牙列缺损的固定义齿修复

本图主要关于固定桥的结构组成生理基础与注意事项。牙列缺损的常规修复设计是固定局部义齿和可摘局部义齿，固定义齿又称固定桥，是利用缺牙间隙两端或一端的天然牙或牙根作为基牙，在其上制作固位体并粘固于基牙上，患者不能自行摘戴的修复体。

牙列缺损 （dentition defect) 的固定局部义齿修复（其一）

• 概论
  • 牙列缺损（dentition defect)
    • 定义
      • 牙列缺损（dentition defect）是指在上颌或下颌的牙列内有数目不等的牙缺失，同时仍余留数目不等的天然牙。
    • 病因
      • 龋病
      • 牙周病
      • 根尖周病
      • 颌骨和牙槽外伤
      • 颌骨疾患
      • 发育性疾病
    • 影响
      • 咀嚼功能减退
        • 前牙—切割，后牙—研磨
        • 久未修复—邻牙向缺隙侧倾斜，对颌牙向缺隙伸长，导致局部咬合关系紊乱，功能接触面减少。
      • 牙周组织病变
        • 久未修复—邻牙向缺隙侧倾斜，导致局部咬合关系紊乱，甚至出现邻牙牙间隙、继发龋、牙周袋以及牙周创伤等
      • 发音功能障碍
        • 准确性、清晰度
      • 美观
        • 前牙—唇部软组织内陷，后牙—面下1/3垂直距离变短，鼻唇沟加深，面部皱纹增加，面容苍老
      • 颞下颌关节
        • 长期，多数后牙缺失，久未修复
          • 牙合干扰引起的咬合关系紊乱
          • 一侧咬合丧失后出现的咀嚼肌张力不平衡
          • 双侧后牙咬合接触关系丧失后，垂直距离变短致髁突后上移位
          • 盘突关系异常造成的关节症状
    • 修复方法
      • 固定局部义齿（fixed partial denture） （固定义齿、固定桥fixed bridge）
        • 固定局部义齿（fixed partial denture）是修复牙列中的一个或几个缺失牙的修复体。靠粘固剂、粘结剂或固定装置与缺牙两侧预备好的基牙或种植体连接在一起，从而恢复缺失牙的解剖形态与生理功能。
      • 可摘局部义齿
      • 固定-活动联合修复
      • 种植义齿
• 组成
  • 固位体retainer
    • 定义
      • 固定体粘固或粘接于基牙上的构造。
    • 要求
      • 良好的固位力与抗力，生物相容性
    • 作用
      • 提供固位，固定桥靠固位体和基牙连结在一起并将牙合力通过固位体传给基牙。
  • 桥体pontic
    • 定义
      • 桥体与固位体的连接部分。
    • 要求
      • 良好的美观性，强度，生物相容性
    • 作用
      • 恢复缺牙的形态与功能
  • 连接体connector
    • 定义
      • 子主题
    • 要求
      • 良好的美观性，强度，生物相容性
    • 分类
      • 固定连接
        • 用焊接或整体铸造法，将固位体与桥体连接成一个固定整体的连接方式。
      • 非固定连接
        • 固位体与桥体之间通过栓体、栓道相连的连接方式。
  • 基牙预备体abutment preparation/基牙abutment
• 类型
  • 简单固定桥
    • 双端固定桥rigid fixed bridge （完全固定桥）
      • 两端都有固位体，且固位体与桥体之间为固定连接，并借固位体固定在基牙上，基牙、固位体、桥体称为一个整体！牙合力通过基牙传给牙周组织。
    • 半固定桥semi- rigid bridge （应力中断式固定桥）
      • 桥体两端都有固位体，其一端桥体与固位体之间为固定连接体，另一端为非固定相连（通过栓道、栓剂），多用于牙间隔缺失作复合桥时中间基牙的远中部分。
    • 单端固定桥cantilever fixed bridge （悬臂梁单端桥cantilever bridge）
      • 桥体只有一端有固位体与其固定相连，桥体的另一端与邻牙接触。
  • 复合固定桥compound fixed bridge
    • 两种或两种以上的简单固定桥组合在一起而构成。
  • 种植体固定桥implant- supported fixed bridge
    • 用种植体作支持
  • 可摘固定桥
    • 用套筒冠作固位体
  • 粘接桥
    • 基牙非常规预备，依靠树脂粘接剂固位的
• 生理基础
  • 在咀嚼运动中，固定桥所承受的牙合力几乎全部由基牙承担，即基牙要承担自身的牙合力和分担桥体的牙合力。基牙的这种承担额外牙合力的能力是固定桥修复的生理基础，即牙周储备力
  • 牙周储备力
    • 牙周潜力又被称为牙周储备力，牙周潜力是指在正常咀嚼运动中，咀嚼食物的牙合力（咀嚼压力）大约只为牙周组织所能支持的力量的一半，而在牙周组织中尚储存了另一半的支持能力。
      • 咀嚼力
        • 咀嚼肌收缩时所能发挥的最大力量。
      • 咀嚼压力
        • 在咀嚼运动中，咀嚼力收到牙周组织内痛觉感觉器的调控，只有部分肌纤维参与了收缩运动，形成了咀嚼压力，临床上称牙合力。
    • 正常健康人的咀嚼力进行检测，平均值是22.4～68.3kg，而常规生活中的牙合力仅10-23kg，仅使用了牙周潜力的一小半。
    • 决定因素
      • 基牙的牙周组织
      • 颌骨的健康状况
  • 牙周膜面积
    • 第一磨牙牙周膜面积最大，第二磨牙次之，上颌侧切牙面积较小，下颌中切牙面积最小
    • 单根牙—牙颈部最大；多根牙—根分叉处面积最大，颈部次之
    • 基牙支持力与牙根形态有关
    • 因素
      • 增龄性变化
      • 牙周病变
• 适应症
  • 缺牙的数目
    • 固定桥最适合于牙弓内的少数牙缺失，或者少数牙的间隔缺失，即1个牙或2个牙缺失，由2个基牙支持。
  • 缺牙的部位
    • 牙弓内任何缺牙的部位，只要符合少数牙缺失，或者少数牙的间隔缺失，且基牙的数目和条件均能满足支持、固位者，都可以考虑固定桥修复。
  • 基牙的条件（X线片）
    • 牙冠
      • 理想的基牙的牙冠牙合龈高度应适当，形态正常，牙体硬、软组织健康。
    • 牙根
      • 基牙牙根应该粗壮并有足够的长度。
      • 牙根周围可能出现牙槽骨吸收，要求最多不超过根长的1/3
      • 多根牙支持力最强
    • 牙髓
      • 基牙最好是健康的活髓牙
      • 髓腔形态—预备基牙是否损失
      • 根尖炎症—治疗后再进行固定桥修复
    • 牙周组织
      • 最为理想的情况是牙周无进行性炎症，根尖周无病变，牙槽骨及颌骨结构正常，牙槽骨几乎无吸收
      • 临床上很难遇到理想的状况，较为常见的是牙周无不可治愈的炎症，无病理性动度，牙槽骨有不同程度的吸收，其吸收最多不超过根长的1/3，个别特殊病例条件放宽，吸收不可以超过根长的1/2 。牙周病患者经过综合治疗后，要求用固定桥修复少数缺失牙，条件可适当放宽，增加基牙的数目，设计类似牙周夹板的多基牙固定桥。
    • 基牙位置
      • 通常要求基牙的位置基本正常，无过度的牙体扭转或倾斜移位，以便牙体预备时，易于获得基牙间的共同就位道和少磨除牙体组织。
      • 个别严重错位的牙，征得患者同意后，可以将牙髓失活后用核冠改变牙冠轴向并用作基牙，取得基牙之间的共同就位道。
  • 咬合关系
    • 缺牙区的咬合关系要求基本正常，缺牙间隙有适当的牙合龈高度，对颌牙无伸长，有良好的颌间锁结关系，缺隙侧邻牙无倾斜移位。
  • 缺牙区的牙槽嵴
    • 缺牙区的牙槽崎在拔牙或手术后3个月完全愈合，牙槽嵴的吸收趋于稳定，可以制作固定桥。缺牙区的牙槽嵴的愈合情况与拔牙时间、手术创伤范围、患者的愈合能力有关。对缺牙区剩余牙槽嵴的要求是愈合良好，形态基本正常，无骨尖、残根、增生物及黏膜疾患。
  • 年龄
    • 最佳—青壮年（20～55岁）
  • 口腔卫生情况
    • 完整的牙体牙周治疗
    • 良好的口腔卫生习惯
  • 余留牙情况
    • 余留牙牙冠无伸长、下沉及过度倾斜，无重度松动，无不良修复体；牙冠翻损或辉损已经治疗；无根尖周病或牙周病。
    • 对于无法保留的患者，拔牙应纳入患者的治疗计划内并在固定桥修复前进行；一旦在固定桥修复时出现患牙去留问题，应该全盘考虑，是否继续制作固定桥或改变设计为可摘局部义齿。
  • 患者的要求和口腔条件的一致性
• 注意事项
  • 患者年龄小，临床牙冠短，髓腔较大，髓角高，根尖部未完全形成时；需要特别注意牙髓保护。
  • 缺牙区毗邻牙牙髓、牙周已有病变尚未经治疗时，需进行彻底治疗后才可用作基牙。如经牙周治疗后缺牙区邻牙的牙槽骨吸收超过根长1/3或松动度超过Ⅱ度时，不宜单独用作基牙。
  • 牙槽嵴吸收未稳定者，可先制作暂时性固定修复体，待吸收稳定后方可作永久性固定桥修复。
  • 基牙及缺牙间隙的牙合龈高度过低，不宜设计固定桥。
  • 缺牙区毗邻牙倾斜移位，对颌牙伸长形成牙间锁结，需正畸等治疗调整咬合关系后再行修复。
  • 重度深覆治牙的患者不应进行前牙固定桥修复，原因是前伸运动时，下颌前牙容易撞击上前牙造成创伤。
  • 缺牙较多；末端游离缺牙；患者不接受磨削等情况，应考虑种植修复或可摘义齿修复。
  • 患者的口腔卫生差，不进行口腔卫生维护者。