诊断学-0010恶心与呕吐

诊断学恶心与呕吐两者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起，本图还详细整理了发生机制和临床表现。

第十节 恶心与呕吐

• 一、概述
  • （1）恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏，恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。
  • （2）呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。
  • （3）两者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。
• 二、病因
  • 1．反射性呕吐
    • （1）咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。
    • （2）胃、十二指肠疾病：急慢性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠壅滞等。
    • （3）肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。
    • （4）肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。
    • （5）腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。
    • （6）其他疾病
      • 1）如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。
      • 2）心肌梗死、心力衰竭、内耳迷路病变、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。
  • 2．中枢性呕吐
    • （1）神经系统疾病：
      • ①颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎；
      • ②脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等；
      • ③颅脑损伤，如脑挫裂伤或颅内血肿；
      • ④癫痫，特别是持续状态。
    • （2）全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕均可引起呕吐。
    • （3）药物：如抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。
    • （4）中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起呕吐。
    • （5）精神因素：胃肠神经症、癔症、神经性厌食等。
  • 三、发生机制
    • （1）呕吐是一个复杂的反射动作。
    • （2）呕吐可分三个阶段，即恶心、干呕与呕吐。
    • （3）恶心时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴或不伴有十二指肠液反流。
    • （4）干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩。
    • （5）呕吐时胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流，经食管、口腔而排出体外。
    • （6）呕吐与反食不同，后者系指无恶心与呕吐的协调动作而胃内容物经食管、口腔溢出体外。
    • （7）呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的机构，一是神经反射中枢，即呕吐中枢，位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐的动作。
    • （8）一是化学感受器触发带，位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化学物质或药物（如阿朴吗啡、洋地黄、依米丁等）与内生代谢产物（如感染、酮中毒、尿毒症等）的刺激，并由此引发出神经冲动，传至呕吐中枢再引起呕吐。
  • 四、临床表现
    • 1．呕吐的时间
      • （1）育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，也可见于尿毒症、慢性乙醇中毒或功能性消化不良。
      • （2）鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。
      • （3）晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。
    • 2．呕吐与进食的关系
      • （1）进食过程中或餐后即刻呕吐：可能为幽门管溃疡或精神性呕吐。
      • （2）餐后1h以上呕吐称延迟性呕吐：提示胃张力下降或胃排空延迟。
      • （3）餐后较久或数餐后呕吐：见于幽门梗阻。
      • （4）餐后近期呕吐，特别是集体发病者：多由食物中毒所致。
    • 3．呕吐的特点 精神性或颅内高压性呕吐，恶心很轻或缺如，后者以喷射状呕吐为其特点。
    • 4．呕吐物的性质
      • （1）带发酵、腐败气味提示胃潴留。
      • （2）带粪臭味提示低位小肠梗阻。
      • （3）不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下。
      • （4）含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，而无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致。
      • （5）上消化道出血常呈咖啡渣样呕吐物。
  • 五、伴随症状
    • （1）伴腹痛、腹泻者：多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒。
    • （2）伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者：应考虑胆囊炎或胆石症。
    • （3）伴头痛及喷射性呕吐者：常见于颅内高压症或青光眼。
    • （4）伴眩晕、眼球震颤者：见于前庭器官疾病。
    • （5）应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物等，则呕吐可能与药物副作用有关。
    • （6）已婚育龄妇女早晨呕吐者：应注意早孕。
  • 六、问诊要点
    • 1．呕吐的起病
      • （1）有无确定的病因或诱因，急起或缓起，过去腹部手术史，女性患者的月经史等。
      • （2）呕吐的时间，晨起还是夜间，间歇或持续，与饮食、活动等有无关系。
      • （3）呕吐物的特征，呕吐物性状及气味等，由此可以推测是否中毒、严重消化道器质性疾病或梗阻等
      • （4）根据是否有酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓症。
      • （5）是否有胆汁，可区分十二指肠乳头平面上、下的梗阻等。
      • （6）根据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻，并估计液体丢失量。
    • 2．发作的诱因 如体位、进食、咽部刺激等诱因。
    • 3．症状的特点与变化 如症状发作频率、持续时间、严重程度等。
    • 4．伴随的症状
• 诊断学 第1篇 第10节 恶心与呕吐