水电解质酸碱平衡失调病人的护理

水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。

水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理

• 水和钠代谢紊乱
  • 一、等渗性缺水：急性缺水或混合性缺水，水钠成比例丧失，血钠浓度和细胞外渗透压维持正常范围，但细胞外液量（包括循环血量）迅速减少，是外科病人最常见的缺水类型。
    • 病因：常因急性体液丧失引起，丧失体液成分与细胞外液基本相同。
      • ①消化液的急性丧失：大量呕吐、腹泻、肠瘘；
      • ②体液丧失于第三间隙：肠梗阻、烧伤、腹腔内或腹膜后感染。
    • 病理生理：丧失液体为等渗性。细胞内外液渗透压无明显变化，细胞内液量一般不变化，若体液失衡持续时间长且未及时补充适当液体，细胞内液逐渐外移而出现细胞内缺水。
    • 临床表现
      • ①轻度：病人出现恶心、呕吐、厌食、少尿（三种缺水中常见），口干、眼凹、皮肤弹性降低，口不渴。
      • ②中度：若短时间内体液丧失达体重的5％，可出现心率加快、脉细速、血压降低、肢端湿冷等血容量不足的表现
      • ③重度：当体液丧失达体重的6％－7％时，休克表现明显，伴代谢性酸中毒。大量胃液丧失所等渗性缺水，H⁺大量丢失，并发代谢性碱中毒。
    • 处理原则：积极治疗原发病；静脉补液用等渗盐水或平衡盐溶液(乳酸钠溶液、复方氯化钠)。大量输液时选用平衡盐溶液更合理及安全，（等渗盐水因cl⁻含量高于血清，大量补充可致高氯性酸中毒。)
    • 护理评估：身体状况评估:
      • ①皮肤弹性：轻捏手背或前臂皮肤后再松开，若持续20-30s后才恢复原状，常提示严重体液不足
      • ②静脉充盈程度：颈静脉在去枕仰卧时若不充盈提示细胞外液量不足；手背静脉在手下垂5s内不充盈，提示细胞外液量明显减少。
      • ③口腔黏膜与舌咽：口腔内颊黏膜或齿龈线区出现干燥、吞咽困难，提示体液不足。
      • ④尿比重：尿少而尿比重高提示病人肾脏无严重损害，尿少系体液不足所致。
    • 常见护理诊断：①体液不足 与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠梗阻、大面积烧伤等导致的体液量大量丢失有关 ②有受伤的危险 与意识障碍、低血压有关 ③潜在并发症：休克、酸碱平衡失调、低钾血症等。
    • 护理措施：
      • 1.维持充足的体液量：除去病因；补充液体：严格遵循定量、定性、定时的原则。
        • 定量：①定生理需要量：每日生理需要量：体重的第1个10kg×100ml/（kg·d）+体重的第2个10kg×50ml/（kg·d)+其余体重×20ml/（kg·d）。65岁以上的老年人或心脏病病人，实际补液量少于计算所得。小儿每日生理需要量100ml/(kg·d)，据年龄及实际体重增减。 ②已经损伤量：又称累积失衡量，指在指定计划前已经丢失的体液量，按缺水程度补充，每丧失体重的1%补液400-500ml计算。机体具备自身调节能力，故通常第1个24h只需要补充1/2的量，第2日再根据实际情况和辅助检查补充其余1/2。 ③继续损伤量：又称额外损失量，包括内在性和外在性失液。体温每升高1℃，应按3-5ml/kg体重增补；中度出汗折丢失液体量可估算为500-1000ml（1.25-2.5g）；大量出汗者，估计丢失体液1000-1500ml；湿透1套衬衣裤，按丢失1000ml体液计算；气管切开者从呼吸道蒸发的水分24h可达800-1200ml。
        • 定性：原则是缺什么、补什么。①生理需要量:成人对盐、糖的日需要量为：氯化钠4－6g，相当于生理盐水500ml;氯化钾3-4g，相当于10%氯化钾30-40ml；5%-10%葡萄糖溶液1500-2000ml。②已经损失量：等渗性缺水以补充平衡盐溶液为主。③继续损失量：据实际液体丧失成分进行补充。
        • 定时：据体液丧失的量 、速度及重要脏器的功能状态合理安排补液的速度。脏器功能良好则遵循“先快后慢”的原则进行分配，即第1个8小时补充总量的1/2，剩余1/2后16个小时内均匀输入。
      • 准确记录24小时出入水量。疗效观察（生命体征、精神状态、缺水征象、辅助检查）。
      • 2.减少受伤的危险：监测血压、建立安全活动模式、加强安全防护。
  • 二、低渗性缺水：慢性或继发性缺水，失水少于失钠，血清钠浓度低于1月了mmol/L,细胞外液呈低渗状态。
    • 病因：慢性体液丢失引起。常见病因：
      • ①胃肠道消化液持续丢失：长期胃肠减压、反复呕吐或慢性肠瘘、肠梗阻；
      • ②大面积创面的慢性渗液；
      • ③治疗原因：排钠利尿时未注意补盐，治疗等渗缺水时补水过多忽略补钠。
    • 病理生理：细胞外液低渗状态→ADH分泌减少→肾小管重吸收水分减少→尿量增加→以提高细胞外液的渗透压。此代偿机制可造成细胞外液量减少。
    • 临床表现：主要特点：细胞外液减少所致的血容量下降，表现随缺钠程度不同，无口渴感。
      • 1.轻度缺钠：Na+＜135mmol/L,自觉疲乏、头晕、软弱无力。尿量增多。
      • 2.中度缺钠：Na+＜130mmol/L，脉细速、血压不稳或下降、脉压变小、浅静脉瘪陷、站立性晕倒。尿量减少。
      • 3.重度缺钠：Na+＜120mmol/L，病人神智不清，四肢发凉，腱反射减弱或消失，休克。
    • 辅助检查:血尿素氮增高，尿比重＜1.010，尿Na+、Cl⁻减少。
    • 处理原则:治疗原发病；静脉补液:输含盐溶液或高渗盐水纠正细胞外液低渗状态及补充血容量。
    • 护理措施:
      • 静脉输液:维持体液量，纠正细胞外液低渗 状态及血容量不足。
      • 输液种类:①轻中度缺钠:5%葡萄糖盐溶液或生理盐水。②缺钠较重:快速提高细胞外液渗透压且避免过多补液，输浓氯化钠（3%-5%NaCl）③重度缺钠并出现休克:先晶（复发乳酸氯化钠溶液、等渗盐水），再胶（右旋糖酐、血浆）补充血容量，最后输高渗盐水恢复细胞外液渗透压。 。
      • 输液速度:输高渗盐水时严格控制滴速:不超过100-500ml/h。
      • 补钠量:低渗缺水补钠:需补钠量（mmol）=[正常血钠值（mmol/L）-测得血钠值]×体重（kg）×0.6（女性0.5），17mmolNa+相当于1g钠盐。需补每日氯化钠4.5g
  • 高渗性缺水，又称原发性缺水，失水多于失钠，血清钠高于正常范围，细胞外液高渗状态。
    • 病因:①水分摄入不足:吞咽困难、禁食、过分控制入水量、鼻饲高浓度的肠内营养液或静脉注射大量高渗液体；②水分丧失过多:糖尿病病人因血糖未控制所致高渗利尿、大面积烧伤暴露疗法、高热病人大量出汗等。
    • 病理生理:细胞外液渗透压高于细胞内，水分由内向外转移，导致细胞内外液量均减少 且以细胞内液量减少为主。严重时，脑细胞可因缺水而发生功能障碍。
    • 临床表现:
      • ①轻度缺水:缺水量占体重的2%-4%，口渴。
      • ②中度缺水:4%-6%，极度口渴，乏力，烦躁，眼窝凹陷。尿量减少。
      • ③重度缺水:＞体重的6%，脑功能障碍（躁狂、幻觉、谵妄）。
    • 辅助检查:血清钠＞130mmol/L，尿比重增高。 处理原则:治原发病，防止体液继续丢失，鼓励病人饮水或静脉补液。
    • 护理措施
      • 一般护理
        • 多饮水；不能饮水者漱口或者做好口腔护理。
      • 静脉补液
        • 5%葡萄糖溶液、0.45%氯化钠溶液补充已丧失液体。
          • 补液量估算方法:①据临床表现估计失水量所占百分比，补液量=每丧失1%体重补400-500ml。 ②据血清钠浓度计算，补水量（ml）=[血清钠测定值（mmol/L)-正常值]×体重（kg）×4。计算所得补液量不宜当日输完，2日内补完。必要时补钠。
  • 水中毒:又称稀释性低钠血症，是由于机体水分摄入量超过排出量，水分潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量增多。
    • 病因
      • ①肾功能不全，不能有效排出多余水分。
      • ②各种原因所致的ADH分泌过多。
      • ③大量摄入不含电解质的液体或静脉补充水分过多。
    • 病理生理
      • 应水分摄入过多或排出过失，细胞外液量骤增，血清钠被稀释浓度降低，细胞外液的渗透压下降，水分由细胞外向细胞内转移，使细胞内外液量均增加，而渗透压均降低。
    • 临床表现
      • 急性水中毒，发病急，因脑细胞肿胀和脑组织水肿引起神经、精神症状（头痛，躁动，谵妄惊厥，昏迷)。重者可发生脑疝。
      • 慢性中毒，发病慢，逐渐出现的体重增加，软弱无力，恶心，呕吐，嗜睡，泪液唾液增多。一般无凹陷性水肿。
    • 处理原则
      • 立即停止水分摄入。
      • 脱水治疗:病情严重者可酌情使用渗透性利尿药（快速（20分钟内)静脉输注20%甘露醇250ml；静脉注射袢利尿药呋塞米；)静脉输注高渗盐水可缓解细胞外液的精神状态和减轻细胞肿胀。
    • 护理措施
      • 去除病因诱因
        • 停止可能继续增加液体量的各种治疗，应用大量低渗液或清水洗胃、灌肠。
        • 对易引起ADH分泌过多的高危病人，如疼痛，失血，休克，创伤大手术或急性肾功能不全，应严格按照治疗计划补液，切忌过量过速。
        • 肾衰竭应严格控制入量，量出为入。
      • 纠正液体过多
        • 严格控制水的摄入量。
        • 对重症水中毒者，与高渗盐水和利尿药。
      • 病情观察:病人有无肺水肿或脑水肿的表现。
• 电解质代谢异常
  • 低血钾:血清钾浓度<3.5mmol/L
    • 病因
      • ①钾摄入不足:长期禁食或进食不足而及时补充钾盐
      • ②钾丧失过多:用排钾利尿药、急性肾衰竭多尿期、肾小管性酸中毒，以及因呕吐、腹泻、胃肠道引流、肠瘘等造成钾的肾外丢失；
      • ③体内钾的分布异常:大量输入葡萄糖和胰岛素造成合成代谢增加，代碱中毒时K⁺向细胞内转移。
    • 临床表现
      • 肌无力，最早出现。先四肢，后躯干和呼吸肌。
      • 消化道功能障碍，厌食腹胀，肠蠕动消失等肠麻痹表现。
      • 心脏功能异常，心脏节律异常和传导阻滞。重者心脏收缩期停博。
      • 代碱中毒，反常性酸性尿，低钾性碱中毒，可出现头晕，躁动，口周手足麻木，面部及四肢抽动，手足抽搐。
    • 典型心电图改变为:T波降低、增宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、Q-T间期延长。出现u波有诊断价值。
    • 去病因（术后早恢复饮食、治疗造成呕吐、腹泻的原发疾病，食含钾多的食物） 合理补钾（10%氯化钾），分次补钾、边治边观察。
    • 护理诊断
      • 活动无耐力 与低钾所致的肌无力有关。 有受伤的危险 与软弱无力有关 潜在并发症 代谢性碱中毒、高钾血症
    • 护理措施
      • 1.恢复血清钾浓度
        • 减少钾丢失
        • 补钾原则
          • 尽量口服补钾，选用10%氯化钾或枸盐酸钾溶液口服，多食含钾多的食物（肉、牛奶、香蕉、新鲜蔬菜）
          • 补钾不宜过早，尿量≥40ml/h，≥500ml/h
          • 浓度不宜过高，静脉补钾不宜超过0.3%
          • 速度不宜过快，成人静脉补液速度不宜超过60滴/分
          • 总量不宜过多，据血清钾降低程度，每日补钾40-80mmol/L，每克氯化钾相等于13.4mmol/L，每日约3-6g。
          • 病情观察补钾中观察精神状态、肌张力、腱反射、胃肠道功能，血清钾。
      • 2.减少受伤的危险
      • 3.健康教育
  • 高血钾:血清钾浓度＞5.5mmol/L
    • 病因
      • ①钾摄入过多，大量输入库存血
      • ②钾排出减少，急慢性肾衰、长期用保钾利尿药（螺内酯和氨苯蝶啶）、盐皮质激素分泌不足
      • ③体内钾分布异常，严重挤压伤、大面积烧伤、溶血及代酸中毒、K⁺细胞外转移
    • 临床表现
      • 神经肌肉应激性改变，由兴奋转为抑制，神情淡漠、乏力、四肢软瘫、腹胀腹泻。
      • 微循环障碍，较重者常见，皮肤苍白、湿冷、青紫、低血压。
      • 心血管系统症状，心动过缓或心律不齐，严重时可引起致死性的舒张期心搏骤停。
    • 典型心电图，早期T波高而尖，Q-T间期延长，随后出现QRS波增宽。
    • 处理原则
      • 去病因，改善肾功能。
      • 禁钾
      • 降低血清钾浓度
        • 促使K⁺转入细胞内
          • ①碱化细胞外液，静脉予以5%碳酸氢钠溶液
          • ②促使糖原合成，予25%葡萄糖溶液100-200ml，每5克糖加入胰岛素IU静脉滴注，必要时每3-4小时重复给予。
        • 促使K⁺排泄
          • ①呋塞米40mg静推
          • ②阳离子交换树脂口服或保留灌肠
          • 肾功能不全采取腹膜透析或血液透析。
      • 对抗心律失常
        • 钙与钾有对抗作用，能缓解K⁺对心肌的毒性作用。 出现心率失常时，缓慢静推10%葡萄糖酸钙加等量25%葡萄糖溶液
    • 护理措施
      • 恢复血清钾浓度
      • 并发症护理
      • 健康教育
  • 低钙血症，血清钙浓度＜2.25mmol/L
    • 病因
      • 甲状旁腺功能减退或甲状腺手术误伤甲状旁腺、急性胰腺炎、坏死性筋膜炎，降钙素分泌亢进，血清白蛋白水平下降。维生素d缺乏，高磷酸血症，肾衰竭，消化道瘘。
    • 临床表现
      • 病人神经肌肉兴奋性增强，表现为情绪一激动，口中其指（趾)尖麻木及针刺感、肌肉抽动，手足抽搐、腱反射亢进及面神经叩击征（Chvostek征）阳性。
    • 处理原则
      • 静脉补钙，10%葡萄糖酸钙10-20ml或5氯化钙10静注。必要时8-12小时后重复使用。
      • 口服补钙，钙剂和维生素D。
      • 双氢速变固醇，作用缓慢持久，先口服0.8-2.4mg/次，每日1次，维持量0.25-1.75mg/次，每日或数日一次。
    • 护理措施
      • 监测血清钙
      • 遵医嘱补钙，静脉注射注意渗漏，速度宜慢，避免引起低血压或心律不齐。正确用药。
      • 防止窒息，做好气切的准备。
  • 高钙血症，＞2.75mmol/L
    • 病因
      • 甲状旁腺功能亢进；恶性肿瘤及恶性肿瘤骨转移。
    • 临床表现
      • 早期无特异性；疲乏，食欲减退，口渴，多尿，钙浓度＞4.5mmol/L可发生高血钙危象（严重脱水、高热、心律失常，易死于心博骤停、肾衰。）
    • 心电图表现为Q-T间期缩短及房室传导阻滞。
    • 处理原发病，促进钙排泄。
      • 低钙饮食、补液、利尿，应用乙二胺四乙酸（EDTA）、肾上腺皮质激素和硫酸钠等药物降低血清钙浓度。
  • 低镁血症，镁浓度＜0.75-1.25mmol/L。
    • 临床表现与低钙血症相似。
    • 镁负荷试验，正常人输注硫酸镁或氯化镁后，注入量的90%很快从尿中排出，镁缺乏者尿镁少。
    • 完全纠正缺镁时间长，故症状消失后应继续补充镁剂1-3周。
  • 高镁血症，浓度＞1.25mmol/L。
    • 主要发生于肾功能不全时。
    • 抑制中枢神经系统和外周神经肌肉的兴奋性。病人感疲乏、软弱无力、血压下降、肌肉软瘫，腱反射消失。重者出现呼吸肌麻痹、昏迷及心博骤停。
    • 常伴血清钾升高；心电图表现为P-R间期延长、QRS波增宽和T波增高。
    • 处理原则
      • 立即停用镁剂。缓慢静注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml，以对抗镁对心脏和肌肉的抑制作用。
  • 低磷血症，血磷浓度＜0.96mmol/L。
    • 病因
      • ①摄入不足或吸收减少，慢性饥饿、呕吐腹泻、缺乏维D
      • ②磷排泄增加，急性乙醇中毒、甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒、使用糖皮质激素或利尿药
      • ③磷向细胞内转移，大量葡萄糖输入、呼吸性酸中毒。
    • 临床表现
      • 头晕、厌食、肌肉无力；重者抽搐、精神障碍、昏迷，呼吸肌无力致死亡。
    • 护理措施
      • 补磷。含磷丰富的食物:紫菜、蛋黄、香菇、牛奶、豆类。
  • 高磷血症，浓度＞1.62mmol/L。
    • 病因
      • ①磷摄入或吸收过多，服过量维生素D
      • ②磷排泄减少，急性肾衰、甲状旁腺功能减退；
      • ③磷向胞内转移，糖尿病酮症酸中毒、挤压伤、接受细胞毒性化学药物治疗。
    • 临床表现
      • 伴低钙血症时出现低钙血症相应临床表现。
    • 处理原则
      • 利尿加快磷排出；应用磷结合剂（氢氧化铝凝胶或新型结合剂如碳酸镧、司维拉姆）
    • 护理措施
      • 指导病人磷结合剂应与食物同服，不宜空腹食用
• 血清钙浓度正常值2.25-2.75mmol/L，主要以3种形式存在
  • ①游离钙（50%），也称离子钙，具有维持神经肌肉稳定的作用。
  • ②蛋白结合钙（40%）
  • ③可扩散结合钙（10%）