切口疝
    • 原因：切口感染
    • 部位：经腹直肌切口
    • 表现
      • 难复性疝
      • 疝内容物常与腹壁粘连
    • 治疗
      • 最大直径在4cm以下的切口疝，可以采用直接缝合的方式
      • 最大直径＞4cm者：补片修补，腹腔镜效果好
  • 脐疝
    • 婴儿先天性疾患
    • 除外嵌顿破裂等情况外，小儿2岁之前，非手术治疗
    • 2岁以后，脐环直径＞1.5cm时，手术治疗
    • 成人后天性脐疝，少见。由于疝环狭小，易嵌顿或易绞窄，手术治疗为主
    • 脐疝修补原则：切除疝囊，缝合疝环
  • 白线疝
    • 腹壁正中线或脐上或上腹疝
    • 早期：内容物：上腹白线深面的肝镰状韧带，及它所包含的腹膜外脂肪
    • 治疗：疝块较小，症状不明显者可不手术
    • 症状明显者一般只需切除突出的脂肪，缝合白线的缺损