医学影像学知识导图

这是一张记录了第九版医学影像学呼吸系统的思维导图，详细的归纳了呼吸系统的检查方法、呼吸系统的常见疾病等相关知识，结构式框架，方便大家记忆！

呼吸系统

• 检查技术
  • X: ①胸片→后前/侧位(均可见到水平裂胸膜)/斜位(肋骨腋段骨折)； ②透视(膈肌运动异常)
    • (1)胸壁软组织: 胸锁乳突肌和锁骨上皮肤褶皱；胸大肌；乳房及乳头(肺下野第五肋间)
    • (2)骨性胸廓: 胸椎；肋骨(后端水平-前端自外上向内下，1-10有肋软骨不显影而呈游离状，成人肋软骨常钙化呈不规则斑片状，先天畸形-颈肋/交叉肋、肋骨融合)，6肋前相当于10肋后；胸骨；锁骨；肩胛骨
    • (3)胸膜: 左2右3；斜裂(自后上-4,5胸椎向前下→肋膈角处2-3cm与膈肌相连)；横裂(右侧斜裂中点→向前水平走行达前壁)；奇叶(发育过程中奇静脉包入右肺芽内，右肺尖向奇静脉方向走行的弧线状致密影→小圆点状的奇静脉影为终点)
  • CT最常用: ①平扫(肺窗；纵膈窗；骨窗) ②增强 ③后处理→高分辨率CT(HRCT)评估肺小结节尤其是磨玻璃结节(GGN)
  • MRI: ①平扫 ②增强
• 正常影像学表现
  • 肺部
    • 肺野
      • 正常充气的两肺上表现为均一较透明的区域 ①横向(2,4肋骨)→上中下野 ②纵向→内中外带 ③第一肋骨圈以内→肺尖 ④锁骨以下至第二肋骨圈→锁骨下区
    • 肺门
      • ①肺门影位于中野内带左比右高1-2cm→肺A，肺叶A，肺段A伴行的支气管及V ②右肺门上下部相交形成一钝角→肺门角
    • 肺纹理
      • 正常充气的肺野上可见自肺门向外呈放射状分布的树枝状影，由肺AV支气管淋巴管组成
    • 肺叶和肺段
      • 2-5个肺段(圆锥形尖端指向肺门底朝向肺外围)→肺叶→右，左，副(正常变异，奇叶下副叶多见)
    • 气管支气管
      • 5,6胸椎水平分左右主支气管；气管隆嵴；分叉角(60-85°)；右粗而短左细而长
  • 纵膈
    • 纵膈位于胸骨之后，胸椎之前，介于两肺之间，上为胸廓入口，下为横隔，两侧为纵膈胸膜和肺门
    • 六区分法: 胸骨柄体交界-T4→上下纵膈；气管升主A和心脏前缘→前中；食管前壁和心脏后缘→中后
  • MRI
    • ①在常规MRI无论是肺野还是肺纹理均不及CT→较大的肺动静脉因流空效应呈无信号，支气管也呈无信号→只能根据解剖关系鉴别 ②用快速梯度回波序列→肺动静脉呈高信号
• 基本病变表现
  • 肺部病变
    • 支气管阻塞
      • 病理 ①异物肿瘤分泌物水肿血块→腔内阻塞 ②邻近肿瘤或肿大淋巴结压迫→外压性阻塞
      • 1.阻塞性肺气肿: ①局限性(形成活瓣，进多出少) ②弥漫性(见于慢支和支气管哮喘；肺泡过度充气伴肺泡壁破坏)
        • X: 气体↑→V↑肋间隙增宽膈肌位置低平，肺纹理变细透光度↑ CT: 更敏感可显示阻塞部位原因，发现早期肺气肿
      • 2.阻塞性肺不张: 见于支气管完全阻塞(气体吸收后肺组织萎陷)，肺外压迫，瘢痕牵拉收缩
        • X: 气体↓→V↓肺叶萎缩密度↑；纵隔向患侧移位 CT: V↓密度↑
    • 肺实变
      • 病理: 炎症出血增生→肺泡内的气体被病理性液体细胞或组织替代并通过肺泡孔向邻近肺泡蔓延→边缘常不清
      • X: 斑片状、云絮状、大片状高密度影；边清或不清，空气支气管征 CT: 早期为磨玻璃样影→后为实变，密度均匀，边缘不清，空气支气管征
      • 空气支气管征: 当实变扩展至肺门附近，则较大的含气支气管与实变的肺组织常形成对比，在实变的影像中可见含气支气管分支影
    • 空洞与空腔
      • 空洞: 肺内的病变组织发生坏死，坏死物经引流支气管排出，形成含气的空腔 空腔：肺内生理腔隙的病理性扩大(肺大泡，含气肺囊肿)
      • ①虫蚀样空洞：干酪性肺炎等 ②簿壁空洞：壁厚﹤3mm，多见于TB ③厚壁空洞：壁厚≥ 3mm，如肺癌空洞，壁厚薄不一
      • 结核性→上叶尖/后，下叶背；纤维条索影，卫星灶，支气管壁增厚 癌性→上叶前，下叶基底；支气管狭窄阻塞，阻塞性肺炎
    • 结节与肿块(3cm)
      • ①良性: 错构瘤→爆米花样钙化 ②恶性: 周围性肺癌→毛刺征，分叶征，空泡征，胸膜凹陷征，血管集束征 ③结核球→点状钙化+卫星灶 ④炎性假瘤→尖角状突起，邻近胸膜粘连增厚 ⑤转移瘤→多发大小不一
    • 网状细线状及条索状影
      • 病理: 是肺间质病变的病理反映，肺间质内积聚异常的病理组织，如渗出或漏出液、炎性细胞浸润、纤维肉芽组织增生等
      • X: ①较大支气管→纹理增粗模糊紊乱 ②细小支气管→细线状网状及蜂窝状影 ③局 限性线状影→纤维化(条索状影走行不规则)④小叶间隔内液体或组织增生→Kerley B线
    • 钙化
      • 病理: 属于变质性病变；受到破坏是组织脂肪酸分解引起PH↓，钙离子以磷酸钙或碳酸钙形式沉积
      • 密度高、边清、斑点状阴影；层状钙化多为良性，如肉芽肿 ①肺癌钙化→单发点状或多发颗粒状、斑片状 ②错构瘤→爆米花样钙化 ③尘肺→肺门淋巴结蛋壳样钙化 ④弥漫性小结节样钙化→矽肺
  • 胸膜病变
    • 胸腔积液
      • 渗、漏出液，脓、血液等；X线检查： >250ml才能显示
        • ①游离性: 少量(肋膈角变钝)；中量(肋膈角消失、外高内低弧线)；大量(患侧均匀高密度影，仅肺上部透明) ②局限性: 肺底积液(右侧多见、误认为横隔升高，最高点在外1/3处，肋膈角深而锐利)；包裹积液(侧后胸壁好发，边缘光滑、密度均匀，多见于胸膜炎)；叶间积液(叶间裂位置的梭形致密影)
    • 气胸与液气胸
      • 气胸: 脏层或壁层胸膜腔破裂→空气进入胸膜腔 液气胸: 胸膜腔内液体气体同时存在，外伤最常见
      • 无肺纹理的异常透亮区，其内可见弧形的脏层胸膜影
    • 胸膜肥厚粘连及钙化
      • 胸膜炎性纤维素性渗出、肉芽组织增生、外伤出血机化均可见 ①胸膜粘连肥厚→轻度(肋膈角变平变浅)，广泛(胸廓塌陷，肋间隙变窄，密度↑) ②钙化见于结核性胸膜炎、出血机化及尘肺
    • 胸膜肿块
      • ①主要见于原发(胸膜间皮瘤)或转移性肿瘤 ②弥漫均为恶性，胸腔积液均为恶性
        • X: 表现为半球形、扁丘状或不规则，与胸膜呈钝角 CT: 广基底与胸膜相连。弥漫性表现弥漫性胸膜增厚，呈结节状或波浪状
  • 纵膈改变
    • ①纵膈不移位: 肺实变(如大叶性肺炎)，弥漫性肺气肿 ②纵膈向健侧移位: 肿瘤，积液，积气，淋巴结肿大→推移 ③纵膈向患侧移位: 胸膜肥厚粘连，肺不张，肺泡萎缩
    • 引起纵膈增宽最常见的是肿瘤性
• 呼吸系统疾病
  • 支扩
    • 肺内小支气管持久性扩张伴管壁纤维性增厚——支气管壁结构被炎症破坏/支气管先天发育不良+纤维瘢痕牵拉＋咳嗽时/分泌物增加管腔内压↑
    • X: 可表现正常；肺纹理增多或环状透亮影；囊状支扩(簿壁空腔，似蜂窝状；小斑片状模糊影；病变广泛而严重可有肺心表现)
    • CT: ①柱状支扩：双轨征(平行排列)、印戒征(伴行A，横断面) ②囊状支扩：囊状膨大呈葡萄串状，合并感染出现气-液平面 ③曲张型支扩: 粗细不均，壁不规则，可呈念珠状 ④支气管黏液栓: 黏液栓充填扩张的支气管，“指状征”
  • 肺炎
    • 大叶性肺炎
      • 肺炎球菌(3型最强)引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症-变态反应，波及一个肺段或整个大叶；青壮年多见
      • 4期
        • ①1-2d 浆液渗出为主→充血水肿期(模糊阴影) ②3-4d RBC渗出为主→红色肝样变期(锈色血痰，致密阴影，缺氧发绀) ③5-6d 纤维素Ne渗出为主→灰色肝样变期(粘液浓痰，血流量减少缺氧得到改善，特异抗体形成不易检出细菌) ④1w后 Ne变性坏死→蛋白水解酶将纤维素病原体吞噬溶解→溶解消散期
      • X，CT: 肺纹理增多，磨玻璃样密度影，透明度↓→肺实变大片状致密影不跨越肺裂，空气支气管征→实变影密度↓，溶解消散
    • 小叶性肺炎(支气管肺炎)
      • 由化脓菌引起的，以肺小叶为病变单位细支气管为中心的急性化脓性炎症-多为某些疾病的并发症，临床危害大，婴幼儿年老体弱患者多见
      • X，CT: 两肺中下野的中内带为多；沿肺纹理分布、散在不规则小片状或斑点状模糊阴影，可融合成大片状实变；分泌物阻塞→肺气肿、肺大泡、肺不张
    • 间质性肺炎
      • 上呼吸道病毒感染向下蔓延所致的肺间质的炎症，多见于婴幼儿
      • X、CT：①病变广泛，中下野为著 ②两肺纹理增多、模糊；支气管血管束增粗，交织成网状 ③伴实质渗出→片状模糊 ④肺门淋巴结炎→肺门增大、模糊
    • 化脓性肺炎常伴有胸膜病变
  • 肺脓肿
    • 肺组织的化脓性炎性，分急性、慢性
    • X: 厚壁空洞，内壁光整，底部常见气-液平面；①急性-炎性浸润-外缘模糊渗出影 ②慢性-渗出物吸收纤维化→外缘条索状纤维病灶
    • CT: 对脓肿壁显示优于X，脓肿壁环形或明显强化
    • ①结核性→壁薄内壁光滑，有卫星灶；②癌性→厚壁偏心空洞，内壁不光整有结节，外壁毛刺分叶，伴淋巴结肿大
  • 肺结核
    • 结核杆菌→慢性肉芽肿性炎症→结核结节+干酪样坏死，肺结核最常见 病理变化: 取决于机体抵抗力和菌量毒力的对抗→渗出为主(浆液性/浆液纤维素性炎症)；增生为主(具有诊断价值的结核结节，GM)；坏死为主(干酪样坏死)→同时存在以某一种为主且可互相转变
    • 原发型肺结核→"一只哑铃手中握"
      • 初次，儿童、青少年 哑铃征: ①原发浸润灶: 中上肺 ②肺门纵膈淋巴结肿大(肿大淋巴结中心为干酪样坏死物质因此中心不强化呈环状强化) ③淋巴管炎: 索条状影
    • 血行播散型肺结核→"一把芝麻撒上天"
      • 是由结核杆菌一次大量侵入引起 ①急性: 三均匀→大小密度分布 ②亚急性慢性: 三不均匀→大小密度分布
    • 继发型
      • 成年人最常见，包括浸润型，结核球，干酪性，纤维空洞性
      • 浸润性肺结核→"病灶变化多样性"
        • 多种基本病变并存，肺上叶尖段/后段，下叶背段 ①局限性斑片影 ②大叶性干酪性肺炎(多发虫蚀样空洞边缘模糊) ③增殖性病变(梅花瓣或树芽状) ④结核球(边缘清晰光滑，内部可见钙化，周围可见卫星灶，环状强化或不强化) ⑤结核性空洞(壁薄内壁光滑，有卫星灶) ⑥支气管播散病变(沿支气管分布的斑片状影或树芽征) ⑦肺间质病变(小叶内细网状线影，微结节，磨玻璃密度影) ⑧硬结钙化或索条影(病灶痊愈)
      • 纤维空洞性肺结核→"一床破絮披在身"
        • ①纤维空洞-厚壁内壁光滑 ②空洞周围广泛纤维条索病灶 ③肺叶变性→肺门垂柳征(肺门上提肺纹理紊乱) ④代偿性肺气肿 ⑤胸膜肥厚粘连，纵膈向患侧移位
    • 结核性胸膜炎
    • 婴幼儿最常见的是肺内浸润和肺门淋巴结肿大
  • 肺肿瘤
    • 原发型
      • 组织学类型
        • 一、非小细胞肺癌 1、鳞癌 40%，男>女，大支气管。生长慢转移晚，易坏死形成空洞 2、腺癌 30%，多为女性，小支气管易转移 3、复合癌（腺鳞癌多见） 4、大细胞未分化癌 少见，肺外围，转移早
        • 二、小细胞肺癌(燕麦) 20%，常发生于较大支气管。发病年龄较小，生长速度最快高恶转移早 肺癌转移方式：淋巴，血行，直接侵犯、支气管播散
      • 中央型(鳞癌，肺段或以上支气管)
        • 早期：局限于支气管腔内或沿管壁浸润生长，周围肺实质无累及，且无远处转移
        • 中晚期: 胸部正侧位片结合 CT 是最佳检查方法 ①直接征象(肿瘤本身征象)→支气管管壁增厚、管腔狭窄闭塞及肺门结节肿块 ②间接征象→肿瘤阻塞支气管所致的三阻征(阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎，阻塞性肺不张)；肺门纵膈淋巴结被侵犯而肿大 ③倒S征: 肿块+肺不张下缘
      • 周围型(腺癌，肺段以下)
        • 早期: 指瘤体直径≤2cm，且无远处转移者
        • 常见征象:
          • 早期肺内结节影 ①分叶征：肿瘤向周围生长速度不均匀或受到周围血管等阻挡所致 ②空泡征：瘤灶内未受肿瘤累及的正常含气的肺泡和扩张扭曲的细支气管，表现为肿块影内点状蜂窝状的低密度透亮影 ③毛刺征：恶性肿瘤向周围浸润生长造成边缘模糊，形成自瘤灶向周围伸展的无分支的细短线条影，呈毛刷状 ④胸膜凹陷征: 瘤灶内纤维瘢痕组织收缩，脏层胸膜拉近肿瘤内，凹入的胸膜与壁层胸膜之间构成空隙，内为生理性液体充填
        • 中晚期: 常形成肺内较大肿块，可伴有肺门纵隔淋巴结及胸膜等转移；肿瘤坏死引流后形成厚壁偏心空洞(内壁不光整有结节，外壁毛刺分叶，伴淋巴结肿大)
      • 弥漫型
        • ①肿瘤发生于细支气管或肺泡壁，呈弥漫性生长，以细支气管肺泡癌多见 ②两肺广泛分布的细小结节；枯树枝样的空气支气管征；CT血管造影征(肿瘤分泌多量粘液使实变区密度较低，有时其中可见高密度血管影)
    • 继发型
      • ①血行转移：两肺多发结节或棉球样阴影，大小不等密度均一界清，多位于中下野外带；也可单发；血供丰富→粟粒状转移 ②淋巴转移(HRCT有独特优势)：多见于消化器官的恶性肿瘤；肺门和纵隔的淋巴结肿大，可见肺门向外呈放射状分布的条索状阴影伴串珠状结节 ③邻近器官的肿瘤直接侵犯
  • 纵膈肿瘤
    • 前
      • ①胸腺瘤(侵袭/非侵袭，前纵膈上部，30以上) ②畸胎瘤(脂-液平面，骨骼及牙齿→混杂信号) ③胸内甲状腺肿
    • 中
      • ①恶性淋巴瘤(全身多部位淋巴结肿大) ②纵膈淋巴结转移 ③支气管囊肿
    • 后
      • ①神经源性肿瘤(哑铃状，椎间孔扩大)
  • 胸膜病变
    • 原发性胸膜肿瘤
      • ①局限性纤维性肿瘤 ②弥漫性胸膜间皮瘤
    • 胸膜转移瘤
      • 常见于肺癌，乳腺癌，胃肠道肿瘤
  • 胸部外伤
    • 气管支气管裂伤
      • 间接征象→气胸，纵膈气肿，皮下气肿
    • 肺挫伤，肺撕裂伤
      • X: 肺纹理边缘模糊不清 CT: 边缘模糊的磨玻璃密度影；外围型含气或气液平囊腔多见
    • 肋骨骨折
      • 3-10肋多见 X→①直接征象: 完全骨折→连续性中断；不完全骨折→长轴扭曲，一侧骨皮质分离；②继发征象: 气胸，液气胸，纵膈气肿 CT三维重建技术可清楚显示肋骨完全骨折甚至不完全骨折并准确定位