导图社区 心电图笔记梳理
- 459
- 65
- 12
- 举报
心电图笔记梳理
ECG即心电图，指心脏在每个心动周期中，由起搏点、心房、心室相继兴奋，伴随着生物电的变化，通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形。下图详尽地归纳了心机梗死、心率失常、心机缺血、心房肥大、房室肥厚等。
编辑于2021-07-05 00:12:51- 心电图
- 相似推荐
- 大纲
ECG
心房肥大和心室肥厚
心房肥大
右心房先除极后左心房
右心负荷加重→右心房肥大，传导阻滞
右心房除极延长与左心房重叠→总除极时间不变
①P波尖而高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，其电压≥0.25mV，称为肺型P波 ②V1P波直立时电压≥0.15mV，双向时振幅算术和≥0.2mV。 ③P波电轴右移>75°
左心负荷加重→左心房肥大，传导阻滞
右心房除极时间延长→总除极时间延长
①P波增宽，时间≥0.12s，常呈双峰型，两峰间距≥0.04s：在Ｉ、Ⅱ、aVL导联表现最突出；称为“二尖瓣型P波”(二尖瓣狭窄导致) ②V1导联P波多呈双向，2>1，Ptfv1≤-0.04mm*s ③PR段缩短，P波时间与PR段时间比>1.6
严重的先心病→双心房肥大
兼有左、右心房肥大的心电图特征
①P波≥0.25mV，P波时间≥0.12s ②V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。
心室肥厚
心电改变机理 ①纤维增粗横截面积增大→除极电压增高 ②壁增厚心肌细胞变性→传导低下→激动时程延长 ③壁厚→复极顺序改变
左室位于左后方且室壁厚于右室→心室除极综合向量左室占优势
左心室
(1)左室高电压
①RV5（或RV6）＞2.5mV或RV5＋SV1＞4.0mV（男性）RV5＋SV1＞3.5mV（女性） ② RＩ＞1.5mV，RaVL＞1.2mV，RaVF＞2.0mV或RＩ＋RⅢ＞2.5mV
(2)ST-T改变
①在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV以上； ②在以S波为主的导联中，反见T波直立者，表示左室肥大伴心肌劳损。
(3)心电轴左偏，常呈逆钟向转位
(4)QRS总时间达0.10s-0.11s
右心室
(1)右室高电压
① V1导联：R／S≥1，重度呈“qR”型；V5导联：R／S≤1；aVR导联R／S或R／Q≥1 ② RV1＋SV5＞1.05mV（重症可＞1.2mV） ③ aVR导联：R＞0.5mV
(2)心电轴右偏，常见顺钟向转位
(3)ST-T改变
右胸导联（V1、V2）ST段压低及T波双向或倒置，表示右心室肥大伴心肌劳损
(4)QRS波时限多正常
双侧心室肥大
①两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现正常的心电图。 ②仅表现为左心室肥大的图形而掩盖右室肥大的存在。 ③如果左、右心室的除极过程存在时相的差别。则仍有可能将左室肥大与右室肥大，按时序先后分别显示出来。
心肌缺血与ST-T改变
心肌缺血的心电图类型
T波改变-缺血型
正常情况下，心室肌复极是由心外膜向心内膜推进。心电图上是直立的T波（R波为主导联）
①心内膜下心肌缺血时：原与心外膜复极向量相抗衡的心内膜向量减小或消失，使T波增高 ②心外膜下心肌缺血时：心肌复极顺序逆转，T波向量与正常时相反，T波倒置
ST段改变-损伤型
心肌损伤时，ST段向量从正常心肌指向损伤心肌。
①心内膜心肌损伤时：ST段向量由心外膜→心内膜，相应导联出现ST段压低 ②心外膜心肌损伤时：ST段向量由心内膜→心外膜，相应导联出现ST段抬高
透壁性心肌缺血→表现为心外膜缺血、损伤（T波倒置，ST段抬高）
1. 心外膜缺血范围大于心内膜 2. 电极更靠近心外膜区
临床意义
ST-T改变常见于冠心病，取决于缺血的严重程度、持续时间、发生部位；也可以发生于其它疾病→一定要结合临床，强调动态改变
鉴别诊断
心肌梗死
基本图形及机制
缺血型改变-T波改变
心内膜下肌层(T波直立高耸、前后两肢对称)→心外膜下肌层(T波对称性倒置)
损伤型改变
ST段逐渐抬高，并与T波融合成弓背向上的单向曲线
坏死型改变
面向坏死区的导联出现异常Q波(时限≥0.03s，振幅≥1/4R)
心肌梗死心电图演变及分期
超级性期
急性期
亚急性期
陈旧期
心肌梗死的定位诊断及梗死相关血管判断
p481 482
①前间壁或前壁→左前降支 ②侧壁和后壁→左回旋支 ③下壁→右冠状动脉 ④下壁和右心室→右冠状动脉
心肌梗死的分类和鉴别诊断
Q波型和非Q波型心肌梗死
ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死
心肌梗死合并其他病变
心肌梗死的鉴别诊断
心律失常
概述
正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室→①起源异常 ②传导异常→心律失常
起源异常
（1）窦性心律失常 （2）异位心律: 被动性(逸搏和逸搏心律)；主动性(期前收缩，心动过速，扑动颤动)
传导异常
（1）生理性传导障碍：干扰与脱节 （2）病理性传导阻滞: 窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞、室内阻滞、意外传导 （3）传导途径异常：预激综合征
窦性心律及窦性心律失常→PP间期
窦性心律
①有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-6 P波直立，aVR P波倒置）； ②P－R 间期在0.12－0.20sec； ③正常窦性心律的频率一般为60－100次／min；同一导联中P－P间期差值应＜0.12sec。男性50-95次／min，女性55-95次／min.
窦性心动过速
常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。 ①频率＞100次／min ②窦性心动过速时，PR间期、QRS及QT时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平
PP间期太短
窦性心动过缓
多见男性，老年人、运动员、窦房结功能障碍、颅内高压 、甲状腺功能低下、药物如β受体阻滞剂作用时 ①频率＜60次／min。
PP间期长＞1s(5格)
窦性心律不齐
窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.12sec。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义
PP间期有短有长
窦性停搏
①在较正常PP间期显著延长的间期内无P波，或P波与QRS波群均不出现 ②长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系 ③长时间的窦性停搏，可出现潜在起搏点逸搏或逸搏心律
显著延长的PP间期内无P波
病态窦房结综合征(sss)
起搏传导系统退行性病变或冠心病心肌病累及窦房结及其组织→缓慢性心律失常→脏器供血不足→头昏晕厥
①持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分）； ②窦性停搏或/和窦房传导阻滞； ③窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存（双结病变）； ⑤心动过缓—心动过速综合症（慢-快综合症）
期前收缩(过早搏动)
期前收缩是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，室性早搏多见 产生机制：１.折返形成 2.触发活动 3.异位节律点兴奋性增高
联律间期：指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。 代偿间歇：期前收缩后出现的一个较正常心动周期长的间歇。 间位性期前收缩(插入性): 2个相邻正常的窦搏之间的期前收缩，无代偿间隙 单源性期前收缩: 同一异位起搏点或有固定折返路线 多源性期前收缩: 2种或2种以上异位起搏点 频发性期前收缩: 二联律(窦-期前)；三联律(窦-窦-期前) R-on-T: R落到T波上，很容易室速室颤易损期 短阵室性心动过速: 连续3次以上早搏
室早
①提早出现的QRS－T波群增宽变形，QRS时限常＞0.12sec，T波方向多与主波相反。 ②有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常P－P间隔的二倍）； ③提早出现的QRS波前无P波，而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上。
无P波，QRS波宽大畸形，T波倒置，完全代偿间隙(正常2倍)
房早
①提早出现的QRS波一般不变形，异位P’波 ②P-R>0.12sec; ③代偿间歇不完全(＜正常PP间期2倍) 有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。
QRS波不变形，代偿间隙不完全(＜正常2倍)
交界性早
①QRS波与窦性者相同或略有变形； ② 如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的P'波（P'II, III, aVF倒置，P'aVR直立）； ③P`波可出现在QRS波之中，之后，也可在其前，P'-R<0.12sec； ④交界区激动不能上传者，可以不出现P'波； ⑤常有完全性代偿间歇。
逸搏与逸搏心律
保护性的低位起搏点 (1) 仅1－2个异位搏动称逸搏 (2) 连续3个以上称为逸搏心律
其QRS波群的特点各与相应的早搏波相似，差别在于早搏属提前发生，而逸搏则在长间歇后出现
房性逸搏心律
交界性逸搏心律
室性逸搏心律
宽大畸形，较长间隙后出现
反复搏动
异位心动过速
阵发性室上性心动过速(房性以及房室交界区)
旁路引发的房室折返性心动过速；房室结双径路引发的房室结折返性心动过速 ①突发、突止 ②心室率为160～250次/min，绝对匀齐 ③QRS波通常无增宽变形（可伴束支阻滞或室内差异性传导）
室性心动过速
①QRS波增宽而变形，时限>0.12S,常有继发性ST－T波改变； ②心室频率为140 －200次／min，基本匀齐； ③有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。 ④偶见心房移动夺获心室或室性融合波
连续的QRS波宽大畸形
非阵发性心动过速(加速的房性、交界性或室性自主心律)
①渐起渐止 ②交界性的频率为70－130次/min，室性的频率为60－100次/min
双向性室性心动过速
洋地黄中毒、儿茶酚胺敏感性多形室速 ①少见，是室性心动过速的一种特殊类型。 ②QRS波群主波出现上、下交替改变。
扭转性室性心动过速(TDP)
先天性长Q-T综合症，严重的房室传导阻滞，低钾低镁， 药物所致，如奎尼丁等 ①一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向,发作持续数秒到数十秒，可自行终止,极易复发，或转为室颤
扑动与颤动
可出现于心房或心室，心肌的兴奋性增高，不应期缩短，其频率较阵发性心动过速更高
心房扑动
①无正常P波，代之连续的粗齿状F波，F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则 ②F波频率为240－350次/min，大多以2:1或4:1下传 ③QRS波的时限一般不增宽
无正常P波，代之连续的粗齿状F波
心房颤动
①各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波 ②心房f波的频率为350－600次/min ③心室律绝对不规则 ④QRS波一般不增宽
无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波
如果房颤心律中前一个RR间距较长而与下一个QRS波距离较近时，易发生室内差异性传导。
心室扑动
①无正常的QRS－T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动； ②扑动波频率达200－250次/min ③心脏失去排血功能，不是很快恢复，便会转为室颤而导致死亡
无正常QRS，连续快速而相对规则的大振幅波动
心室颤动
①QRS－T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波 ②频率达200－500次/min
无正常QRS，大小不等极不匀齐的低小波
传导异常
传导阻滞
窦房传导阻滞
①二度I型：PP间距逐渐缩短，于出现漏搏后PP间距又突然延长呈文氏现象 ②二度II型：规律的窦性PP间距中突然出现一个长间歇，这一长间歇恰等于正常窦性PP间距的倍数
房内传导阻滞
多见不全性房内阻滞: P波增宽 ≥0.12s,出现双峰
房室传导阻滞
一度
①P－R间期延长为主要表现：成人P－R≥0.21 s或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的P－R间期延长超过0.04s。（P-R间期随年龄心率而存在明显变化） ②一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，QRS波增宽畸形。
二度
部分P波后QRS波脱漏。
Ⅰ型
PR间期逐渐延长→ QRS波群周期性脱落→RR间期逐渐缩短 多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好
PR间期逐渐延长→ QRS波群周期性脱落→RR间期逐渐缩短
Ⅱ型
表现为P－R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群 II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。
P－R间期恒定（正常或延长）
三度
又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时→逸搏心律
室内传导阻滞
右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。
右束支
终末向量延迟 右束支区最后除极向量右前下 V1-M型波 rSR'波 V5-宽S波 0.12s→完全性不完全性右束支阻滞
左束支
初始激动易位 初始向量消失 除极全程延迟 向量右→左 心电图特点 V1 QS波 V5 R波 ≥0.12S ≤0.11S 不完全性左束支阻滞
左前分支
左后分支
干扰与脱节
预激综合征
WPW综合征
LGL综合征
Mahaim型预激综合征
电解质紊乱和药物的影响
电解质紊乱
高血钾
>5.5mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄
7.5－8.0mmol/L时，P波消失，QRS波变形；血钾达10mmol/L时，QRS波增宽
血钾进一步升高，S－T段与T波融合，T波增宽，与QRS波形正弦波，出现心室纤颤
低血钾
血钾<3.0mmol/L时，可出现心动过速，T波平坦、倒置，出现u波或u波明显，S－T段下降。血钾进一步降低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦可出现心室扑动或颤动，心跳骤停
高血钙和低血钙
>3.0mmol/L时，可出现ST段缩短
<2.0mmol/L时，可出现ST段延长，QT间期延长
药物影响
洋地黄
在R波直立的导联可见T波倒置，ST段斜行压低呈鱼钩状，QT间期缩短，PR段可延长至0.25sec
窦性心动过缓、室性早搏、窦房阻滞、房室传导阻滞以及室速和室颤。
测量和正常数据
测量
走纸速度25mm/s；定标电压10mm＝1mV ①纵坐标每1小格＝0.1mV→每5小格为1大格＝0.5mV ②横坐标每小格＝0.04sec→每5小格为1大格＝0.2sec
心率的测量
正常心率60-100次 ①节律规整: 60/RR间距 ②节律不规整: 数6秒心搏数*10
各波段振幅的测量
①P波→以P波起始前的水平线 ②QRS波，J点，ST段，T波，U波→以QRS起始部水平线
各波段时间的测量
平均心电轴
概念: 指左、右心室除极时产生的总的QRS综合向量(最大向量)在额面导联轴上所指的方向；(-30-+90)
测定方法
①目测法: 目测Ⅰ和aVF的QRS方向结合Ⅱ ③振幅法: 分别测出Ⅰ、Ⅲ导联的QRS振幅的代数和
临床意义
①左偏 (-30° ~90°): 横位心(肥胖、妊娠晚期、大量腹水)；左室肥大；左前分支阻滞、下壁心梗→显著左偏
②右偏(+90°~+180°): 垂位心(儿童、瘦长体型者)；右室肥大；侧壁心梗，左后分支阻滞、重度右室肥大→显著右偏
③不确定(-90°~180°)
心脏循长轴转位
心尖部朝心底部方向观察，设想心脏可循其本身长轴作顺钟向或逆钟向转位。正常时V3或V4导联R/S大致相等，为左、右心室过渡区波形。
右室肥厚→顺钟向→V5或V6 R/S
左室肥厚→逆钟向→V1或V2 R/S
正常波形特点和正常值
P波
代表心房肌除极（前1/3右房，中1/3右房加左房，后1/3左房） ①宽度小于0.12s(＜3格)；振幅在肢导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV ②窦性心律向左向前向下→Ⅰ、Ⅱ、avF, V4-V6直立；avR倒置；其它直立、倒置、或双相
PR间期
代表心房开始除极至心室开始除极的时间=P波+P-R段 ①正常为0.12～0.20s，年龄越大心率越慢，P-R间期越长，但一般不超过0.22s ②PR段: 反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动
QRS波群
代表心室肌除极，正常为0.06～0.10s，不超过0.11s
①I、II、V4 ~ V6导联主波:向上（R波为主） ②avR、V1导联主波：向下（S波为主） ③q波小于 0.04秒，振幅＜1/4同导联R波 ④V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS) ⑤Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6导联不应有Q波(可有q波) ⑥avR、Ⅲ、avL导联可有Q波或q波 ⑦V1至V6 R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大
至少一个肢导联QRS波群电压和≥0.5mV；至少一个胸导联QRS波群电压和≥0.8mV
R峰时间(室壁激动时间)
指心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1~V2不超过0.03s，在V5~V6不超过0 .05s→心室肥大，预激综合征，心室内传导阻滞延长
Q波
不超过同导联R波的1/4
J点
QRS波的终末与ST段起始之交接点。
ST段
为QRS波群终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程 ①ST段压低：≤0.05mV ②ST段抬高：V4-V6≤0.1mV；V2-V3≤0.3mV
T波
代表心室快速复极 ①正常情况下，Ｔ波的方向大多和QRS主波方向一致。 ②若V1的T波向上，则V2～V6导联就不应再向下。 ③除III AVF AVL v1-v3外，不应低于同导联R波的1/10。
QT间期
从Q波起点至T波终点，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，与心率密切相关，正常为0.32～0.44s。 校正Q-T间期（QTc）＝ QT ／√RR
u波
代表心室后继电位，机理不清。 T波后0.02～0.04s出现，方向大体与T波相一致。 异常U波为心室复极异常，U波明显增高常见于血钾过低
基本知识
概念
心脏在机械性收缩之前产生电激动→电激动经人体组织传到体表 ECG: 是利用心电图机自体表记录的心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形
产生原理
生物电变化: 细胞膜对膜内外K＋ 、Na＋ 、CL—、Ca2＋等带电离子的选择性通透及各种离子的定向流动引起的→6个阶段
静息-极化(内负外正)→阈刺激→Na内流-除极化，形成电偶(-+)→除极状态(内正外负)→Cl内流-复极化，形成电偶(+-)→恢复静息
单个细胞而言，除极和复极方向一致，但电源（正电荷）和电穴（负电荷）方向相反即电偶方向相反，所以单个细胞记录的除极波和复极波相反
正常人心室的除极从心内膜→心外膜，而复极从心外膜→心内膜推进 复极波与除极波主波方向一致
心脏电位强度与心肌细胞数量呈正比，与距离和角度呈反比
心电向量: 强度(距离)+方向性(箭头)；向量指向"+"；除极一致复极相反
心电综合向量: ①方向相同相加 ②方向相反相减 ③有一定角度→合力原理平行四边形
心电向量图与心电图的关系
心脏每收缩一次主要形成三个心电向量环: ①心房除极-P环 ②心室除极-QRS环 ③心室复极-T环
心电图是平面心电向量环在各导联轴上的投影（即空间向量环的第二次投影） ①肢体导联是额面向量环的投影 ②胸导联是横面向量环的投影
各波段组成和命名
特殊传导系统
窦房结(正常起搏点，心房除极-P波)→结间束→房间束→房室结(生理性延缓-PR段)→希氏束→左右束支→浦肯野→心室除极-QRS波→心室复极-T波
命名原则
①R波： 首先出现的位于参考水平线以上的正向波 ②Q波： R波之前的负向波 ③S 波： R波之后的第一个负向波 ④R’波：S波之后的正向波 ⑤S’波： R’ 波之后的负向波 ⑥QS波：QRS波只有负向波 振幅小可称为q、r、s、r’、s’
导联体系
心电图导联
在人体不同部位放置电极，并通过导联线连至心电图机的正极和负极，这种记录心电图的电路连接方法
肢体导联
①标准: Ⅰ Ⅱ Ⅲ ②加压:
胸导联
①V1 胸骨右缘第4肋间 ②V2 胸骨左缘第4肋间 ③V3 V2与V4连线的中点 ④V4 左第5肋间与锁骨中线相交点 ⑤V5 腋前线与V4水平交点 ⑥V6 腋中线与V4水平交点
导联轴
每一个导联正负极间均可画出一假象的直线，称为该导联的导联轴；负极→正极
额面六轴系统
其它常用心电图检查
动态心电图
记录24小时或更长时间的心电图； 临床用于判断 心悸、气促、头晕、晕厥、胸痛等症状性质； 心律失常； 心肌缺血； 安装起搏器的适应症； 心脏病预后判断；
心电图运动负荷试验
①运动负荷，增加心肌耗氧量，引起心肌缺血，发现异常改变。 ②踏车运动试验 ③平板运动试验
适应症：对不典型胸痛的鉴别。 禁忌症：急性心梗、不稳定型心绞痛、心衰、中重度瓣膜病或先心、急性或严重慢性疾病、严重高血压、急性心包炎、心肌炎、肺栓塞、不能配合运动者
阳性判断
运动中出现心绞痛； 运动中出现ST段下斜型或水平型压低≥0.1mv,持续1分钟以上。 注意可能存在假阳性、假阴性。