诊断学

基于第八版整理，涵盖绪论问诊、主要症状、体格检查、辅助检查、诊断思维、实验诊断、操作考试汇总、备考汇总和押题

中心主题

• 第二篇 问诊
  • 问诊： 掌握问诊的主要内容和方法 掌握主诉的定义
  • 第一章 问诊重要性与医德要求
  • 第二章 问诊的内容
    • I. 一般项目
      • 包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等
    • II. 主诉
      • 定义
        • 为病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征及其持续时间，也就是本次就诊的最主要原因
        • 可初步反应病情轻重缓急
      • 注意
        • 记录主诉要简明，尽可能用病人自己的描述，而非诊断用语
    • III. 现病史
      • 1. 起病情况与患病时间
        • 患病时间是指起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录。详细询问起病的情况对疾病病因的探索具有重要的鉴别作用。
      • 2. 主要症状特点
        • 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些特点对探索疾病所在的系统或器官以及病变的部位范围和性质很有帮助。
        • 主要症状出现的部位：
          • 心前区痛——心绞痛
          • 右上腹痛——肝脏疾患
        • 性质
          • 灼痛（胃炎）； 胀痛（肝）；
          • 隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）
        • 持续时间
          • 阵发（心绞痛）
          • 持续（肝炎，脓肿）
        • 有无放射
          • 胆囊炎（右肩部），
          • 心（左肩、上肢）
        • 程度
          • 轻（胃炎），
          • 剧痛（肠穿孔、胆结石）
        • 加重与缓解的因素
          • 溃疡病 寒冷，刺激食物加重，进食缓解
      • 3. 病因与诱因
        • 问诊时应尽可能地了解与本次发病有关的病因和诱因。问明以上因素有助于明确诊断与拟定治疗措施。
      • 4. 病情的发展与演变
        • 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现
      • 5. 伴随病状
        • 主要症状以外的症状。按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的鉴别诊断意义
      • 6. 诊治经过
        • 发病到就诊时接受的诊治①做何检查，结果如何。②使用过的药物名称、剂量、时间和疗效。③仅供参考，不可照搬原诊断。
      • 7. 病程中一般情况
        • 食欲性欲大小便 精神体力，饮食睡眠,大小便情况 ①估计病情轻重： 尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。 ②辅助治疗的参考： 重症陪护，采取何种饮食。
    • IV. 既往史
      • 包括病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病、手术外伤、预防注射、过敏等
    • V. 系统回顾
    • VI. 个人史
      • 1. 社会经历
        • 包括出生地、居住地和居留时间（尤其是疫源地和地方流行病区）
      • 2. 职业及工作条件
        • 包括工种、劳动环境、对工业毒物接触情况及时间
      • 3. 习惯与嗜好
      • 4. 有无冶游史
      • 心理行为社会因素
    • VII. 婚姻史
    • VIII. 月经史与生育史
    • IX. 家族史
  • 第三章 问诊的方法与技巧
    • 第一节 问诊的基本方法与技巧？
      • I. 主动创造一种宽松和谐环境以解除病人不安。注意保护隐私
      • II. 尽可能让病人充分陈述和强调他认为重要的情况感受
      • III. 追溯首发症状开始的确切时间直至目前的演变过程
      • IV. 问诊两项目之间使用过渡语言
      • V. 根据具体情况采用不同类型提问
        • 避免诱导性/暗示性提问
          • “你的胸痛放射到左手，对吧” “这个药用后效果好多了吧？” 措辞上已暗示了期望的答案，病人易于默认或附和医生的诱问
        • 避免责难性提问
    • 第二节 问诊的重点
    • 第三节 特殊情况的问诊技巧
      • 1. 缄默忧伤
      • 2. 焦虑忧郁
      • 3. 多话唠叨
      • 4. 愤怒敌意
      • 5. 多种症状并存
      • 6. 说谎和对医生不信任
      • 7. 文化程度低下和语言障碍
      • 8. 重危和晚期病人
      • 9. 残疾病人
      • 10. 老年人
      • 11. 儿童
      • 12. 神经疾病病人
• 绪论
  • 掌握诊断学基本内容 熟悉诊断学学习要求与方法，以便建立正确的诊断思维 准确掌握概念：症状和体征
  • I. 诊断学定义
    • 是研究如何运用诊断疾病的基础理论、基本知识、基本技能和诊断思维对病人提出诊断的一门学科。
    • 临床理论的实践学科
  • II. 学习内容
    • 1. 病史采集
      • 即问诊
      • 目的是了解疾病发生与发展过程，为诊断提供依据
      • 症状
      • 症状诊断
    • 2. 常见症状
    • 3. 体格检查
      • 边查边问边思考
      • 体征
      • 物理诊断
      • 性别检查
      • 年龄
        • 皮肤弹性光泽
        • 毛发牙齿
      • 生命征
        • 体温
          • 口测法
          • 腋测法
          • 肛测法
        • 呼吸
          • 过速
          • 过缓
          • 特殊
        • 脉搏
          • 一般选桡动脉
        • 血压
          • 正常舒张压90 收缩压140
      • 体型
        • 无力型（瘦弱型）
        • 超力型（肥胖型）
        • 正力型
      • 营养
        • 良好
        • 中等
        • 不良
        • 肥胖
      • 意识
        • 意识模糊
        • 嗜睡
        • 浅昏迷
        • 深昏迷
      • 语调和语态
        • 嘶哑::
      • 面容表情
        • 急性病容
        • 慢性病容
        • 贫血面容
        • 肝病面容
        • 肾病面容
        • 甲亢面容
        • 粘液水肿面容（甲减）
        • 二尖瓣面容
        • 肢端肥大症面容
        • 伤寒面容
        • 苦笑面容（破伤风）
        • 满月面容（库欣综合征）
        • 面具面容
      • 体位
        • 自主体位
          • 身体活动自如
        • 被动体位
        • 强迫体委
          • 为减轻痛苦被迫采用
          • 强迫仰卧位
            • 急性腹膜炎
          • 强迫俯卧位
            • 脊柱疾病
          • 强迫侧卧位
            • 单侧胸膜炎/胸腔积液
          • 强迫坐位
            • 心肺功能不全
          • 强迫蹲位
            • 发绀性先天性心脏病
          • 强迫站立位
            • 心绞痛
          • 强迫辗转体位
          • 角弓反张位
      • 姿势
        • 正常
        • 捧腹而行
      • 步态
        • 正常
        • 蹒跚步态
        • 醉酒步态
        • 共济失调步态
          • 脊髓疾病
        • 慌张步态
        • 跨阈步态
        • 剪刀步态
          • 截瘫
        • 间歇性跛行
          • 高血压，动脉硬化
        • 脑性偏瘫步态（画圈步态）
      • 皮肤
        • 颜色改变
          • 皮肤粘膜苍白
            • 寒冷惊恐等
          • 皮肤发红
          • 发绀
          • 黄染
          • 色素沉着
            • 慢性肾上腺皮质功能减退
          • 局部色素沉着（老年斑）
          • 色素脱失
            • 酪氨酸酶缺乏
          • 白癜
          • 白斑
          • 白化症
          • 晕痣（色素沉着 +脱失）
        • 弹性
          • 富有弹性
          • 弹性减退
        • 皮疹（皮损）
          • 斑疹
          • 玫瑰疹
          • 丘疹
          • 斑丘疹
          • 荨麻疹
          • 皮肤脱屑
          • 鱼鳞病
        • 皮肤或黏膜下出血
          • 紫癜
          • 瘀斑
          • 血肿
        • 蜘蛛痣
        • 子主题
    • 4. 体征
    • 5. 实验室检查
    • 6. 辅助检查
    • 7. 病历书写
    • 8. 临床诊断思维
      • 两大要素及注意的问题
      • 临床思维基本方法
      • 诊断思维基本原则
      • 循证医学在临床诊断思维中的应用
      • 子主题
  • III. 诊断步骤
    • clinical experience
      • data collection
      • data processing
      • primary diagnosis
      • identification and correction
      • medical knowledge
  • IV. 诊断学学习方法
    • 1. 正确理解诊断学课程学习的主要任务
    • 2. 诊断学学习的基本方法
    • 3. 反复实践和不断总结提高的重要性
    • 4. 与学习临床各学科的关系
    • 5. 重视诊断学的基本知识，基本理论和基本技能
    • 6. 综合分析能力和临床诊断思维的培养贯穿始终
    • 7. 诊断学课程是学习人文医学的重要时机

第一篇 常见症状

• 症状是指病人主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。
• 第一节 发热
  • fever是指机体在致热源pyrogen 作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。
  • I. 正常体温与生理变异
    • i. 正常体温一般为36-37℃
      • 腋窝：36℃ -37℃
      • 舌下：36.3℃ -37.2℃
      • 直肠：36.5℃ -37.7℃
    • ii. 24小时内体温波动范围一般〈1℃〉
    • iii. 下午，运动、进餐、月经前及妊娠期体温可稍升高
    • iv. 老年人稍低于年轻人
  • II. 发生机制
    • i. 致热源性发热
      • 外源性致热源
        • 微生物病原体 炎症渗出物、无菌坏死物、抗原抗体复合物 类固醇物质、多醣体成分、细胞因子
      • 内源性致热原
        • 调定点（set point，SP）学说
          • 调定点理论认为体温调节类似于恒温器的调节，在体温调节中枢（PO/AH）内有一个调定点，体温调节机构围绕着这个调定点来调控体温。
    • ii. 非致热源性发热
      • 体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症
      • 产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等
      • 散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等
  • III. 病因与分类
    • i. 感染性发热
      • 各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、 立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等
      • 更为多见
    • ii. 非感染性发热
      • 血液病
      • 结缔组织疾病
      • 变态反应性疾病
      • 内分泌代谢疾病
      • 血栓及栓塞疾病
      • 颅内疾病
      • 皮肤病变
      • 恶性肿瘤
      • 物理及化学性损害
      • 自主神经功能紊乱
  • IV. 临床表现
    • i. 发热分度
      • 低热 37.3-38℃
      • 中等度热 38.1-39 ℃
      • 高热 39.1-41 ℃
      • 超高热 41℃以上
    • ii. 发热临床过程及特点
      • 1. 体温上升期（寒战期）
        • 此时体温调定点上移，调定点体温大于中心体温，运动神经和交感神经收到升温指令，骨骼肌产热增加，皮肤散热减少，导致体温上升
        • 畏寒
          • 皮肤散热减少，体内温度相对较高，外界温度相对较低，刺激机体冷觉感受器，冷觉感受器感受外界体温刺激，并传至中枢引起畏寒。
        • 体温上升两种方式
          • 骤升型
            • 体温几小时内达39-40Ċ或以上，如疟疾、大叶性肺炎、流行性感冒、输液及某些药物反应等
          • 缓升型
            • 体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核、伤寒等。
      • 2. 高热期（高峰期）
        • 此时体温已达到或略高于上移的体温调定点水平， 不再寒战，皮肤血管舒张，使皮肤发红并有灼热感；呼吸加快变深；开始出汗并逐渐增多 产热散热维持在高水平保持平衡
      • 3. 体温下降期
        • 因激活物、EP及发热介质被控制、清除（肾脏等），调定点回降至正常，中心体温＞调定点 产热减少，体温降至正常水平，表现为出汗多，皮肤潮湿。
        • 骤降
          • 体温几小时内迅速下降至正常， 如疟疾、大叶性肺炎、输液及某些药物反应等
        • 渐降
          • 体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热
  • V. 热型及临床意义
    • 将发热病人 在不同时点体温数值连接起来形成体温曲线。 曲线不同形态称为热型/ 发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。 不同的发热性疾病常各具有相应的热型。 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。
    • i. 稽留热continued fever
      • 体温恒定维持在39-40℃以上的高水平，达数天数周，
      • 24h内体温波动范围不超过1度
      • 常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期
    • ii. 弛张热remittent fever
      • 又称败血症热型
      • 体温常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动范围超2℃
      • 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等
    • iii. 间歇热intermittent fever
      • 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，高热期与无热期反复交替
      • 常见于疟疾、急性肾盂肾炎等
    • iv. 波状热undulant fever
      • 体温逐渐上升达39度或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续几天后又逐渐升高，以此反复
      • 常见于布氏杆菌病
    • v. 回归热recurrent fever
      • 体温急剧上升至39度或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期持续若天后规律性交替一次
      • 可见于回归热、霍金其淋巴瘤
    • vi. 不规则热irregular fever
      • 发热体温无一定规律
      • 可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等
  • VI. 伴随症状
    • i. 伴寒战
    • ii. 伴结膜充血
    • iii. 伴单纯疱疹
    • iv. 伴淋巴结肿大
    • v. 伴肝脾肿大
    • vi. 伴出血
    • vii. 伴关节肿痛
    • viii. 伴皮疹
    • ix. 伴昏迷
• 第二节 皮肤黏膜出血
• 第三节 水肿
• 第四节 咳嗽和咳痰
  • cough & expectoration 咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽清除呼吸道内分泌物或异物。 但咳嗽可使呼吸道感染扩撒，剧烈咳嗽可诱发咯血及自发性气胸。故频繁咳嗽为病理状态 痰液是气管、支气管的分泌物或肺泡内渗出液，借助咳嗽排出。 咳痰（expectoration）是通过咳嗽动作将呼吸道内的病理性分泌物排出口腔外的病态现象。
  • I. 病因
    • i. 呼吸道疾病
      • 鼻咽部至小支气管整个呼吸道黏膜受刺激时，均可引起咳嗽
    • ii. 胸膜疾病
    • iii. 心血管疾病
      • 二尖瓣狭窄或其他原因所致左心衰竭引起肺淤血或肺水肿时，因肺泡及之气管内 浆液性或血性渗出物，可引起咳嗽咳痰
    • iv. 中枢神经因素
    • v. 其他因素所致慢性咳嗽
      • 服用血管紧张素转化酶抑制剂后咳嗽
      • 胃食管反流病所致咳嗽
      • 习惯性及心理性咳嗽
  • II. 发生机制
    • i. 咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起
  • III. 临床表现
    • i. 咳嗽性质
      • 干性咳嗽
        • 见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气 管炎初期、支气管肿瘤、肺结核、胸膜疾病、二尖瓣 狭窄、原发性肺动脉高压等。
        • 咳嗽无痰少，称为干性咳嗽
      • 湿性咳嗽
        • 见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气 管扩张症、空洞型肺疾核等。
        • 咳嗽伴有痰液，称为湿性咳嗽
    • ii. 咳嗽时间与规律
      • A. 突发性咳嗽
        • 常见于吸入刺激性气体或异物等所致
      • B. 发作性咳嗽
        • 发作性咳嗽也叫阵发性咳嗽，也就是患者咳嗽每次咳嗽要咳嗽很长时间才能缓解。很多疾病都可以引起这种咳嗽
        • 常见于百日咳、支气管结核、咳嗽变异性哮喘等
      • C. 长期慢性咳嗽
        • 常见于慢性呼吸道疾病，如慢支炎、支气管扩张等。
      • D. 夜间咳嗽
        • 常见于慢性支气管炎、左心衰、肺结核等
    • iii. 咳嗽的音色
      • 咳嗽声音嘶哑
        • 多见于声带炎、喉炎、喉结核和喉返神经麻痹等
      • 金属音调咳嗽
        • 见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌等
      • 鸡鸣样咳嗽
        • (连续阵发性剧咳伴高调吸气回声)
        • 多见于百日咳、会厌、喉部疾患和气管受压。
      • 咳嗽声音低微或无声
        • 见于极度衰弱或声带麻痹患者。
    • iv. 痰的形状和痰量
      • 痰的性质
        • 黏液性痰：见于急、慢性支气管炎、支气管哮喘等。
        • 浆液性痰：见于肺水肿。
        • 脓性痰：见于化脓性细菌性下呼吸道感染。
        • 血性痰：见于呼吸道黏膜受侵害、毛细血管损害所致。
        • 痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出，提示有真菌感染。
      • 痰量
      • 痰的颜色和气味
        • 铁锈色痰：提示肺炎球菌肺炎。
        • 黄绿色痰或翠绿色痰：提示铜绿假单胞菌感染。
        • 粉红色泡沫痰：常见于急性左心衰肺水肿。
        • 脓痰有恶臭气味者，提示有厌氧菌感染。
        • 急性支气管炎痰量较少。
        • 支气管扩张症、肺脓肿、支气胸膜瘘时痰量较多，且排痰与体位有关。
  • IV. 伴随症状
    • i. 伴发热
    • ii. 伴胸痛
    • iii. 伴呼吸困难
    • iv. 伴咯血
    • v. 伴浓痰
    • vi. 伴哮鸣音
    • vii. 伴杵状指
      • 正常人甲床扁 而患者手指末端局部膨大
  • V. 咳嗽分类
    • i. 按时间分
      • A. 急性咳嗽
      • B. 亚急性咳嗽
      • C. 慢性咳嗽
        • 病因分类
          • X线检查异常
            • 如肺炎、肺结核、支气管肺癌等
          • X线检查无明显异常
            • 以咳嗽为主或唯一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽)
    • ii. 按性质分
      • A. 干性咳嗽
        • 咳嗽无痰少，称为干性咳嗽
      • B. 湿性咳嗽
        • 咳嗽伴有痰液，称为湿性咳嗽
• 第五节 咯血
  • I. 定义
    • 咯血
      • 咯血（hemoptysis） 是指喉及喉以下呼吸道及肺部的出血，经口排出者。
    • 咯血的鉴别
      • 与口腔、鼻咽部出血的鉴别
        • 先查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。
        • 鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶。
        • 鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者感到咽部有异物感，用鼻咽镜检查，即可确定。
      • 咯血与呕血的鉴别
  • II. 病因与发病机制
    • 无非是血管通透性增加，溢血 以及 血管破裂
    • 支气管疾病
      • 支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎、 支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。
      • 损伤支气管黏膜
      • 病灶处毛细血管通透性增高
      • 黏膜下血管破裂
    • 肺部疾病
      • 肺结核、肺炎、肺脓肿、肿瘀血、肺梗塞、肺真菌病、 肺吸虫病、肺泡微结石、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血-肾炎综合征等。
      • 首要原因:肺结核
      • 毛细血管通透性增高
      • 小血管破裂
      • 小动脉瘤破裂
      • 动静脉瘘破裂
    • 心血管疾病
      • 二尖瓣狭窄、肺梗塞、血管畸形等。
      • 肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂
      • 支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂
    • 其他
  • III. 临床表现
    • 年龄
      • 青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等。 40岁以上特别是有长期大量吸烟者，要高度注意支气管肺癌的可能。
    • 咯血量
      • 每日咯血量在100mL以内为小量咯血。
        • 肺梗死、支气管肺癌等
      • 每日100～500mL为中等量咯血。
      • 每日咯血量500mL以上或一次咯血量100～500mL为大量咯血
        • 大量咯血主要见于肺结核空洞，支气管扩张症和慢性肺脓肿。
        • 支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。
    • 颜色性状
      • 鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿等。
      • 铁锈色痰：肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血。
      • 砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌肺炎。
      • 暗红色：二尖瓣狭窄肺瘀血。
      • 粘稠暗红色：肺梗塞。
      • 浆液性粉红色泡沫样血痰：急性左心衰肺水肿。
  • IV. 伴随症状
    • 伴发热
    • 伴胸痛
    • 伴呛咳
    • 伴浓痰
    • 伴皮肤面膜出血
    • 伴杵状指
    • 伴黄疸
  • V. 治疗
    • 及时制止出血，保持呼吸道通常，防止气道阻塞
    • 维持生命功能，同时及时病因治疗
• 第六节 发绀
• 第七节 呼吸困难
  • I. 定义
    • 指患者 主观感到空气不足、呼吸费力， 客观上表现为 呼吸运动用力， 严重时张口呼吸、鼻翼扇动、 端坐呼吸、甚至发绀、 呼吸辅助肌参与呼吸运动， 可有呼吸频率、深度、节律的改变。
  • II. 病因
    • 主要为前2病因
    • i. 呼吸系统疾病
      • 气道阻塞
      • 肺部疾病
      • 胸壁，胸廓，胸膜腔疾病
        • 脊柱侧弯、胸廓畸形
      • 神经肌肉疾病
        • 重症肌无力
        • 脊髓灰质炎
      • 膈肌运动障碍
        • 左膈肌膨隆
    • ii. 循环系统疾病
      • 心力衰竭
      • 心包压塞
        • 心包积液压塞
      • 肺栓塞等
    • iii. 中毒
      • 心包积液压塞
    • iv. 神经精神性疾病
      • 颅脑外伤、颅内肿瘤、癔症等
    • v. 血液病
      • 重度贫血等。
  • III. 发生机制及临床表现
    • i. 肺源性呼吸困难
      • 主要是由于呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍， 导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。
      • 吸气性呼吸困难
        • 1. 特点：吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”。
        • 2. 三凹征(three depression sign): 表现为吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。
        • 3. 机制：由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。
        • 4. 病因：各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞。
      • 呼气性呼吸困难
        • 特点：呼气费力、呼吸缓慢、呼气时间明显延长
          • 常伴有呼气期和哮鸣音
            • 常见于气道阻塞
        • ② 机制：主要是由于肺泡弹性减弱和（或）小支气管的痉挛或炎症所致。
        • ③ 常见病因：支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿等。
      • 混合性呼吸困难
        • 特点：吸气期与呼气期均感费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常（减弱或消失）或有病理性呼吸音。
        • 机制：主要是由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。
        • 常见病因：重症肺炎、重症肺结核，大面积肺栓塞、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸等。
    • ii. 心源性呼吸困难
      • 左心衰引起
        • 重症
          • 端坐呼吸，面色发绀，大汗，咳痰，湿啰音，奔马律
        • 左心衰竭发生呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低
      • 右心衰引起
        • 主要原因是体循环淤血所致
        • 机制
          • 右心衰竭时呼吸困难的原因主要是体循环淤血所致
        • 常见病因
          • 慢性肺心病，某些先天心脏病
          • 某些心包炎
      • 夜间阵发性呼吸困难发生机制
        • 睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血减少，心功能降低；
        • 小支气管收缩，肺泡通气量减少；
        • 仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，致肺淤血加重；
        • 呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血引起的轻度缺氧反应迟钝，当淤血程度加重、缺氧明显时，才刺激呼吸中枢作出应答反应。
    • iii. 中毒性呼吸困难
      • 多和呼吸中枢有关
      • 代谢性酸中毒
        • 机制：血液中酸性代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器或直接兴奋呼吸中枢引起呼吸困难。
        • 主要表现：有引起代谢性酸中毒的的基础病，如尿毒症、糖尿病酮症等，可出现酸中毒大呼吸（kussmaul 呼吸）。
      • 药物中毒
        • ① 常见原因：吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等。
        • ② 机制：抑制呼吸中枢引起呼吸困难
        • ③ 主要表现特点：有药物中毒史，呼吸缓慢、变浅伴
          • 有呼吸节律异常的改变，如潮式呼吸，间停呼吸。
      • 化学毒物中毒
        • 常见原因：一氧化碳、亚硝酸盐、苯胺类、氰化物中毒
        • 机制：化学毒物中毒导致机体缺氧引起呼吸困难
    • iv. 神经精神性呼吸困难
      • 神经性呼吸困难
        • 由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深，并常伴有呼吸节律的改变。
        • 常见病因：脑出血、脑炎、脑膜炎、脑外伤、脑肿瘤等。
      • 精神性呼吸困难
        • 表现特点：呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦（因过度通气而发生呼吸性碱中毒所致）。
        • 常见原因：癔症患者癔症发作时
    • v. 血源性呼吸困难
      • ⑴ 常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等，由于红细胞携氧量减少，血氧含量降低，导致呼吸浅快。
      • ⑵ 大出血或休克时，因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，使呼吸加快。
  • IV. 伴随症状
    • i. 发作性呼吸困难伴哮鸣音
      • 哮鸣音（wheezing sound）是呼吸附加音，为高调的、带音乐性、碾轧声或呈呻吟声的性质。哮鸣音是干啰音的一种。由于气流通过狭窄气道产生。哮鸣音的特点是音调高，具有象金属丝震颤样音乐性音响、持续时间久和呼气时明显而吸气时基本消失等特征。支气管哮喘发作时，必然出现哮鸣音。这时除细支气管痉挛的范围广泛外，如果伴有细支气管黏膜肿胀和管腔内的分泌物潴留，哮鸣音的强度就更大。
    • ii. 伴发热
    • iii. 伴一侧胸痛
    • iv. 伴咳嗽，咳痰
    • v. 伴意识障碍
  • V. 问诊要点
    • i. 诱因
    • ii. 发生快慢
    • iii. 呼吸困难与活动，体位的关系
    • iv. 伴随症状
• 第八节 胸痛
  • 主要是由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起 定义：指颈部与上腹部之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸壁疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。
  • I. 病因与发生机制
    • 放射痛：来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。（病变内脏与分布在体表的传入神经进入脊髓的同一节段，并在后角发生联系 )。如心绞痛放射至左肩，胆绞痛放射至右肩背。
    • i. 胸壁疾病
      • 肋间神经炎
    • ii. 心血管疾病
      • 心包炎
    • iii. 呼吸系统疾病
      • 胸膜炎
    • iv. 纵膈疾病
      • 纵隔炎
    • v. 其他
  • II. 胸痛的预后区别
    • i. 可能致命的胸痛
      • 不稳定性心绞痛，心肌梗死
      • 主动脉夹层
      • 肺栓塞
      • 气胸，尤其是张力性气胸
    • ii. 一般不致命的胸痛
      • 反流性食管炎
      • 肋软骨炎
      • 心脏神经官能症
  • III. 临床表现
    • i. 发病年龄
    • ii. 胸痛部位
      • 胸骨后：主动脉夹层 食管疼痛
      • 心前区：心包炎 肋软骨炎 带状疱疹
      • 胸部侧面：胸膜炎 肺栓塞 肋间神经痛 肝痛
      • 心尖区（左乳头下）：功能性胸痛 脾曲综合征
      • 一侧肋间神经分布：带状疱疹
      • 右下胸：肝胆疾病
    • iii. 胸痛性质
      • 压榨感、闷胀感：心绞痛
      • 刀割样锐痛或刺痛：心包炎、胸膜炎
      • 剧痛或绞痛：肺栓塞
      • 撕裂样剧痛：主动脉夹层
      • 针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经痛、带状疱疹
      • 烧灼感：反流性食管炎
    • iv. 诱发和缓解因素
      • A. 心肌缺血性胸痛：由劳力或情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油缓解
      • B. 非心肌缺血性胸痛
        • 1. 食管痉挛：冷流质诱发或自发，抗酸剂或促动力药可缓解
        • 2. 胸膜炎：呼吸运动时加重
        • 3. 肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重
        • 4. 过度通气性胸痛：呼吸过快诱发
    • v. 疼痛持续时间
      • 瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经痛、食管裂孔疝 功能性疼痛
      • 1至15分钟：心绞痛
      • 30分钟或持续数小时：心肌梗死 主动脉夹层 带状疱疹
    • vi. 影响疼痛因素
  • IV. 伴随症状
    • i. 伴咳嗽咳痰和发热
    • ii. 伴呼吸困难
    • iii. 伴咳血
    • iv. 伴苍白，大汗，血压下降或休克
    • v. 伴吞咽困难
• 第九节 心悸
  • 是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。 定义（definition)： 心悸(paltatlon)是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时则感搏动有力。心悸时心率可快、可慢也可有心律不齐、心搏增强等，部分患者心率和心律亦可正常。
  • I. 病因
    • i. 心脏搏动增强
      • 生理性
        • 剧烈运动/精神过度紧张
        • 饮酒和浓茶/咖啡
        • 药物
      • 病理性
        • 心室肥大
        • 其他疾病
          • 甲亢
          • 贫血
            • 代偿
          • 发热
          • 低血糖症、嗜铬细胞瘤
            • 肾上腺素释放增多
    • ii. 心律失常
      • 心动过速
      • 心动过缓
      • 其他心律失常
    • iii. 心力衰竭
    • iv. 心脏神经官能症
    • v. β-受体亢进综合征
    • vi. 更年期综合征
    • vii. 其他
  • II. 发生机制
    • 机制未完全清楚
    • i. 血流动力学改变
    • ii. 心律失常
    • iii. 神经体液调节
    • iv. 神经精神因素
  • III. 伴随症状
    • i. 伴心前区疼痛
    • ii. 伴发热
    • iii. 伴晕厥或抽搐
      • 见于窦性停搏、高度房室传导阻滞、室性心动过速、病态窦房结综合征等
    • iv. 伴贫血
    • v. 伴呼吸困难
    • vi. 伴消瘦及出汗
    • vii. 伴发绀
• 第十节 恶心呕吐
• 第十一节 吞咽困难
• 第十二节 呕血
  • 重点： 1、呕血的四大常见病因包括哪些？ 2、呕血的问诊要点？ 熟悉： 1、呕血的临床表现 2、呕血的伴随症状
  • I. 定义
    • 概念：是上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现。
    • 上消化道疾病
      • 指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰及胃空肠吻合术后的空肠上段疾病 Treitz韧带，又称“十二指肠悬韧带”，十二指肠悬肌和包绕其下段的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，是肌纤维性结构。其长短和下端附着范围，与十二指肠空肠曲的高度、角度大小以及十二指肠空肠隐窝的形态变化有关。它的功能与十二指肠和空肠移行部的固定有关。此韧带在横结肠系膜以下的部分，被以腹膜皱襞，称为特里兹(Treitz)襞，是外科手术时，寻找空肠起端的标志。
  • II. 问诊要点
    • 注意：确立上消化道出血之前，必须排除因食物、药物（铁剂）等的影响以及鼻腔、口腔、咽喉等部位出血被吞咽后再呕出者。 呕血≠吐血？？
  • III. 病因
    • 最多见于消化性溃疡
    • i. 消化系统疾病
      • A. 食管疾病
      • B. 胃及十二指肠疾病
      • C. 门静脉高压
    • ii. 上消化道邻近器官或组织的疾病
    • iii. 全身性疾病
      • 血液系统疾病
      • 感染性疾病
      • 结缔组织病
      • 其他
  • IV. 掌握咯血和呕血的鉴别
    • i.
  • V. 临床表现
    • i. 前驱症状
      • 上腹部不适、恶心、呕吐
    • ii. 呕血和黑便
      • A. 上消化道出血是否呕血取决于
        • 非绝对：如出血量小或速度较慢可不呕血， 而幽门以下病变如十二指肠病变出血量大、 速度快，血液可反流入胃而呕出。
        • 1) 量： 胃内存血300ml左右。
        • 2) 部位：常在幽门以上部位
      • B. 颜色视出血量多少、血液在胃内停留时间及出血部位不同而异
        • 鲜红/暗红色，常混有血凝块
          • 出血量多、在胃停留时间短、出血位于食管
        • 棕褐色/咖啡渣样
          • 出血量少或胃内停留时间长，血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白
      • C. 呕血后4小时即可出现黑便
    • iii. 失血性周围循环衰竭
    • iv. 发热
      • 一般病人在休克控制后发热，<38.5℃，持续3－5天。机制：不清楚。有人实验往狗肠内灌注血液并未发热。 可能原因：1)肠内血液分解→蛋白吸收→ 基础代谢率↑ 2)周围循环衰竭→贫血→体温中 枢功能障碍
    • v. 血象变化
      • 急性大量出血早期可无明显变化
  • VI. 伴随症状
    • 上腹痛
    • 肝脾肿大
    • 黄疸
    • 皮肤粘膜出血
    • 其他：重大外伤、手术及颅脑外伤、服药饮酒史、剧烈呕吐等。
• 第十三节 便血
• 第十四节 腹痛
  • 腹痛是消化道常见的重要症状。 涉及各科疾病，病因机理复杂，临床变化迅速，诊断常有难度，是临床医师永恒的考题。
  • I. 病因
    • i. 急性腹痛
      • 腹腔器官急性炎症
        • 急性胃炎
        • 急性胰腺炎
        • 急性胆囊炎
        • 急性肠炎
        • 急性阑尾炎
        • 急性出血性坏死性肠炎
      • 空腔脏器阻塞或扩张
        • 肠梗阻
        • 胆道结石
        • 胆道蛔虫症
        • 泌尿系结石梗阻
      • 脏器扭转或破裂
        • 肠扭转
        • 肠绞窄
        • 肠系膜或大网膜扭转
        • 胃肠穿孔、肝破裂、脾破裂
        • 卵巢扭转、异位妊娠破裂
      • 腹膜炎症
      • 腹腔内血管阻塞
      • 腹壁疾病
        • 引起的腹部压痛特点
          • 抓捏腹壁疼痛加重
      • 胸腔疾病所致的腹部牵涉痛
      • 全身性疾病所致的腹痛
    • ii. 慢性腹痛
      • 腹腔脏器慢性炎症
      • 消化道运动障碍
  • II. 发生机制
    • i. 内脏性腹痛
      • 腹内某一器官受到刺激，疼痛信号经交感神经通路传入脊髓
      • 疼痛特点
        • 疼痛部位不确切；
        • 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛；
        • 常伴恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状。
    • ii. 躯体性腹痛
      • 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，疼痛就反映到该脊髓节段所支配的皮区
      • 疼痛特点
        • 定位准确；
        • 程度强烈而持续；
        • 可有局部腹肌强直；
        • 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重
    • iii. 牵涉痛
      • 是由于体神经的传入神经元和腹部某一器官内脏 传入神经元集中于脊髓同一节段。更多具有体神经传导特点，疼痛剧烈，部位明确，局部有压痛、 肌紧张及感觉过敏等。
      • 是指内脏器官或深部组织疾病引起的疼痛,可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区
      • 临床意义
        • 牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。 胆囊疾病由右上腹痛牵涉至右肩痛； 心绞痛牵涉至左上肢内侧； 急性阑尾炎；
  • III. 临床表现
    • i. 腹痛部位
      • 一般多为病变所在部位
      • A. 上腹部
        • 消化性溃疡
      • B. 中上腹部
        • 胃、十二指肠、胰腺疾病
      • C. 右上腹部
        • 胆囊炎、胆石症、肝脓肿
      • D. 右下腹McBurney点
        • 急性阑尾炎
          • 转移性右下腹痛
      • E. 脐部或脐周
        • 小肠疾病疼痛
      • F. 下腹或左下腹部
        • 结肠疾病
      • G. 下腹部
    • ii. 诱发因素
    • iii. 腹痛性质和程度
      • A. 突发中上腹剧烈刀割样痛/灼烧样痛
        • 胃十二指肠溃疡穿孔
          • 进食可缓解十二指肠溃疡
      • B. 中上腹持续性隐痛
      • C. 上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛
      • D. 持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直
        • 急性弥漫性腹膜炎
      • E. 阵发性绞痛
      • F. 阵发性剑突下钻顶样疼痛
      • G. 三种绞痛鉴别
  • IV. 伴随症状
    • i. 伴发热寒战
    • ii. 伴黄疸
      • 可能与肝胆胰疾病有关
        • 上腹进行性疼痛伴黄疸见于胰腺癌
    • iii. 伴休克贫血
    • iv. 伴呕吐反酸
    • v. 伴腹泻
    • vi. 伴血尿
    • vii. 伴里急后重
      • 急性细菌性痢疾
• 第十七节 黄疸
  • jaundice是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。 正常血清总胆红素1.7-17.1μmol/L 17.1-34.2临床上不易察觉，为隐性黄疸 超过34.2出现黄疸症状 总胆红素包括UCB和CB
  • I. 胆红素的正常代谢
    • 衰老红细胞被降解成血红蛋白，在组织蛋白酶作用下形成血红素和珠蛋白 血红素被酶转为胆绿素，珠蛋白被还原为胆红素（占总胆红素来源的80%多） 还有少量胆红素来源于骨髓幼稚红细胞和肝
    • i. UCB
      • 游离/非结合胆红素unconjugated bilirubin， UCB
      • 与血清蛋白结合输送
      • 不溶于水
      • 不能从肾小球滤出
      • 故尿液中不出现非结合胆红素
      • 胆红素运输蛋白
        • 白蛋白
    • ii. CB
      • 结合胆红素 conjugated bilirubin
      • 由UCB经肝细胞摄取转化而成
      • 为UCB与葡萄糖醛酸的结合产物
      • 水溶，可从肾小球滤过
    • iii. 胆红素的肠肝循环
      • CB经胆管排入肠道，在回肠末端及大肠被细菌转为尿胆原
        • 大部分经粪排出，称为粪胆原
        • 小部分经肠道吸收反至肝内转为CB
      • 尿胆红素即尿液中的结合胆红素
        • 但凡合成好的CB不能顺利入肠道，受压迫等原因逆流入血，均会导致尿胆红素↑
  • II. 分类
    • i. 按病因学
      • 1. 溶血性黄疸
      • 2. 肝细胞性黄疸
      • 3. 胆汁淤积性黄疸
      • 4. 先天性非溶血性黄疸
    • ii. 按胆红素性质分类
      • UCB升高为主
        • ● 生成过多
        • ● 摄取障碍
        • ● 结合障碍
      • CB升高为主
        • ● 肝内胆汁郁积
        • ● 肝内胆管阻塞
        • ● 肝外胆管阻塞
        • ● Dubin-Johnson Syndrome
  • III. 病因发生机制和临床表现
    • i. 溶血性黄疸
      • UCB占比例大
      • A. UCB明显增加，CB下降
        • 大量RBC破坏
        • 溶血造成的毒性作用削弱肝细胞转CB的功能
      • B. 病因
        • 凡能引起溶血的疾病都可
        • 先天性溶血性贫血
          • ● RBC膜缺陷
          • ● 珠蛋白异常
          • ● RBC酶缺陷
        • 后天性获得性溶血性贫血
          • 伯安奎、蛇毒、毒蕈
          • ● 自身免疫性贫血
          • ● 阵发性睡眠性血红蛋白尿
          • ● 异型输血、恶性疟疾等
      • C. 实验室检查
        • TB ↑ ，UCB为主，CB 轻度↑或正常 ，CB/TB< 15-20%
        • 尿胆原＋，尿胆红素 －
        • 尿隐血＋
        • 网织红C增加 骨髓象增生
      • D. 临床表现
        • 一般
          • 皮肤无瘙痒
          • 黄疸轻度，柠檬色
        • 急性
          • 可有发热 寒战 头痛 呕吐 腰痛
          • 不同程度贫血和血红蛋白尿
        • 慢性
          • 多为先天性，伴贫血、脾肿大
    • ii. 肝细胞性黄疸
      • UCB CB在血浓度都上升 1是肝摄入减少 2是肿胀肝细胞和炎性压迫导致CB反流入血
      • A. 病因
        • 即损伤肝细胞的疾病
        • 1. 病毒性肝炎
        • 2. 肝硬化
        • 3. 中毒性肝炎
        • 4. 钩端螺旋体病
        • 5. 败血病
      • B. 发生机制
      • C. 临床表现
        • 皮肤、粘膜浅黄至深黄
        • 可有瘙痒
        • 疲乏
        • 食欲减退
        • 出血倾向，腹水
      • D. 实验室检查
        • 血清中都增加
    • iii. 胆汁淤积性黄疸
      • UCB正常，CB因为排不到肠道而倒流入血升高
      • A. 病因
        • 肝内胆汁淤积
          • ● 胆汁淤积性肝炎
          • ● 某些药物胆汁淤积
          • ● 妊娠期特发性黄疸
          • ● 原发性胆汁性肝硬化
        • 肝内胆管阻塞
          • ● 肝内胆管结石
          • ● 华支睾吸虫病
          • ● 肝癌：肝门或肝门附近
        • 肝外胆管阻塞
          • 炎症、结石、肿瘤占80%以上
          • ● 胆管内因素：如结石
          • ● 胆管壁因素：如胆管炎、癌
          • ● 胆管外因素：如胰腺癌
      • B. 分类
        • 肝内性
          • 肝内阻塞性胆汁淤积
            • 肝内胆管结石、寄生虫病
          • 肝内胆汁淤积
            • 病毒性肝炎、药物性胆汁淤积
            • 妊娠复发性黄疸
        • 肝外性
          • 胆总管结石，肿瘤蛔虫等阻塞
      • C. 表现
        • 皮肤暗黄色
        • 皮肤瘙痒
        • 尿色深
        • 粪便颜色变浅、陶土色
        • 原发病表现
    • iv. 先天性非溶血性黄疸
      • 由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸，临床少见
      • A. Gilbert综合征
      • B. DubinJohnson综合征
      • C. Crigler-Najjar综合征
      • D. Rotor综合征
  • IV. 溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸的鉴别

体格检查

• 体格检查指医生运用自己感官和借助于简便的检查工具，客观了解人体状况的一系列最基本检查方法。
• 第一章 基本方法
  • 第一节 视诊
  • 第二节 触诊
  • 第三节 叩诊
    • percussion是用手指叩击身体表面某一部位使之震动而产生音响，根据震动和声响特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法
    • I. 叩诊方法
      • i. 直接叩诊法
        • 右手中间三指并拢用其掌面直接拍击被检查部位，借助拍击反向和指下震动判断
        • 适用于胸腹部范围较广泛病变
          • 如胸膜粘连/增厚、大量胸腔积液/腹腔积液及气胸
      • ii. 间接叩诊法
        • 应用最多的叩诊方法
        • 左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍抬起
          • 右手指自然弯曲用中指指端叩击左手中指末端指关节或第二指骨远端
    • II. 叩诊注意事项
      • i. 环境安静
      • ii. 体位适当
        • 叩诊胸部时采取坐位或卧位
        • 口镇腹部常采取卧位
    • III. 叩诊音
      • 叩诊音不同取决于被叩击部位组织或器官致密度、弹性、含气量及与体表间距 叩诊音根据音响频率、振幅和是否乐音的不同，在临床上分为清音、浊音、鼓音、实音、过清音五种。
      • i. 清音
        • 正常肺部叩诊音
        • 持续时间长，音响不甚一致
        • 提示肺组织弹性、含气量、致密度正常
      • ii. 过清音
        • 介于鼓音和清音之间，属于鼓音范畴的一种变音
          • 常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时
            • 肺气肿
            • 正常儿童
            • 慢阻肺
        • 音调较清音低，音响较清音强
      • iii. 鼓音
        • 如同击鼓音，音响比清音更强，震动持续也更长
        • 叩击含有大量气体的空腔脏器时出现
          • 1. 正常情况下见于胃泡区和腹部
          • 2. 病理情况下见于肺内空洞、气胸、气腹等
      • iv. 浊音
        • 叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生
          • 1. 叩击心或肝被肺边缘所覆盖的部分
          • 2. 病理状态下如肺炎（肺组织含气量减少）、胸腔积液（少量）的叩诊音
        • 音调较高，音响较弱
          • 即含气减少，实质相对增多
      • v. 实音
        • 音调较浊音更高，音响更弱
          • 1. 叩击心和肝等实质脏器所产生的音响
          • 2. 病理状态下可见于大量胸腔积液或肺实变（大叶性肺炎）
  • 第四节 听诊
  • 第五节 嗅诊
• 第二章 一般检查
  • 掌握体温、呼吸、脉搏、血压的检查方法及常见异常的临床意义； 熟悉面容及表情、体位(自动体位、被动体位、强迫体位)与疾病的关系； 熟悉对皮肤的颜色、弹性、皮疹、出血点、蜘蛛痣与肝掌、水肿等的辨认以及临床意义； 熟悉淋巴结的检查方法、分布及临床意义。
  • 第一节 全身状态检查
    • 年龄 性别 发育等
    • I. 性别
      • i. 与某些疾病发生率有关
        • 1. 甲型血友病仅见于男性
          • 呈X连锁隐性遗传，由女性传递，男性发病，发病率约为 5000分之一的男性活婴。女性患者极为罕见。
        • 2. SLE多见于女性
          • 系统性红斑狼疮systemic lupus erythematosus 雌激素增多会导致系统性红斑狼疮发生以及症状加重
      • ii. 某些疾病对性征有影响
        • 1. 肾上腺皮质瘤
          • 女性患者出现男性化
        • 2. 肾上腺皮质激素长期使用
          • 女性男性化
            • 本病病因尚不明确。多数学者不同意ACTH依赖性到非依赖性过渡的发病机理。已证实AIMAH可由ACTH以外的因素引起，已发现抑胃肽(GIP)精氨酸加压素(AVP)β2-肾上腺素受体在肾上腺异常表达，可引起AIMAH。先天性肾上腺皮质增生最常见的是21羟化酶缺乏，约占95%以上。21羟化酶基因被克隆和定位于6号染色体人白细胞抗原位点，95%的先天性肾上腺皮质增生患者有21羟化酶基因的缺失。现可利用其聚合酶链反应(PCR)探针早在胚泡期诊断出点突变或缺失;尽早的确诊非常重要，否则失盐型患者可有生命危险。在有家族史的患者中明确诊断可从早孕期开始，若在孕6周时开始宫腔内类固醇激素注射治疗对防止女性胎儿外生殖器男性化非常有效。未来将可能通过正常胚胎的选择和植入技术作为治疗战略。出生后则可通过补充足量肾上腺皮质激素以抑制ACTH的分泌，以抑制肾上腺产生过多的雄激素，维持电解质平衡并阻止骨骺过早愈合。治疗期间应注意生长与骨龄。对外生殖器畸形者需手术矫形，包括保留阴蒂血管与神经的阴蒂缩小术、阴道和外阴成型术。成年后可通过调节肾上腺皮质激素剂量诱导排卵达到怀孕的目的。
        • 3. 支气管肺癌
          • 男性乳房发育
            • 男性乳房发育是由肺癌细胞分泌促性腺激素所致,常与肺性肥大性骨关节病伴发,个别患者还伴有睾丸萎缩,这种症状容易被误诊为普通的乳腺增生
        • 4. 肝硬化
          • 男性乳房女性化
            • 肝硬化患者肝功能减退，肝脏担负的雌激素灭活的功能不能正常发挥，使得体内雌激素水平相对升高，而同时雄激素转化为雌激素的能力增强。 体内雄激素水平越来越低，雌激素的增多和雄激素的减少造成了男性乳房发育、睾丸萎缩、性欲减退、阴毛呈女性式分布等症状
      • iii. 激素对性征影响
        • 女性性征与雌雄激素有关
          • 受雄激素影响出现大阴唇和阴蒂发育，腋毛阴毛生长，可出现痤疮
          • 受雌激素出现乳房、女阴、子宫及卵巢发育
        • 男性性征仅与雄激素有关
          • 受雄激素影响出现睾丸、阴茎发育，腋毛多，阴毛呈菱形分布，声音低而洪亮、皮脂腺分泌多可见痤疮
      • iv. 性染色体对性别性征的影响
        • 性染色体的数目和结构异常------两性畸形
    • II. 年龄
      • i. 年龄与疾病发生率
        • 婴幼儿:
          • 白喉、佝偻病、麻疹
        • 青少年:
          • 结核、风湿病
        • 中老年:
          • 动脉硬化、肿瘤
      • ii. 年龄大小的判断：
        • 通过问诊、视诊（皮肤、毛发、牙齿等）
        • 但在某些情况下，如昏迷、死亡或隐瞒年龄时则通过观察进行判断
      • iii. 老年人判断
        • 角膜老年环
        • 老年人皮肤弹性减低
        • 牙齿脱落
        • 肌肉萎缩松弛
    • III. 生命征
      • 评价生命活动存在与否及其质量的指标 体格检查的必要项目之一
      • i. 体温
        • A. 概述
          • 1. 有一定波动，清晨略低，下午略高。24h内波动不超过1℃
          • 2. 运动/进食后体温略高
          • 3. 老年人体温略低
          • 4. 月经/妊娠期妇女体温略高
            • 使体温略为上升，正常妇女在排卵后体温可升高0.3-0.5摄氏度。妊娠期孕激素升高亦可导致体温升高
          • 5. 高于正常称为发热，低于正常称“体温过低”，常见于休克等情况
        • B. 测温方法
          • a. 口测法
            • 1. 舌下紧闭口唇5min
            • 2. 正常值为36.3 ～37.2℃
            • 3. 最能反映真实体温，常以其为标准
            • 4. 不能用于婴幼儿及神志不清者
            • 5. 不能用口腔呼吸
              • 呼吸困难者张口呼吸不行
          • b. 肛测法
            • 1. 病人侧卧位，润滑计头徐徐入肛门内达体温计长一半为止，5min读数
            • 2. 正常值36.5℃～37.7 ℃
              • 一般比口测法高0.2-0.5℃
            • 3. 多用于婴幼儿和神志不清者
          • c. 腋测法
            • 1. 计头置于腋窝深处，上臂夹紧10min后读数
            • 2. 正常值36℃～37 ℃
            • 3. 注意腋窝处无致热或降温物品，并应将腋窝汗液擦干
            • 4. 安全简便，不易发生交叉感染，为最常用体温测定方法
            • 5. 虽为体腔外测温，但仍然可靠
          • d. 耳测法
            • 测量鼓膜温度，多用于婴幼儿
          • e. 额测法
            • 测量额头皮肤温度，仅用于体温筛查
        • C. 发热分度
          • 以口腔温度为标准发热分为
            • 低度发热：37.3-38℃
            • 中度发热：38.1-39℃
            • 高度发热：39.1-41℃
            • 超高热 ： ＞41℃
        • D. 热型
      • ii. 呼吸
        • 3.5.3
      • iii. 脉搏
        • 3.5.6
      • iv. 血压
        • 3.5.6
    • IV. 发育与体型
      • i. 发育
        • 发育正常者 其年龄、智力与体格成长状态处于均衡一致。
        • 成人发育正常的指标
          • 1. 头部长度为身高1/7-1/8
            • 七头身八头身
          • 2. 胸围为身高1/2
          • 3. 双上肢展开后，左右指端距离与身高基本一致
          • 4. 坐高等于下肢长度
        • 机体发育影响因素
          • 种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件及体育锻炼等
            • 不包括休息
      • ii. 体型
        • A. 无力型
          • 体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90。
        • B. 正力型
          • 各个部分结构匀称适中，腹上角90。左右，见于多数正常成人
        • C. 超力型
          • 体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸围大、腹上角大于90。
        • D. 病态异常体型
          • 矮小型
            • 见于侏儒、矮小病、性早熟等
          • 高大型
            • 见于巨人症、肢端肥大症等
        • 均非病态，为成人3类正常体型
    • V. 营养状态
      • 营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关。
      • 判断其营养状态最简便迅速的方法
        • 观察皮下脂肪充实程度
          • 判断脂肪充实度最方便适宜的部位
            • 前臂屈侧和上臂背侧
      • 营养状态通常根据4的发育情况进行综合判断
        • 皮肤 毛发 皮下脂肪 肌肉
      • 营养状态异常
        • 营养不良
          • 【消瘦】标准
            • 极度消瘦为恶病质
            • 1. BMI＜18.5kg/m²
            • 2. 体重减轻低于标准体重的10%时称为消瘦
          • 常见原因
            • 1. 摄食障碍
            • 2. 消化吸收障碍
            • 3. 消耗增多
        • 营养过度
          • 【肥胖】标准
            • 超过标准体重20%为肥胖
          • 病因分类
            • 原发性肥胖/单纯性肥胖
              • 因
                • 摄入热量过多所致
              • 表现
                • 全身脂肪分布均匀
            • 继发性肥胖
    • VI. 意识状态
      • 意识
        • consciousness是指对环境和自身状态的认知与察觉能力
      • 意识障碍程度分类
        • 不包括精神萎靡
        • 嗜睡
        • 意识模糊
        • 昏睡
        • 谵妄
          • 谵妄是指一组综合征，又称为急性脑综合征。表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。通常起病急，病情波动明显
        • 昏迷
      • 判断病人意识状态多采用问诊
    • VII. 语调与语态
      • 语调
        • tone指言语过程中的音调
        • 受神经和发音器官病变影响
      • 语态
        • voice指言语过程中的节奏。
        • 语态异常
          • 指语言节奏紊乱，语言不畅快慢不均，音节不清
    • VIII. 面容与表情
      • 1. 急性面容
        • 面色潮红、兴奋不安 鼻翼扇动、表情痛苦 见于：急性感染性疾病 大叶性肺炎 疟疾
      • 2. 慢性面容
        • 面容憔悴、面色晦暗 目光暗淡 见于：慢性消耗性疾病 肺结核 肝硬化
      • 3. 贫血面容
        • 面色苍白、唇舌色淡 表情疲惫 见于：各种原因导致的 贫血
      • 4. 甲亢面容
        • 面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒。 见于甲状腺功能亢进症
      • 5. 粘液性水肿面容
        • 面色苍黄、颜面浮肿 目光呆滞、眉毛稀疏 见于：甲状腺功能减退 而甲减有粘液性水肿粘多糖在皮肤内聚集及皮肤增厚造成皮肤粘液性水肿或非指凹性水肿。
      • 6. 二尖瓣面容
        • 面色晦暗、双颊紫红 口唇轻度发绀 见于：风心二狭 风湿性心脏病常合并右心衰竭，而右心衰竭可导致体循环淤血，长期的淤血使面部的血流减慢，还原血红蛋白的含量增多组织缺氧，这样一来便出现了二尖瓣面容。
      • 7. 肢端肥大症面容
        • 头颅增大，面部变长， 下颌增大、向前突出， 眉弓及两颧隆起， 唇舌肥厚，耳鼻增大。 见于：肢端肥大症
      • 8. 满月面容
        • 面如满月、皮肤发红、常伴痤疮 见于：Cushing综合征 长期使用糖皮质激素 典型的向心性肥胖指脸部及躯干部胖，但四肢包括臀部不胖
      • 9. 面具面容
        • 面部呆板、无表情 见于：帕金森病 脑炎 面具样面容（mask-like face）指面部呆板，无表情，似面具样，为面部表情肌活动受抑制所致。多见于帕金森病、脑炎、脑血管病、脑萎缩等。面具样面容比较难治，可在治疗原发病的基础上，进行康复锻炼。
    • IX. 常见的体位
      • 是指患者身体所处的状态。体位的改变对某些疾病的诊断具有一定的意义。
      • i. 自主体位
        • 身体活动自如，不受限制
      • ii. 被动体位
        • 不能自己调整或变换身体的位置
        • 见于极度衰竭或意识丧失者
      • iii. 强迫体位
        • 为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位
        • 1. 强迫俯卧位
          • 见于脊柱疾病 减轻脊背肌肉紧张程度
        • 2. 强迫仰卧位
          • 见于急性腹膜炎，减轻腹部肌肉紧张程度。
        • 3. 强迫侧卧位
          • 胸膜疾病病人多采取患侧卧位。 可限制患侧胸廓活动减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。 见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液病人。
        • 4. 强迫坐位/端坐呼吸
          • 见于：心肺功能不全 如急性左心衰 亦称端坐呼吸，该坐位便于辅助呼吸肌参与呼吸，加大膈肌活动度，增加肺通气量，减少回心血量和减轻心脏负担
        • 5. 强迫蹲位
          • 多在活动过程中 见于 先天性心脏病：法洛四联症
        • 6. 强迫停立位
          • 步行时心前区疼痛突然发作，病人常被迫立刻站住，并以右手按抚心前部位，待症状缓解后继续行走 见于心绞痛。
        • 7. 辗转体位
          • 见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等 辗转反侧 坐卧不安 通常指由于泌尿系结石尤其是输尿管结石导致的突然发作的肾区剧烈疼痛，急性肾绞痛大多是由于结石所致，而且大部分发生于输尿管结石，故所谓的肾绞痛其实很大一部分是输尿管绞痛，肾绞痛不是一个独立的疾病，是由于多种原因导致的肾盂或者输尿管平滑肌痉挛所致，其发病没有任何先兆，疼痛程度甚至可以超过分娩、骨折、创伤、手术等
        • 8. 角弓反张位
        • 可见于心肺功能不全等疾病
    • X. 姿势
      • posture是指举止的状态。
    • XI. 步态
      • 指走动时所表现的姿态。健康人的步态因年龄、机体状态和所受训练的影响而有不同表现.
      • 1. 蹒跚步态
      • 2. 醉酒步态
        • 见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。
      • 3. 共济失调步态
        • 见于脊髓病变 起步一脚抬高骤然垂落，双目向下注视，两脚间距宽，以防身体倾斜，闭目时不能保持平衡。
      • 4. 慌张步态
        • 见于帕金森病（震颤麻痹）
      • 5. 跨域步态
        • 见于腓总神经麻痹
      • 6. 剪刀步态
        • 见于脑瘫和截瘫病人
      • 7. 间歇性跛行
        • 见于高血压，动脉硬化
  • 第二节 皮肤
    • 检查内容： 皮肤病变除颜色改变外，亦可为湿度、弹性的改变，以及出现皮疹、出血点、紫癜、水肿及瘢痕等。 皮肤病变的检查一般通过视诊视察，有时尚需配合触诊。
    • I. 颜色
      • 皮肤的颜色（skin color）与毛细血管分布﹑血液的充盈度﹑皮肤的色素量﹑皮下脂肪的厚薄及种族有关。 很多疾病可使皮肤颜色发生异常，如苍白﹑发红﹑发绀﹑黄染﹑色素沉着﹑色素脱失等。
      • i. 苍白
        • 生理情况：寒冷、惊吓。 病理情况：贫血、 末梢循环不良 休克 雷诺氏病等
        • 皮肤见于寒冷、惊恐、休克、虚脱以及主动脉瓣关闭不全
        • 仅肢端苍白可能与肢体动脉痉挛或阻塞有关，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎等
      • ii. 发红
        • 毛细血管扩张充血，血流加速，血量增加及红细胞数量增多
        • 生理：运动、饮酒后。
        • 病理：发热性疾病
          • 阿托品
          • CO中毒
          • Cushing综合征
          • 猩红热
      • iii. 发绀
        • 指血液中去氧血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现，也可称为紫绀 皮肤青紫色 见于：缺氧 还原血红蛋白增多症 异常血红蛋白增多症 发绀的部位常见舌、唇、耳廓、面颊。
      • iv. 黄染
        • 生理 进食大量柑桔、胡萝卜 长期服用呋喃类药物 病理 黄疸：溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁瘀积性黄疸
        • A. 黄疸
          • 鉴别黄疸
            • 巩膜黄染仅出现角膜周围，离角膜缘愈远，黄染愈浅
        • B. 胡萝卜素增高
        • C. 长期服用含黄色素的药物
      • v. 色素沉着
        • 常见于慢性肾上腺皮质功能减退
          • 原发性肾上腺皮质功能减退症时，临床表现可以皮肤粘膜色素沉着，其原因在于肾上腺皮质激素分泌减少后，通过负反馈机制就会使下丘脑分泌促肾上腺皮质激素增多，后者与黑色细胞刺激素有相似的结构，就会出现色素沉着。
      • vi. 色素脱失
        • 机制
          • 正常皮肤缺乏酪氨酸酶致体内络氨酸不能转化为多巴形成黑色素
        • 常见色素脱失
          • 白癜风
          • 白斑
          • 白化病
    • II. 湿度
      • moisture与皮肤排泌功能有关，即与汗腺皮脂腺有关，汗腺起主要作用
      • i. 汗少皮肤干燥
        • 缺乏维生素A
          • 维生素A构成视网膜感光色素视紫红质而在夜视中起重要作用并参与碳水化合物代谢和糖蛋白的合成以维持上皮组织的生长分化。 缺乏时视网膜视紫红质和视蛋白水平降低，导致夜盲。眼、上呼吸道及胃肠黏膜鳞状化生，致黏膜角化及皮肤角化过度，而出现干眼症，皮肤干燥脱屑，毛囊角化症，丘疹等眼和皮肤为主的一系列症状。
      • ii. 多汗
        • 风湿病、结核病和布氏杆菌病
          • 风湿病是一组侵犯关节、骨骼、肌肉、血管及有关软组织或结缔组织为主的疾病，其中多数为自身免疫性疾病。发病多较隐蔽而缓慢，病程较长，且大多具有遗传倾向。 诊断及治疗均有一定难度；血液中多可检查出不同的自身抗体，可能与不同HLA亚型有关；对非甾类抗炎药(NSAID)，糖皮质激素和免疫抑制剂有较好的短期或长期的缓解性反应
        • 甲亢、佝偻病、脑炎后遗症
          • 佝偻病是由于体内缺乏维生素d元素，所诱发的，体内缺乏维生素d元素，就可导致钙和磷代谢紊乱，会表现为身体缺钙的症状。这种情况，小儿就会表现为身体多汗 缺钙早期的时候可以出现易激惹，烦躁，或与季节无关的多汗，尤其头部多汗刺激头皮，导致宝宝摇头擦枕，出现枕秃
      • iii. 盗汗
        • 夜间睡后出汗
        • 结核病
      • iv. 冷汗
        • 手足皮肤发凉而大汗淋漓
        • 休克和虚脱病人
    • III. 弹性
      • elasticity与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关
      • 常选择手背或上臂内侧部位
      • 弹性减弱见于长期消耗性疾病或严重脱水者
    • IV. 皮疹
      • i. 斑疹
        • 只是局部皮肤发红，一般不高出皮肤。 。
        • 见于丹毒、风湿性多形性红斑等
          • 丹毒（erysipelas）是一种累及真皮浅层淋巴管的感染，主要致病菌为A组β溶血性链球菌
      • ii. 玫瑰疹
        • 是一种红色的圆形斑疹，直径2-3mm，压之褪色，松开时又复现，多出现于胸腹部。伤寒或副伤寒特征性皮疹。
      • iii. 丘疹
        • 除局部颜色改变外还隆起皮面，见于药物疹、麻疹、猩红热及湿疹等。
      • iv. 斑丘疹
        • 在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹，见于风疹、猩红热及药物疹等。
      • v. 荨麻疹
        • 又称风团块，为皮浅层局限性暂时性水肿。见于各种异性蛋白性食物或药物过敏
    • V. 脱屑
      • desquamation 常见于正常皮肤不断角化更新
    • VI. 皮下出血
      • 皮下出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等。
      • 根据直径大小及伴随情况 分类
        • 小于2mm 瘀点
        • 3-5mm紫癜
        • 大于5mm瘀斑
        • 片状出血-血肿
    • VII. 蜘蛛痣与肝掌
      • 皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣
      • 蜘蛛痣
        • 大多在上腔静脉分布的区域内
        • 大小不等
        • 与肝对雌激素灭活作用减弱有关
        • 常见于急慢性肝炎或肝硬化
      • 肝掌
        • 慢性肝病病人手掌大小鱼际常发红，加压后退色。
    • VIII. 水肿
      • 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积累过多。
    • IX. 皮下结节
    • X. 瘢痕
    • XI. 毛发
  • 第三节 淋巴结
    • I. 表浅淋巴结分布
      • 淋巴结分布全身 1、正常：直径2-5mm，圆形或椭圆形，柔软、表面光滑无粘连、无压痛。 2、表浅淋巴结呈组群分布。
      • 头颈部
        • 左侧锁骨上窝淋巴结肿大时（Virchow淋巴结）为什么的标志
          • 胃癌、食管癌转移
      • 上肢
      • 下肢
    • II. 检查方法及顺序
      • 检查方法
        • 视诊
          • 注意局部征象和全身状态
        • 触诊
          • 检查淋巴结主要方法
          • 示中环三指并拢，指腹平放于被检部位皮肤上滑动触诊
      • 检查顺序
        • 耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等
    • III. 淋巴结肿大病因及表现
      • i. 局限性淋巴结肿大见于
        • A. 非特异性淋巴结炎
          • 急性 迅速肿大，柔软，压痛明显。 慢性 质硬，最终淋巴结可缩小或消失。
        • B. 单纯性淋巴结炎
          • 为淋巴结本身的急性炎症，肿大的淋巴结有疼痛，多发生于颈部淋巴结。
        • C. 淋巴结结核
          • 常见于颈部、多发性 大小不一、相互粘连、 呈串珠状，质韧或硬， 可有波动感或瘘管形成
          • 最常发生于颈部血管周围
        • D. 恶性肿瘤淋巴结转移
          • 右锁骨上窝：胸部和纵隔 左锁骨上窝：胃癌、食管癌
          • 特点
            • 1. 质地坚硬或有橡皮样感
            • 2. 表面光滑或突起
            • 3. 粘连明显
            • 4. 一般无压痛
            • 5. 有原发灶
          • virchow
            • 位于左锁骨上窝的淋巴结，接受来自腹腔的的淋巴管。因此处是胸导管进颈静脉的入口。当患者的胸（食管癌）、腹（胃癌）、甚至盆部的肿瘤（直肠癌），尤其是食管腹段癌和胃癌时，癌细胞可经肠干至胸导管、左颈淋巴干逆流至左锁骨上淋巴结，故常发生左锁骨上淋巴结转移，一般来说这个部位淋巴结转移是胃癌的晚期症状之一
      • ii. 全身淋巴结肿大见于
        • A. 感染性疾病
          • 艾滋病、梅毒、丝虫病、传染性单核细胞增多症
        • B. 非感染性疾病
          • 系统性红斑狼疮、急﹑慢性白血病﹑淋巴瘤等
          • 结缔组织疾病
          • 血液系统疾病
            • 不包括贫血
• 第三章 头部检查
  • 熟悉头部、颈部检查顺序和方法 了解正常与异常改变的临床意义
  • 第一节 头发和头皮
    • 头发
      • 颜色、疏密度、脱发的类型与特点
    • 头皮
      • 颜色、头皮屑，有无头癣、疖痈、外伤、血肿及瘢痕等
  • 第二节 头颅
    • I. 检查方法
      • 视诊——大小、外形的变化、运动异常
      • 触诊——外形、压痛、异常隆起
    • II. 头围变化
      • 1. 测量方法
        • 软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆
      • 2. 新生儿约34cm
      • 3. 出生后前半年+8cm，后半年+3cm，第二年+2cm，第三四年+1.5cm
      • 4. 4-10岁+1.5cm
      • 5. 到18岁可达53cm及以上
      • 6. 矢状缝和其他颅缝大多在出生后6个月骨化，骨化过早会影响颅脑发育
    • III. 临床异常者
      • i. 小颅
        • 表现
          • 头颅小于正常，伴智力发育障碍
        • 原因
          • 囟门过早闭合
            • 正常闭合12~18月
      • ii. 尖颅
        • 表现
          • 头顶部尖突高起
        • 见于
          • 尖颅并指（趾）畸形（acro-phalosyndactylia），即Apert综合征
        • 原因
          • 矢状缝与冠状缝过早闭合
      • iii. 方颅
        • 表现
          • 前额左右突出、头顶平坦呈方形
        • 见于
          • 小儿佝偻病
          • 先天性梅毒
      • iv. 巨颅
        • 表现
          • 额、顶、颞、枕部突出膨大呈圆形，颈部静脉充盈，双目下视，巩膜外露（落日现象）
        • 见于
          • 脑积水
      • v. 长颅
        • 表现
          • 自颅顶至下颌部的长度明显增大
        • 见于
          • Manfan综合征
          • 肢端肥大症
  • 第三节 颜面及其器官
    • 颜面：即头部前面不被头发遮盖的部分。 面容和表情 除面部器官本身的疾病外，许多全身性疾病在面部及其器官上有特征性改变
    • I. 眼
      • i. 功能检查
        • A. 视力
        • B. 视野
        • C. 色觉
          • 色觉异常分为
            • 色弱
              • 对某颜色识别能力减低
            • 色盲
              • 对某颜色识别能力丧失
              • 先天性
                • 红绿色盲最常见（伴性遗传）
              • 后天性
                • 多由视网膜病变、视神经萎缩和球后视神经炎引起
        • D. 立体视检查
      • ii. 外眼检查
        • A. 眼睑
          • 有无: 睑内翻 眼睑下垂 眼睑闭合障碍 眼睑水肿 肿块 压痛 倒睫等
          • a. 睑内翻
          • b. 上睑下垂
            • 双侧睑下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力
            • 单侧上睑下垂见于蛛网膜下腔出血，白喉、脑脓肿、脑炎、外伤等引起的动眼神经麻痹
          • c. 眼睑闭合障碍
            • 双眼闭合障碍可见于甲亢
              • 甲亢病人因常有眼球突出症状，所以在眼睑收缩的时候，通常会出现眼睑闭合不良或不能闭合的现象，从而导致角膜出现干燥、发炎甚至穿孔的后果
            • 单眼闭合障碍见于面神经麻痹
          • d. 眼睑水肿
            • 常见原因
              • 肾炎、慢性肝病、营养不良、贫血、血管神经性水肿等
        • B. 泪囊
        • C. 结膜
          • 内容 有无充血、出血、水肿、苍白、黄染、滤泡等。
          • a. 组成
            • 睑结膜、穹隆结膜、球结膜
          • b. 翻转眼睑要领
            • 用示指和拇指捏住上睑中外1/3交界处边缘，嘱被检者下看，此时轻轻向前下方牵拉，，
        • D. 眼球
          • a. 眼球突出
          • b. 眼球下陷
            • 双侧下陷见于严重脱水
              • 严重脱水后，身体内的组织液明显减少，细胞萎缩，眼内容物压力减小，这是引起眼球下陷的主要原因、
              • 老年人由于框内脂肪萎缩也有双眼眼球后退
            • 单侧下陷见于Horner综合征和眶间骨折
              • 霍纳综合征（Horner综合征）又称小儿颈交感神经麻痹综合征、Bernard-Horner综合征、Claude-Bernard-Horner综合征等，是由于交感神经中枢至眼部的通路上任何一段受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、但对光反应正常，病侧眼球内陷、上睑下垂及患侧面部少或无汗等表现的综合征。据受损部位可分为中枢性障碍、节前障碍及节后障碍的损害。而由第1胸髓以上的中枢神经系统病变引起者极为少见。 与眼球后之球张肌麻痹有关
          • c. 眼球运动
          • d. 眼压减低
      • iii. 眼前节检查
        • A. 角膜
          • Kayser-Fleischer环
            • K-F环，即角膜色素环。是肝豆状核变性病的最重要体征，95%-98%患者有K-F环。由铜沉积于角膜后弹力层所致，绝大多数见于双眼，个别见于单眼。大多出现神经症状时就可发现此环，位于角膜与巩膜的内表面上，呈绿宰色或金褐色，宽约1.3MM，光线斜照角膜时看得最清楚，但早期常须用裂隙灯检查方可发现。
            • 铜代谢障碍的结果
        • B. 巩膜
          • 不透明，血管极少故成瓷白色
          • 黄疸时比其他黏膜更显出现黄染
          • 中年后在内眦部可出现黄色斑块，为脂肪沉着所形成
            • 斑块不均匀分布，应与黄疸鉴别
          • 血液其他黄色素成分增多时，也可引起皮肤粘膜黄染
            • 巩膜黄染仅出现角膜周围，离角膜缘愈远，黄染愈浅
        • C. 虹膜
          • 正常虹膜纹理近瞳孔部分呈放射状排列，周边呈环形排列
          • 纹理模糊或消失见于虹膜炎症、水肿和萎缩
        • D. 瞳孔
          • a. 瞳孔检查应注意瞳孔的3，双侧是否4等
            • 形状 大小 位置 等圆 等大 对光及集合反射等
          • b. 形状和大小
            • 正常直径3-4mm
            • 正常为两边等圆，青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形；虹膜粘连时形状不规则
            • 生理情况
              • 婴幼儿&老人瞳孔较小
              • 青少年瞳孔较大
            • 病理情况
              • 瞳孔缩小
                • 1. 虹膜炎症
                  • 虹膜在瞳孔外围，发炎挤压？
                • 2. 有机磷类农药中毒
                • 3. 药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）
                  • 胆碱能受体激动药 瞳孔括约肌收缩
              • 瞳孔扩大
                • 1. 外伤
                • 2. 颈交感神经刺激
                • 3. 青光眼绝对期
                • 4. 视神经萎缩
                • 5. 药物影响（阿托品、可卡因）
          • c. 双侧瞳孔大小不等
            • 常提示颅内病变：脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝
            • 不等且变化不定
            • 不等且伴有对光反射减弱或消失及神志不清
          • d. 对光反射
            • 直接对光反射
            • 间接对光反射
          • e. 集合反射
            • 检查方法 嘱病人注视1m 以外的目标(通常是检查者的示指尖)，然后将目标逐渐移近眼球(距眼球约5～10cm)，正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反射(convetgencerellex)。
      • iv. 眼底检查
    • II. 耳
      • 耳廓：有无畸形、红肿、结节 外耳道：有无异常分泌物 乳突区：有无压痛。
      • i. 外耳
        • 耳廓
          • 痛风病人可在耳廓上触及痛性小结节，为乳酸钠沉着的结果
        • 外耳道
          • 血液 脑脊液流出应考虑颅底骨折
      • ii. 中耳
      • iii. 乳突
      • iv. 听力
    • III. 鼻
      • i. 鼻部皮肤颜色
        • SLE、酒糟鼻、色素沉着（黑热病，慢性肝脏疾病）
      • ii. 鼻外形
        • 蛙状鼻（鼻息肉）、鞍鼻（鼻骨折、发育不良等）
        • 鼻梁部皮肤出现红色斑块，病损处高起皮面向两侧颊部扩展
          • 见于系统性红斑狼疮
      • iii. 鼻翼扇动
        • 见于伴呼吸困难的高热疾病、支气管哮喘、心源性哮喘
      • iv. 鼻中隔
      • v. 鼻出血
        • 妇女周期性鼻出血
          • 子宫内膜异位症
            • 有些妇女在月经来潮前或行经期间会发生鼻腔出血，由于这种鼻出血是伴随月经周期而有规律地出现的，人们称为“倒经”或“逆经。 月经期引起鼻出血的原因有两种：一种是鼻黏膜的某些特定区域对雌激素的刺激比较敏感，在月经期雌激素上升时，这些部位的血管也增生、肿胀、充血，以致破裂出血。另一种原因是鼻黏膜上有异位的子宫内膜，随月经周期而出现鼻出血。一般情况下，这种“倒经”的出血量不会太多，所以对身体不会有多大的影响。
      • vi. 鼻腔
        • 是否通畅有无异常分泌物及血迹
      • vii. 鼻窦
        • 鼻窦——为鼻腔周围，与鼻腔相通的含气的骨质空腔，共四对。
        • 有无压痛等
        • 鼻窦的检查
      • viii. 鼻腔黏膜
        • 鼻黏膜萎缩、鼻腔分泌物减少、鼻甲缩小、鼻腔宽大、嗅觉减退或丧失
          • 见于慢性萎缩性鼻炎
    • IV. 口
      • i. 口唇
        • 正常：红润 异常： 苍白、深红、发绀 干裂、疱疹、唇裂、色素沉着 口唇肥厚 口角糜烂等。
        • 1. 口唇苍白
          • 毛细血管充盈不足/血红蛋白含量低
            • 贫血
            • 虚脱
            • 主动脉瓣关闭不全
        • 2. 口唇深红
          • 血液循环加速、毛细血管过度充盈
            • 急性发热性疾病
        • 3. 口唇发绀
          • 还原血红蛋白增加
            • 心力衰竭
            • 呼吸衰竭
        • 4. 口唇干燥伴有皲裂
          • 严重脱水
        • 5. 口唇疱疹
          • 常伴发于大叶性肺炎、感冒、流脑、疟疾
            • 病毒感染
      • ii. 口腔粘膜
        • A. 麻疹黏膜斑koplik spot
          • 麻疹早期特征
          • 相当于第二磨牙的颊粘膜处出现帽针头大小白色斑点
        • B. 出现蓝黑色色素沉着斑片为肾上腺皮质功能减退症
      • iii. 牙龈
        • A. 牙龈水肿见于慢性牙周炎
        • B. 牙龈外缘出血常为口腔内局部因素引起
        • C. 牙龈挤压后有脓液溢出见于慢性牙周炎、牙龈瘘管等
        • D. 牙龈游离缘出现蓝灰色点线成为铅线，是铅中毒特征
        • E. 黑褐色点线状色素沉着为铋汞砷中毒特征
      • iv. 牙齿
        • 有无龋齿、残根、缺牙和义齿； 有色泽和形状的异常。 斑釉牙——呈黄褐色，饮水中氟含量过高。 Hutchinson齿——先天性梅毒。 单纯齿间隙过宽——肢端肥大症。
      • v. 舌
        • 萎缩性舌炎
        • 伸舌震颤见于1，伸舌偏斜见于1
          • 甲亢 伸舌细颤也是交感神经兴奋的症状之一 舌下神经麻痹
      • vi. 咽部及扁桃体
        • 口咽部粘膜
          • 有无充血、红肿、分泌物增多、假膜
        • 扁桃体
          • 有无红肿、增大、脓性分泌物等。 扁桃体肿大分三度
          • 扁桃体肿大分三度
            • I
              • 不超过咽腭弓
            • II
              • 超过咽腭弓
            • III
              • 达到或超过咽后壁中线
        • 鼻咽
          • 位于软腭平面之上、鼻腔的后方
          • 儿童时期此部位淋巴组织丰富，称为腺状体或增殖体；青春期后逐渐萎缩
          • 若过度肥大可发生鼻塞、张口呼吸和语音单调
            • 见于一侧有血性分泌物和耳鸣、耳聋（考虑早期鼻咽癌）
        • 口咽
          • 扁桃体红肿，表面白色假膜不易剥离，强行剥离可出血
            • 白喉
        • 喉咽
      • vii. 喉
      • viii. 口腔气味
      • ix. 腮腺
        • 位于耳屏、下颌角和颧弓所构成三角区内
        • 正常腮腺体薄而软，触诊摸不出其轮廓
        • 腮腺肿大时可见到以耳垂为中心的隆起，可触及边缘不明显的包块
        • 腮腺导管位于颧骨下1.5cm处，横过咀嚼肌表面，开口相当于上颌第二磨牙对面的颊粘膜上
        • 腮腺肿大见于
          • 急性流行性腮腺炎
            • 流行性腮腺炎简称流腮，俗称痄腮。四季均有流行，以冬、春季常见。是儿童和青少年期常见的呼吸道传染病。它是由腮腺炎病毒引起的急性、全身性感染，以腮腺肿痛为主要特征，有时亦可累及其他唾液腺。常见的幷发症为病毒脑炎、睾丸炎、胰腺炎及卵巢炎。腮腺炎病毒属副黏液病毒科。病人是传染源，通过直接接触、飞沫、唾液的吸入为主要传播途径。接触病人后2～3周发病。流行性腮腺炎前驱症状较轻，主要表现为一侧或两侧以耳垂为中心，向前、后、下肿大，肿大的腮腺常呈半球形边缘不清，表面发热，有触痛。7至10天消退。本病为自限性疾病，目前尚缺乏特效药物，抗生素治疗无效。一般预后良好。
          • 急性化脓性腮腺炎
          • 腮腺肿瘤
• 第四章 颈部检查
  • 颈部检查应在平静自然状态下进行 被检者最好取舒适坐位，解开内衣，暴露颈部和肩部。
  • I. 颈部外形与分区
  • II. 颈部姿势与运动
  • III. 颈部皮肤与包块
    • 颈部皮肤
    • 颈部包块
      • 1. 非特异性淋巴结炎
        • 淋巴结肿大，质地不硬，轻度压痛
      • 2. 恶性肿瘤淋巴结转移
        • 质地较硬、伴有纵隔胸腔腹腔病变的症状和体征
      • 3. 血液系统疾病
        • 全身性、无痛性淋巴结肿大
      • 4. 囊状瘤
        • 包块圆形、表面光滑、囊样感、压迫能缩小
      • 5. 囊肿
        • 颈部包块弹性大又无全身症状
  • IV. 颈部血管
    • i. 颈静脉充盈
      • 正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露
      • 颈静脉明显充盈、怒张或搏动
        • 坐位或半坐位（身体四十五度）有颈静脉明显充盈则为 怒张
        • 提示颈静脉压升高
        • 见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征
          • 缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连甚至钙化，使心脏舒张、收缩受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的疾病多数由结核性心包炎所致。急性化脓性心包炎迁延不愈者约占10%，其他亦可由风湿、创伤、纵隔放疗等引起。早期施行心包切除术可避免发展到心源性恶液质、严重肝功能不全、心肌萎缩等。积极防治急性心包炎可以避免发展至心包缩窄 缩窄性心包炎会引起血液淤积在腔静脉系统导致颈静脉怒张
      • 肝颈静脉回流征阳性
        • 肝颈静脉回流征是指右心衰竭的病人如果按压肿大肝脏的时候，颈静脉充盈更为明显，称为肝颈静脉回流征
        • 见于右心衰竭
    • ii. 颈静脉搏动
      • 颈静脉搏动呈双相，由两个波组成：①A波（舒张末期心房收缩）和②V波（收缩期静脉血回流至右心房）。收缩期的高V波可能是严重三尖瓣反流所致，并且在每次心跳都可以观察到，而不是间断出现。而该患者仅存在Ⅰ/Ⅵ级杂音，提示轻度三尖瓣反流，产生明显V波的可能性不大。
      • 见于三尖瓣关闭不全等
        • 三尖瓣关闭不全，右心室收缩时血液反至右心房，右心房压升高，导致体循环淤血和肝肿大。 上腔静脉的压力升高传导至颈静脉，内压高了，搏动
    • iii. 颈动脉搏动
      • 正常人搏动仅在剧烈活动后心搏出量增加时可见，且微弱
      • 安静状态下颈动脉明显搏动
        • 多见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢及严重贫血
          • 前负荷加大，脉压升高
      • 颈部大血管听到血管性杂音，应考虑1狭窄，该杂音多由2引起
        • 颈动脉狭窄 大动脉炎&动脉硬化 血管杂音的产生与心杂音相同，有赖于漩涡场的产生。正常血管一般不产生杂音。血液在血管里流动时，当血流加快或由于血流经过狭窄至较宽大处，或血流通过不正常通道使血流产生漩涡引起血管壁震动所致。
    • iv. 交替脉
      • 交替脉（alternating pulse）指脉律正常而脉搏强弱交替出现的一种病理现象，以坐位时明显。与心室的收缩力强弱交替有关，往往提示左心功能不全。交替脉的发生提示心肌损伤与衰竭，是隐性心力衰竭的有力证据。早发现、早诊断、早治疗器质性疾病。
      • 常见于冠心病
  • V. 甲状腺
    • i. 检查方法
      • 视诊
        • 正常甲状腺看不见。 甲状腺肿大，则应注意其大小、形状、对称性及能否随吞咽动作而上下移动。
        • 鉴别甲状腺肿大和其他包块
          • 甲状腺可随吞咽动作向上移动
      • 触诊
        • 触诊包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。
        • 前面检查法
        • 后面检查法
      • 听诊
        • 当甲状腺肿大时，将听诊器直接置于甲状腺上，部分甲亢患者可听到收缩期吹风样血管杂音。
    • ii. 甲状腺肿大可分三度
      • 不能看出肿大但能触及者为I 度； 能看到肿大又能触及，但在胸锁 乳突肌以内者为Ⅱ度； 超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度
    • iii. 甲状腺肿大常见疾病
      • 1．甲状腺功能亢进
        • 诊断甲亢的特征性改变
          • 触诊有震颤+听诊“嗡鸣”血管杂音
      • 2．单纯性甲状腺肿
      • 3．甲状腺癌
      • 4．慢性淋巴性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)
      • 5．甲状旁腺腺瘤
  • VI. 气管
    • 气管被推向健侧
      • 大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大
    • 气管被拉向患侧
      • 肺不张、肺硬化、胸膜粘连
        • 患侧肺不张时，健康侧肺会代偿性扩张，挤压纵膈向患侧移位，因此气管会向患侧移位 ？
  • VII. 复习思考题
    • 1.试述头部器官的检查内容和方法及正常表现。 2.扁桃体肿大分几度？分度标准如何？ 3.怎样检查甲状腺？甲状腺肿大分几度？分度标准如何？ 4.在甲状腺体检中，对甲亢具有诊断价值的体征有哪些？ 5.如何进行气管检查？引起气管移位的常见原因有哪些？
• 第五章 胸部检查
  • 胸部chest指颈部以下和腹部以上的区域。 正确诊断需要包含 基本的物理检查+结合病史+其他辅助检查
  • 第一节 胸部体表标志
    • I. 骨骼标志
      • 1. 胸骨柄
      • 2. 胸骨上切迹
      • 3. 胸骨角
        • 肋间隙顺序的主要标志
      • 4. 剑突
      • 5. 腹上角
      • 6. 肋骨
      • 7. 肋间隙
      • 8. 肩胛骨
        • 直立位双下肢自然下垂时，肩胛下角作为第7/8肋骨水平（第7肋间）的标志，相当于第8胸椎水平
      • 9. 脊柱脊突
        • 为后正中线的标志
        • 其中位于颈根部的第7颈椎棘突最为突出，其下即为胸椎起点
      • 10. 肋脊角
    • II. 垂直线标志
      • 1. 前正中线
      • 2. 锁骨中线
      • 3. 胸骨线
      • 4. 胸骨旁线
      • 5. 腋前线
      • 6. 腋后线
      • 7. 腋中线
      • 8. 肩胛线
      • 9. 后正中线
    • III. 自然陷窝和解剖区域
      • 1. 腋窝
      • 2. 胸骨上窝
      • 3. 锁骨上窝
      • 4. 锁骨下窝
      • 5. 肩胛上区
      • 6. 肩胛间区
    • IV. 肺和胸膜的界限
      • i. 气管
      • ii. 肺尖
      • iii. 肺上界
      • iv. 肺外侧界
      • v. 肺内侧界
      • vi. 肺下界
        • 下界上升可见于肺不张和大量腹水
      • vii. 叶间肺界
      • viii. 胸膜
  • 第二节 胸壁、胸廓与乳房
    • I. 胸壁
      • i. 静脉
      • ii. 皮下气肿
      • iii. 胸壁压痛
      • iv. 肋间隙
    • II. 胸廓
      • i. 正常胸廓
        • 两侧大致对称，椭圆形
        • 双肩基本同一水平
        • 成人胸廓前后径较左右径短，两者比例1：1.5
      • ii. 常见胸廓外形改变
        • A. 扁平胸
        • B. 桶状胸
          • 1. 机制
            • 慢阻肺造成桶状胸是和慢阻肺的发病机制有关系的，因为慢阻肺是因为进行的气流是受限制，患者会因为气道的线必导致气体排不出来，不能有效地通过呼吸肺泡内残留多余气体排出来，会导致肺泡越长越多，最后就造成肺肿胀。之后就会向四周造成挤压的趋势，导致胸廓的前后增大
          • 2. 前后径增加，胸廓前后径与横径之比1:1，肋骨与脊柱夹角＞45°
            • 背部平视看过去脊柱和最下面肋骨的夹角
          • 3. 见于严重慢性阻塞性肺疾病病人，也可发生于老年或矮胖体型者
        • C. 佝偻病胸
          • 佝偻串珠
            • 沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，成串珠状
          • 肋膈沟
            • 下胸前面肋骨常外翻，，，，
          • 漏斗胸
            • 胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗
          • 鸡胸
            • 胸廓前后径略长于左右径
        • D. 胸廓一侧变形
          • 气胸
        • E. 胸廓局部隆起
        • F. 脊柱畸形引起的胸廓改变
    • III. 乳房
      • i. 视诊
        • A. 对称性
        • B. 皮肤改变
          • 橘皮猪皮
          • 哺乳期
        • C. 乳头
        • D. 腋窝和锁骨上窝
      • ii. 触诊
        • 经期乳房小叶充血，乳房有紧绷感 月经后充血消退，乳房复软 妊娠期乳房增大并有柔韧感
        • A. 硬度和弹性
        • B. 压痛
        • C. 包块
      • iii. 乳房的常见病变
        • A. 急性乳腺炎
        • B. 乳腺肿瘤
  • 第三节 肺和胸膜
    • I. 视诊
      • i. 正常人呼吸
        • 成人静息为12-20次/分，呼吸与脉搏比1：4
        • 新生儿呼吸约44次/分
      • ii. 呼吸频率
        • A. 呼吸过速
        • B. 呼吸过缓
        • C. 呼吸深度变化
          • 1. 呼吸浅快
          • 2. 呼吸深快
            • 库斯莫尔呼吸/库氏呼吸
              • 严重代谢性酸中毒时，细胞外液碳酸氢不足，ph降低，通过肺脏排出CO2代偿
      • iii. 常见的呼吸节律改变
        • A. 潮式呼吸/陈施呼吸
          • 浅慢逐渐变深快，再由深快转为浅慢，随后出现呼吸暂停，周而复始。
        • B. 间停呼吸/比奥呼吸
          • 有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，周而复始的间停呼吸。
        • 周期性呼吸机制
          • 由于呼吸中枢兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常。 只有当缺氧严重，CO2潴留一定程度时，才能刺激呼吸中枢。，促使呼吸恢复加强。 而当积聚的CO2呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋性，呼吸再次减弱进而暂停。
        • C. 抑制性呼吸
          • 胸部发生剧烈疼痛所致吸气相突然中断，呼吸运动短暂地受到抑制，病人表情痛苦，呼吸浅快。
        • D. 叹气样呼吸
          • 表现在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹气声。此多为功能性改变，见于神经衰弱，精神紧张或抑郁症。
    • II. 触诊
      • i. 胸廓扩张度
        • 即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大
        • 前胸阔扩张度的测定
        • 后胸廓扩张度的测定
      • ii. 语音震颤
        • 被检者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及。故又称触觉震颤
        • A. 强弱取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好
        • B. 语音震颤减弱/消失原因
          • 声波传导速度排序： 固液气 气越多传导越慢
          • a. 肺泡内含气量过多
            • 慢性阻塞性肺疾病
          • b. 支气管阻塞
            • 阻塞性肺不张
          • c. 大量胸腔积液或气胸
            • 胸腔积液时胸壁距肺组织间距加大
          • d. 胸膜显著增厚粘连
          • e. 胸壁皮下气肿
        • C. 语音震颤增强
          • a. 肺泡内炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好
            • 如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等
          • b. 接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时更有利于声波传导
            • 如空洞型肺结核、肺脓肿等
        • D. 语音震颤的强弱与声音的强弱、音调的高低、胸壁的厚薄、大气道与胸壁的距离以及局部肺组织的密度有关。声音强、音调低、胸壁薄、胸壁与大气道的距离近及肺组织密度增高时语颤增强；反之则减弱。
      • iii. 胸膜摩擦感
    • III. 叩诊
      • i. 方法
      • ii. 影响叩诊音的因素
      • iii. 叩诊音的分类
      • iv. 正常叩诊音
        • 正常胸部叩诊音
        • 肺界的叩诊
          • 肺上界
          • 肺前界
          • 肺下界
            • 平静呼吸时为6810
            • 正常
              • 矮胖者肺下界上升1肋间隙，瘦长者降1
            • 病理
              • 肺下界降低见于慢阻肺、腹腔内脏下垂
                • 慢阻肺残气不出，胀肚
              • 上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升
    • IV. 听诊
      • 被检者坐位或卧位，顺序一般肺尖开始
      • i. 正常呼吸音
        • A. 气管呼吸音
          • 空气进出气管发出的声音，粗糙响亮且高调。 不能说明临床上任何问题
        • B. 支气管呼吸音
          • 吸入空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音。 流经时间决定呼吸相长短，而肺泡呼吸音由流经速度冲击强度决定。
          • 呼吸音强而高调，吸气相较呼气相短
            • 1. 吸气时为主动呼吸，声门增宽，进气较快
            • 2. 呼气时声门较窄，出气较慢。
          • 正常人于 附近均可听到支气管呼吸音
        • C. 支气管肺泡呼吸音
          • 兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音。
          • 吸气相和呼气相大致相同
        • D. 肺泡呼吸音
          • 空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。 吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛转紧张； 呼气时肺泡由紧张变为松弛，这种肺泡弹性变化和气流震振动是肺泡呼吸音形成的主要因素。
          • 肺泡组织较多，胸壁肌肉较薄的部位，如乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最强
          • 叹息样或柔和吹风样的fufu声，音调相对较低
            • 吸气音响较强，音调较高，时相较长
              • 吸气 主动运动，单位时间吸入肺泡的空气流量较大，气流速度较快，肺泡维持紧张的时间较长。 （冲击肺泡壁，使肺泡由松弛转紧张）
            • 呼气时音响较弱，音调较低，时相较短
              • 呼气 被动运动，呼出气体流量逐渐减少，气流速度减慢，肺泡随之转为松弛
            • 并非呼气动作比吸气短，而是呼气末气流量太小，未能听及呼气声
      • ii. 异常呼吸音
        • A. 异常肺泡呼吸音
          • a. 肺泡呼吸音减弱或消失
            • 可在局部 单侧或双肺出现。
            • 机制
              • 1. 肺泡内空气流量减少
              • 2. 进入肺内空气流速减慢
              • 3. 呼吸音传导障碍
            • 原因
              • 1. 胸廓活动受限
              • 2. 呼吸肌疾病
              • 3. 支气管阻塞
              • 4. 压迫性肺膨胀不全
              • 5. 腹部疾病
          • b. 肺泡呼吸音增强
          • c. 呼吸音延长
          • d. 断续性呼吸音
          • e. 粗糙性呼吸音
        • B. 异常支气管呼吸音
          • 若在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常。 为 管样呼吸音
          • 声传有损，肺组织变致密有利于使支气管呼吸音易于听到
          • a. 肺组织实变
            • 使气管呼吸音通过较致密的肺实变部分，传至体表而易于听到
            • 常见于大叶性肺炎实变期
          • b. 肺内大空腔
            • 大空腔与支气管相通，且其周围肺组织又有实变存在时，音响在空腔内共鸣，并通过实变组织良好传导
            • 常见于肺脓肿或空洞型肺结核
          • c. 压迫性肺不张
            • 胸腔积液时压迫肺脏，此时肺组织较致密，有利于支气管音的传导；故于积液区上方有时可听到支气管呼吸音，但强度弱且遥远
        • C. 异常支气管肺泡呼吸音
      • iii. 啰音
        • crackles，rales 是呼吸音以外的附加音，该音正常情况下并不存在，故不是呼吸音的改变。
        • A. 湿啰音
          • 吸气时气体通过呼吸道内分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂产生的声音，故又称水泡音。
          • a. 特点
            • 1. 为呼吸音外的附加音
            • 2. 断续而短暂，一次常连续多个出现
            • 3. 于吸气时或吸气末较为明显
          • b. 分类
            • 1. 音响强度分类
              • 响亮性
                • 啰音响亮，是由于有良好传导介质，如实变或因空洞共鸣作用的结果
                • 见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核
              • 非响亮性
                • 声音较低，由于病变周围有较多正常肺泡组织，传导过程中声波渐弱
            • 2. 按呼吸道腔径大小和腔内渗出物多寡
              • （1） 粗湿啰音
                • 又称大水泡音
                • 发生于气管、主支气管或空洞部位
                • 昏迷或濒死病人无力排出呼吸道分泌物，于气管处可听及粗湿啰音
              • （2） 中湿啰音
                • 中水泡音
              • （3） 细湿啰音
                • 小水泡音
              • （4） 捻发音
          • c. 意义
            • 1. 肺部局限性湿啰音
              • 提示该处局部病变，如肺炎、肺结核或支气管扩张
            • 2. 两侧肺底湿啰音
              • 多见于心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎
                • 支气管肺炎
            • 3. 两肺野满布湿啰音
              • 多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎
        • B. 干啰音
          • 由于气管支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流所产生的声音
          • a. 特点
            • 1. 持续时间较长带乐性的呼吸附加音
            • 2. 吸气和呼气均可听见，呼气时明显
            • 3. 音调较高，强度和性质易改变
          • b. 分类
            • 1. 高调干啰音/哨笛音
              • 呼气相延长的哨笛音即哮鸣音
                • 哮鸣音（wheezing sound）是呼吸附加音，为高调的、带音乐性、碾轧声或呈呻吟声的性质。哮鸣音是干啰音的一种。由于气流通过狭窄气道产生。哮鸣音的特点是音调高，具有象金属丝震颤样音乐性音响、持续时间久和呼气时明显而吸气时基本消失等特征。支气管哮喘发作时，必然出现哮鸣音。这时除细支气管痉挛的范围广泛外，如果伴有细支气管黏膜肿胀和管腔内的分泌物潴留，哮鸣音的强度就更大。
            • 2. 低调干啰音/鼾音
          • c. 意义
            • 发生于双侧肺部的干啰音
              • 常见于支气管哮喘、慢性支气管炎、慢阻肺和心源性哮喘等
            • 局限性干啰音是由于局部支气管狭窄
              • 常见于支气管内膜结核或肿瘤
      • iv. 语音共振
        • 重复发yi 长音，喉部发音产生震动经气管支气管、肺泡传至胸壁又听诊器听及。
      • v. 胸膜摩擦音
        • 常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤及尿毒症等病人
        • 最易听到的部位
          • 前下侧胸壁
          • 腋中线5-7肋？
  • 第四节 呼吸系统常见疾病主要症状和体征
    • I. 大叶性肺炎
      • 分三期 充血期、实变期和消散期
    • II. 慢性阻塞性肺疾病
      • 体征
        • 双肺底可听到湿啰音
        • 心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移
    • III. 支气管哮喘
      • 变态反应为主的气道慢性炎症。可引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞。 发作时支气管平滑肌痉挛，黏膜充血水肿，腺体分泌增加。
      • 症状
      • 体征
        • 严重呼吸困难，被迫端坐，呼吸辅助肌参与呼吸，可大汗伴发绀
        • 反复发作性呼气性呼吸困难
    • IV. 胸腔积液
      • 症状
        • 患侧胸痛吸气时加重，病人喜患侧卧位以减少呼吸动度，减轻疼痛
        • 胸腔积液大于500ml时常诉气短、胸闷，呼吸困难甚至端坐呼吸并出现发绀
      • 体征
    • V. 气胸
      • 症状
      • 体征
        • 积气量最多时，肋间隙增宽，呼吸动度减弱
        • 语颤或语音共振减弱/消失
        • 气管心脏移向健侧
    • VI. 掌握肺与胸膜常见疾病的体征
      • 
      • 语音共振除了大叶性肺炎为患侧增强，其余均不增强
  • 第五节 心脏检查
    • 最重要的是每个异常现象的临床意义，他代表什么疾病
    • I. 心脏解剖学要点回顾
      • 位置
      • 形状
    • II. 心脏物理检查基本条件
      • 安静环境
      • 适当光线，患者在左
      • 卧位或座位，检查者在右
    • III. 检查内容
      • i. 视诊
        • A. 胸廓畸形
          • a. 心前区隆起
            • 常见胸骨左缘345肋间局部隆起
              • 如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等右心室肥大
            • 胸骨右缘第2肋间及其附近局部隆起
              • 多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张所致
          • b. 心脏的整体畸形:鸡胸，漏斗胸，脊柱畸形
            • 脊柱后侧凸可引起肺源性心脏病
            • 鸡胸可伴有Marfan综合征
              • 患者瘦高，手长脚长 马方综合征又称为马凡综合征，为一种遗传性结缔组织疾病，为常染色体显性遗传，患病特征为四肢、手指、脚趾细长不匀称，身高明显超出常人，伴有心血管系统异常，特别是合并的心脏瓣膜异常和主动脉瘤。该病同时可能影响其他器官，包括肺、眼、硬脊膜、硬颚等。
        • B. 心尖搏动
          • 心尖搏动apical impulse主要由于心室收缩时心脏摆动。心尖冲击前胸壁相应部位而形成。
          • a. 正常心尖搏动位置
            • 第5肋间，左锁骨中线内测0.5-1.0cm，搏动范围直径2.0-2.5cm
          • b. 心尖搏动移位
            • 生理性因素
              • 正常仰卧位心尖搏动略上移
              • 左侧卧位心尖搏动向左移2-3cm
              • 右侧卧位右移1-2.5cm
            • 病理性因素
              • 心脏因素
                • 右心室增大
                  • 左侧移位
                    • 二尖瓣狭窄等
                      • 二尖瓣狭窄-左心房泵血负荷加大-肺静脉压力升高-肺动脉高压-右心室后负荷增加，肥大
                • 左心室增大
                  • 左下移位
                    • 常见于主动脉瓣关闭不全
                      • 主动脉瓣关闭不全它会导致主动脉弓类的血液反流入左心室，左心室无效射血。心脏的前负荷增加，所以会导致继发性的左心室肥大如果达到了中度或者重度以上的话，建议及时的进行瓣膜置换术
              • 心脏以外因素
                • 纵隔移位
                  • 移向患侧
                    • 一侧胸膜增厚或肺不张等
                  • 移向病变对侧
                    • 一侧胸腔积液或气胸等
                • 横膈移位
                  • 向左外侧移位
                    • 大量腹腔积液等，横膈抬高使心脏横位
                  • 移向内下
                    • 严重肺气肿等，横膈下移使心脏垂位
          • c. 搏动强度与范围的改变
            • 生理情况
              • 搏动减弱
                • 胸壁肥厚
                • 乳房悬垂
                • 肋间隙狭窄
              • 搏动增强
                • 剧烈运动
                • 情绪激动
            • 病理情况
              • 搏动增强
              • 搏动减弱
          • d. 负性心尖搏动
            • 经常考 心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷，称为负性心尖搏动。
            • 见于粘连性心包炎或周围组织广泛粘连
            • 重度右室肥厚致心脏顺钟向转位，而使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动
        • C. 心前区搏动
          • a. 3-4
          • b. 剑突下搏动
            • 要么患者瘦弱。要么病理:右室肥厚/主动脉瘤
            • 指掌面感受到搏动
              • 主动脉
            • 指端感受到搏动
              • 心脏
          • c. 心底部搏动
      • ii. 触诊
        • A. 心尖搏动及心前区搏动
          • 有无抬举样搏动
            • 心尖区抬举性搏动是心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续到第二心音开始，搏动范围增大，为左室肥厚的体征。
            • 见于左心室肥厚
        • B. 震颤
          • 震颤为触诊时手掌尺侧或手指指腹感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。 发生机制与心杂音相同，系血液经狭窄处形成涡流造成震动传导至胸壁所致
          • 检查
            • 确定震颤部位及来源（瓣膜、大血管或间隔缺损），及其在心动周期中的时相（收缩期、舒张期或连续性），最后分析其临床意义。通常触诊对低频振动较敏感，而听诊对高频振动较敏感。（两者互为补充，如二尖瓣狭窄时，可出现杂音不响亮但可触诊震颤）
          • 临床意义
        • C. 心包摩擦感
          • 以收缩期、前倾体位和呼气末更为明显
      • iii. 叩诊
        • A. 叩诊方法
          • 相对浊音界和绝对浊音界 以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位；以右手中指藉右腕关节活动叩击板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。 当受检者取坐位时板指与肋间垂直，若受检者为平卧位则板指与肋间平行；
        • B. 叩诊顺序
          • 通常顺序：左界 右界，下 上，外 内。 具体： 左侧在心尖搏动外2～3cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。 右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋间 由外向内，逐一助间向上叩诊，直至第2肋间。 对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记．并测量 其与胸骨中线间的垂直距离
        • C. 正常心浊音界
          • 正常心左界自第2肋间起向外逐渐形成一外凸弧形，直至第5肋间。右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第4肋间稍超过胸骨右缘。以胸骨中线至心浊音界缘的垂直距离（cm）表示正常成人心相对浊音界，并标出胸骨中线与左锁骨中线的间距。
        • D. 心浊音界个部分组成
        • E. 心浊音界改变及其临床意义
          • 心外因素
            • 如大量胸水或气胸可使心界移向健侧，胸膜增厚与肺不张则使心界移向病侧，大量腹水或腹腔巨大肿瘤可使横隔抬高，心脏横位，以致心界向左增大等。肺气肿时心浊音界变小
          • 心脏本身病变
            • 1. 左心室增大
              • 浊音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形。常见于主动脉瓣关闭不全
            • 2. 右心室增大
              • 常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄、房缺等
            • 3. 左、右心室增大
              • 心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大称普大型。常见于扩张型心肌病
            • 4. 升主动脉瘤或主动脉扩张
              • 胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动
            • 5. 心包积液
              • 心界向两侧增大且随体位改变。坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音界增宽
      • iv. 听诊
        • A. 心脏瓣膜听诊区
          • 二尖瓣听诊区位于1部，正常在1，心脏增大时选择1听诊
            • 心尖部 左侧第五肋间锁骨中线内侧 心尖搏动最强点
          • 主动脉瓣听诊区在
            • 胸骨右缘第二肋间 左缘第三肋间
        • B. 听诊顺序
        • C. 听诊内容
          • a. 心率
          • b. 心律
          • c. 心音
            • 通常只能闻及12心音
            • 第一心音
              • 1. 第一心音标志着心室收缩，收缩期开始
              • 2. 产生机理
                • 二、三尖瓣关闭，瓣叶震动*—主要原因
                • 半月瓣开放及心肌收缩产生震动
                • 血流冲击心室壁和血管壁产生震动
              • 3. 特点
                • 低调、较响、时间长、性质钝、与心脏搏动同时、心尖部最清楚
            • 第二心音
              • 1. 标志着舒张期的开始
              • 2. 产生机理
                • 主、肺动脉瓣关闭引起的震动，因不同步而形成二个成分A2及 P2 —主要原因（正常青年人 P2 > A2，正常中年人 P2 = A2，正常老年人 P2 < A2） 房室瓣开放及腱索引起的震动 血流冲击
                • 主动脉瓣和肺动脉瓣关闭
              • 3. 特点
                • 调高、强度低、性质钝、时间短、出现于心脏搏动之后、心底部清楚
              • 4. 心底部最强
                • 心底朝向右后上方，主要由左心房和少部分右心房构成
            • 区分第一第二心音的临床意义
              • 1. 正常判定收缩期和舒张期
              • 2. 确定异常心音或杂音出现的时期
            • 第三心音
              • 1. 出现于舒张早期，第二心音之后
              • 2. 机理
                • 舒张早期，心室快速充盈，血流冲击心室壁、腱索引起的振动
              • 3. 特点
                • 调低、强度弱、性质钝、时间短，心尖部及内上方清楚（呼气末）
              • 4. 意义
                • 少、儿可闻及，成人听不见
            • 第四心音
              • 1. 出现于舒张晚期（收缩期前），位于第一心音前
              • 2. 机理
                • 心房收缩使房室瓣紧张而振动
              • 3. 特点
                • 低调、很弱，在 S1之前，心尖部及其内侧
              • 4. 意义
                • 正常人听不见此音，属于病理性
          • d. 心音的改变及其临床意义
            • 固定分裂
              • 常考
            • 心音强度改变
            • 心音性质改变
            • 心音分裂
              • S1分裂
              • S2分裂
                • 生理性分裂
                  • 正常人于吸气末闻及的S2分裂
                  • 原因：吸气末，回心血量增加，右心射血时间延长。
                • 通常分裂（一般分裂）
                  • 最常见的类型
                  • A、P分裂但次序未变
                • 固定性分裂
                  • 第二心音分裂不受呼吸的影响，分裂时距固定。
                  • 见于房间隔缺损
                • 反常分裂（逆分裂）
                  • 主动脉瓣关闭迟与肺动脉瓣，即P成分在前，A成分在后。
                  • 吸气变窄或消失，呼气变宽
                  • 见于:
                    • CLBBB
                    • 主动脉射血受阻：主动脉瓣狭窄或重度高血压
          • e. 额外心音
            • 舒张期额外心音
              • 奔马律
                • 舒张早期奔马律
                • 舒张晚期奔马律
                • 重叠奔马律
              • 开瓣音
              • 心包叩击音
                • 在缩窄性心包炎时，S2后出现的一个短促附加心音。
                • 形成机理
                  • 心包增厚、粘连限制舒张。在快速充盈期，心室舒张突然停止，心室壁震动产生
                • 听诊特点
                  • 整个心前区皆可闻及
                • 临床意义
                  • 缩窄性心包炎，心包增厚、粘连
              • 肿瘤扑落音
          • f. 心脏杂音
            • 概念：是指心音之外的持续时间较长，性质特异的声音。
            • 产生机制
              • 各种原因使血流由层流变为湍流(骚动 血流)，进而形成旋涡(vortices)，撞击 心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之产生 振动而发出声音。
              • ①血流加速：如甲亢、贫血、发热
              • ②瓣膜／大血管狭窄;
              • ③瓣膜关闭不全；
              • ④异常血液通道 如动脉导管未闭、房缺、室缺…；
              • ⑤心腔内漂浮物或结构异常
                • 如心室内假腱索、乳头肌／ 腱索断裂，瓣膜穿孔或赘生物…；
              • ⑥大血管瘤样扩张。
            • 杂音听诊要点
              • 1. 最响部位
                • 提示病变部位位于该区相应瓣膜
                • 二尖瓣关闭不全或狭窄：二尖瓣区最响
                • 主动脉瓣关闭不全或狭窄：主动脉瓣区最响
                • 室间隔缺损：胸骨左缘３、４肋间
                • 动脉导管未闭：胸骨左缘２、３肋间
              • 2. 杂音分级
              • 3. 杂音形态
              • 4. 传导方向
              • 5. 体位，呼吸和运动对杂音的影响
            • 生理性和器质性杂音的鉴别
            • 两个相对性杂音
              • 常考
              • .Graham—Steell 杂音
                • 为一功能性舒张期杂音.常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压.主要由于肺动脉扩张导致相对性关闭不全，其杂音柔和、局限、常合并 P2亢进
              • Austin—Flint 杂音
                • 为一功能性舒张期杂音.主要见于中、重度主动脉瓣关闭不全，导致左室舒张期容量负荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生杂音.应注意其与器质性二尖瓣杂音的鉴别.
          • g. 心包摩擦音
  • 第六节 血管检查
    • 脉搏
      • 脉率
      • 脉律
      • 紧张度与动脉壁状态
      • 强弱
        • 洪脉
          • 见于高热，甲亢，主动脉瓣关闭不全
        • 细脉
          • 见于心衰，休克，主动脉瓣狭窄
      • 脉波
        • 由脉搏计测出
        • 正常脉波
        • 水冲脉
        • 交替脉
          • 左室收缩强弱交替出现
        • 奇脉
          • 吸气时脉搏减弱或消失
        • 无脉
    • 血压
      • 测量方法
        • 具体要求
          • 合适的袖带
          • 正确的绑缚袖带
          • 充气和放气方法
            • 动脉搏动消失后30mmHg
          • 收缩压和舒张压判断方法
          • 至少测量2次，每次间隔1-2分钟
      • 血压标准
      • 血压变动的临床意义
      • 动态血压检测
      • 家庭自测血压
    • 血管杂音及周围血管征
      • 静脉杂音
      • 动脉杂音
      • 周围血管征
        • 枪击音
        • Duroziez双重杂音
        • 毛细血管搏动征
• 第六章 腹部检查
  • 掌握腹部检查方法
  • 第一节 腹部的体表标志与分区
    • I. 体表标志
      • 肋弓下缘
      • 剑突
      • 腹上角
      • 脐
      • 髂前上棘
      • 腹直肌外缘
      • 腹中线
      • 腹股沟韧带
    • II. 腹部分区
      • 四区分法
      • 九区分法
        • 横线
          • 肋弓下缘连线
          • 髂前上棘连线
        • 纵线
          • 过左右髂前上棘至腹中线连线的中点的2条垂直线
  • 第二节 视诊
    • 患者 排空膀胱 低枕仰卧位 充分暴露腹部 时间 医师 站在右侧 自然光线
    • I. 腹部外形
      • i. 腹部膨隆
        • 全腹膨隆
          • 生理性
            • 肥胖(脐凹陷), 妊娠晚期
          • 病理性
            • 腹腔积液
              • 蛙腹
                • frog belly 平卧时腹部松弛，液体下沉于腹腔两侧致侧腹壁明显膨出，腹部外形扁而宽。
              • 脐部凸出
                • 侧卧或坐位时可伴有
              • 侧卧或坐位，腹下部膨出
              • 尖腹
                • 腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹部常呈尖凸型，称为尖腹
            • 腹内积气
            • 腹内巨大肿块
        • 局部膨隆
          • 病因
            • 增大脏器, 肿瘤, 腹壁肿块, 疝等
      • ii. 腹部凹陷
        • 严重时呈 舟状腹
        • 病因:
          • 消瘦, 严重脱水, 慢性消耗性疾病(TB, 恶性肿瘤, 神经性厌食等), 严重膈疝等
    • II. 呼吸运动
      • i. 正常呼吸运动
        • 腹式呼吸: 男性, 儿童
        • 胸式呼吸: 女性
      • ii. 腹式呼吸减弱
        • 腹膜炎, 大量腹水, 腹腔内巨大肿物, 剧烈腹痛
      • iii. 腹式呼吸消失
        • 膈肌麻痹, 胃肠穿孔后引起的急性腹膜炎
    • III. 腹壁静脉
      • i. 显露
        • 腹壁皮下静脉一般不显露
        • 病理情况下腹腔积液、腹腔巨大肿物、妊娠等可见静脉显露
      • ii. 曲张 (varicosis)
        • 常见于门静脉高压致循环障碍
          • 海蛇头
            • 门静脉压增高时，门静脉血经脐静脉逆流，出脐孔与腹壁静脉形成侧支循环，位于脐周围的交通静脉大量开放，导致以脐为中心的腹壁浅表静脉曲张，形成海蛇头征象。
        • 或上下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时
        • 此时腹壁静脉可显而易见或迂曲变粗
      • iii. 曲张来源与血流方向
        • A. 正常
          • 脐水平线以上腹壁静脉血自下而上经胸壁静脉和腋静脉入上腔静脉
          • 脐水平线下自上而下经大隐静脉流入下腔静脉
        • B. 门静脉高压时
          • 腹壁静脉以脐中心四周伸展，海蛇头
            • 门静脉压增高时，门静脉血经脐静脉逆流，出脐孔与腹壁静脉形成侧支循环，位于脐周围的交通静脉大量开放，导致以脐为中心的腹壁浅表静脉曲张，形成海蛇头征象。
        • C. 下腔静脉阻塞
          • 脐以下腹壁浅静脉血流方向转流向上
            • 下腔阻塞进不了，走上腔
        • D. 上腔静脉阻塞
          • 上腹壁/胸壁浅静脉曲张血流转下
    • IV. 胃肠型和蠕动波
      • 常人腹部看不到轮廓和蠕动 出非腹壁菲薄或松弛 老年人，经产妇，极度消瘦者
      • i. 胃型: 幽门梗阻
        • 胃肠道梗阻时，梗阻近端的胃肠段饱满而隆起，，显出各自轮廓，称为胃型/肠型 食物胃液不能正常通过，积聚于此
        • 伴有该部位蠕动加强时，可看到蠕动波
      • ii. 肠型: 肠梗阻
        • 小肠梗阻蠕动波多见于脐部
    • V. 腹部其他情况
      • i. 皮疹
        • 带状疱疹
      • ii. 色素
        • 皮肤褶皱处褐色素沉着
          • 见于肾上腺皮质功能减退
            • 色素沉着总是你
        • Grey-Turner sign
          • 这是由于急性胰腺炎时胰酶溢出胰腺组织外，引起出血性积液，其内含有多种胰酶，消化性很强。可沿腹膜后透过肌层等组织，到达皮下组织而引起毛细血管出血所致
          • 腰部、季肋部和下腹部皮肤呈蓝色
            • 血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下
            • 可见于重症急性胰腺炎和肠绞窄
              • 绞窄性肠梗阻实际上是在肠梗阻的发生、发展过程中，肠管的血供出现障碍。由于血供完全消失，导致血管供应的肠管出现了坏死，比如在扭转时，随着肠道的扭转，系膜内的血管也随之扭转，此时肠管失去了血管内血液的供应，大约在4-6小时，肠管因为缺血而发生坏死，这时已经出现绞窄性肠梗阻。
        • Cullen sign
      • iii. 腹纹
        • 妊娠纹(白纹): 妊娠, 肥胖
          • 白纹为腹壁真皮结缔组织因张力增高断裂所致
        • 紫纹: 皮质醇增多症
          • 糖皮质激素促进蛋白质分解 真皮层分解变薄，皮下血管丰富，呈紫色
      • iv. 疤痕
        • 手术, 外伤, 皮肤感染
      • v. 体毛
      • vi. 疝
  • 第三节 听诊
    • I. 肠鸣音
      • i. 正常每分钟4-5次
      • ii. 肠鸣音活跃，>10/分
        • 急性胃肠炎，肠内液增加
      • iii. 肠鸣音亢进 (叮当、金属音）
        • 机械性肠梗阻早期
      • iv. 肠鸣音减弱，频率下降
        • 便秘，腹膜炎，低血钾
      • v. 肠鸣音消失
        • 急性腹膜炎，麻痹性肠梗阻
    • II. 血管杂音
      • i. 动脉性杂音
        • 腹中部收缩期血管杂音（喷射性杂音）
          • 常提示腹主动脉瘤或辅助动脉狭窄
      • ii. 静脉性杂音
        • 脐周静脉连续性嗡鸣音
          • 门脉高压
    • III. 摩擦音
      • i. 脾梗塞、肝脾周围炎、胆囊炎、腹膜炎
    • IV. 搔刮试验
      • i. 用于肝下缘触诊不清时，协助测定肝下缘
      • ii. 听诊器置于右肋缘肝区，右手搔刮腹壁
      • iii. 用于腹壁较厚或触诊不满意时鉴别右上腹肿物是否为肿大的肝脏
  • 第四节 叩诊
    • I. 腹部叩诊音
    • II. 肝脏及胆囊叩诊
      • i. 胆囊叩击痛
        • 胆囊炎
      • ii. 肝
        • 肝浊音区消失
          • 急性胃肠穿孔、腹部大手术数日内、人工气腹、间位结肠、全内脏转位。
        • 肝浊音界扩大
          • 见于肝癌、肝脓肿、病毒性肝炎、肝淤血、多囊肝
            • 总之就是肝变大
        • 肝浊音界缩小
          • 见于急性重型病毒性肝炎、肝硬化、胃肠胀气等
            • 肝缩小或其他脏器遮挡
        • 肝区叩击痛
          • 肝炎、肝脓肿
    • III. 胃泡的叩诊
      • i. 意义
        • 缩小或消失：脾大、肝左叶肿大、左侧胸腔积液
      • ii. 方位
        • 胃泡鼓音区位于左前胸下部肋缘以上
        • 上界为膈及肺下缘
        • 下界为肋弓
        • 左界为脾
        • 右界为肝左缘
    • IV. 肋脊角叩击痛
    • V. 移动性浊音
      • 仰卧时腹中部含气肠管在液面浮起，呈鼓音
      • i. 游离腹水>1000 ml
      • ii. 大量腹水与巨大卵巢囊肿的鉴别
        • 卵巢囊肿所致浊音于仰卧时在腹中部，鼓音区在两侧；
        • 卵巢囊肿的浊音不呈移动性；
        • 卵巢囊肿尺压试验呈阳性。
          • 腹主动脉搏动传导
      • iii. 120ml以上：水坑征阳性
  • 第五节 触诊
    • I. 触诊方法
      • i. 患者
        • 排空膀胱
        • 低枕仰卧位
        • 两腿屈起, 稍分
        • 腹式呼吸
      • ii. 医师
        • 站于右侧
        • 从健康到疾病部位
        • 从左下腹, 逆时针
        • 与视诊, 叩诊和听诊的关系
      • iii. 深部触诊(2cm)
      • iv. 浅部触诊(1cm)
    • II. 腹壁紧张度
      • i. 正常
        • 柔软适中, 紧张度可
      • ii. 全腹壁紧张度增加
        • 腹腔内容物增多(气, 水), 无压痛
        • 炎症刺激(穿孔, 破裂), 肌痉挛(肌卫), 压痛明显
          • 板状腹
          • 柔韧感
      • iii. 局部腹壁紧张度增加
        • 脏器炎症累及周围腹膜
      • iv. 紧张度减弱或消失
        • 全腹壁无力(老年, 多产, 放腹水后, 消耗后)
        • 重症肌无力，腹肌瘫痪
    • III. 压痛及反跳痛
      • i. 压痛 (tenderness)
        • 腹壁病变
        • 腹腔内病变, 腹膜受到刺激
      • ii. 反跳痛 (rebound tenderness)
        • 先有压痛
        • 腹腔内脏器的炎症累及腹膜壁层
      • iii. 胆囊点（Murphy点）
        • 右腹直肌外缘与肋弓交点
      • iv. 阑尾点（McBurney点）
        • 右髂前上棘与脐连线中外1/3交点
      • v. 腹膜刺激征/腹膜三联征
        • 压痛
        • 反跳痛
        • 腹肌紧张
    • IV. 脏器触诊
      • i. 肝脏触诊
        • A. 触诊方法
          • a. 单手
            • 右手自下而上
            • 腹式呼吸配合
          • b. 双手
            • 左手托右后腰，右背部第12肋骨与骼嵴之间的脊柱旁肌肉的外侧
          • c. 钩指
        • B. 触诊内容
          • a. 大小
            • A. 正常成人肝脏一般在肋缘下触不到
            • B. 腹壁松软的瘦长型可
              • 深吸气可在肋弓下触及肝下缘，1cm内
              • 在剑突下可触及肝下缘，3cm以内
              • 腹上角较锐的瘦高者剑突根部可下达5cm
          • b. 质地
            • 质软
              • 口唇
            • 质韧
              • 鼻尖
            • 质硬
              • 前额
          • c. 边缘和表面状态
          • d. 压痛
            • 肝－颈静脉回流征
              • 右心衰引起肝淤血肿大时，压迫肝脏会看到颈静脉怒张更加明显 把淤血压迫过去，回心血量增加，心脏接受不了回心血量压迫上升到颈静脉
          • e. 搏动
            • 单向性搏动/传导性搏动
            • 扩张性搏动
          • f. 肝区摩擦感
          • g. 肝震颤
            • 手指稍用力按压肝脓肿表面，感到的细微震动感
            • 提示肝棘球蚴病
              • 包囊中多数子囊浮动撞击囊壁形成震颤
      • ii. 脾脏触诊
        • A. 肿大测量方法
          • 轻度肿大
            • 肋下< 2cm
          • 中度肿大
            • 2cm-脐水平线
          • 高度肿大
            • 超过脐水平线和前正中线
        • B. 脾肿大分度
          • 摸到了, 就是脾大
      • iii. 胆囊触诊
        • A. 正常情况下，不能触及
        • B. 单手滑行, 钩指触诊
        • C. Courvoisier征
          • 胰头癌压迫总胆管所致
        • D. 胆囊触痛征 (Murphy征)
          • 胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止，则为墨菲征阳性
          • 意义：急性胆囊炎
      • iv. 肾脏触诊
        • A. 双手触诊
        • B. 平卧或立位 一般不易触及
        • C. 肾脏炎症压痛点
          • 肋脊点
          • 肋腰点
          • 季肋点
      • v. 膀胱和胰腺触诊
    • V. 腹部肿块
      • i. 正常腹部可触到的结构
        • 腹直肌肌腹及腱划
        • 腰椎椎体及骶骨岬
        • 乙状结肠粪块
        • 横结肠
        • 盲肠
      • ii. 异常肿块
        • A. 部位
        • B. 大小
        • C. 形态
        • D. 质地
        • E. 压痛
          • 炎性肿块有明显压痛
        • F. 搏动
        • G. 移动度
          • 局部炎性肿块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能移动
          • 肝脾胃肾的肿块可随呼吸上下移动
      • iii. 鉴别
        • 是位于腹腔或腹壁
        • 是否脏器肿大
        • 是良性或恶性肿瘤
        • 是炎性或非炎性
    • VI. 液波震颤
      • i. 检测方法
      • ii. 疑腹腔内有大量游离液体时
      • iii. 冲击触诊
      • iv. 不如移动性浊音敏感
    • VII. 振水音
      • 胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音 可听到气液撞击的声音
      • i. 病人仰卧位，医生一耳凑近上腹部，同时冲击触诊法振动胃部，即可听到气液撞击声
      • ii. 正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹部振水音
      • iii. 但若在清晨空腹或餐后6-8h+仍有，则提示幽门梗阻/胃扩张
• 第七章 生殖器肛门直肠检查
  • 第一节 男性生殖器检查
    • I. 阴茎 penis
      • 分部 头、体、根三部分
      • i. 包皮
        • 阴茎的皮肤在阴茎颈前向内翻转覆盖于阴茎表面称为包皮
        • 1、成年人包皮不应掩盖尿道口，翻起后应露出阴茎头，
        • 2、如果不能翻起露出尿道口或 阴茎头者称为包茎。多见于先天性包皮口狭窄或炎症、外伤后粘连。
        • 3、如果包皮过长超过阴茎头，但翻起后能露出阴茎头，称为包皮过长
      • ii. 阴茎头与阴茎颈
        • 阴茎前端膨大部分为阴茎头或龟头。阴茎头的底边凸隆游离称为阴茎头冠，冠后较细部分称为阴茎颈。检查时应尽量将包皮上翻暴露全部阴茎头及阴茎颈，观察其表面色泽，有无充血、水肿、分泌物、结节及溃疡或疤痕等
        • 1、 正常人阴茎头应红润、光滑，无红肿及结节。
        • 2、如有硬结并伴有暗红色溃疡、易出血，或融合为菜花状，应怀疑阴茎癌的可能。阴茎颈是尖锐湿疣的好发部位。
      • iii. 尿道口
        • 检查时用拇指和食指将尿道口分开。
        • 1、正常尿道口粘膜红润、清洁、无分泌物
        • 2、如尿道口红肿，附着分泌物或有溃疡，且有触痛，多见于淋球菌或其他病原体感染所致的尿道炎；尿道口狭窄多由先天性畸形或炎症粘连所致；尿道口位于阴茎腹面多由尿道下裂所致
      • iv. 阴茎大小与形态
        • 外生殖器的发育是否与年龄相称，与年龄不相称常提示内分泌疾病
        • 1、成年人阴茎过小见于垂体功能或性腺功能不全患者；
        • 2、在儿童期阴茎过大为“性早熟”现象，真性性早熟见于促性腺激素过早分泌，假性性早熟见于睾丸间质细胞瘤，后者不产生精子；
    • II. 阴囊 scrotum
      • 阴囊（scrotum） 皮肤是否粗糙，有无渗出、糜烂及水肿。 阴囊水肿可为全身水肿的一部分，如右心功能不全、慢性肾小球肾炎；也可由局部因素，如下腔静脉回流受阻、过敏引起 阴囊内可变性肿块，为腹股沟斜疝进入阴囊所致 象皮肿：皮肤粗厚、明显下垂，皱褶变宽变浅、色淡。见于丝虫病引起的淋巴管炎或淋巴管阻塞。
      • i. 精索
        • 由输精管、提睾肌、动脉、静脉、精索神经及淋巴管组成
        • （1）正常精索柔软，无压痛。
        • （2）如果输精管有结节、呈串珠状改变见于输精管结核；如果有挤压痛且局部皮肤红肿多为急性精索炎；靠近附睾的精索触及硬结多由丝虫病所致；精索有蚯蚓团样感为精索静脉曲张的特征。
      • ii. 睾丸
        • 检查时应注意大小、形状、硬度及有无触压痛等，并作两侧对比。检查时用一手或双手双侧同时比较触诊。 睾丸具有生精的功能 睾丸的另一个功能是产生雄性激素
        • 1、正常左、右各一，椭圆形，表面光滑柔韧
        • 2、睾丸急性肿痛且压痛明显者，多为外伤或急性睾丸炎、流行性腮腺炎、淋病等炎症所致；一侧睾丸肿大、质硬并有结节应怀疑睾丸肿瘤
        • 3、如果睾丸未降入阴囊内而在腹腔、腹股沟管内或阴茎根部、会阴部等处称为隐睾症
        • 4、睾丸过小多见于肥胖性生殖无能症
        • 5、若疑有睾丸增大应作透光试验。方法是：以不透光的纸卷成筒状，一端置于肿大的部位,然后由对侧以手电筒照射。正常时阴囊呈红色均匀透亮，称透光试验阳性。睾鞘膜积液时呈阳性。睾丸肿瘤、疝、鞘膜积血等，呈不透明的阴性反应。
      • iii. 附睾
        • 附睾位于睾丸后外侧，是贮存精子和促进精子成熟的器官。结核好发处。
        • 慢性附睾炎时可触及附睾肿大，有结节，稍有压痛。
        • 急性附睾炎时肿痛明显，常伴有急性睾丸炎，因此睾丸也肿大，触诊时不易分清附睾和睾丸。
        • 触及附睾呈结节状之硬块，并伴有输精管增粗且呈串珠状，多为附睾结核 ，晚期可形成瘘管
    • III. 前列腺 prostate
      • 位于膀胱下方，耻骨联合后约2cm 处，是包绕尿道根部的实质性附属性腺 ， 腺体的排泄管开口于尿道内，距肛门约4cm 前列腺的作用有以下几个功能：一、是运输功能。在交感神经的作用下，前列腺平滑肌收缩，会将精囊和输精管中的内容物经过射精管，输入到前列腺的尿道部。另外，前列腺还有分泌的功能。前列腺会分泌前列腺液，前列腺液是精液的重要组成部分，是精子的溶酶体，可以使精子保持正常的生理特性，并且营养精子。另外，前列腺液中有许多生物学特性的物质，比如前列腺酸性磷酸酶、透明质酸酶、氨基酸等，虽然含量是比较少，但其生理功能在精子成熟、营养精子、维持精液的酸碱度及受孕过程中，有非常重要的作用。另外，前列腺也是男性尿道的一部分，构成男性尿道。
      • 1、前列腺检查方法 取肘膝位,食指戴指套,涂适量润滑油,徐徐伸入肛门内大约在 于一个半指节的深度处,向腹侧触诊即可触到.
      • 2、正常形状象前后稍扁的栗子，上端宽大，下端细小，后面较平坦，正中有纵行浅沟，将其主体分为左、右两叶，每叶约拇指指腹大小。
      • 3、前列腺肿大而表面光滑、质韧、无压痛及粘连，见于老年人的良性前列腺肥大；
      • 4、前列腺肿大且有明显压痛多见于急性前列腺炎；
      • 5、前列腺肿大、质硬，并可触及坚硬结节者多为前列腺癌。
    • IV. 精囊
      • 精囊的功能主要是分泌呈弱嗜碱性的淡黄色黏稠液体，占精液的70%，有营养和稀释精子的功能。
      • 位于前列腺外上方，正常柔软，不能触及，其病变常继发于前列腺。
      • 精囊炎：精囊肿大、有压痛。
      • 精囊结核：精囊表面不平，呈结节状
  • 第二节 女性生殖器检查
    • I. 外生殖器
      • 包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭
      • 阴阜
        • 耻骨联合前，为皮下脂肪丰富、柔软的脂肪垫。性成熟后皮肤有阴毛，呈倒三角分布
      • 大阴唇
      • 小阴唇
      • 阴蒂
        • 两侧小阴唇前端会合处与大阴唇前连合之间的隆起部分。 外表为阴蒂包皮。内具有男性阴茎海绵体样组织，性兴奋时勃起 它是人类唯一的只与性欲激发和性感受有关的器官，其唯一生理功能就是激发女性的性欲和快感。
      • 阴道前庭
        • 两侧小阴唇之间的菱形裂隙
        • 前庭大腺位于阴道口两侧，黄豆粒大，开口于小阴唇与处女膜的沟内
    • II. 内生殖器
      • 另一部分为内生殖器，包括阴道、子宫和子宫附件（子宫附件由输卵管和卵巢组成）
      • 阴道
        • 富于收缩和伸展性
        • 受性刺激时前1/3产生收缩
      • 子宫
      • 输卵管
      • 卵巢
  • 第三节 肛门与直肠检查
    • I. 常用体位
      • 肘膝位
      • 左侧卧位
      • 仰卧位或截石位
        • 大约从公元前4世纪开始，在治疗膀胱结石时，患者取现在截石位这种体位后，医生从阴囊和肛门间横行切口进入膀胱取石，截石位是因为“切开取石”而来。这种方法一直延续2000多年，直到1720年才有人提出经腹部切口进入膀胱取石，而到19世纪，经腹部切口进入膀胱取石才成为经典切口。而这种体位仍然以“膀胱截石位”这一名称继续沿用 作者：任奶妈 链接：https://www.zhihu.com/question/28629300/answer/43373958 来源：知乎 著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。
      • 蹲位
    • II. 视诊
      • i. 肛门周围皮肤
        • 有无增厚、红肿、血性、脓性分泌物、皮疹及瘘管等
      • ii. 肛门闭锁或狭窄
        • 见于新生儿先天畸形
      • iii. 肛门外伤或感染
        • 肛门有创口或感染，见于外伤或术后
      • iv. 肛门直肠周围脓肿
        • 直肠肛管软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。肛门周围有局限性红肿和压痛
        • 病因病理
          • 多由肛腺感染引起
            • 肛提肌上部脓肿
            • 肛提肌下部脓肿
        • 临床表现
          • 肛门周围脓肿：多见，局部症状明显，　　　　　　　　　　全身感染症状不明显
          • 坐骨肛管间隙脓肿：明显的局部与全身　　　　　　　　　　　　症状
          • 骨盆直肠间隙脓肿：全身症状明显，局部症状不明显
        • 诊断
          • ：直肠指诊、穿刺、肛管超声或CT检查有助诊断
      • v. 肛门裂
        • 肛门粘膜狭长裂伤，齿线下肛管皮肤裂伤后形成的小溃疡，多位于后正中线上，临床表现：疼痛（周期性）、便秘、出血 慢性肛裂“三联症”：肛裂、前哨痔、 肥大乳头
      • vi. 痔
        • 直肠下端粘膜下或肛管边缘皮下的内痔静脉丛或外痔静脉丛扩大和曲张所致的静脉团（紫红色柔软肿块）
        • 外痔：肛门口外，齿状线下，表面为皮肤，直肠下静脉扩张
        • 内痔：肛门口内，齿状线上，表面为粘膜。直肠上静脉扩张
        • 混合痔：兼有外痔和内痔
        • 环形痔：痔块脱出，在肛周呈梅花状
        • 嵌顿或绞窄性痔：脱出肛门的痔块被痉挛的括约肌嵌顿，以至水肿、淤血甚至坏死
        • 临床表现
          • 便血：无痛、间歇性便后出鲜血
          • 痔块脱出
          • 疼痛
          • 瘙痒
        • 诊断
          • 肛门视诊、直肠指诊、肛镜检查
      • vii. 肛门直肠瘘/肛瘘
        • 肛门周围的肉芽肿性管道，内口、瘘管、外口三部分组成。多由直肠肛管周围脓肿引起
        • 临床表现
          • 外口少量脓、血、粘液分泌物外溢
          • 粪便或气体排出
          • 肛门潮湿、瘙痒、湿疹
          • 脓肿形成
          • 症状反复发作
        • 检查
          • 肛周皮肤上见外口，脓或脓血性分泌物
          • 直肠指检、肛镜、探针、美兰注射、碘油瘘管造影、钡灌肠或结肠镜检查
      • viii. 直肠脱垂(脱肛)
        • 指肛管、直肠、乙状结肠下端的肠壁，部分或全部脱出肛门外 检查时嘱病人取蹲位，用力屏气做排便动作，如在肛门外看到紫红突出物，即为直肠部分脱垂（直肠粘膜脱垂）或直肠完全脱垂（直肠壁全层脱垂，表面有环形皱襞）
    • III. 触诊
      • 包括肛门及直肠指诊，称肛诊或直肠指诊
      • 肛门直肠的部分病变
      • 某些盆腔疾病： 阑尾炎、髂窝脓肿、前列腺和精囊病变、女性生殖器病变
• 第八章 脊柱与四肢检查
  • 第一节 脊柱检查
    • 脊柱是维持躯体姿势的重要支柱 由7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎、5个骶椎、4个尾椎组成，并包括椎间盘、脊髓、附件 检查时可处站立位或坐位 按视、触、叩进行
    • I. 脊柱的体表标志
      • (1) C2：第一个棘突
      • (2) C7：隆突
      • (3) T3：肩胛冈内侧连线
      • (4) T7：肩胛下角连线
      • (5) L3：最长横突
      • (6) L4：双侧髂嵴最高点连线
    • II. 脊柱弯曲度
      • i. 生理性弯曲
        • 正常人脊柱有四个弯曲部位，即颈、腰段向前凸，胸、骶段向后凸，近似“S”型
      • ii. 病理性变形
        • A. 颈椎变形
        • B. 脊柱后凸/驼背
          • 多发生于胸段
          • a. 佝偻病
            • 多在儿童期发病
          • b. 脊柱结核
            • 多在青少年时期发病
            • 锥体被压缩破坏，棘突明显后凸
          • c. 强直性脊柱炎
          • d. 脊柱退行性变
            • 多见于老人
            • 椎间盘退行性萎缩，形成驼背
          • e. 其他
        • C. 脊柱前凸
          • 多发于腰椎部位
            • 晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤。
            • 髋关节结核、先天性髋关节后脱位等。
        • D. 脊椎侧凸
          • 按侧凸形状分
            • 姿势性侧凸
              • （改变体位可以纠正）
              • 儿童发育期坐立姿势不良
              • 代偿性侧凸可因一侧下肢明显短于另一侧所致
              • 坐骨神经性侧凸
              • 脊髓灰质炎后遗症
            • 器质性侧凸
              • 改变体位不能纠正）
              • 先天性脊柱发育不良
              • 肌肉麻痹
              • 慢性胸膜增厚/粘连
              • 肩部/胸廓畸型
          • 按侧凸部位分
            • 胸段侧凸
            • 腰段侧凸
            • 胸腰段侧凸
    • III. 脊柱活动度
      • i. 正常活动度
      • ii. 活动受限
        • 颈椎段活动受限
          • 软组织、韧带损伤
          • 颈椎病
          • 结核/肿瘤浸润
          • 颈椎外伤、骨折或关节脱位等
        • 腰椎段活动受限
          • 软组织、韧带损伤
          • 椎间盘突出、椎管狭窄
          • 骨质增生或破坏（结核或肿瘤）
          • 脊椎骨折/脱位
    • IV. 脊柱压痛与叩击痛
      • i. 压痛
        • 用拇指逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉
      • ii. 叩击痛
        • 直接叩击法
          • 用手指或叩诊锤直接叩击各脊椎棘突
        • 间接叩击法
          • 病人坐位，医生左手掌置与病人头顶，
          • 右手半握拳用小鱼际肌部叩击左掌背。
      • iii. 脊柱压痛与叩击痛阳性
        • 脊椎结核
          • 椎间盘突出
          • 脊椎外伤/骨折
          • （腰背肌纤维炎/劳损）
    • V. 脊柱检查的几种特殊试验
      • i. 脊椎特殊试验
        • 1. Jackson压头试验
        • 2. 前屈旋颈试验（Fenz征）
        • 3. 颈静脉加压试验
        • 4. 旋颈试验
      • ii. 腰骶椎特殊试验
        • 1. 抬物试验
          • 将一物品放在地上，嘱患者抬起。腰椎正常者可两膝伸直，腰部自然弯曲，俯身将物品抬起。阳性者一手扶膝蹲下，腰部挺直地用手接近物品。见于腰椎间盘突出、腰肌外伤及炎症。
        • 2. 直腿抬高试验
          • 患者仰卧，双下肢平伸，检查者一手握患者踝部，一手置于大腿伸侧，分别做双侧直腿抬高动作，腰与大腿正常可达80º ~90º，阳性者表现为抬高不足70º，且伴有下肢后侧的放射性疼痛。见于腰椎间盘突出，也可见于单纯性坐骨神经痛。
        • 3. 屈颈试验
        • 4. 股神经牵拉试验
        • 5. 摇摆试验
          • 患者平卧，屈膝、髋，双手抱于膝前。检查者手扶患者双膝，左右摇摆，阳性者表现为腰部疼痛。多见于腰骶部病变。
  • 第二节 四肢与关节检查
    • I. 上肢
      • 长度
        • 目测法，被检者双上肢向前、手掌并拢比较其长度，也可用带尺测量肩峰至桡骨茎突或中指指尖的距离为全上肢长度。 正常情况下双上肢等长，不等长见于先天性短肢畸形、骨折重叠和关节脱位等
        • 上臂长度
          • 肩峰至尺骨鹰嘴的距离
        • 前臂长度
          • 鹰嘴突至尺骨茎突的距离
      • 肩关节
        • 肩关节 外形：正常双肩对称，双肩呈弧形。如肩关节弧形轮廓消失肩峰突出，称为“方肩”。见于肩关节脱位或三角肌萎缩。 运动:肩关节正常外展可达90 度，内收45度，前屈90度，后伸35度，旋转45度。异常见于冻结肩、肩关节炎等。 压痛点：肩关节周围不同部位的压痛点。
      • 肘关节
        • 外形：正常肘关节双侧对称、伸直时肘关节轻度外翻。外翻约5-15度。异常见于肘部骨折、脱位。 运动：正常时屈135-150度，伸10度，旋前80-90度，旋后80-90度。 触诊：肘关节周围皮肤温度，有无肿块，肱动脉搏动，桡骨小头是否压痛，滑车上淋巴结。
      • 腕关节及手
        • 外形：正常功能位为腕背伸30度并稍偏尺侧，拇指于外展时掌屈曲位，其余各指屈曲。自然位呈半握拳，腕关节稍背伸约20度，向尺侧倾斜约10度。 局部肿胀及隆起：类风湿关节炎、骨关节炎、指骨结核、内生软骨瘤等。 畸形：腕垂症、猿掌、爪形手、餐叉样畸形
        • 畸形
          • 匙状甲（反甲）
            • 常见于缺铁性贫血和高原疾病，偶见于风湿热及甲癣
          • 杵状指（趾）
            • 又称：鼓槌状指。
            • 发生机制
              • 可能与肢体末端慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关
            • 常见于
              • 肺癌、支扩、肺脓肿；
              • 发绀型先天性心脏病；
              • 感染性心内膜炎；
              • 肝硬化；
              • 同侧锁骨下动脉瘤等
          • 腕垂症
          • 猿掌
            • 正中神经损伤
          • 爪形手
            • 见于尺神经损伤
    • II. 下肢
      • 髋关节
        • 步态异常
          • 跛行：疼痛性跛行：髋关节结核、暂时性滑膜炎、股骨头无菌性坏死；短肢跛行：小儿麻痹症后遗症。 鸭步：双侧髋关节脱位，髋内翻、小儿麻痹症所致的双侧臀中、小肌麻痹。 呆步：髋关节强直、化脓性髋关节炎
        • 畸形
          • 内收畸形、外展畸形、旋转畸形 肿胀及皮肤皱褶：腹股沟异常饱满，示髋关节肿胀；髋关节病变出现臀肌萎缩；臀部皱褶不对称示一侧髋关节脱位。 肿块、窦道及瘢痕：髋关节结核
      • 膝关节
        • 膝外翻
          • 两膝紧贴两踝不触
            • 佝偻病
        • 膝内翻
          • 两踝收拢两膝远离
            • 小儿佝偻病
      • 踝关节与足
        • 肿胀：匀称性肿胀：踝关节扭伤、结核、化脓性关节炎及类风湿关节炎；局限性肿胀：腱鞘炎、腱鞘囊肿、跟腱周围炎等 局限性隆起：外伤、骨质增生、先天性异常、内外髁骨折等 畸形：扁平足、弓形足、马蹄足、跟足畸形、足内翻、足外翻 压痛点:内外髁骨折、跟骨骨折、韧带损伤等 *其他：跟腱张力、足底内侧跖筋膜有无挛缩、足背动脉搏动有无减弱 *活动度
        • 畸形
          • 扁平足/平跖足
            • 足底变平
            • 多为先天性异常
            • 不能久立
            • 影响长途行进速度
• 第九章 神经系统查体
  • 不掌握解剖部分 掌握：颅神经，运动神经，感觉神经
  • 基本概念
    • I. 意识及意识障碍
      • 意识
        • 意识在医学中指大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对内、外环境刺激做出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。
      • 意识障碍
        • 包括意识水平（觉醒或清醒）受损，如昏迷和急性意识模糊状态，以及意识水平正常而意识内容（认知功能）改变，如痴呆和遗忘等。但通常指意识水平下降。
    • II. 嗜睡 (somnolence)
      • 患者处于睡眠状态
      • 唤醒后定向力基本完整, 能配合检查
      • 意识障碍早期表现。
    • III. 昏睡(stupor)
      • 较深睡眠状态
      • 较重疼痛或言语刺激才可唤醒
      • 简单模糊作答, 旋即熟睡
    • IV. 昏迷(coma)
      • 意识水平严重下降，是一种病理性睡眠状态
      • 对刺激无意识反应，不能被唤醒
      • 起病状态，体征症状可提示昏迷病因
      • 可分为浅中深昏迷
    • V. 高级神经活动
      • 是否有认知、情感、意志、行为等方面异常，如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳、情感淡漠等。
      • 是否有智能障碍，可根据定向力、记忆力、计算力、理解力、判断力等予以判定。
  • 第一节 脑神经检查
    • I. 嗅神经
    • II. 视神经
    • III. 动眼神经，滑车神经，展神经
    • IV. 三叉神经
      • 面部感觉
        • 痛觉
        • 触觉
        • 温度觉
      • 角膜反射
        • 用棉絮轻触角膜外缘, 出现瞬目动作
        • 受试侧--直接; 对侧--间接角膜反射
      • 运动功能
    • V. 面神经
      • 运动功能
      • 味觉检查
    • VI. 位听神经
      • 听力检查
      • 前庭功能检查
    • VII. 舌咽神经，迷走神经
    • VIII. 副神经
    • IX. 舌下神经
  • 第二节 运动功能检查
    • I. 肌容积
      • 肌肉体积
      • 观察比较双侧对称部肌肉外形\体积\肌萎缩\假肥大、分布范围
      • 肌萎缩: 下运动神经元损害、肌肉疾病
      • 假肥大(外观肥大\触之坚硬, 肌力弱): 见于进行性肌营养不良(腓肠肌\三角肌常见)
    • II. 肌力
      • 指肌肉运动时的最大收缩力。
      • 检查时令患者作肢体伸屈动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。
      • 肌力分级
        • 0
          • 完全瘫痪，测不到肌肉收缩
        • 1
          • 仅测到肌肉收缩，不能产生动作
        • 2
          • 肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面
        • 3
          • 肢体能抬离床面，但不能抗阻力
        • 4
          • 能作抗阻力动作，但不完全
        • 5
          • 正常肌力
      • 临床意义
        • 不同程度肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪（轻瘫）
        • 不同部位/组合的瘫痪分别命名为
          • 单瘫
            • 单一肢体瘫痪，多见于脊灰
          • 偏瘫
            • 为一侧肢体（上下肢）瘫痪，常伴有同侧脑神经损害
              • 多见于颅内病变或脑卒中
          • 交叉性偏瘫
            • 为一侧肢体瘫痪及对侧脑神经损害
              • 多见于脑干病变
          • 截瘫
            • 双侧下肢 瘫痪，脊髓横贯性损伤的结果
              • 见于脊髓外伤、炎症
    • III. 肌张力
      • 静息状态下的紧张度和被动运动时遇到的阻力。
      • 肌张力增高
      • 肌张力降低
    • IV. 不自主/随意运动
      • 病人意识清楚情况下，随意肌不自主收缩产生的一些无目的异常动作，多为锥体外系损害的表现。
      • 震颤
      • 舞蹈样运动
      • 手足徐动
    • V. 共济运动
      • 机体任一动作完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，称共济运动。 主要靠小脑功能
      • 1. 指鼻试验
        • 患者用示指触及检查者示指(距0.5m)再触鼻尖, 两侧比较 小脑半球病变--指鼻不准, 接近目标时动作迟缓或意向性震颤; 常超过目标(过指)辨距不良 感觉性共济失调--睁眼指鼻无困难, 闭眼不准
      • 2. 跟-膝-胫实验
        • 仰卧位, 上举一侧下肢, 用足跟 触及对侧膝盖, 沿胫骨前缘下移 小脑损害: 触膝时出现辨距不良 、意向性震颤, 下移时摇晃不稳 感觉性共济失调闭眼时足跟难 寻到膝盖 https://haokan.baidu.com/v?vid=7710835858367246249&pd=bjh&fr=bjhauthor&type=video
      • 3. 快速轮替试验
        • 嘱患者前臂快速旋前\旋后,或一手用手掌\手背连续交替拍打对侧手掌, 或用足趾反复快速叩击地面 小脑性共济失调患者动作笨拙, 节律慢而不协调, 称快复轮替运动不能
      • 4. 闭目难立征
        • (Romberg)
    • VI. 姿势与步态
  • 第三节 感觉功能检查
    • 感觉系统检查主观强, 易产生误差 患者闭目, 检查者耐心细致, 患者充分配合: 左右、近远端对比 自感觉缺失部查向正常部位 自肢体远端查向近端 必要时重复检查 避免暗示性提问
    • I. 浅感觉检查
      • i. 痛觉
        • 大头针轻刺皮肤 脊髓丘脑侧束
      • ii. 触觉
        • 棉签或软纸片轻触皮肤 脊髓丘脑前束和后索
      • iii. 温度觉
        • 冷水(5˚~10˚C) 、 热水(40˚~50˚C) 玻璃试管分别接触皮肤, 辨别冷\热觉 脊髓丘脑侧束
    • II. 深感觉检查
      • i. 运动觉
        • 患者闭目, 检查者用手指轻 夹住患者手指或足趾侧上 下移动5˚ 左右 让患者辨别“向上”\“向下” 感觉不明显, 可加大活动幅 度或测试较大关节
      • ii. 位置觉
        • 患者闭目, 检查者将其肢体摆成某一姿势 请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿
      • iii. 振动觉
    • III. 复合感觉检查
      • 也称皮质感觉，为大脑综合分析的结果
      • i. 定位觉
        • 患者闭目, 用手指或棉签轻触病人皮肤
        • 让其指出受触部位
      • ii. 两点辨别觉
        • 患者闭目, 用分开一定距离钝双脚规 接触皮肤 如感觉为两点, 再缩小间距, 直至感觉 为一点为止 正常值: 指尖: 2~4mm, 手背: 2~3cm, 躯干: 6~7cm
      • iii. 图形觉
      • iv. 实体觉
  • 第四节 神经反射检查
    • I. 浅反射
      • 腹壁反射(abdominal reflexes)
      • 提睾反射(cremasteric reflex)
      • 跖反射(plantar reflex)
      • 肛门反射(anal reflex)
    • II. 深反射
      • 肱二头肌反射(biceps reflex)
        • 反射中心C5~6(肌皮神经传导)
          • 肘部屈曲成直角
        • 检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌腱上, 右手叩击左指甲→屈肘
      • 肱三头肌反射(triceps reflex)
        • 反射中心C6~7, 经桡神经传导
        • 患者上臂外展, 肘部半屈, 检查
          • 者托持其上臂, 用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱→前臂伸展
      • 膝反射(knee jerk)
      • 踝反射(ankle reflex)
      • 阵挛
      • Hoffmann征
    • III. 病理反射
      • 巴彬斯基(Babinski)征
      • Babinski征
      • Gordon
      • Hoffmann
    • IV. 脑膜刺激征
      • 为脑膜受激惹的体征
      • 颈强直
      • Kernig's sign
      • Brudzinski
  • 第五节 自助神经功能检查

中心主题

• 第一章 心电图
  • 应用里面的缺憾考选择题 不能整瓣膜活动，心音变化，心功能变化 345节没讲？？ 心电图（electrocardiogram , ECG）：利用心电图机从体表记录每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。
  • 主要考窦性心律和室早，室早考病例分析
  • 第一节 临床心电学的基本知识
    • I. 心电图产生原理
      • 心脏的除极顺序（重点）
        • 正常心脏内的电信号起源自窦房结，而后经结间束，传导至房室结，再沿希氏束至左右束支及浦肯野纤维网，最后传导至心室肌。
          • 窦房结位于上腔静脉口与右心房交界处，在界沟上端的心外膜下
        • 房室延搁(Atrioventricular Delay)：兴奋在心脏各部分之间传导速度也不同。室上性的冲动经房室结下传时，在此处延迟0.05-0.07s，称为房室延搁。
          • 房室延隔具有重要的生理意义，他保证了窦房结产生的冲动信号先使心房发生兴奋和收缩，在房室结区稍有延隔，再使心室肌兴奋和收缩，从而使心房和心室的收缩先后有序，协调一致的完成泵血功能。
        • 正常心室的除极始于室间隔中部，自左向右除极（仅在心室），随后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜除极。
        • 最后的除极部位是左心室基底部与右心室肺动脉圆锥。
      • 心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。
      • 窦房结是心脏内的最高司令部，负责电信号的发放，正常情况下为60～100次/分
      • 窦房结发出指令后，电信号会沿着传导系统依次传递下去
      • 电信号的最终去处，是工作心肌细胞，完成心脏的收缩
      • 就单个心肌细胞而言
        • 为了检测心肌细胞的电位变化及波形的形成，将电极分别放在细胞的不同的部位。当检测电极
          • ①面对细胞电偶方向时，可测得正电位，描出向上的波（C）；
          • ②背离细胞电偶方向时，可测得负电位，描出向下的波（A）；
          • ③先面向细胞电偶方向后背离细胞电偶方向，可测得先正后负的波形（B）
      • 整个心脏而言，心室的除极从心内膜到心外膜，复极，心外膜到心内膜
    • II. QRS波群的命名原则（重点）
      • P波：第一个正向波
      • Q波：R波之前的负向波
      • R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波
      • S波：R波之后的第一个负向波
      • R’波：S波之后的正向波
      • S’波：R’ 波之后的负向波 均为人为命名
      • QS波：QRS波只有负向波
      • 振幅<0.5mv可用小写字母表示q、r、s、r’、s’反之用大写字母表示。
    • III. 心电图各波段的组成和命名
      • P波
        • 反映心房的除极
      • P-R段
        • 心房开始复极到心室开始除极
      • P-R间期
        • P波与P-R段合计
      • QRS波群
        • 左、右心室除极全过程
      • S-T段
        • QRS波群终点到T波起点的一条直线，代表心室缓慢复极的过程
      • T波
        • 心室快速复极的过程。
      • Q-T间期
        • 心室开始除极到复极完毕全过程的时间
    • IV. 心电图导联体系
      • 在人体不同部位放置电极，通过导联线与心电图机电流计正负极相连，这种记录心电图的连接方法称为心电图导联。 心电图导联：心电图机记录心电图时，在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种电路连接方法称心电图导联。
      • 肢体导联
        • 右红右黑？
        • 标准肢体导联I、II、III
        • 加压肢体导联aVR、aVL、aVF
          • 右臂R 左臂L 左腿（足foot）F
        • 肢体导联连接：红—右臂 黄—左臂 绿、黑—左腿
      • 胸导联
        • V1
          • 胸骨右缘第4肋间
        • V2
          • 胸骨左缘第4肋间
        • V3
          • V2&4两点连线中点
        • V4
          • 左锁骨中线与第5肋间相交处
        • V5
          • 左腋前线与V4同一水平处
        • V6
          • 左腋中线与V4同一水平处
    • V. 临床应用
      • 1.对各种心律失常和传导障碍的诊断与鉴别。
      • 2.反应急性心肌缺血和心肌梗死。
      • 3.协助诊断：房室肥大，心肌损害、药物作用，电解质紊乱等。
      • 4.对心包炎、心肌病、心肌炎、肺栓塞、慢性阻塞性肺源性心脏病、各种先天性心脏病有特定的诊断价值。
      • 5.对外科手术麻醉、各种危重病人的抢救、用药观察、航天、登山运动的心电监测等。
    • VI. ECG的缺憾
      • 瓣膜活动
      • 心音变化
      • 心功能状态均不能判断
  • 第二节 心电图的测量和正常数据
    • I. 心电图测量
      • 心率的测量
        • 测RR或PP间期秒数
        • 数心搏数
      • 各波段振幅的测量
      • 各波段时间的测量
      • 平均心电轴
        • 概念
        • 测定方法
        • 临床意义
      • 心脏循长轴转位
    • II. 正常心电图波形特点和正常值
      • 
      • i. P
        • 代表心房肌除极的电位变化
        • 形态
          • aVR导联向下
        • 时间
          • 正常人P波小于0.12s
        • 振幅
          • 在肢体导联一般小于0.25mV，胸导联一般小于0.2mV
      • ii. PR间期
        • 代表心房开始除极至心室开始除极的时间
        • 正常间期为0.12-0.20秒
      • iii. QRS波群
        • 代表心室肌除极的电位变化
        • 正常人不超过0.11s，多在0.06-0.10s之间
      • iv. J点
        • QRS终末和ST起始的交点
      • v. ST段
        • 代表心室缓慢复极过程
      • vi. T波
        • 代表心室快速复极过程
      • vii. QT
        • 代表心室肌除极和复极全过程所需的时间
        • 间期正常范围为0.32-0.44s
      • viii. u
        • 机制不清
    • III. 小儿心电图特点
      • 心率较成人快，10岁后可大致保持成人水平
      • PR间期较成人短
      • P波时间较成人短
      • 常呈右心室占优势的QRS图形特征
      • T波变异较大
        • 肢体导联及右胸导联常出现T波低平、倒置
  • 第三节 心房肥大和心室肥厚
    • I. 心房肥大
      • i. 右心房肥大
        • 正常情况右心房先除极，左心房后除极，右心房肥大时，除极时间延长，往往与之后的左心房除极时间重叠。 故心房除极时间并未延长，而除极波振幅增高
        • P波高耸而尖，振幅大于0.25mV
          • II III aVF导联表现最突出，又称肺型P波
        • V1
        • 子主题
      • ii. 左心房肥大
        • 左心房最后除极，故其表现为心房除极时间延长
        • P波
          • 增宽≥0.12s，振幅≥0.25mV
          • 双峰型，两峰间距≥0.04s
            • 双峰代表左右心房除极时间差比较大呗，本来是合并的
      • iii. 双心房肥大
    • II. 心室肥厚
      • i. 左心室肥厚
        • 正常情况由于左心室壁厚于右心室，心室除极综合向量表现为左心室占优势的特征。 左心室肥厚可导致该优势更突出，引起R波振幅增加 而面向右心室的导联出现较深的S波
        • QRS波群电压增高
        • 额面QRS心电轴左偏
        • QRS波群时间延长
      • ii. 右心室肥厚
        • V1导联R/S≥1
        • V5导联R/S≤1
        • Rv1+Sv5>1.05mV(重症>1.2mV)
    • III. 双侧心室肥厚
  • 第四节 心肌缺血与ST-T改变
    • 心肌缺血将影响到心室复极正常进行。可使缺血区相关导联发生ST-T异常改变。
    • 心肌缺血的心电图类型
      • 子主题
  • 第五节 心肌梗死
    • 重点掌握急性心肌梗死分期，和定位诊断 绝大多数心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化基础上发生完全性或不完全性闭塞所致，属于冠心病严重类型。
    • I. 基本图形及机制
      • i. 缺血型改变
      • ii. 损伤型改变
        • ST段抬高
      • iii. 坏死型改变
    • II. 心电图演变及分期
      • 急性心肌梗死后，心电图变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定演变规律
      • i. 超急性期
      • ii. 急性期
        • 红旗飘飘
      • iii. 亚急性期
      • iv. 陈旧期
    • III. 心肌梗死定位诊断及梗死相关血管的判断
      • 若大部分胸导联V1-V5都出现异常Q波或QS波，则称为广泛前壁心肌梗死
      • 发生急性下壁心肌梗死时，V3R-V4RST段抬高
    • IV. 心肌梗死分类和鉴别诊断
      • ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死
    • V. 6+2现象？
    • VI. 三联征+演变规律才是确切诊断
  • 第六节 心律失常
    • I. 概述
      • i. 心律失常
        • 正常人心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室。 若心脏激动的起源异常或传导异常，则称为心律失常。
        • A. 激动起源异常
          • a. 窦性心律失常
            • 过速、过缓、不齐、停搏
            • 不包括什么早搏后窦性P波形态改变
          • b. 异位心律
            • 被动性
              • 逸搏与逸搏心率
            • 主动性
              • 期前收缩
              • 心动过速
              • 扑动与颤动
        • B. 激动传导异常
          • a. 生理性传导异常
            • 干扰和脱节
          • b. 病理性传导阻滞
            • 窦房阻滞
            • 房内阻滞
            • 房室阻滞
            • 室内阻滞
            • 意外传导
          • c. 传导途径异常
            • 预激综合征
      • ii. 心律失常原因
        • A. 激动起源异常
          • a. 窦房结起搏点本身激动的程序与规律异常
          • b. 异位节律
            • 心脏激动全部或部分起源于窦房结以外的部分
            • 主动性
            • 被动性
        • B. 激动的传导异常
          • a. 传导阻滞
            • 传导延缓
            • 传导中断
          • b. 传导途径异常
            • 激动传导通过房室之间的附加异常旁路，使心肌某一部分提前激动
        • C. 激动起源异常和传导异常同时存在相互作用，可引起复杂心律失常表现
    • II. 窦性心律及窦性心律失常
      • 正常人心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室。当心脏激动的起源异常或（和）传导异常，称心律失常。 一排二找三心率，四轴五期六波形， 形向时压顺序清，心电分析没问题。
      • i. 窦性心律（重点
        • 凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律（sinus rhythm），为正常节律。
      • ii. 窦性心动过速 sinus tachycardia
        • 窦性心律的频率成人超过100次／min。 窦性心动过速时，P－R间期、QRS及Q－T时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。 窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。
      • iii. 窦性心动过缓 sinus bradycardia
        • 心电图特征 窦性心律的频率低于60次／min。 多见于窦房结功能障碍 、甲状腺功能低下或β受体阻滞剂作用时。也可出现在部分正常人、老年人、运动员
      • iv. 窦性心律不齐 sinus arrhythmia
        • 心电图特征 窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.12秒。 多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。
      • v. 窦性停搏 sinus arrest
        • 心电图特征 在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大 或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。 ①在规则的PP间隔中P波突然消失，②长PP在 时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。停搏后常出现逸搏或逸搏心律
      • vi. 病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS
        • 概念：ＳＳＳ是由窦房结及其周围组织（包括心房、房室交界区等其他部位）的器质性病变，导致窦房结激动的形成或激动的传导发生障碍，以产生一系列的心律紊乱、血流动力学障碍和心功能受损等临床综合征，严重者可发生阿-斯综合征或猝死。
        • SSS的常见原因
          • 冠状动脉粥样硬化（急性下壁心肌梗死5%-10%）
          • 窦房结细胞及其周围退行性变
        • SSS的心电图表现
          • ①持续而显著的窦性心动过缓(50次/分以下)，且并非由于药物引起；
          • ②窦性停搏或窦房阻滞；
          • ③窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存（双结病变）；
          • ④慢快综合征：指显著心动过缓与房性快速性心律失常交替发作，后者通常为心房扑动、心房颤动或房性心动过速。
    • III. 期前收缩
      • 室早重中之重 指起源于窦房结以外的异位起搏点提前 发出的激动，称期前收缩，又称早搏
      • i. 产生机制
        • 折返激动
        • 触发活动
        • 异位起搏点兴奋性增高
      • ii. 期前收缩分类
        • 室性早搏
          • 最常见
        • 房性早搏
        • 交界性早搏
      • iii. 描述期前收缩心电图特征常用术语
        • 1. 联律间期(coupling interval)：也叫配对间期，窦性QRS波起点到室早QRS波起点
        • 2. 代偿间期：早搏后间期，是指早搏和之后主导心博的间期
        • 3.代偿间歇：配对间期+代偿间期。
          • 指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期更长的间歇。 由于房性异位激动，常易逆传侵入窦房结，使其提前释放激动，引起窦房结节律重整，因此房性期前收缩大多为不完全性代偿间歇。 而交界性和室性期前收缩，距离窦房结较远不易侵入窦房结，往往表现为完全性代偿间歇
          • 完全代偿间歇：早搏前后RR时距（联律间期+代偿间歇）≥2倍窦性RR时距
          • 不完全性代偿间歇：早搏前后P-P时距（联律间期+代偿间歇）＜2倍窦性P-P时距
      • iv. 室性期前收缩
        • 是指起源于希氏束以及希氏束分叉以下的异位激动 主动的、提前的
        • 室早心电图特点
          • • 强调必须是提前、主动
          • 1. 提早出现的宽大畸形的QRS波，QRS时限常＞0.12秒，T波方向多与主波相反。
          • 2. QRS波前无相关P波，T波和主波方向相关。
          • 3、代偿间歇完全。
        • 室早鉴别
          • 室性逸搏室性早搏的QRS波相似，
          • 其差别在于室性早搏的QRS波提前出现，而室性逸搏的QRS波在一个较长的间歇后延迟出现。
        • 几种特殊的室早
          • 插入性室早
            • 又叫间位性室早，在两次窦性激动间插入一个室性早搏
            • 心电图特点
              • 1、提前出现一个宽大畸形的QRS波群，在两个正常RR间期之间；
              • 2、无代偿间歇
          • 多源室早
            • 同一导联中有两个或两个以上的QRS波群形态不同的室性早搏
            • 联律间期 不等
              • 提示室早的起源部位不同
          • 多形室早
            • 同一导联中有两个或两个以上的QRS波群形态不同的室性早搏
            • 联律间期相等
          • RonT型室早
            • 室性早搏落在前一心搏的T波波峰前后30ms处，这属于心室易损期
            • 临床意义：易引起室颤，一种危险的室早，要引起重视
          • 室早二联律
            • 主导心搏和室早交替出现。室早可以单源的，也可以多源的。
          • 室早三联律
            • 2个窦性心搏+1个室早交替出现。
              • 频发室早：每分钟发生室早次数>5个
              • 偶发室早：每分钟发生室早次数≦5个
      • v. 房性期前收缩
        • 是指起源心房的异位激动
        • 心电图表现
          • 1、提前出现P'-QRS-T波群。
          • 2、P'波形态不同于窦性P波，P'-R间期>0.12s.
          • 3、QRS波群形态与窦性相同（或伴室内差异性传导而畸形，未下传时可无QRS-T波）
          • 4、大多为不完全性代偿间歇
        • 特殊性房早
          • 房早未下传
            • 如果房性早搏非常提前，心室可能尚未脱离不应期而不能除极。出现P‘后无QRS-T波群
          • 房早伴室内差异性传导
            • 差传是一种生理性室内干扰现象，当房性激动抵达心室时，如室内传导系统的某些部位尚处于绝对不应期或相对不应期，激动就不能正常地传导，已经脱离不应期的部分先激动，心室的除极和复极顺序发生了变化，因此出现了具有束支阻滞的图形。多见于心率快时。多呈右束支阻滞图形即（rSR’）
            • 有提前出现的P’波，不完全性代偿间歇，QRS波群宽大畸形j
            • 鉴别室早和房早伴差传
              • 相同点：两者均宽大畸形，提前出现。
              • 不同点：
                • 室早前无相关的P波，提示起源不心室
                • 房早前有房性P'波，提示起源于心房。
      • vi. 交界性期前收缩
        • 是指起源交界区的异位激动
        • 心电图特征
          • 1、提前出现QRS-T波群，其前无窦性P波，QRS波形态与窦性相同
          • 2、出现逆行P波：P'在Ⅱ、Ⅲ　avF导联倒置，avR导联直立
            • ①P'位于早搏QRS波之前P'R＜0.12S；
            • ② P'位于早搏QRS波之后RP’＜0.20S；
            • ③P'与QRS波重叠。
          • 3、大多为完全代偿间歇
      • vii. 掌握本质的区别
    • IV. 逸搏
    • V. 异位性心动过速
      • i. 阵发性室上性心动过速
        • 掌握心电图和诊断要点
        • 统称为室上性心动过速（室上速）
        • 分类
        • 特征
          • 突发突止
          • 比室速更快
          • 和室速相比波段一宽大一正常
          • 通常由一个房性期前收缩诱发，通常有室上性早搏
          • 心房率常为150-240次/min，绝对均齐
        • 刺激迷走神经可终止此心律失常
      • ii. 室性心动过速
        • QRS波群形态宽大畸形，时限通常>0.12s
      • iii. 室上速和室速的鉴别
        • 室上速QRS波群正常，而室速QRS波群宽大畸形
      • iv. 非阵发性心动过速
      • v. 双向性室性心动过速
      • vi. 扭转型室性心动过速
    • VI. 扑动与颤动
      • 掌握房扑房颤，室扑室颤心电图特点 但是室扑室颤不考
      • i. 心房扑动
        • 正常P波消失，代之连续的锯齿状扑动波 F波
        • 心房率280次/min
        • 心室率75次/min
        • QRS<0.11s
      • ii. 心房颤动
        • 特征
          • RR绝对不齐（心室律绝对不规则）
          • P波消失，f波取代
          • V1颤动波最清楚
      • iii. 心室扑动和心室颤动
        • 室扑也是突发突止，但血压等多方面都有异常
      • iv. 全心停搏
    • VII. 传导异常
      • i. 传导阻滞
        • A. 按部位分
          • a. 窦房传导阻滞
            • 仅二度能诊断
              • 二度I型
                • 窦房传导逐渐延长直至一次窦性激动不能传入心房
                • 心电图表现为PP间距逐渐缩短
                  • 出现漏搏后PP间距又突然延长呈文氏现象
                • 应与窦性心律不齐相鉴别
              • 二度II型
                • 规律的窦性PP间距中突然出现一个长间歇，此长间歇刚好等于正常窦性PP间距的倍数
          • b. 房内传导阻滞
            • 二尖瓣型p波？
          • c. 房室传导阻滞
            • atrioventricular block, AVB 心电图特点考选择题
            • 一度
              • 传导延缓（相对不应期延长）
              • PR间期延长
                • ①成人＞0.20s，老年人＞0.22s。
                • ②同一病人P-R间期动态变化>0.04s(心率相近时)
              • 每个P波都能下传心室，引起QRS-T波群
            • 二度I型
              • 部分激动不能下传（相对不应期、绝对不应期均延长）
              • P波规律出现
              • PR间期逐渐延长（但PR间期增量减少）直至QRS波群脱落，出现心室漏搏。漏搏后PR间期缩短,之后又逐渐延长，周而复始出现，称为文氏现象（wenckebach phenomenon）。
              • 通常以P波数与P波下传数比例表示房室阻滞程度
            • 二度II型
              • 部分激动不能下传（相对不应期、绝对不应期均延长）
              • 1、规律的窦性心律中，有窦性P波未下传(心室漏搏)。
              • 2、心室漏搏使房室之间呈比例传导。2:1、3:2、4:3等。(P波个数与QRS波群个数之比)
              • 3、P-R间期恒定。(可正常可延长)
            • 三度
              • 传导完全中断（绝对不应期无限延长
              • 最易晕厥
              • 1.P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关
              • P波频率快于QRS波频率；
              • 心室起搏点在阻滞部位下方，常伴有交界性逸搏（多见）或室性逸搏 。
          • d. 室内传导阻滞
            • 完左完右为重点
            • 右束支阻滞
              • 完全性右束支阻滞
                • 1.窦性QRS波群时限≥0.12s。
                • 2.SⅠ、V5-6宽大（时限≥0.04s)，V1或V2呈rsR’(rSR’ 、M)型。
                • 3.V1导联R峰时间>0.05s
                • 4.伴继发性ST-T改变（STv1～2下降，T波倒置。)
                • 5.心电轴不偏或轻度右偏。
            • 左束支阻滞
              • 完全性左束支阻滞
                • 1、窦性QRS波群时限≥0.12s。
                • 2、V5、V6、Ⅰ、avL其前无q波，R波宽大，顶峰有切迹， VATV5＞0.06s。
                • 3、V1、V2呈QS型或rS型，S波宽大。
                • 4、伴继发性ST-T改变。(STV1～2抬高，T波直立; STV5～6、Ⅰ、aVL下降，T波倒置。)
                • 5、心电轴不偏或左偏。
            • 左前分支阻滞
            • 左后分支阻滞
        • B. 按阻滞程度分
      • ii. 干扰与脱节
      • iii. 预激综合征
        • 预激是指在正常的房室结传导途径之外，沿房室环周围还存在附加的房室传导束（旁路）。 室上性的冲动可经旁路下传，提前激动部分心室，引起部分心室肌提前除极。 属于传导途径异常的一种。
        • A. WPW
          • WPW综合征（Wolff-Parkinson-While syndrome WPW 综合征又称经典型预激综合征。其解剖学基础为：房室结外存在Kents束，直接相连于心房与心室之间。
          • 唯一变化是心室提前除极
        • B. LGL
          • 又称短PR综合征，解剖基础就是房室结加速传导 A、存在James束绕过房室结的头部及中部，相连于房室束或希氏束。B、房室结发育不全或房室结内存在快通道。
        • C. Ma
          • Mahaim纤维是一种特殊的房室旁路，具有类房室结样特征，传导缓慢，呈递减性传导，且只有前传功能，无逆传功能。它引发的阵发性室上性心动过速其QRS波群可呈LBBB图形
        • D. 经典型预激综合征的心电图特点（重点）
          • 窦房结激动或心房激动可经传导很快的旁路下传预先激动部分心室肌，同时经正常房室结途径下传激动其他部分心室肌。
          • ① P-R间期缩短＜0.12秒;
          • ② QRS增宽≥0.12秒;
          • ③ QRS起始部有预激波（Delta 波）；
          • ④ P-J间期正常；
          • ⑤出现继发性ST-T改变。
            • 根据V1导联Delta波极性及QRS主波方向可以初步判断旁路的位置。
        • E. 三种预激心电图的特点对比总结
        • F. 临床意义
          • 预激多见于健康人；
          • 主要危害是常可引起房室折返性心动过速；
          • 如合并房颤，可引起快速的心室率，甚至室颤等恶性心律失常；
          • 射频消融术可根治。
    • VIII. 总结
      • i. 房扑房颤可相关转换，无明显界限
      • ii. 室扑室颤均为严重心律失常
• • P波
    • 反映心房的除极
  • P-R段
    • 心房开始复极到心室开始除极
  • P-R间期
    • P波与P-R段合计
  • QRS波群
    • 左、右心室除极全过程
  • S-T段
    • QRS波群终点到T波起点的一条直线，代表心室缓慢复极的过程
  • T波
    • 心室快速复极的过程。
  • Q-T间期
    • 心室开始除极到复极完毕全过程的时间

中心主题

• 第一章 诊断疾病的步骤
  • I. 搜集临床资料
    • i. 病史采集
      • 全面系统，真实可靠； 能反映疾病的进程和动态； 具体病历应抓其特征； 能解决约70%以上诊断问题
      • 采集病史的主要方法是问诊
      • 病史的主体是症状
    • ii. 体格检查
      • 全面系统重点深入； 边查边问，边想边查， 验证核实，融会贯通； 可解决大部分临床诊断；
      • 体检资料，阳、阴性体征
    • iii. 实验室及辅助检查
      • 部署检查应注意的问题
        • 检查的意义； 检查的时机； 检查的敏感性、特异性、准确性； 检查的安全性; 成本效果分析。
  • II. 分析综合评价资料
    • 1、分析——各种临床资料 2、评价——资料的真实性、可信性 3、整理——使资料成为具有真实性、系统性、完整性的临床资料，可为正确诊断提供可靠的依据。 病情资料应具备特征：真实性 全面性 系统性
    • i. 确定主要临床问题
    • ii. 准确表述临床问题
    • iii. 辅助检查必须与临床资料相结合
      • 敏感性(sensitivity)
        • 指在金标准诊断的病例组内,由诊断试验检出阳性数的比例,余下的即为假阴性(false negative)，或称为漏诊(missed diagnosis)
        • 检出病例的能力
      • 特异性(specificity)
        • 指在金标准确诊为无该病的对照组内,由诊断试验检出阴性结果人数的比例,余下的即为假阳性(false positive)，或称为误诊(misdiagnosis)
        • 排除非病例的能力
  • III. 提出初步诊断
    • 1、据整理后的临床资料，结合医学知识和临床经验，列出可能性大的几种疾病
    • 2、逐一进行鉴别
    • 3、形成初步诊断
  • IV. 验证和修正诊断
    • 1、初步诊断后，给与必要治疗；
    • 2、观察病情变化，复查某些必要的检查；
    • 3、判断治疗效果；
    • 4、进一步选择必要的特殊检查；
    • 5、验证、确立或修正诊断。
• 第二章 临床思维方法
  • I. 诊断思维的基本原则
    • 重点是前四个
    • i. 首先考虑常见病，多发病
      • 例如女性甲型血友病，微乎其微的几率
      • 一元论原则
        • 临床医学上：一种病因诊断能够解释临床表现时，最好避免用两种或更多的诊断来解释。
    • ii. 首先考虑器质性疾病的存在
      • 排除器质性病变才考虑功能性
    • iii. 首先考虑可治性疾病的诊断
    • iv. 应考虑当地流行和发生的传染病与地方病
    • v. 尽可能以一种疾病去解释多种临床表现
    • vi. 实事求是原则
    • vii. 以病人为整体的原则
  • II. 临床思维的两大要素及应注意的问题
    • i. 两大要素
      • 临床实践
      • 科学思维
    • ii. 应注意问题
      • 现象与本质
        • 现象——临床表现；本质——疾病的病理表现
      • 主要与次要
        • 主要资料和次要资料，主要疾病和次要疾病
      • 局部与整体
        • 局部病变——全身改变（情况）
      • 典型与不典型
        • 共性与个性的关系
          • 年老体弱 疾病晚期 治疗干扰 多种疾病干扰 婴幼儿 器官移植 医生认识水平
  • III. 临床思维的基本方法
    • i. 推理
      • 演绎推理
        • 从共性原理出发，推论对个例的认识，并导出新的结论，常用于初步诊断
      • 归纳推理
        • 从个别特殊表现，导出一般性或共性结论的推理方法
      • 类比推理
        • 比较、鉴别、推论，确定其中一个疾病的推理方法，用于鉴别诊断
    • ii. 横向列举
    • iii. 模式识别（经验再现）
      • 多数在潜意识中进行，却是最常用的诊断方法
      • 避免经验主义错误
      • 一般经验必须结合客观证据
    • iv. 对具体病例的诊断：实用
      • 对具体病例的诊断，也可应用以下的临床思维程序： ( 1）从解剖的观点，有何结构异常？ (2 ）从生理的观点，有何功能改变？ (3 ）从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性 (4 ）考虑几个可能的致病原因 (5 ）考虑病情的轻重，勿放过严重情况 (6 ）提出1-2个特殊的假说 （7）检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征 (8 ）寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断 (9 ）缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性 (10）提出进一步检查及处理措施 这一临床思维过程看似烦琐机械，但对初学者来说，经过多次反复，可以熟能生巧、得心应手、运用自如
  • IV. 循证医学在临床诊断思维中的应用
    • i. 循证医学的核心思想
    • ii. 循证医学重视当前可得的最佳临床证据
  • V. 临床诊断思维的特点与常见诊断失误的原因
    • i. 临床诊断思维的特点/误诊的常见原因
      • 对象复杂性
      • 时间紧迫性
      • 资料的不完备性
      • 诊断的概然性
      • 诊断的动态性
    • ii. 常见诊断失误的原因
      • 病史资料不完整，不确切
      • 观察不细致或检查结果误差较大
      • 医学知识不足，缺乏临床经验
      • 其他原因

中心主题

• 第一章 概论
  • I. 实验诊断概念
    • i. 实验诊断内容
      • A. 临床血液学检查
      • B. 临床生物化学检查
      • C. 临床免疫学检查
      • D. 临床病原学检查
      • E. 体液与排泄物检查
      • F. 其他检查
    • ii. 实验诊断应用范围
      • A. 临床医疗工作
      • B. 预防工作提供依据
      • C. 社会普查
      • D. 健康资讯
    • iii. 实验诊断现状及发展趋势
    • iv. 实验诊断学与检验医学
  • II. 实验诊断的质量体系和影响因素
    • i. 完善质量保证体系
      • A. 室内质量控制
      • B. 室间质量控制
      • C. 实验室质量体系
    • ii. 影响实验诊断的因素
      • A. 实验室前因素
      • B. 实验室因素
      • C. 实验室后因素
  • III. 病人标本的采集和处理
    • i. 血液标本
      • a. 种类
        • 血清中不含纤维蛋白原或一些凝血因子
        • 1. 全血
          • 用于血细胞成分检查
        • 2. 血清
          • 用于大部分临床生化检查和免疫学检查
        • 3. 血浆
          • 用于凝血因子测定和游离血红蛋白以及部分临床生化检查
      • b. 采血部位
        • 1. 毛细血管采血
          • 床边项目和急诊项目，结果代表局部
        • 2. 静脉采血
          • 需血量较多时采用
        • 3. 动脉采血
          • 常用于血气分析
      • c. 采血时间
        • 1. 空腹采血
        • 2. 特定时间采血
        • 3. 急诊采血
      • d. 标本采集后的处理
        • 1. 添加剂
        • 2. 及时送检和检查
        • 3. 微生物检验的血标本
    • ii. 骨髓标本
    • iii. 排泄物、体液标本
  • IV. 实验诊断的临床应用和评价
    • i. 正确选择实验室检查项目
      • A. 针对性
      • B. 有效性
      • C. 经济性
      • D. 及时性
    • ii. 常用诊断性实验评价指标
      • A. 灵敏度
      • B. 特异性
      • C. 诊断准确度
      • D. 连续定量数据分析
    • iii. 检验结果解释需与临床结合
    • iv. 与非特异性检查项目的结合
  • V. 实验诊断参考范围、医学决定水平与危急值
• 第二章 临床血液学检测
  • 第一节 血液一般检测
    • I. 红细胞的检测和血红蛋白的测定
      • i. 参考值
        • 红细胞
          • 成年男性（4.0—5.5）X1012/L
          • 成年女性（3.5—5.0）X1012/L
          • 新生儿（6.0—7.0）X1012/L
        • 血红蛋白
          • 成年男性：120—160g/L
          • 成年女性：110—150g/L
          • 新生儿：170—200g/L
      • ii. 临床意义
        • A. 红细胞及血红蛋白增多
          • a. 相对增多
            • 1. 因血浆容量减少引起的红细胞容量相对增多
            • 2. 见于呕吐腹泻大量出汗等
          • b. 绝对性增多/RBC增多症
            • 1. 继发性红细胞增多症
              • 血中红细胞生成素增多所致
                • EPO代偿性增加
                  • 机制
                    • 血氧饱和度减低所致
                    • RBC增多程度与缺氧程度呈正比
                  • 分类
                    • 生理性
                      • 胎儿新生儿、高原人
                    • 病理性
                      • 严重慢心病、肺病
                • EPO非代偿性增加
                  • 与某些肿瘤或肾脏疾病有关
            • 2. 真性红细胞增多症
              • 一种以红细胞数量增多为主的骨髓增殖性肿瘤
                • 特点为红细胞持续性显著增多
        • B. 红细胞及血红蛋白减少
          • a. 生理性减少
            • 见于婴幼儿、老年人、妊娠中晚期。
          • b. 病理性减少
            • 见于各种贫血。按病因可将贫血分为红细胞生成障碍、过度破坏和丢失（失血）3大类：
        • C. 血细胞比容测定
          • 血细胞比容（hematocrit,Hct,Ht,HCT或packed cell volume,PCV）是指将离体的抗凝血液在一定条件下经离心沉淀后，压紧的红细胞在全血标本中所占体积的比值
        • D. 红细胞形态改变
          • a. 大小异常
            • 小红细胞
              • 直径小于6um的红细胞。血涂片上出现过多的染色过浅小红细胞，提示Hb合成障碍，正常人偶见。主要见于缺铁贫、地中海贫血等。而遗传性球形红细胞增多症的小细胞，Hb充盈良好，生理性的中心淡染区消失
            • 大红细胞
              • 直径大于10um，未完全成熟的红细胞。常见于巨幼贫，也可见于溶贫和恶性贫血。
            • 巨红细胞
            • 红细胞大小不均
          • b. 形态异常
            • 球形红细胞
            • 椭圆形红细胞
            • 靶形红细胞
              • （珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病）
            • 口形红细胞
          • c. 着色异常
            • 正常色素性
              • 除正常人外，还见于急性失血、再障、和白血病 见图2.1
            • 低色素性
              • 指中央生理区扩大。见于缺铁贫、地中海贫血、铁粒幼细胞贫血等，见图2.2.
            • 高色素性
              • 中央淡染区消失，细胞着色深，整个红细胞均染成红色
            • 嗜多色性
              • 是指刚脱色而未完全成熟使胞内残存有少量的嗜碱性RNA物质的红细胞，其体积较大。见于溶贫和急性失血。
          • d. 结构异常
            • 嗜碱性点彩红细胞
            • 豪-焦氏小体
            • 卡波环
            • 有核红细胞
    • II. 白细胞的检测
      • i. 白细胞计数
        • 参考值
          • 成人： (4—10) x 109/L
          • 新生儿： (15—20) x 109/L
          • 6月—2岁： (11—12) x 109/L
        • 临床意义
          • 白细胞增多
          • 白细胞减少
          • 增多减少主要受中性粒细胞数量影响
      • ii. 白细胞分类计数
        • A. 粒细胞
          • a. 中性粒细胞
            • 中性粒细胞具趋化作用、吞噬作用和杀菌作用。中性粒细胞来源于骨髓，具有分叶形或杆状的核，胞浆内含有大量既不嗜碱也不嗜酸的中性细颗粒。这些颗粒多是溶酶体，内含髓过氧化酶、溶菌酶、碱性磷酸酶和酸性水解酶等丰富的酶类，与细胞的吞噬和消化功能有关。
            • 参考值
            • 临床意义
              • 1. 中性粒细胞增多
                • 生理
                  • 1. 波动-下午
                  • 2. 妊娠后期及分娩
                  • 3. 剧烈运动或劳动后
                    • 疲劳致使免疫力稍降
                  • 4. 饱餐/淋浴后
                  • 5. 高温/严寒等
                • 病理
                  • 吞噬坏组织/杀菌
                  • 1. 急性感染
                  • 2. 严重组织损伤及大量血细胞破坏
                  • 3. 急性大出血
                    • 应激性造血，大量不成熟白细胞增多
                  • 4. 急性中毒
                  • 5. 白血病、骨髓增殖性肿瘤等
              • 2. 中性粒细胞减少
                • 感染
                  • 特别是革兰阴性菌感染、某些病毒感染
                • 血液系统疾病
                  • 再生性障碍
                • 理化因素损伤
                • 单核巨噬细胞系统功能亢进
                  • 脾脏肿大
                    • 吃血细胞
                • 自身免疫性疾病
              • 3. 中性粒细胞核象变化
                • 越左，越偏向未成熟，原始newborn 越右，叶数越多，越成熟 正常为3叶左右
                • 核左移
                  • 非分叶核中性粒细胞占比增高
                  • 常见于细菌感染、粒细胞白血病
                • 核右移
                  • 外周血中中性粒细胞细胞核出现5叶或更多，超过3% 中性粒细胞核右移就是病理情况下，中性粒细胞的分叶过多，若分5叶者超过3%时，称为核右移。核右移是由于造血物质缺乏或造血功能减退所致。主要见于巨幼细胞性贫血、恶性贫血和应用抗代谢药物等。就相当于国家国民生育能力低下，老龄化严重，或是连年征战，人口不足，这时候年龄都很大的士兵也必须应征入伍。 即新生力量不足
                  • 主要见于巨幼细胞贫血及造血功能衰退
                  • 如在疾病进展期突然出现中性粒细胞核右移，提示预后不良
              • 4. 中性粒细胞形态异常
                • 中毒性改变
                  • 细胞大小不均
                  • 中毒颗粒
                  • 空泡变性
                  • 杜勒小体
                  • 核变性
                • 巨多分叶核中性粒细胞
                • 与遗传有关的中性粒细胞形态异常
          • b. 嗜酸性粒细胞
          • c. 嗜碱性粒细胞
        • B. 淋巴细胞
          • 病理性增多
            • 感染性疾病
              • 主要为病毒感染
            • 成熟淋巴细胞肿瘤
            • 急性传染病恢复期
            • 移植排斥反应
            • 淋巴细胞比值相对增高的疾病
        • C. 单核细胞
    • III. 网织红细胞的检测
      • i. 网织红细胞测定
      • ii. 网织红细胞生成指数
    • IV. 血小板的检测
      • i. 血小板计数
        • 【参考值】（100-300）x 109 /L
        • 血小板增多
          • 原发性增多
          • 反应性增多
        • 血小板减少
          • 1）血小板生成障碍：AA、放射性损伤、急性白血病巨幼贫、骨髓纤维化晚期等。
          • （2）血小板破坏或消耗增多：ITP 、SLE、DIC、TTP
          • （3）血小板分布异常：脾肿大、血液被稀释
      • ii. 血小板平均容积和血小板分布宽度测定
        • 血小板平均容积MPV
          • 表示单个血小板的平均容积
            • 增加见于
              • 血小板破坏增加且骨髓代偿良好
              • 造血功能抑制解除，MPV增加是造血功能恢复先兆
            • 减低见于
              • 骨髓造血功能不良，血小板生成减少
        • 血小板分布宽度PDW
          • 反映血小板溶剂大小的离散度
            • 减少表面血小板均一性高
            • 增高表明血小板大小悬殊
              • 见于急性髓系白血病、巨幼细胞贫血
      • iii. 外周血小板形态
    • V. 红细胞沉降率测定
    • VI. 血细胞比容测定和红细胞有关参数的应用
  • 第二节 溶血性贫血的实验室检测
    • 溶血性贫血的筛查检测
    • 红细胞膜缺陷的检测
    • 红细胞酶缺陷的检测
    • 珠蛋白生成异常的检测
    • 自身免疫性溶血性贫血检测
    • 阵发性睡眠性血红蛋白尿症有关检测
  • 第三节 骨髓细胞学检测
  • 第四节 血型鉴定与交叉配血试验
• 第三章 血栓与止血检测
  • 血管止血作用
    • 二期止血缺陷特征
  • 第一节 血管壁检测
    • 筛检试验
      • 出血时间
        • 原理
      • 束臂试验
    • 诊断试验
      • 血管性血友病因子抗原测定
      • 血小板
  • 第二节
  • 第三节 凝血因子检测
    • 记住几个凝血因子
    • 筛检试验
      • 活化部分凝血活酶时间测定
        • 临床意义
          • APTT延长
          • 缩短
      • 凝血时间
      • 血浆凝血酶原时间测定
        • 临床意义
          • PT延长
          • 缩短
          • 子主题
    • 诊断试验
      • 挨个做因子排查
      • 血浆凝血因子促凝活性测定
      • 血浆纤维蛋白原测定
      • XIII定性试验
  • 第四节 抗凝系统检测
    • 病理性抗凝物质的筛检试验
      • 血浆凝血酶时间
  • 第五节 纤溶活性检测
    • 筛检试验
      • FDP
• 第四章 排泄物、分泌物及体液检查
  • 第一节 尿液检测
    • 尿液的生成
      • 尿液是血液流经肾脏 （kidney）时，经肾 小球滤过、肾小管和 肾集合管重吸收和排 泌所产生的终末代谢 产物。
    • 尿液标本采集
      • 收集
        • 患者的准备
        • 标本容器准备
      • 保存
        • 冷藏保存：2-8℃
        • 化学试剂保存：
          • 甲苯：尿糖、尿蛋白（尿的表面形成甲苯薄膜）； 甲醛：尿沉渣(对有形成分有很好的固定）； 麝香草酚：尿沉渣、尿电解质、结核杆菌（抑制细菌，保护有形成分）； 浓盐酸： 17-羟、17-酮、肾上腺素或去甲肾上腺素、儿茶酚胺等； 冰乙酸：5-HT、醛固酮
      • 种类
        • 首次晨尿
          • （first voided morning urine） 尿液检测一般以清晨首次尿为好，如睡眠8h以上，又称卧位8h 尿液。这种标本较为浓缩可获得较多信息。首次晨尿常偏酸性，其中的血细胞、上皮细胞、病理细胞、管型等有形成分的形态结构也较为完整，有利于尿液形态学和化学成分分析。但这种尿不利于检出酸性条件下易变的物质如葡萄糖及硝酸盐等。所以推荐用第二次晨尿。
        • 随机尿
          • （random urine） 即随时留取的尿液标本。这种标本不受时间限制，标本新鲜易得，最适合门诊和急诊病人的尿液筛选试验，以及隐血、酮体、尿糖、尿淀粉酶等的检测。但此尿液标本，仅反映某一时段的现象，且易受多种因素（如运动、饮食、用药、情绪、体位）的影响，可导致尿液成分浓度减低或增高。如饮食性糖尿或药物（尤其Vit C等）的干扰，影响病理性临界浓度的判断和有形成分的漏检，造成临床结果对比的混乱。
        • 餐后尿
          • （postprandial urine） 通常收集午餐后2 ~ 3小时的尿液。因为进餐后，胃肠道的负载加重，减低了尿糖、蛋白质的肾阈值，另外，由于进餐后肝分泌活动增强，促进胆色素的“肠肝循环”；加之餐后机体的“碱潮”（alkaline tide）状态，也有利于尿胆原的排出，因此此时所排出的尿内糖、蛋白质及尿胆原的含量常较清晨第一次尿为高。有助于肝胆疾病、肾脏疾病、糖尿病、溶血性疾病等的临床诊断。
        • 24小时尿
          • 患者上午8时排尿一次，将膀胱排空，直至次日上午8时最后一次排尿的全部尿液。尿蛋白、17-羟、17-酮、肾上腺素或去甲肾上腺素、儿茶酚胺的定量检测，还可用于结核杆菌的检测。
        • 清洁尿（尿培养）
          • 中段尿
        • 导管尿、耻骨联合上穿刺抽尿
          • 尿潴留或排尿困难的患者适用，慎用于2岁以下小儿。
    • 一般性状的检查
      • 尿量
        • 【参考值】： 1 – 2 L / 24h（成人）
        • 尿量增多（多尿:polyuria）：＞2.5L/24h
          • 1)生理性多尿：
          • 2）病理性多尿：
            • 见于内分泌疾病(尿崩症)；代谢性疾病（DM）；肾脏性疾病
        • 少尿（oliguria):＜0.4L/24h
          • 分为肾前性
            • （肾缺血；血液浓缩；重症肝病及低蛋白血症导致水肿；应激状态使ADH增高）
          • 肾性
            • 肾小球滤过率降低
          • 肾后性少尿
            • 尿路梗阻
        • 无尿（anuria): ＜0.1L/24h
      • 颜色和透明度
        • 【颜色】 正常新鲜的尿液一般呈淡黄至深黄色，主要受尿色素(urochrome) 的影响。颜色的深浅取决于尿液浓缩程度、PH、饮食和药物等影响。 【透明度】 正常尿清澈透明，混浊的主要原因是含有结晶。 病理性混浊可含有白细胞、红细胞、细菌、蛋白、粘液丝等。
        • 红色
          • 血尿最常见
            • 肉眼血尿：每升尿液中血液超过1ml
              • 高倍镜视野大于3个RBC
        • 深黄色
          • 最常见的胆红素尿
            • 常见于胆汁淤积性黄疸及肝细胞性黄疸
          • 某些食物药物也可致
            • VB2、利福平等
        • 白色
          • 乳糜尿/脂肪尿
          • 脓尿/菌尿
            • 脓尿标准
              • WBC>5 /高倍视野
          • 结晶尿
        • 黑褐色
          • 重症血尿等
        • 蓝色
          • 尿布蓝染综合征
        • 淡绿色
          • 铜绿假单胞菌感染
          • 服用某些药物后
      • 气味
        • 正常尿液的气味由尿中的酯类和挥发酸产生。
        • 搁置过久因细菌分解尿素可出现氨臭味。
        • 食物影响（葱蒜等）
        • 病理
          • 新鲜氨臭—慢性膀胱炎 、慢性尿潴留
            • 正常尿液气味淡，偏酸性，放置后被细菌作用从而生成氨，厕所味 氨味尿提示体内被分解，尿液储存空间被细菌感染
          • 烂苹果味—DM酮症
          • 腐败臭味—泌尿系统感染时脓尿或晚期膀胱癌
          • 老鼠屎样臭味—苯丙酮尿症
          • 大蒜臭味—有机磷中毒
      • 比重
        • ★ 尿液在4摄氏度与同体积纯水重量之比，是尿中所含溶质浓度的指标，可相对指示肾脏的浓缩和稀释功能。其参考值: 1.015～1.025波动范围: 1.003～ 1.035
        • ★ 尿比重增高:脱水、急性肾炎、 DM 、高热等
        • ★尿比重降低: 尿崩症 、慢性肾炎、 急性肾小管坏死等。
      • PH
        • 参考值：约6.5 波动范围：4.5～8.0
        • 临床意义
          • PH降低：代谢性酸中毒、痛风、DM、服用氯化铵、低血钾性碱中毒等。
          • PH增高：碱中毒、膀胱炎、肾小管性酸中毒、服用小苏打等。
    • 尿液化学检查
      • 尿蛋白检查
        • 正常人终尿中的蛋白质含量很少（一般为0～80mg/24h），尿蛋白定性试验呈阴性反应。某些原因引起蛋白质含量＞100mg/L或＞150mg/24h，蛋白定性试验呈阳性反应，称为蛋白尿。
        • 生理性蛋白尿
          • 见于剧烈运动、发热、紧张等应激状态或体位改变所致，为一过性蛋白尿，尿蛋白定性多不超过（+），定量多﹤0.5g/24h
        • 病理性蛋白尿
          • （1）肾小球性蛋白尿：蛋白质排出量常1g/24h，常见于肾小球肾炎、肾病综合症等原发性肾小球损害性疾病;DM,SLE,高血压等继发性肾小球损害性疾病。
          • （2）肾小管性蛋白尿：多为轻度蛋白尿，以α1-微球蛋白和β2－微球蛋白为主，白蛋白低于25％。常见于肾盂肾炎、急慢性间质性肾炎等。
          • （3）混合性蛋白尿：见于肾小球和肾小管均受损的疾病，尿中可出现大分子和小分子量蛋白，如肾小球肾炎、肾盂肾炎后期；糖尿病、SLE等。
          • （4）溢出性蛋白尿：肾小球滤过和肾小管再吸收功能均正常，血浆中小分子量蛋白异常增多，超过肾小管重吸收能力所致。见于多发性骨髓瘤、浆细胞病、急性溶血性疾病等。
          • （5）组织性蛋白尿：受炎症、中毒或药物刺激，肾组织被破坏或肾小管分泌蛋白增多所致，多为低分子蛋白尿，以T-H糖蛋白为主
        • 蛋白尿的选择性可作为肾小球损伤严重程度的指标
      • 尿糖检查
        • 尿中是否出现葡萄糖取决于三个因素
          • ①动脉血中葡萄糖浓度；
          • ②每分钟流经肾小球的血浆量；
          • ③近端肾小管上皮细胞重吸收葡萄糖的能力，即肾糖阈。
        • 正常人尿液中可有微量葡萄糖，尿糖定量试验＜5.0mmol/24h,尿糖定性为阴性。
        • 当血糖浓度＞8.88mmol/L时，可出现尿糖阳性。
        • 血糖增高性糖尿
        • 血糖正常性糖尿：或称为肾性糖尿
          • 肾糖阈下降出现的糖尿
        • 非葡萄糖性糖尿
      • 酮体检查
      • 尿胆色素检查
    • 显微镜检查
      • 细胞成分（RBC、WBC、上皮细胞）
      • 管型
        • 管型cast是蛋白质、细胞及其崩解产物在肾小管、集合管内凝固而成的圆柱形蛋白聚体，是尿沉渣中最有诊断价值的成分。
        • 管型形成的必要条件
          • ①蛋白尿的存在；
          • ②肾小管有使尿液浓缩酸化功能；
          • ③具有可供交替使用的肾单位。
        • 正常尿液中可出现少量透明管型，其它管型在病理情况下出现。
        • 管型类型、性质对各种肾炎诊断有重要意义
          • 管型体积越大越宽，表明肾脏损伤越严重
          • 常见管型类别
            • 白细胞管型
              • 管型基质+白细胞
                • 肾脏感染性病变或免疫性反应
      • 结晶
        • 结晶是机体进食各种食物后及其代谢过程中，产生的各种酸性产物，如硫酸、磷酸、碳酸、尿酸及氨基酸等，这些物质与钙、镁、胺等离子结合生成各种无机盐及有机盐，再通过肾小球滤过、肾小管重吸收及分泌，排入尿中形成结晶。
      • 其它（粘液丝、滴虫）
  • 第二节 粪便检查
    • 概述
      • 粪便（feces）是食物在体内被消化吸收营养成分后剩余的产物。其主要成分有：食物残渣，如淀粉颗粒、肉类纤维、植物细胞等；未被吸收的食糜；消化道的分泌物，如胆色素、酶、粘液、无机盐等；大量正常细菌群。
    • 标本采集
    • 一般性状检测
      • 量
        • 细粮、肉食者便量少
        • 粗粮和蔬菜为主者变量较多
      • 颜色与性状
        • 粪便标本首先要肉眼观察，通常根据粪便性状即能作初步诊断。如成形便、粘液便、脓血便、水样便等。
        • 正常成人粪便因含粪胆素为黄褐色圆柱形软便。婴儿粪便因含未转变的胆红素而呈黄绿色或金黄色。
        • 病理性性状改变如下
          • 粘液便：若肉眼可见大量的粘液，则为异常。如小肠病变粘液混于其中。非混匀于大便中见大肠病变；粘液粘附与表面，常见直肠炎；透明胶冻样粘液附于粪便表面，见于肠痉挛、粘液性肠炎。
          • 脓血便：常见于下消化道疾病如各类肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾等。
          • 鲜血便：见于直肠癌、直肠息肉、肛裂及痔疮等。
          • 米泔样便：呈白色淘米水样。
            • 霍乱时，霍乱肠毒素使细胞内CAMP浓度升高，则刺激肠黏膜隐窝过度分泌水、氯化物及碳酸盐。同时抑制绒毛细胞对钠和氯离子的吸收，使水和NaCl等在肠腔积累，因而引起严重水样腹泻。霍乱肠毒素还能促使肠黏膜杯状细胞分泌黏液增多，使腹泻水样便中含大量的黏液。此外腹泻导致的失水，使胆汁分泌减少，因而腹泻排出的大便可成为“米泔水”样。 胆汁才能使分辨发黄
            • 霍乱
          • 黑便或柏油样便
            • 见于上消化道出血
            • 下消化道出血
            • 进食鸡鸭血
              • 含大量铁，进肠道后形成黑色硫化铁
            • 服用含有铋剂、铁剂的药物
          • 稀糊状稀汁样便：伪膜性肠炎、艾滋病隐孢子虫感染。
          • 白陶土样便：
      • 气味
        • 正常粪便因蛋白质的分解产物如吲哚、粪臭素、硫化氢等而产生臭味。
        • 患慢性肠炎、胰腺疾病、结肠或直肠癌溃烂时有恶臭。
        • 阿米巴肠炎粪便呈血腥臭味。
        • 脂肪及糖类消化或吸收不良时，由于脂肪分解及糖的发酵未被吸收粪便呈酸臭味。
    • 显微镜检测
      • 粪便显微镜检查是临床检验的常规项目。
      • 可发现病理成分：各种细胞、寄生虫及卵、异常细菌、真菌、原虫、食物残渣等，有助于消化道疾病和肠道寄生虫病的诊断与治疗。
    • 粪便隐血试验
      • （facal occult biood test，FOBT）：免疫胶体金法
      • 隐血是指消化道少量出血（每日出血量<5ml），而且红细胞被消化破坏，粪便外观无异常改变，肉眼和显微镜均不能证实的出血。
      • 临床意义 隐血试验对消化道出血、消化道肿瘤的过筛和鉴别诊断、治疗、预后、均有重要的临床意义。
        • 消化性溃疡：阳性率为40% ~ 70%。呈间隙阳性。治疗后，当粪便外观正常时，隐血试验阳性仍可持续5 ~ 7天；
        • 消化道恶性肿瘤：对早期胃癌诊断符合率为20%，晚期胃癌和结肠癌，符合率可达95%，隐血呈持续性阳性；早期大肠癌病灶仅限于粘膜下层时，往往无症状，粪便中带有微量的出血是早期诊断大肠癌唯一可查出的异常指标。
        • 急性胃粘膜病变、肠结核、克罗恩（Crohn）病、溃疡性结肠炎、钩虫病及流行性出血热等，粪便隐血试验均常为阳性。
    • 细菌学检测
      • 粪便中正常菌群约占干重1/3。杆菌/球菌约10/1。正常菌群的数量和菌谱处于相对稳定状态，保持细菌与宿主间的生态平衡。
      • 肠道菌群失调症：正常菌群突然消失或比例失调。主要见于长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂、慢性消耗性疾病及伪膜性肠炎，此时粪便中球菌/杆菌比值变大，有时肠道杆菌消失，仅见大量假丝酵母菌和肠球菌。
      • 疑为霍乱、副霍乱，取粪便于生理盐水中作悬滴试验，可见鱼群穿梭样运动活泼的弧菌。
      • 细菌培养：致病性大肠杆菌、沙门氏菌、志贺菌属、金黄色葡萄球菌
  • 第三节 痰液检测
  • 第四节 脑脊液检测
  • 第五节 浆膜腔积液检测
  • 第六节 阴道分泌物检测
  • 第七节 精液检测
  • 第八节 前列腺液检查
• 第五章 常用肾功能实验室检测
  • 肾脏的基本功能
    • 肾脏对物质的选择性排泄作用
      • 排泄机体的代谢终产物 蛋白质代谢产生的尿素、核酸代谢产生的尿酸、肌肉肌酸代谢产生的肌酐、血红素的降解产物等。 排泄进入体内的外源性异物 如绝大部分药物、影像检查的造影剂、食品添加剂和毒物。 排泄摄入量超过机体需要的物质 如葡萄糖等。 保留体内所需的物质 如氨基酸、蛋白质、葡萄糖和血细胞等。
      • 1）肾小球的滤过作用
      • 2）肾小管和集合管的转运作用
    • 肾脏对体液平衡的调节作用
      • 1）肾脏对水、电解质及渗透压的调节
      • 2）肾脏对酸碱物质的调节
    • 肾脏的内分泌功能
  • 第一节 肾小球功能检查
    • 肾小球的功能主要是滤过，评估滤过功能最重要的参数是肾小球滤过率，临床一般采用肾清除率来反映肾小球滤过功能。
    • 基本概念
      • 肾小球滤过率
        • （glomerular filtration rate, GFR）：单位时间内（min）经过肾小球滤出的血浆液体量。（
        • 1.是反映肾小球滤过功能的客观指标
        • 2.参考值：80~120ml/min
      • 肾清除率
        • (renal clearance rate C)：指双肾于单位时间内（min）内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除
        • 利用清除率可分别测定肾小球滤过率，肾血流量测定、肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用
    • 血清肌酐的测定
      • 血清肌酐（serum creatinine, Scr）
        • 组成：外源性肌酐和内源性肌酐
      • 排泄途径和方式：肌酸的代谢产物，主要由肾小球滤过排出体外
      • 在外源性肌酐摄入、肌肉活动相对稳定的情况下，血中的浓度取决于肾小球滤过能力，当肾实质受损害，肾小球滤过率降低到临界点后（GFR下降到正常人的1/3时），血中肌酐浓度就会急剧上升。
    • 内生肌酐清除率的测定
    • 血尿素的测定
      • 来源
        • 蛋白质的代谢终产物；
      • 血尿素的排泄途径和方式
        • 主要经肾小球滤过随尿排出，约30－40%被肾小管重吸收，肾小管也有少量排泌；
      • 用途
        • 临床采用检测血尿素的方法，可以粗略地观察肾小球滤过功能。
    • 血β2-微球蛋白的测定
      • 原理 有核细胞产生的小分子球蛋白，正常人血中ß2-微球蛋白( ß2-MG)浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎全部被重吸收.并在肾小管上皮细胞中分解.采集血液，直接在生化仪上测定。 参考值 1.0~2.0mg/L，平均约1.5mg/L
  • 第二节 肾小管功能试验
    • 远端肾单位功能试验
      • 昼夜尿比密试验（莫氏试验）
        • 原理 肾浓缩和稀释功能主要在肾远端小管和集合管进行，是通过原尿中水的重吸收作用来达到对体内外水分平衡的调节而实现其浓缩稀释功能。此实验通过观察病人尿量和比密两个指标，来判断远端肾小管和集合管功能的浓缩功能，是较敏感指标
      • 尿渗量（urine osmol,Uosm）测定
        • 尿渗量指尿液中具有渗透活性的全部溶质微粒总数量，与颗粒大小及所带电荷无关，反应溶质和水的相对排除速度，是评价肾脏浓缩功能较好的指标。
    • 近端肾小管功能实验（重吸收）
      • 人体内ß2-M相当稳定，能自由通过肾小球滤过，但99.9%由近曲小管以胞饮形式摄取，因此尿中极少。
    • 血清尿酸(uric acid,UA)测定
• 第六章 肝脏病常用实验室检测
  • 肝功能（主要）
    • 代谢功能
      • 1) 蛋白质、脂肪的同化、储存、异化等
      • 2) 核酸代谢、维生素的活化和储藏
    • 分泌、排泄功能 如对胆红素的排泄
    • 生物转化功能
      • 氧化、还原、水解、结合
  • 第一节 肝脏病常用的实验室检测项目
    • 蛋白质代谢的检查
      •  血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值测定
        • 1）血清总蛋白（TP，serum total protein）
          • 是血清所含各种蛋白的总称,包括血清A和G，各占60%和40%
        • 2）白蛋白（A，albulin)
          • 为血液中主要蛋白质，由肝脏合成，其半衰期为19-21天。
        • 球蛋白 (G，globulin
          • TP-A=G ,是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、各种糖蛋白,脂蛋白、金属结合蛋白和酶类等，球蛋白主要是由单核-吞噬细胞系统合成,与机体免疫有关。
        • 4）A/G比值 > 1 ，如<1 称A/G比值倒置
      •  血清蛋白电泳
        • 原理：1）碱性环境中，蛋白带负电荷，电泳 时向阳极移动 2）分子量、电荷数的不同，电泳速度不同 3）从阳极开始依次为白蛋白、1球蛋 白、 2球蛋白、球蛋白和-球蛋白 临床意义：肝细胞严重受损时，白蛋白、 1、 2球蛋白均下降， -球蛋白可高， 如肝炎、肝硬化、肝癌等。
      •  血清前蛋白测定
        • 电泳时位于白蛋白之前 分子量小，6.2万，半衰期短 测定可用琼脂凝胶电泳法或免疫扩散法 临床意义类似白蛋白 具有敏感性高、特异性差的特点 常用来估计治疗效果，急性、早期肝病 参考值：280－360mg/L
      •  凝血功能检查
        • 1）肝脏合成、半衰期短 2）II、VII、IX、X 在肝病早期时均下降 3）纤维蛋白原合成潜力大，一般慢性肝病不下 降 4）V、XI、XII、XIII 严重肝损时下降
    • 脂类代谢
      • 血浆脂类：胆固醇、胆固醇酯、磷脂、 甘油三脂、脂肪酸 肝的作用： 1）合成胆固醇、脂肪酸 2）合成甘油三脂、磷脂 3）合成高密度脂蛋白 4）胆固醇的脂化
    • 胆红素代谢
      • 胆红素的来源
      • 胆红素的运输
      • 胆红素被肝细胞摄取
      • 胆红素的结合
      • 胆红素的排泄
    • 尿内尿胆原检查
      • 参考值：定量 0.84-4.2mmol/L/24h 定性 为阴性或弱阳性反应 1）在饭后、运动等情况下可稍增加 2）晨尿稀释4倍以上仍阳性，表示尿胆原增多
      • 尿内尿胆原增多的原因
        • 肝功能受损：肝脏病、心力衰竭（影响转运、排泄）等； 体内胆红素生成亢进且胆管畅通者：内出血或各种溶血性疾患； 自肠管回吸收的尿胆原增加：顽固性便秘、肠梗阻等 肾小管对尿胆原的重吸收增加：尿液呈碱性时
      • 尿内尿胆原减少或缺如的原因
        • 胆道梗阻 黄疸极期、重症肝病胆红素在肝细胞的代谢障碍 严重肾功能衰竭 新生儿及长期服用广谱抗生素：肠道细菌缺乏或 受到药物抑制
    • 血清酶的测定
    • 肝纤维化指标
  • 第二节 常见肝脏疾病的各种实验诊断指标变化特点
  • 第三节 常见肝脏病检查项目的合理选择与应用

操作考试

• 1. 淋巴结检查及肿大注意事项P100
  • （1） 准备
    • 基本
    • 体位: 坐位或卧位（医师位于患者右侧）
    • 告知患者需检查 头颈部、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结
      • 5个
  • （2） 方法
    • 视诊
      • 检查相应淋巴结有无局部隆起，颜色，有无皮疹、瘢痕、瘘管等
    • 触诊
      • 1||| 将 2、3、4 指并拢，其指腹平放于检查部位的皮肤上深进行滑动触诊
      • 2||| 头颈部淋巴结：嘱患者偏向检查侧
        • https://www.bilibili.com/video/BV1ZV411k7a6?from=search&seid=8925503780793257835
        • 检查顺序:耳前-耳后-枕部-颌下-颏下-颈前-颈后-锁骨上淋巴结，同理检查对侧
      • 3||| 腋窝淋巴结：a
        • https://haokan.baidu.com/v?vid=9376037216664231001&pd=bjh&fr=bjhauthor&type=video
        • 嘱患者前臂稍外展，以右手检查左侧，左手固定左手；以左手检查右手，右手固定右手
          • 检查顺序:尖群-中群-胸肌群-肩胛下群-外侧群
      • 4||| 滑车上淋巴结
        • https://www.bilibili.com/video/BV1dK4y1p7yW?from=search&seid=13830737164197319257
        • 检查者以左手托起患者左前臂，以右手向滑车上（上臂下端内侧肱骨滑车上）触诊；然后以右手托起右前臂，以左手向滑车上触诊。
      • 5||| 腹股沟淋巴结(水平组、垂直组)
        • 水平组/上群
        • 垂直组/下群
      • 6||| 腘窝淋巴结
    • 报告检查结果
      • 患者全身浅表淋巴结未扪及
    • 描述淋巴结肿大
      • 发现淋巴结肿大，应注意其部位、大小、数目、硬度，活动度、压 痛、有无粘连、局部皮肤有无水肿、瘢痕、瘘管等。注意寻找淋巴结 肿大的原发灶。
  • （3） 注意事项
    • 操作轻柔、注意患者感受
    • 操作过程中无过多改变患者体位，造成过多不适
    • 操作完毕后复原患者衣物、被褥
• 2. 甲状腺的检查及分度P115-116
  • （1） 通用准备
  • （2） 方法
    • https://new.qq.com/rain/a/20210601A04SBA00
    • a. 视诊
      • 体位：坐位
      • 嘱患者两手放于枕后，头后仰，作吞咽动作观察甲状腺大小和对称性
    • b. 触诊
      • 触诊峡部，首先说明峡部位于 2-4 气管软骨环的前面，检查者站在患者前面，用拇指；（或站于患者后面用 2 指）从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，注意有无增厚，嘱患者吞咽，可感到软组织在手指下滑动，注意有无增大和肿块
      • 触诊侧叶，医生站在患者前面（后面？），一手拇指（2、3 指）压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一只手 2、3（拇指）在胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指（2、3 指）在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，双侧检查，注意有无增大、肿块。
    • c. 听诊
      • 当触诊甲状腺肿大时需要听诊，用钟型体件放在肿大的甲状腺上，注意听是否有低调的连续性静脉嗡鸣声，对诊断甲亢很有帮助；对弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者可听到收缩期动脉杂音对于肿大程度超过Ⅱ度的同时触诊有无甲状腺震颤
    • d. 分度
      • Ⅰ度不能看到肿大但能触及者
      • Ⅱ度能看到肿大又能触及但在胸锁乳突肌以内者
      • Ⅲ度超过胸锁乳突肌外缘者
  • （3） 注意事项
    • 操作轻柔、注意患者感受 2
    • 操作过程中无过多改变患者体位，造成过多不适 2
    • 操作完毕后复原患者衣物、被褥。
• 3. 胸廓扩张度、语音震颤检查P128-129
  • （1） 基本准备
    • 体位：坐位或卧位(医者站于患者右侧)
  • （2） 触诊
    • 胸廓扩张度
      • https://haokan.baidu.com/v?vid=9624503839436312396&pd=bjh&fr=bjhauthor&type=video
      • 1||| 前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突
      • 2||| 后胸廓张扩张度的测定，将两手平置于病人背部，约第 10 肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推
      • 3||| 嘱病人做深呼吸运动
      • 4||| 观察比较两手的动度是否一致
    • 语音震颤
      • https://haokan.baidu.com/v?vid=12514744135810656906&pd=bjh&fr=bjhauthor&type=video
      • 1||| 前胸壁的测定，检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧前胸壁的对称部位
        • 部位顺序
          • 前胸
            • 锁骨中线第二肋间
            • 平乳头第四肋
            • 锁骨中线和腋前线之间第五肋
          • 后背
            • 肩胛间区
            • 往下一点的肩胛间区
            • 肩胛下角线第七八肋间
            • 腋后线第九十肋间
      • 2||| 嘱病人重复发“yi”长音
      • 3||| 自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异
      • 4||| 遵循“前三后四”查体
  • （3） 报告
    • 口述:病人两侧胸廓扩张度、语音震颤一致，有无减弱或增强
• 4. 肺下界叩诊P132
  • 基本准备
    • 体位：坐位或卧位(医者站于患者右侧)
  • 叩诊
    • 间接叩诊法
      • 考生将左手中指第 2 指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍抬起，勿与体表接触
      • 右手手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指第 2 指节的远端
      • 叩击方向应与叩诊部位的体表垂直，叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有弹性，叩击后右手中指应立即抬起
      • 同一部位可连续叩击 2-3 次
      • 音调
        • 清音↑
        • 浊音↓
    • 肺下界叩诊检查方法
      • https://haokan.baidu.com/v?vid=6429836454632129831&pd=bjh&fr=bjhauthor&type=video
      • a. 告知被检查者均匀呼吸，板指平贴肋间隙，与肋骨平行
      • b. 自上而下(锁骨中线从第 2 肋间、左右腋中线从腋窝项部、左右肩胛线从肩胛下角开始)，逐个肋间进行叩诊
      • c. 前胸叩诊（仅前胸只叩一侧）
        • 沿右锁骨中线进行叩诊
          • 清音变实音为肺下界
          • 从胸骨角平对的第二肋开始逐一肋间
          • 第2-4肋间均清音
          • 第五肋间略微浊音提示肝上界，肝肺浊音界
          • 第6肋间实音（清音变实音）
            • 为肺下界，没有肺只有肝
      • d. 侧胸叩诊（左右都叩）
        • 沿右腋中线进行叩诊
        • 沿左腋中线进行叩诊
        • 清音变浊音为肺下界
          • 让患者抱头
          • 腋窝顶部第3肋间开始逐肋间
            • 顶部清音（肺）
          • 。。。
          • 第7肋间时开始变化
          • 第8肋间转浊音
      • e. 背部
        • 沿右肩胛线进行叩诊
        • 沿左肩胛线进行叩诊
        • 清音变浊音为肺下界
          • 从第7肋开始叩诊
          • 正常肩胛线肺下界为第10肋间
      • f. 叩诊音由清音变为浊音时为肺下界
    • 报告
      • 被检查者肺下界的位置
        • (正常人肺下界在右锁骨中线第 6 肋间，左、右腋中线上第 8 肋间，左、右肩胛线上第 10 肋间)
• 5. 肺部听诊P134
  • https://haokan.baidu.com/v?vid=15488248926061474290&pd=bjh&fr=bjhauthor&type=video
  • 26 38 710
  • 基本准备
    • 体位：坐位或卧位(医者站于患者右侧)
  • 方法
    • 1||| 听诊顺序由肺尖开始，自上而下分别检查前胸、侧胸和背部
    • 2||| 自上至下逐一肋间进行、上下、左右对称的部位进行对比
    • 3||| 前胸应沿锁骨中线和腋前线
      • 肺尖开始（锁骨上）到第6肋间
    • 4||| 侧胸部应沿腋中线和腋后线
      • 第3肋间到8
    • 5||| 背部应沿肩胛线
      • 肩胛间区也要听?
      • 肩胛下角线从第7肋间到10
  • 报告
    • 口述:病人双侧呼吸音一致，有无增强或减弱，呼吸频率，有无闻及异常呼吸音
• 6. 左肺下界移动度检查P132
  • 基本准备
    • 体位：坐位或卧位(医者站于患者右侧)
  • 叩诊方法
    • 1||| 先于平静呼吸时在左肩胛线上叩出肺下界
    • 2||| 嘱患者深吸气后屏气，同时向下叩诊，在清音变浊时标记
    • 3||| 嘱患者深呼气后屏气，同时向上叩诊，在浊音变清时标记
    • 4||| 测量两标记点之间的距离即为左肺下界移动度
  • 报告
    • 被检查者左肺下界移动度(正常人为 6-8cm
• 7. 鼻窦扁桃体气管检查P110、112、116
  • A. 基本准备
    • 坐位
  • B. 检查内容
    • a. 鼻窦
      • 1||| 说明鼻窦检查主要检查上颌窦、筛窦和额窦
      • 2||| 检查上颌窦
        • 医生双手固定病人的两侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压，询问有无压痛，也可用右手中指指腹叩击颧部，并询问有否叩击痛
      • 3||| 额窦
        • 一手扶持病人枕部，用另一拇指或者示指置于眼眶上缘内侧，用力向后、向上按压，询问有无压痛，两侧有无差异。也可用中指叩击该区，询问有无叩击痛
      • 4||| 筛窦
        • 双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛
      • 5||| 蝶窦
        • 因解剖位置较深，不能在体表进行检查
    • b. 扁桃体
      • 嘱患者两手放于枕后，头后仰，嘱愚者张大口，发“啊”，医生用压舌板在舌前三分之二后舌后三分之一处快速下压，在照明灯配合下，即可见，软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等
      • 扁桃体肿大分度：不超过咽腭弓为Ⅰ度，超过咽腭弓为Ⅱ度，达到或超过咽后壁中线为Ⅲ度
    • c. 气管
      • 口述正常情况下气管居于颈前正中位置
      • 嘱患者取坐位，颈部放松，将 2、4 指分别放于两侧胸锁关节上，然后将 3 指放在气管上，观察 3 指是否在 2、4两指间
      • 口述气管移位可以判断病变大致位置
• 8. 心脏听诊P148
  • https://haokan.baidu.com/v?vid=7606605948548495444&pd=bjh&fr=bjhauthor&type=video
  • A. 基本准备
  • B. 听诊方式
    • 1||| 将听诊器捂热，置于胸壁相应听诊区，听诊器体件与皮肤紧贴，不留缝隙（不能隔着衣物听诊）
      • 注意持听诊器手势
    • 2||| 听诊顺序按照心尖区、肺动脉瓣听珍区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区
    • 3||| 心尖区∶首先触诊确定心尖搏动位置，于左侧锁骨中线、第5肋间隙稍内侧听诊
    • 4||| 肺动脉瓣听诊区∶于胸骨左缘第2肋间听诊
    • 5||| 主动脉瓣区:于胸骨右缘第2肋间听诊
    • 6||| 主动脉瓣第二听诊区:于胸骨左缘第 3 肋间听诊
    • 7||| 三尖瓣听诊区:于胸骨下端左缘，胸骨左缘 4、5 肋间听诊
  • C. 报告
    • 报告心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音
      • 心率55
      • 心律正常
      • 心音正常
      • 心脏杂音未听及
      • 心包摩擦音未听及
  • D. 提问
    • 怎样鉴别心包摩擦音和胸膜摩擦音
      • 心包摩擦音是指心包炎时，心包的脏层和壁层由于纤维蛋白沉积而粗糙，在心脏舒缩过程中互相摩擦产生震动传至胸壁，听诊得到的声音，与呼吸无关 。胸膜摩擦音是胸膜炎时，呼吸时脏层和壁层胸膜摩擦产生，屏住呼吸后磨擦音消失
  • E. 注意事项
    • 1.听诊环境要安静，避免干扰。
    • 2 操作熟练、冷静，接触被检查者前搓手，避免因手冰凉刺激患者，保护隐私。
    • 3.要求至少一个听诊区听诊超过 30s,其余每个区域听诊不少于 5s
• 9. 心脏叩诊（卧位）P145
  • 视2触3叩4听5
  • A. 基本准备+
    • 暴露患者检查部位，并注意保暖。接触被监查者前搓手，避免因手冰凉刺激
    • 平卧位：医者站于患者右侧
  • B. 心脏相对浊音界叩诊
    • https://haokan.baidu.com/v?vid=11964105792440411736&pd=bjh&fr=bjhauthor&type=video
    • 叩4
      • 叩出心脏位置（左位心还是右位心）
      • 叩出心脏大小
      • 叩出心脏形状
      • 叩出心脏相对和绝对浊音界
    • 左4右3，先左后右 自下而上 由外向内
      • 左侧叩出4个点
        • 第5、4、3、2肋间
        • 即叩出心脏边缘
      • 右测叩出3个点
        • 第4、3、2肋间
    • a. 叩诊顺序先左界，后右界
    • b. 扣左界
      • 1||| 先通过触诊触及心尖搏动位置
      • 2||| 于心尖搏动处外 2-3cm 处，由外向内逐渐移动板指，依次叩诊
        • 板指放进肋间隙
      • 3||| 声音由清变浊时，做好标记，可来回反复确认
      • 4||| 依次向上逐一肋间隙叩诊，直至第 2 肋间隙，叩诊音由清变浊处傲好标记
    • c. 扣右界
      • 1||| 在右侧锁骨中线上由第 2 肋间隙起向下逐一肋间隙叩诊出肝上界(清音变浊音处)
      • 2||| 在肝上界上一肋间隙，由外向内，逐一肋间隙向上叩诊，直至第 2 肋问隙，由清音变浊音处做好标记
    • d. 用尺子分别测量心界标记距正中线距离，测量左锁骨中线距正中线距离
      • 每个点测一个距离，共7个
  • C. 报告
    • 口述正常人心脏浊音界范围
      • 左界:第五助间距正中线 7-9cm 第四肋间隙距正中线 5-6cm,第三肋间隙距正中线 3.5-4.5cm,第二肋间隙距正中线 2-3cm
      • 右界:第四肋间隙距正中线 3-4cm,第三肋间隙距正中线 2-3cm.第二肋间隙距正中线 2-3cm 左侧锁骨中线距正中线距离 8-10cm
  • D. 提问
    • 说出两种常见疾病的心界改变的特征
      • 二尖瓣狭窄-梨型心
      • 扩心病-普大心
      • 心包积液-烧瓶心
• 10. 脾脏触诊P181-182
  • A. 基本准备
    • 取仰卧位，双腿屈膝，医师于右侧
  • B. 触诊
    • a. 单手触诊法？
      • 患者取仰卧位，双腿屈膝，学生将右手捂热后手掌平放于脐部，与左肋弓大致呈垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，随病人呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘移动，迎触脾尖，直到触到脾缘或左肋缘为止
    • b. 双手触诊法
      • 患者取仰卧位，双腿屈曲，学生将手捂热后左手绕过病人腹前方，手指置于其左胸下部第 9-11 肋处，试将其脾脏从后向前托起，井限制了胸廓运动，右手掌平放于厮部，与左肋弓大致呈垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，随病人呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘移动，迎触脾尖，直到触到脾缘或左肋缘为止。
    • c. 侧卧位双手触诊？
      • 左手绕过病人腹前方，手指置于其左胸下部第 9-11 肋处，在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到，嘱病人取右侧卧位，左下肢屈曲，用双手触诊法触诊
    • d. 描速脾脏三度肿大
      • 脾肋缘下不超过肋下 2cm 为轻度肿大；超过 2cm，在脐水平线以上为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大。
    • e. 描速脾脏肿大三线测量法
      • 第Ⅰ线测量指左锁骨中线与肋缘交点至脾下缘的距离，轻度肿大时只作第Ⅰ线测量;第Ⅱ线指左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点的距离；第Ⅲ线指脾缘至前正中线的最大距离，超过正中线以“+”表示；未超过前正中线以“-”表示。
  • C. 报告
    • 报告脾脏下缘是否触及到，若触及到脾脏，需描述大小、质地、边缘和表面状态、压痛等
• 11. 腹部移动性浊音和液波震颤检查P175、186
  • 前者阳性提示受检者腹部积液1000ml 后者阳性提示积液3000ml
  • 移浊
    • 基本准备
      • 体位:平仰卧位，暴露腹部，腹部放松，双腿屈曲，考生站于患者右侧
    • 检查方法
      • 嘱患者做腹式呼吸
      • 间接叩诊法
      • 考生自被检者腹中部脐水平向左侧腹部叩诊，直至出现浊音（之前一直为鼓音），左手板指不离开腹壁
      • 叩到浊音后，请被检者右侧卧位
      • 于原处再继续叩诊，若叩诊音呈鼓音，则为移动性浊音阳性
      • 自该处继续向右侧腹叩诊，直至再度出现浊音
      • 再请被检者左侧卧位，同样方法叩诊
        • 右侧直接转向左侧，中间不包括平卧
    • 报告
      • 移动性浊音阳性或阴性(正常人移动性浊音检查为阴性)
  • 液波震颤
    • https://haokan.baidu.com/v?vid=2845674622790687925&pd=bjh&fr=bjhauthor&type=video
    • 基本准备
      • 病人平卧腹式呼吸
    • 检查
      • 医生一手掌面贴于病人一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击式触诊），如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，称为波动感
      • 需腹腔积液大于3000ml才能查出，肥胖者可出现假阳性
• 12. 右肋下肝脏触诊P179
  • https://haokan.baidu.com/v?vid=2988300549665658014&pd=bjh&fr=bjhauthor&type=video
  • 基本准备
    • 仰卧位，暴露腹部，腹部放松，双腿屈曲，考生站于患者右侧平脐处
  • 触诊
    • 单手触诊法
      • 医生右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部（或脐右侧）估计肝下缘地下方
        • 有锁骨中线大致位置
        • 手指不能离开腹壁，只能向肝缘方向滑动
      • 嘱被检查者做腹式呼吸，当被检查者呼气时，手指压向腹深部
      • 当被检者吸气时，手指向前上迎触下移的肝下缘
      • 如此反复进行，并逐渐向肋缘方向滑动，直至触及肝下缘或右肋缘
    • 双手触诊法
      • 考生右手位置同单手触诊
      • 左手托住被检者右腰部，武指张开置于季肋部，触诊时左手向上托。
      • 嘱被检查者做腹式呼吸，当被检查者呼气时，手指压向腹深部
      • 当被检者吸气时，手指向前上迎触下移的肝下缘
      • 如此反复进行，并逐渐向肋缘方向滑动，直至触及肝下缘或右肋缘
  • 报告
    • 肝脏助下是否触及
• 13. 肌力分级及深反射检查P213、216
  • 基本准备
  • 肌力分级检查
    • 肌力指肌肉运动时地最大收缩力
    • 检查时令病人作肢体伸屈动作，检查者从相反方向给予阻力，测试病人对阻力的克服力量，注意两侧比较
    • 肌力分级
      • 0
        • 完全瘫痪，测不到肌肉收缩
      • 1
        • 仅测到肌肉收缩，不能产生动作
      • 2
        • 肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面
      • 3
        • 肢体能抬离床面，但不能抗阻力
      • 4
        • 能作抗阻力动作，但不完全
      • 5
        • 正常肌力
  • 深反射检查
    • https://haokan.baidu.com/v?vid=177997757640949296&pd=bjh&fr=bjhauthor&type=video
    • 1. 肱二头肌反射
      • 病人前臂屈曲，检查者左手拇指置于病人肘部肱二头肌腱上
      • 右手持叩诊锤叩击检查者左手拇指，可使病人肱二头肌收缩，前臂快速屈曲
        • 反射中枢为颈髓5-6节
    • 2. 肱三头肌反射
      • 病人外展上臂，半屈肘关节，检查者用左手托住其前臂
      • 右手叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展
        • 反射中枢为颈髓6-7节
    • 3. 桡骨膜反射
      • 被检者前臂置于半屈半旋前位，检查者以左手托住其腕部，使腕关节自然下垂
      • 随即以叩诊锤叩桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作
        • 反射中枢位于颈髓5-6节
    • 4. 膝反射
      • 坐位检查时，病人小腿完全松弛下垂与大腿成直角
      • 卧位检查则病人仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120°
      • 右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展
        • 反射中枢在腰髓2-4节
    • 5. 跟腱反射/踝反射
      • 病人仰卧，髂及膝关节屈曲，下肢取外旋外展位
      • 检查者左手将病人足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲
    • 6. 阵挛
      • 踝阵挛
        • 病人仰卧，髋与膝关节稍屈，一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，突然用力使踝关节背屈并维持
        • 阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩，使足部呈交替性屈伸动作
      • 髌阵挛
        • 病人仰卧，下肢伸直，检查者以拇指与示指指控住其髌骨上缘，用力向远端快速推动数次后维持推力
        • 阳性反应为股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动
• 14. 脑膜刺激征及病理反射检查P218
  • 基本准备
    • 卧位，医生于患者右侧
  • 脑膜刺激征
    • http://m.v.qq.com/page/o/0/u/o08233pwsdu.html
    • 两侧都要检查
    • 颈强直
      • https://haokan.baidu.com/v?vid=7224873399151838694&pd=bjh&fr=bjhauthor&type=video
      • 取仰卧位，左手托患者枕部，右手置于胸前以固定上身，左手托住枕部作屈颈动作
        • 左手先左右转动颈部后再作屈颈动作？
      • 被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直
    • Brudzinski 征
      • 取仰卧位，下肢伸直，检查者一手托起病人枕部，另一手按于其胸前
      • 当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性
        • 不要左右转动头部（和颈强直检查有异）
    • Kernig 征
      • 取仰卧位，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者病人小腿抬高伸膝
      • 正常人膝关节可伸达 135°，如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉孪，为阳性
  • 病理征
    • Babinski 征
      • 取仰卧位，检查者用竹签沿病人足底外侧缘，由后向前小趾近跟部并转向内侧
      • 阳性反应为母趾背伸，余趾呈扇形展开
    • oppenheim征
      • 取仰卧位，检查者用弯曲食指及中指，沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压
      • 阳性反应为母趾背伸，余趾呈扇形展开
    • Gordon 征
      • 取仰卧位检查者用手以一定力量捏压腓肠肌
      • 阳性反应为母趾背伸，余趾呈扇形展开
    • Hoffmann 征
      • 检查者左手持病人腕部，然后以右手中指与示指夹住病人中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位
      • 以拇指迅速弹刮患者中指指甲，阳性反应为引起四指掌屈反应
• 15. 血压间接测量法P160
  • 准备
    • 医师准备:穿工作服，洗手，讲明目的，争取同意（口述
    • 患者准备:半小时内禁烟、禁咖啡、排空膀胱、安静环境下休息至少 5min
    • 体位:坐位或卧位或立位（医者于患者右侧)
  • 方法
    • 检查血压计:（打开水银柱开关，检查是否调 0，水银柱内是否有空气，管路是否连接完好，气阀是否完好）
    • 暴露患者上臂肱动脉:肘部位置与心脏同高，手臂稍外展45°(默认右手
    • 绑袖带:均匀紧贴缠绕上臂(松紧度以能轻松深入 1 手指为宜)，下缘距肘窝约 2.5cm，袖带中央位于肱动脉表面。
    • 听诊部位:用手指触诊肱动脉搏动，将听诊器体件置于肱动脉 搏动处表面。听诊器不得置于袖带下方。
    • 袖带充气:关闭气阀，边充气，边听诊，至肱动脉搏动声消失，继续充气 30mmHg.(闻及搏动声消失时需有停顿反复确认，然后再充气
    • 袖带放气:打开气阀，均匀缓慢放气，水银柱下降速度 2-6m/s
    • 读数:选取水银柱下降过程中刚出现响亮拍击音(Korotkoff 1期)的血压记做收缩压，脉搏音最终消失时的血压记做舒张压Korotkoff 5 期)(口述)，读数时视线需与水银柱液面相平
    • 休息 1-2min 再次复测血压，两次血压取较高一次作为最终读数(口述)
    • 取下袖带，排空袖带气体，将血压计倾斜，待水银全部流入 底座后关闭血压记开关，整理管路，关闭血压计
    • 正确描述血压及记录方式:例如 120/80mHg.读作收缩压 120毫米汞柱，舒张压 8O 毫米汞柱
  • 提问
    • 高血压如何分级
      • 1 级 140-159/90—99mmHg
      • 2级160-179/100-109mmHg
      • 3 级>=180/110mmHg
      • 单纯性收缩压高血压:只有收缩压>=140mmHg
• 基本准备
  • （1） 医师准备：穿工作服、戴口罩、帽子、洗手（可口述？）
  • （2） 操作前告知患者检查内容，取得患者同意
  • （3） 保护患者隐私
  • （4） 暴露患者检查部位，注意保暖

中心主题

• 选择 40个 填空 20个 名解 4个 有英文 简答 4个
• 填空
  • I. 绪论
    • 1. 问诊内容包括10
      • 一般项目 主诉 现病史 既往病史 个人史 婚姻史 月经史 生育史 家族史 系统回顾
    • 2. 主诉应注明自己1到1的时间
      • 发生 就诊
    • 3. 问个人史居住地时，应注意是否到过1和1区
      • 疫源地 地方病流行
  • II. 常见症状
    • 1. 发热分度：低热1，中等度热1，高热1，超高热1
      • 37.3-38 38.1-39 39.1-41 41+
    • 2. 发热病因分类2，以1为多见
      • 感染性/非感染性 前者。
    • 3. 发热的临床经过分3个阶段
      • 体温上升期
      • 高热期
      • 体温下降期
    • 4. 临床上常见热型
      • 稽留热 驰张热 间歇热 波状热 回归热 不规则热 刘归张 不剑波
    • 5. 稽留热常见于3等疾病
      • 常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期 大叶两伤寒
    • 6. 驰张热常见于4等疾病
      • 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等
    • 7. 间歇热常见于2等疾病
      • 常见于疟疾、急性肾盂肾炎等
    • 8. 咳嗽是一种1反射动作
      • 保护性
    • 9. 浓痰有恶臭气味提示1感染
      • 厌氧菌
    • 10. 根据发生机制和症状表现，呼吸困难分为5
      • 肺源性 心源性 中毒性 神经精神性 血源性-呼吸困难
    • 11. 发绀由血液中1所致
      • 还原血红蛋白绝对含量增多。
    • 12. 胸骨后压榨感，休息或含服硝酸甘油可缓解，提示该患者为1
      • 心绞痛
    • 13. 正常情况血清中胆红素TB正常值为1，超过1μmol/L可见黄疸
      • 1.7-17.1 34.2
    • 14. 黄疸病因学分类4
      • 溶血性黄疸
      • 肝细胞性黄疸
      • 胆汁淤积性黄疸
      • 先天性非溶血性黄疸
    • 15. 咯血量，每日1为小量，1为大量咯血
      • 100ml 500ml以上
  • III. 一般检查
    • 1. 体温正常范围
      • 口温1、肛温1、腋温1，24h内波动幅度不超过
        • 36.3-37.2 36.5-37.3 36-37 1
    • 2. 生命征是1与否及其1的标准，包括4
      • 评价生命活动存在 质量 体温、呼吸、脉搏、血压
    • 3. 口测法测温度较准，但不能用于2者
      • 婴幼儿 神志不清者
    • 4. 临床上将成年人体型分为3种：
      • 无力 超力 正力型
    • 5. 营养状态通常根据4的发育情况进行综合判断
      • 皮肤 毛发 皮下脂肪 肌肉
    • 6. 超过标准体重1以上为肥胖，低于正常1时为消瘦
      • 20%、 10%
    • 7. 关于特殊面容
      • 甲减患者
        • 粘液性水肿面容 甲减病人的各组织内均含有大量的细胞外粘液性物质，这种物质是由硫酸软骨素、透明质酸、蛋白质组成的一种粘蛋白。此种蛋白亲水力强，故含有大量水分。粘液组织中还含有大量巨噬细胞，此种细胞含有大量粘多糖。皮肤逐渐被粘蛋白及粘多糖类浸润而肿胀，使皮肤表皮角化、萎缩，毛囊内及汗腺管内有角化栓塞，胶原纤维与弹力纤维分离，大脑有退行性变及水肿。上述因素使病人产生粘液性水肿面容。
      • 风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄
        • 二尖瓣面容
      • 破伤风
        • 苦笑面容
      • cushing
        • 满月面容
      • 震颤性麻痹患者
        • 面具面容
    • 8. 关于强迫体位
      • 急性腹膜炎
        • 强迫仰卧位
      • 脊柱疾病
        • 强迫俯卧位
      • 大量胸腔积液
        • 强迫侧卧位 患侧卧位
      • 心肺功能不全
        • 强迫坐位
      • 心绞痛
        • 强迫停立位
      • 肾绞痛
        • 辗转体位
      • 破伤风
        • 角弓反张位
    • 9. 关于步态
      • 双侧髋关节脱位患者
        • 蹒跚步态
      • 脊髓痨患者
        • 共济失调步态
    • 10. 皮肤弹性减弱见于2
      • 弹性减弱见于长期消耗性疾病或严重脱水者
    • 11. 皮下出血直径范围
      • 瘀点
        • 《2mm
      • 紫癜
        • 3-5mm
      • 瘀斑
        • >5mm
      • 血肿
        • 片状出血伴有皮肤显著隆起
    • 12. 正常人表浅淋巴结小，直径多在0.2-0.5cm之间，质地软，表面光滑，与毗邻组织不粘连
    • 13. 引起局部淋巴结肿大的原因
      • 非特异性淋巴结炎 单纯性淋巴结炎 淋巴结结核 恶性肿瘤淋巴结转移
    • 14. 正常成人收缩压 mmHg，舒张压，脉压
      • 90-140 60-90 30-40
  • IV. 头部检查
    • 1. 瞳孔检查应注意瞳孔的3，双侧是否4等
      • 形状 大小 位置 等圆 等大 对光及集合反射等
    • 2. 腮腺肿大见于
      • 流腮 脓腮 腮瘤
    • 3. 新生儿头围约为1，18岁可达1或以上，矢状缝和其他颅缝大多在生后1个月内骨化
      • 34 53 6
    • 4. 小颅系由1所致，该畸形同时伴有1
      • 囟门闭合过早 智力发育障碍
    • 5. 单双侧眼睑闭合障碍分别见于
      • 单：面神经麻痹 双： 甲亢 甲亢病人因常有眼球突出症状，所以在眼睑收缩的时候，通常会出现眼睑闭合不良或不能闭合的现象，从而导致角膜出现干燥、发炎甚至穿孔的后果
    • 6. 单双侧眼球凹陷分别见于
      • 单 Horner综合征/眼眶骨折 双：严重脱水/老年人
    • 7. 影响瞳孔大小因素很多
      • 有机磷中毒
        • 产生毒蕈碱作用，刺激M受体，瞳孔括约肌收缩，向中间挤，瞳孔缩小
      • 氯丙嗪中毒
        • 中枢受体阻断药 中枢抑制？？欠兴奋状态，瞳孔缩小
      • 视神经萎缩
        • 括约肌松弛，瞳孔散大
      • 阿托品中毒
        • MR阻断药，与有机磷中毒作用相反 瞳孔扩大
    • 8. 1患者在耳廓上触及痛性小结节，系由于1所致
      • 痛风 尿酸钠沉着
    • 9. 乳突炎严重时可继发
      • 耳源性脑脓肿或脑膜炎
    • 10. 舌质舌苔
      • 缺铁性贫血
        • 镜面舌/萎缩性舌炎
      • 猩红热
        • 草莓舌
      • 糙皮病
        • 牛肉舍
      • 长期使用广谱抗生素
        • 毛舌
    • 11. 伸舌震颤见于1，伸舌偏斜见于1
      • 甲亢 伸舌细颤也是交感神经兴奋的症状之一 舌下神经麻痹
    • 12. 扁桃体肿大分三度
      • I
        • 不超过咽腭弓
      • II
        • 超过咽腭弓
      • III
        • 达到或超过咽后壁中线
  • V. 颈部检查
    • 1. 颈部大血管听到血管性杂音，应考虑1狭窄，该杂音多由2引起
      • 颈动脉狭窄 大动脉炎&动脉硬化 血管杂音的产生与心杂音相同，有赖于漩涡场的产生。正常血管一般不产生杂音。血液在血管里流动时，当血流加快或由于血流经过狭窄至较宽大处，或血流通过不正常通道使血流产生漩涡引起血管壁震动所致。
    • 2. 安静情况下颈动脉搏动明显多见于
      • 主动脉瓣关闭不全 高血压 甲亢 严重贫血
    • 3. 肺不张 胸膜粘连可使气管移向1
      • 患侧
    • 4. 气管随心脏搏动向下拽动，称为1，见于1
      • Oliver征 主动脉弓动脉瘤
    • 5. 颈静脉怒张提示1，见于4
      • 提示颈静脉压升高 见于（颈静脉回流受阻） 右心衰竭 缩窄性心包炎 心包积液 上腔静脉阻塞综合征
    • 6. 甲状腺123度肿大指
      • 1不能看出肿大但能触及 2能看到肿大能触及但在胸锁乳突肌以内 3超过胸锁乳突肌外缘者
  • VI. 肺部检查
    • 1. 前胸的胸骨有关的骨骼标志4
      • 上切迹 柄 角 剑突
    • 2. 引起病理性支气管呼吸音的因素有3
      • 即使肺组织更致密更好传导的3个因素 肺实变 肺内大空腔（涡流） 压迫性肺不张（属于非阻塞性肺不张，阻塞性肺不张不影响肺致密？）
    • 3. 肺部叩诊音
      • 肺气肿
        • 含气量增多 清音转过清音
      • 气胸
        • 含气量剧增 鼓音
      • 大叶性肺炎
        • 属于渗出性炎症中的纤维素性炎，将导致实变
      • 胸腔积液
        • 大量积液为实音 此为浊音
    • 4. 支气管呼吸音吸气相较呼气相1，因为吸气为1，吸气时声门1，进气较1
      • 短 主动呼吸 增宽 快
    • 5. 肺部叩诊方法有2，被检者宜取1或1位
      • 直接和间接 坐位/卧位
    • 6. 肺部病理性叩诊音包括4
      • 除清音以外的4
    • 7. 大水泡音又称1湿啰音，发生于3
      • 粗湿罗音 常发生于大的管道：气管、主支气管、空洞部位
    • 8. 肺实变时语颤1，叩诊1，听诊1
      • 增强 浊音或实音 异常支气管呼吸音
      • 简单
    • 9. 自发性气胸时，患侧肋间1，触觉语颤1
      • 变宽（积气量大时，患侧胸廓饱满，所以肋间隙变宽） 减弱或消失（反实质性变化，声传导↓）
    • 10. 肺下界上升见于
      • 上面小了或下面多了 即肺不张/大量腹水
    • 11. 干啰音分为2
      • 鼾音 哨笛音
    • 12. 计数肋骨/肋间隙顺序的主要标志
      • 胸骨角
    • 13. 胸椎计数标志
      • 颈根部的第7颈椎棘突
    • 14. 用于测定肺下界的3条垂直线
      • 锁骨中线6 腋中线8 肩胛线10
    • 15. 乳房视诊内容4
      • 对称性 皮肤改变 乳头 腋窝和锁骨上窝
    • 16. 佝偻病可出现的胸廓形态异常
      • 佝偻串珠 肋膈沟 鸡胸 漏斗胸
    • 17. 乳房触诊时注意内容
      • 硬度 弹性 压痛 包块
    • 18. 正常成人静息状态下呼吸
      • 12-20/分
      • 超过/低于多少为呼吸过速/呼吸过缓
    • 19. 由于呼吸中枢兴奋性降低而出现的呼吸节律改变的形式2
      • 潮式呼吸 间停呼吸 中枢兴奋性降低，需要缺氧刺激恢复呼吸强度
    • 20. 肺和胸膜触诊内容
      • 胸廓扩张度 语音震颤 胸膜摩擦感
    • 21. 语音震颤增强主要见于2
      • 肺泡内炎性浸润 接近胸膜的肺内巨大空腔
      • 语音震颤强弱取决于2
        • 气管 支气管是否通畅 胸壁传导是否良好
    • 22. 正常肺尖宽度
      • 4-6cm
      • 正常肺下界移动范围
        • 6-8cm
    • 23. 异常肺泡呼吸音包括5
      • 肺泡呼吸音减弱/消失 肺泡呼吸音增强 呼气期延长 断续性呼吸音 粗糙性呼吸音
    • 24. 两侧肺底湿啰音多见于1，两肺野满布湿啰音多见于1
      • 心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎 急性肺水肿和严重的支气管肺炎 支气管肺炎/小叶性肺炎是急性化脓性炎症
      • 双侧肺部干啰音常见于3
        • 支气管哮喘 心源性哮喘 慢性支气管炎
        • 局限性干啰音常见于2
          • 支气管内膜结核或肿瘤
  • VII. 心脏血管检查
    • 1. 心前区隆起，提示1，主要见于2
      • 提示右心室肥大 主要见于先天性心脏病、幼时即患的风湿性心瓣膜炎
    • 2. 正常人心尖搏动位于1处，搏动范围直径约1
      • 第五肋间 2-2.5cm
    • 3. 左心室增大时心尖搏动向1移位，右心室增大时心尖搏动向1移位
      • 左下 左 ---- 积液/气胸致使纵膈移位，心尖搏动移向病变对侧 肺不张/粘连胸膜炎/胸膜增厚 移向患侧？ 增厚后粘连上纵膈，随呼吸带着移动？ 大量腹水/腹腔巨大肿瘤，横膈上移心脏横位
      • 一侧胸腔积液或气胸时心尖搏动移向1
        • 健侧
      • 一侧肺不张或粘连性胸膜炎时，心尖搏动移向1
        • 患侧
      • 使心尖搏动上移的腹部疾病2
        • 膈移位 腹水、腹腔巨大肿瘤
    • 4. 负性心尖搏动指1，见于
      • 心脏收缩时心尖搏动内陷，粘连性心包炎
    • 5. 心脏震颤出现时期可分为3
      • 收缩期 舒张期 连续期
    • 6. 左心室增大 心浊音界呈1形，常见于2，又称
      • 靴形 主动脉关闭不全 高血压心脏病 主动脉型心
      • 左心房及肺动脉扩张，心浊音界呈1形，常见于，又称为
        • 梨形 二尖瓣狭窄 二尖瓣型心
    • 7. 二尖瓣听诊区位于1部，正常在1，心脏增大时选择1听诊
      • 心尖部 左侧第五肋间锁骨中线内侧 心尖搏动最强点
      • 主动脉瓣听诊区在
        • 胸骨右缘第二肋间 左缘第三肋间
    • 8. 心脏听诊内容包括6
      • 心率 心律 心音 额外心音 心脏杂音 心包摩擦音
    • 9. 第一心音产生主要由于2突然关闭的振动所致，第二心音产生由于2突然关闭的振动所致
      • 第一心音提示收缩期开始 即为二尖瓣三尖瓣突然关闭 第二心音 舒张期开始 主动脉瓣 肺动脉瓣
    • 10. S2固定分裂不受2影响，常见于
      • 呼吸气 常见于房间隔缺损
      • S2反常分裂在1时分裂变窄，1时变宽，是由于1所致
        • 吸气变窄 呼气变宽 由于主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣
    • 11. 心脏杂音产生机制6
      • 血流加速 瓣膜口狭窄 瓣膜关闭不全 异常血流通道 心腔异常结构 大血管瘤样扩张
      • 一般二级以下收缩期杂音多为1性，三级以上多为1性
        • 功能性 器质性
    • 12. 屏住呼吸，心包摩擦音1，胸膜摩擦音则1
      • 仍可听到 消失
    • 13. 交替脉是指1的脉搏，是1的重要体征
      • 节律正常而强弱交替出现 左室衰竭
      • 奇脉是指，机制是由于1所致，见于3
        • 吸气时脉搏明显减弱或消失 机制是左心室排出量减少 见于心包积液、心包压塞、缩窄性心包炎
    • 14. 正常舒张压和收缩压 mmHg
      • 《90 《140
  • VIII. 腹部检查
    • 1. 正常人腹部外形通常描述为1，出现1或1时，视为异常
      • 平坦 膨隆 凹陷
    • 2. 当有大量腹水时，平卧位呈1，坐位因液体移动而使1，可伴有1
      • 蛙腹 下腹隆起 尖腹
    • 3. 腹部皮肤褶皱处褐色素沉着，见于1
      • 肾上腺皮质功能减退
      • 左腰部皮肤呈蓝色，可见于
        • 急性出血性胰腺炎/重症急性胰腺炎
    • 4. 腹部触诊一般让患者取1位，双腿1，平静状态下做1，尽量放松腹肌
      • 低枕仰卧 屈曲 腹式呼吸
    • 5. 幽门梗阻时上腹部可出现3
      • 胃型 胃蠕动波 振水音
    • 6. 肝脏质地分三级，正常肝脏质软如触1，肝炎质韧如触1，肝癌质硬如触1
      • 口唇 鼻尖 额头
    • 7. 临床上将脾肿大分3度，脾下缘1为轻度肿大；1为中度肿大；1为重度肿大
      • 不超过肋下2cm 肋下2cm到脐水平线 超过脐水平线/前正中线
    • 8. 肝脏触诊肿大的肝下缘需鉴别的组织脏器有3
      • 右肾下极 横结肠 腹直肌腱划
    • 9. 病理情况在2听及振水音，提示2
      • 清晨空腹 饭后6-8以上 提示幽门梗阻/胃扩张
    • 10. 腹腔游离腹水在1时，可查出移动性浊音
      • 1000ml+
    • 11. 巨大卵巢囊肿时，叩诊中腹部呈1，腹部两侧呈1
      • 中腹部 浊音 两侧鼓音
    • 12. 正常情况肠鸣音每分钟——，若每分钟超过——且较响亮，称肠鸣音亢进；明显少于正常或——，称肠鸣音减弱
      • 4-5 超过10 或数分钟才听到1次
    • 13. 腹水量多时，腹部视诊呈——，触诊有——，叩诊有——，而听诊——可用于测量微量腹水
      • 蛙腹 波动感 移动性浊音 搔弹音
    • 14. 消化性溃疡的并发症4
      • 出血 穿孔 幽门梗阻 癌变
      • 门静脉高压的表现
        • 腹水 静脉侧枝循环的建立与开放 脾大及脾功能亢进
  • IX. 脊柱四肢
    • 脊柱病变主要表现为3
      • 疼痛 姿势或形态异常 活动度受限
    • 匙状甲多见于2，偶见于2
      • 缺铁性贫血、高原疾病 风湿热、甲癣
    • 足内翻或外翻畸形多见于2
      • 先天性畸形、脊髓灰质炎后遗症
    • 直立位两膝紧贴两踝不触称1或1
      • 膝外翻 X型腿
      • 直立位两踝收拢两膝远离称1或1
        • 膝内翻 O型腿
    • 佝偻病患者脊柱检查可发现2，四肢检查可发现2
      • 脊柱侧凸 后凸 膝内翻、膝外翻
  • X. 神经系统检查
    • 1. 随意运动丧失称为1，程度上可分为2，形式上可分为4
      • 瘫痪 完全性瘫痪 不完全性瘫痪 单瘫 偏瘫 截瘫 交叉性瘫
      • 脊髓横贯性损伤时出现
        • 截瘫
      • 脊灰时出现
        • 单瘫
      • 内囊损伤时出现
        • 偏瘫
      • 一侧脑干损伤时出现
        • 交叉性偏瘫
    • 2. 常见不自主运动包括3
      • 震颤 舞蹈样动作 手足徐动
    • 3. 共济运动检查方法包括4
      • 指鼻试验 跟膝胫试验 快速轮替动作 闭目难立征
    • 4. 浅感觉包括3
      • 痛觉 触觉 温度觉
    • 5. 复合感觉也称1，包括4
      • 皮质感觉 皮肤定位觉 两点辨别觉 实体觉 体表图形觉
    • 6. 脑膜刺激征包括
      • 颈强直 克氏征 布氏征
    • 7. 直接间接角膜反射均消失见于1病变，直接消失间接存在见于患侧1病变
      • 三叉神经 面神经
      • 角膜反射完全消失见于
        • 深昏迷
  • XI. 实验检查
    • 在判断红细胞和血红蛋白检验结果时，应该考虑 1的变化，1的变化和生理地理因素对结果的影响
      • 血液总量 血浆总量
    • 红细胞染色异常包括3
      • 低色素性 高色素性 嗜多色性
    • 循环血液中白细胞包括5
      • 粒细胞：中性粒 嗜酸性 嗜碱性粒细胞 淋巴细胞 单核细胞
    • 血尿酸是体内1终产物，小部分经肝分解，大部分经1滤过，在1中被大部分重吸收
      • 嘌呤代谢 肾小球 近端肾小管
    • 柏油样便呈暗褐色或黑色，常见于1出血
      • 上消化道
    • 阻塞性黄疸，血液中CB_，UCB_，尿胆原——，尿胆红素——
      • 阻塞，CB排不到肠，遂入血 阳性（升高 减少或正常 阴性 升高
    • 尿内含大量脓细胞称1，含多量细菌称1
      • 脓尿 菌尿
• 名解
  • 症状
    • 指患病状态下，病人对机体生理功能异常的自身体验和感受，主要是病人主观感受到的异常和不适
  • 体征
    • 是指在体格检查中医生发现的异常表现
• 选择
  • I. 症状
    • 1. 临床上引起发热的最常见疾病
      • 感染性发热疾病
    • 2. 各类热型特点
      • 驰张热
        • WWWW
      • 稽留热
        • 梯形
      • 间歇热
        • 天际线
      • 波状热
        • 啵啵啵
      • 不规则发热
    • 3. 引起呼吸困难病因多见于
      • 呼吸系统疾病
    • 4. 突发呼吸困难和哮鸣音多见于
      • 气道阻塞
    • 5. 引起胸痛的胸壁疾病
      • 肋间神经炎
    • 6. 心悸伴晕厥或抽搐常见于
      • 心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征。
    • 7. 呕血最常见疾病是
      • 消化性溃疡
    • 8. 关于呕血的颜色
      • 颜色视出血量多少、血液在胃内停留时间及出血部位不同而异
        • 1. 鲜红/暗红色，常混有血凝块
          • 出血量多、在胃停留时间短、出血位于食管
        • 2. 棕褐色/咖啡渣样
          • 出血量少或胃内停留时间长，血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白
    • 9. 阑尾炎的疼痛特点
      • 转移性右下腹痛？
    • 10. 上腹进行性疼痛伴黄疸见于
      • 胰腺癌
    • 11. 肝癌不会剧烈腹痛
    • 12. 肝硬化不属于胆汁淤积性黄疸
    • 13. 含铁血黄素尿不是溶血性黄疸的表现
    • 14. 全身黄疸，粪便呈白陶土色可见于
      • 胆汁淤积性黄疸 因为粪便缺少胆红素，所以白？
    • 15. UCB明显增加，CB下降哪种黄疸
      • 溶血使UCB明显增加 溶血造成的毒性因子抑制了肝细胞转化CB的能力
    • 16. 那种药物易致溶血性黄疸
      • 伯安奎、蛇毒、毒蕈
    • 17. 鉴别肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸
      • 尿胆原定性定量检查？
    • 18. 进食可缓解的腹痛？
      • 十二指肠溃疡 痛主要由胃酸酸度导致，进食可有效降低酸度
    • 19. 国内咯血首要病因
      • 肺结核
    • 20. 咯血和呕血酸碱性
    • 21. 咯血量较小的疾病
      • 肺梗死、支气管肺癌等
    • 22. 大量咯血主要见于3
      • 肺结核空洞，支气管扩张症和慢性肺脓肿。
  • II. 一般检查
    • 1. 性征变化
      • 肾上腺皮质瘤
        • 女性患者出现男性化
      • 肾上腺皮质激素长期使用
        • 女性男性化
          • 本病病因尚不明确。多数学者不同意ACTH依赖性到非依赖性过渡的发病机理。已证实AIMAH可由ACTH以外的因素引起，已发现抑胃肽(GIP)精氨酸加压素(AVP)β2-肾上腺素受体在肾上腺异常表达，可引起AIMAH。先天性肾上腺皮质增生最常见的是21羟化酶缺乏，约占95%以上。21羟化酶基因被克隆和定位于6号染色体人白细胞抗原位点，95%的先天性肾上腺皮质增生患者有21羟化酶基因的缺失。现可利用其聚合酶链反应(PCR)探针早在胚泡期诊断出点突变或缺失;尽早的确诊非常重要，否则失盐型患者可有生命危险。在有家族史的患者中明确诊断可从早孕期开始，若在孕6周时开始宫腔内类固醇激素注射治疗对防止女性胎儿外生殖器男性化非常有效。未来将可能通过正常胚胎的选择和植入技术作为治疗战略。出生后则可通过补充足量肾上腺皮质激素以抑制ACTH的分泌，以抑制肾上腺产生过多的雄激素，维持电解质平衡并阻止骨骺过早愈合。治疗期间应注意生长与骨龄。对外生殖器畸形者需手术矫形，包括保留阴蒂血管与神经的阴蒂缩小术、阴道和外阴成型术。成年后可通过调节肾上腺皮质激素剂量诱导排卵达到怀孕的目的。
      • 支气管肺癌
        • 男性乳房发育
          • 男性乳房发育是由肺癌细胞分泌促性腺激素所致,常与肺性肥大性骨关节病伴发,个别患者还伴有睾丸萎缩,这种症状容易被误诊为普通的乳腺增生
      • 肝硬化
        • 男性乳房女性化
          • 肝硬化患者肝功能减退，肝脏担负的雌激素灭活的功能不能正常发挥，使得体内雌激素水平相对升高，而同时雄激素转化为雌激素的能力增强。 体内雄激素水平越来越低，雌激素的增多和雄激素的减少造成了男性乳房发育、睾丸萎缩、性欲减退、阴毛呈女性式分布等症状
    • 2. 判断其营养状态最简便迅速的方法
      • 观察皮下脂肪充实程度
    • 3. 判断脂肪充实度最方便适宜的部位
      • 前臂屈侧和上臂背侧
    • 4. 成人正常发育指标4
      • 1||| 头部长度为身高1/7-1/8
        • 七头身八头身
      • 2||| 胸围为身高1/2
      • 3||| 双上肢展开后，左右指端距离与身高基本一致
      • 4||| 坐高等于下肢长度
    • 5. 3种温度测量法所测正常体温
      • 口36.3-37.2 肛36.5-37.7 腋36-37
    • 6. 不能自己调整或变换体位称为
      • 被动体位
    • 7. 黄疸鉴别2
      • 黄疸首先出现于巩膜、硬腭后部 巩膜黄染是连续的，近角巩膜轻淡，远角巩膜重深
    • 8. 色素沉着常见病及原因
      • 慢性肾上腺皮质功能减退 减退之后促肾上腺皮质激素增加，刺激了黑色素分泌
    • 9. 色素脱失由于缺乏哪一物质
      • 酪氨酸酶 从此酪氨酸不能转为多巴从而形成黑色素。
    • 10. 皮肤干燥是缺
      • Va 维生素A构成视网膜感光色素视紫红质而在夜视中起重要作用并参与碳水化合物代谢和糖蛋白的合成以维持上皮组织的生长分化。缺乏时视网膜视紫红质和视蛋白水平降低，导致夜盲。眼、上呼吸道及胃肠黏膜鳞状化生，致黏膜角化及皮肤角化过度，而出现干眼症，皮肤干燥脱屑，毛囊角化症，丘疹等眼和皮肤为主的一系列症状。
    • 11. 哪种疾病出汗多
      • 风湿 结核 产热增加？
    • 12. 皮肤弹性检查部位
      • 手背和上臂内侧
    • 13. 斑疹常见于哪种疾病
      • 斑疹伤寒 丹毒
    • 14. virchow淋巴结是什么的标志
      • 为左侧锁骨上窝淋巴结肿大 是胃癌 食管癌转移的标志 位于左锁骨上窝的淋巴结，接受来自腹腔的的淋巴管。因此处是胸导管进颈静脉的入口。当患者的胸（食管癌）、腹（胃癌）、甚至盆部的肿瘤（直肠癌），尤其是食管腹段癌和胃癌时，癌细胞可经肠干至胸导管、左颈淋巴干逆流至左锁骨上淋巴结，故常发生左锁骨上淋巴结转移，一般来说这个部位淋巴结转移是胃癌的晚期症状之一
      • 全身淋巴结肿大见于
        • 感染性疾病：传染性单核细胞增多症
    • 15. 淋巴结结核常见于
      • 颈部血管周围
    • 16. 休息与人体发育无明显相关
    • 17. 意识障碍程度分类
      • 不包括精神萎靡
      • 嗜睡
      • 意识模糊
      • 昏睡
      • 谵妄
        • 谵妄是指一组综合征，又称为急性脑综合征。表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。通常起病急，病情波动明显
      • 昏迷
    • 18. 肢端苍白见于
      • 雷诺病 血栓闭塞性脉管炎
    • 19. 老年人判断
      • 角膜老年环
      • 老年人皮肤弹性减低
      • 牙齿脱落
      • 肌肉萎缩松弛
    • 20. 双下肢皮肤见多个红色点状改变，直径不超过2mm，压不褪色/不凸出皮面
      • 瘀点
  • III. 头部检查
    • 1. 小儿囟门闭合时间
      • 12-18month 1岁半前是颅骨发育高峰
    • 2. K-F环成因
      • 铜代谢障碍
    • 3. 鼻梁部皮肤出现红色斑块，病损处高起皮面向两侧颊部扩展见于
      • 系统性红斑狼疮
    • 4. 妇女周期性鼻出血
      • 子宫内膜异位症
        • 有些妇女在月经来潮前或行经期间会发生鼻腔出血，由于这种鼻出血是伴随月经周期而有规律地出现的，人们称为“倒经”或“逆经。 月经期引起鼻出血的原因有两种：一种是鼻黏膜的某些特定区域对雌激素的刺激比较敏感，在月经期雌激素上升时，这些部位的血管也增生、肿胀、充血，以致破裂出血。另一种原因是鼻黏膜上有异位的子宫内膜，随月经周期而出现鼻出血。一般情况下，这种“倒经”的出血量不会太多，所以对身体不会有多大的影响。
    • 5. 麻疹黏膜斑koplik spot
      • 麻疹早期特征
      • 相当于第二磨牙的颊粘膜处出现帽针头大小白色斑点
    • 6. 牙龈中毒线
      • 都是在牙龈游离缘 蓝灰色线为铅线，铅中毒 黑褐色为铋汞砷中毒
    • 7. 长颅见于
      • marfan 肢端肥大
    • 8. 单双侧睑下垂见于
      • 双 重症肌无力 单动眼神经麻痹
    • 9. 虹膜纹理模糊和消失见于
      • 虹膜炎、水肿
    • 10. 常人瞳孔直径
      • 3-4mm
    • 11. 外耳道流血液脑脊液见于
      • 颅底骨折
    • 12. 扁桃体红肿，表面白色假膜不易剥离，强行剥离可出血
      • 白喉
    • 13. 头围测量方法
      • 软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆
    • 14. 口唇病变
      • 苍白
        • 主动脉瓣关闭不全 血管充盈不足
      • 发绀
        • 呼吸衰竭/心力衰竭
      • 干燥皲裂
        • 严重脱水
      • 深红
        • 血管过度充盈 急性发热性疾病
    • 15. 鼻咽部一侧有血性分泌物和耳鸣、耳聋，应考虑早期1
      • 鼻咽癌
  • IV. 颈部检查
    • 肝颈静脉回流征阳性见于
      • 肝颈静脉回流征是指右心衰竭的病人如果按压肿大肝脏的时候，颈静脉充盈更为明显，称为肝颈静脉回流征 见于右心衰竭
    • 诊断甲亢的特征性改变
      • 触诊有震颤+听诊“嗡鸣”血管杂音
    • 交替脉见于
      • 交替脉（alternating pulse）指脉律正常而脉搏强弱交替出现的一种病理现象，以坐位时明显。与心室的收缩力强弱交替有关，往往提示左心功能不全。交替脉的发生提示心肌损伤与衰竭，是隐性心力衰竭的有力证据。早发现、早诊断、早治疗器质性疾病。 常见于冠心病
    • 颈静脉搏动见于
      • 三尖瓣关闭不全，右心室收缩时血液反至右心房，右心房压升高，导致体循环淤血和肝肿大。
    • 鉴别甲状腺肿大和其他包块
      • 随吞咽移动
    • 颈部包块
      • 1. 颈部包块弹性大又无全身症状
        • 囊肿
      • 2. 包块圆形、表面光滑、囊样感、压迫能缩小
        • 囊状瘤
      • 3. 全身性、无痛性淋巴结肿大
        • 血液系统疾病
      • 4. 淋巴结肿大，质地不硬，轻度压痛
        • 恶性肿瘤淋巴结转移
      • 5. 质地较硬、伴有纵隔胸腔腹腔病变的症状和体征
        • 非特异性淋巴结炎
    • 气管被推向健侧
      • 气胸 心包积液 纵隔肿瘤 单侧甲状腺肿大 大量胸腔积液
    • 气管被拉向患侧
      • 肺纤维化、肺不张、胸膜粘连
  • V. 胸部检查
    • 肺部检查
      • 1. 肩胛下角作为肋间定位
        • 第七肋间
      • 2. 桶装胸特征
        • 前后径和横径比1：1 肋骨和脊柱夹角大于45°
      • 3. 4种异常呼吸频率
        • 浅慢-深快-浅慢
          • 潮式
      • 4. 肺泡呼吸音何处最强
        • 乳房下部和肩胛下部 此处胸壁肌肉更薄？
      • 5. 肺泡呼吸音减弱或消失见于
        • 气流减速或传导障碍 呼吸肌问题 实变
      • 6. 支气管、肺泡呼吸音的特点
        • 前者吸气相较呼气相更短 后者吸气相较长 前者看的是气流在狭小空间形成湍流的时间 后者看的是肺泡维持紧张的时间？？
      • 7. 异常支气管呼吸音最常见于
        • 3类 压迫性肺不张 肺实变 肺空洞 最常见于大叶性肺炎实变期
      • 8. 不会出现听觉语音减弱的疾病
        • 大叶性肺炎实变期
      • 9. 支气管哮喘患者呼吸困难特点
        • 反复发作性
      • 10. 胸膜摩擦音见于
        • 结核性干性胸膜炎
        • 摩擦音最易听到的部位
          • 腋中线5-7肋间
      • 11. 干湿啰音特点
        • 呼吸气均可听及，呼气时明显 强度性质易变，部位易变
      • 12. 掌握肺与胸膜常见疾病的体征
        • 
        • 考各种鉴别
      • 13. 正常情况哪个部位不能听到支气管呼吸音
        • 肩胛下部
      • 14. 胸腔积液患者喜体位
        • 患侧卧位
      • 15. 语音共振属于
        • 听诊
      • 16. 腹水欲查肝脾肿大情况应选择哪种触诊
        • 冲击触诊法
    • 心脏血管检查
      • 心前区隆起常见于
        • 右心室增大
      • 剑突下搏动常见于
        • 右心室肥大
      • 左心室增大可出现
        • 抬举性心尖搏动
      • 震颤
        • 检查心脏震颤常用
          • 手掌尺侧和指腹
        • 哪种疾病不应触及震颤
          • 主动脉瓣关闭不全 震颤源于血流入窄境，不全就宽大了
        • 心尖部的舒张期震颤最常见于
          • 二尖瓣狭窄 二尖瓣听诊区在心尖部，心尖部才听得到二尖瓣震颤的传导
        • 有震颤不一定有杂音
          • 触到震颤肯定有器质性心脏病
            • 生理性心脏病不存在震颤 器质性就一定能查出问题
      • 通常能听到几个心音
        • 2
      • 主动脉瓣狭窄或重度高血压时左心排血受阻也可出现S2反常分裂
  • VI. 腹部检查
    • 1. 腹壁静脉曲张患者，脐水平线上下血流方向正常，则见于
      • 们静脉阻塞 上下腔都没堵塞
    • 2. 胃肠穿孔时腹外形呈
      • 球形膨隆
    • 3. 腹部揉面感多见于
      • 结核性腹膜炎
    • 4. 扩张性搏动见于
      • 三尖瓣关闭不全 右心室的收缩搏动都能传到肝脏，可以
    • 5. 肝颈静脉回流征阳性考虑
      • 肝淤血
    • 6. 肝震颤提示
      • 肝包虫病 棘球蚴病
    • 7. 无痛性胆囊肿大伴有进行性黄疸，首先考虑
      • 胰腺癌
    • 8. 胃肠胀气导致肝浊音界
      • 缩小
    • 9. 左肋缘下触及5cm肿块，并有切迹，所属脏器为
      • 脾脏cnm
    • 10. 右上腹肌紧张，压痛，反跳痛，首先考虑
      • 急性胆囊炎
    • 11. 脐周静脉连续性嗡鸣音
      • 门脉高压
    • 12. 腹中部收缩期血管杂音（喷射性杂音）
      • 常提示腹主动脉瘤或辅助动脉狭窄
    • 13. 压痛明显，不易推动的肿块为
      • 炎性肿块
  • VII. 病例分析
    • 1. 腹腔大量积液时，触诊肿大肝脾时宜采用的触诊方法是
      • 冲击触诊法
    • 2. 患儿前额左右突出头顶平坦方形出汗多
      • 佝偻病：出汗多 方颅
    • 3. 患儿发热半月，牙龈出血1周，胸骨明显压痛，考虑
      • 白血病 通常情况下，白血病患者出现血小板减少，最主要的原因是由于大量的白血病细胞充斥于骨髓，骨髓腔的容量有限，正常的造血功能受到抑制，血小板的生成减少。另外，白血病的患者如果是发生感染，有的时候也有可能会导致血小板的破坏过多，会引起血小板进一步的减少。 白血病的患者由于血小板减少，可以出现全身多处的出血症状，皮肤的淤点、淤斑是最常见的；白血病的患者还有可能会出现鼻出血、牙龈出血、便血、尿血等。最严重的出血情况是有可能会导致脑出血，甚至会引起病人的死亡。 产生胸骨压痛的主要原因是骨髓内大量的细胞在增值。因此会产生比较明显的压痛，多以当出现这个症状的时候就要当心了。是按上去痛。
    • 4. 长期吸烟，近两月咳嗽加重并咯血丝痰，检查右上肺局限性哮鸣音，其余无异常
      • 肺癌
    • 5. 叩诊右胸鼓音，气管偏左，右侧呼吸音消失
      • 右侧气胸
    • 6. 急性病容，右侧呼吸减弱，语音震颤加强，右下肺闻及支气管呼吸音和胸膜摩擦音
      • 右侧大叶性肺炎并胸膜炎
    • 7. 桶状胸，语颤减弱，双肺过清音，肺下界下移且移动度减小，双肺可闻湿罗音及散在哮鸣音
      • 慢阻肺
    • 8. 胸痛患者诊断为右侧胸膜炎住院，用药后胸痛消失气促加重
      • 胸水增多？
  • VIII. 脊柱四肢
    • 脊柱前凸和后凸主要发生于哪一脊柱段
      • 后凸即驼背，胸段后凸 腰段前凸
    • 青少年时期脊柱后凸多见于
      • 脊柱结核
    • 颈椎活动受限不包括椎间盘脱出
      • 椎间盘脱出
    • 支气管肺癌患者常出现
      • 杵状指
  • IX. 神经检查
    • 滑车神经受损出现
      • 眼球向下/外展运动减弱
    • 哪项为单纯感觉神经
      • 位听神经
    • 舌下神经如何检查
      • 伸舌观察有无偏斜
    • 一侧肢体随意运动丧失，伴同侧中枢性面瘫及舌瘫称为
      • 偏瘫
    • 肌张力为
      • 静息状态下肌肉紧张度
      • 静止性震颤伴肌张力？
        • 增强
    • 震颤越接近目的物越明显
      • 动作性震颤
    • 锥体柱损害见肌张力？
      • 增强-折刀现象-痉挛
      • 锥体外系损害见于
        • 肌张力增强-铅管样强直
    • 锥体束病变不应出现
      • 应出现病理反射 不应出现脑膜刺激征
  • X. 实验检查
    • 1. 引起白细胞总数增多的疾病
      • 急性心肌梗死
      • 慢性肾炎尿毒症
      • 百日咳
      • 急性溶血
      • 伤寒
        • 内毒素所致
    • 2. 重度贫血的血红蛋白含量为
      • 《60
    • 3. 能引起绝对性红细胞增多的原因
      • 即EPO增多，而非血浆体积下降的相对增多 包括心肺病、肿瘤（缺氧促进EPO增加）
    • 4. 疾病进行期突然核右移，提示
      • 预后不良 军队新生力量越打越少
    • 5. 急性化脓菌感染时WBC明显增多，伴有明显左移，提示
      • 感染严重，机体反应性好 左移说明机体WBC需求大，增多说明调动反映性还好
    • 6. 淋巴细胞增多见于
      • 淋巴肿瘤 病毒感染
    • 7. 急性尿道炎时，尿沉渣镜检可见1
      • 大量扁平上皮细胞和较多白细胞
    • 8. 白细胞管型见于
      • 肾感染及免疫性反应 如急性肾盂肾炎：病原微生物侵入引起
    • 9. 肾性糖尿
      • 血糖正常，尿糖阳性
    • 10. 脓血便常见于
      • 细菌性痢疾、阿米巴痢疾
      • 暗红果酱样便见于
        • 阿米巴痢疾
    • 11. 中性粒细胞中毒性改变
      • 1||| 细胞大小不均
      • 2||| 中毒颗粒
      • 3||| 空泡变性
      • 4||| 杜勒小体
      • 5||| 核变性
    • 12. 多尿少尿无尿的标准
      • 尿量增多（多尿:polyuria）：＞2.5L/24h
      • 少尿（oliguria):＜0.4L/24h
      • 无尿（anuria): ＜0.1L/24h
    • 13. 血尿标准
      • 高倍镜视野大于3个RBC
      • 脓尿标准
        • WBC>5 /高倍视野
    • 14. 溶血性黄疸时 尿二胆表现
      • 尿胆原阳性 尿胆红素阴性（未增加）CB入肠正常
    • 15. 肉眼血尿
      • 每升尿液中血液超过1ml
    • 16. 胆红素运输蛋白
      • 白蛋白
    • 17. 红细胞管型多提示
      • 肾小球病变/出血
    • 18. 正常人尿液微量蛋白以1为主
      • 白蛋白
    • 19. 新鲜尿液强烈氨味
      • 新鲜氨臭—慢性膀胱炎 、慢性尿潴留
  • XI. 心电图
    • 区分心肌梗塞和心绞痛
      • 病理Q波 【解答】心肌梗死与心绞痛在病理上的最主要区别在于:心肌梗死时患者心肌已产生缺血性坏死，为不可逆性的病理改变，在心电图上可出现病理性Q波；而心绞痛时患者心肌处于短暂性的缺血，在心电图上可表现为ST段上升、T波高尖或倒置，但不出现病理性Q波。在心肌梗死与心绞痛发作时都可伴有心律失常。故选E。 总结： ST段压低——心绞痛 ST段弓背向上抬高——心肌梗死 ST段持续抬高——室壁瘤 ST段一过性抬高——变异性心绞痛 ST段弓背向下抬高——心包炎
    • V1-6 S-T段弓背抬高提示
      • 急性广泛性前壁心肌梗塞
    • 确定窦性心律最主要的依据是
      • Ⅱ、Ⅲ、avF的P波直立,avR的P波倒置,P-R间期>0.12秒
    • 疑为心绞痛，以下哪项心电图表现最有意义
      • ST段下移，T波倒置

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• 选择 40个 填空 20个 名解 4个 有英文 简答 4个
• 押
  • 名解
    • vital sign
      • 生命体征是评价生命活动质量的重要征象，包括体温、呼吸、脉搏、血压，是体格检查必检的项目之一
    • 胸膜摩擦感
      • 急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两侧胸膜，使其表面粗糙，呼吸时脏层胸膜和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者手感觉到，称为胸膜摩擦感
    • 心律失常
      • 正常人心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室。 若心脏激动的起源异常或传导异常，则称为心律失常。
    • 深反射
      • 是刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射，又称腱反射。
    • 黄疸
      • 由于血清胆红素升高致皮肤、粘膜或巩膜发黄的症状和体征.分为溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸
    • 肝颈静脉回流征
      • 当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏，可使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性.是因压迫淤血的肝脏使回心血量增加，已充血的右心房不能接受颈部回心血液而使颈静脉压上升所致
    • 三凹征
      • 在严重的吸气性呼吸困难时，表现为胸骨上凹、锁骨上凹、肋间隙凹陷.主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致.常见于喉部、气管、大支气管的狭窄或阻塞。 喉气支
    • 水冲脉
      • 脉搏骤起骤落，犹如潮涨潮落，故名水冲脉.检查时紧握患者手腕掌面，将其前臂高举超过头部，可明显感知犹如水冲的脉搏.主要是由于脉压差增大所致，（见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、先心病动脉导管未闭、严重贫血。 主关甲亢先心未必贫血
    • 负性心尖搏动
      • 心脏收缩时，心尖搏动内陷，称为负性心尖搏动. 见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连， 重度右室肥大心脏顺钟向转位，使左心室向后移位，也可引起负性心尖搏动。
    • 固定分裂
      • 指S2分裂不受吸气呼气影响，S2分裂的两个成分时距较固定，可见于先天性心脏病房间隔缺损。
    • Austin—Flint 杂音
      • 为一功能性舒张期杂音. 主要见于中、重度主动脉瓣关闭不全，导致左室舒张期容量负荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生杂音.应注意其与器质性二尖瓣杂音的鉴别.
    • Graham—Steell 杂音
      • 为一功能性舒张期杂音.常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压. 主要由于肺动脉扩张导致（肺动脉瓣）相对性关闭不全，其杂音柔和、局限、常合并 P2亢进
    • 文氏现象
      • 指二度I型房室阻滞中，PR间期逐渐延长（但PR间期增量减少）直至QRS波群脱落，出现心室漏搏。漏搏后PR间期缩短,之后又逐渐延长，周而复始出现，称为文氏现象（wenckebach phenomenon）。
    • 震颤
      • 是一种用手触知的微细震动感，为器质性心血管疾病的特征性体征之一. 由于血液经狭窄的瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位所产生的湍流，使瓣膜、心壁或血管壁产生震动传至胸壁所致
    • 浅反射
      • 是刺激皮肤、黏膜或角膜经浅部感受器完成的反射， 包括角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射等.
  • 简答
    • 问诊、胸部检查、腹部检查、神经系统、一般检查
    • 1. 语音震颤增强和减弱的临床意义
      • 减弱或消失见于（气过多）詹总炮制企业 肺泡内含气量过多——如慢阻肺 支气管阻塞——如阻塞性肺不张 大量胸腔积液或气胸 胸膜显著增厚粘连 胸壁皮下气肿 增强见于（气少）实变空腔 肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语音震颤传导良好——如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等 接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，更有利于声波传导——如空洞型肺结核、肺脓肿等
    • 2. 列表说明第一心音与第二心音差别
    • 3. 患者以胸痛、呼吸难为主诉就诊，问诊的现病史要点包括那些
      • 1、 起病情况与患病的时间 2、 主要症状的特点 3、 病因与诱因 4、 病情的发展与演变 5、 伴随症状 6、 诊治经过 7、 病程中的一般情况 起患病时间，症状特点、病因诱因、发展演变、伴随、经过、一般情况 奇幻双英情变半，诊治经过却一般
    • 4. 问诊包括哪些内容
      • 1、一般项目 （general data） 2、主诉（chief complaints） 3、现病史（history of present illness） 4、既往史（past history） 5、系统回顾（review systems） 6、个人史（personal history） 7、婚姻史（marital history） 8、月经史（menstrual history）与生育史（childbearing history） 9、家族史（family history） 一般主诉现往顾，个人婚月育家族。
    • 5. 脾脏肿大测量、分度及临床意义
      • 脾脏肿大测量法： 第I线测量，左锁骨中线与肋缘交点至脾下缘的距离，厘米表示 第II线测量和第III线测量：脾脏明显肿大时加以测量 分度和临床意义： 轻度肿大：脾缘不超过肋下2cm。见于急慢性肝炎、伤寒、粟粒型结核、急性疟疾及败血症等 中度肿大：脾下缘超过2cm，在脐水平线以上，见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞白血病、慢性溶血性黄疸、SLE等 高度肿大：脾下缘超过脐水平线或前正中线，即巨脾。见于慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、骨髓纤维化、淋巴肉瘤等。 极慢干上诉，急疟和败血 肝硬虐后裔，慢淋白黄红 慢粒白慢虐，骨纤巴肉瘤
    • 6. 简述全腹膨隆见于哪些情况，如何鉴别
      • 全腹膨隆见于腹腔积液、腹内积气、腹内巨大肿块 腹腔积液：平卧呈蛙腹、侧卧/坐位腹下部膨出，且有移动性浊音 腹内积气：胃肠道大量积气可使腹部呈球形，两侧腰部膨出不明显，不随体位变化而移动，多见于肠梗阻、肠麻痹或胃肠穿孔 腹内巨大肿块：如足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等，亦可引起全腹膨隆
    • 7. 肌力分级及其判断标准
      • 0级--完全瘫痪，测不到肌肉收缩 1级--肌肉可收缩, 但不能产生动作 2级--肢体能在床面上移动, 不能抵抗自身重力(不能抬起) 3级--肢体能抵抗重力离开床面, 但不能抵抗阻力 4级--肢体能作抗阻力动作, 但不完全 5级--正常肌力 全瘫-可收不可动-床移不抵重-抵重不抵阻-抵阻不完全-正常
    • 8. 心脏听诊内容及心脏杂音的听诊要点
      • 内容： 心率 心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音 杂音听诊要点 最响的部位 传导方向 杂音发生的时间（心动周期中的时期） 杂音的性质 强度与形态 杂音与呼吸、运动及体位的关系 时 向 位 性 强形 关系 强行时的向位性关系
    • 9. 简述腹部触诊内容及适应症
      • 触诊方法及其适应症 浅部触诊法 方法：腹壁压陷约1cm 适应症：腹壁紧张度，表浅压痛、肿块、搏动，腹壁上肿物等 深部触诊法 方法：腹壁压陷至少2cm以上 适应症：腹腔内脏器情况、压痛、反跳痛和腹内肿物等 分类： 深压触诊：压痛反跳痛 滑动触诊：脏器或肿块形态大小 冲击触诊：大量腹水时检查深部脏器或肿块 钩指触诊：主要用于肝脾触诊，适用于儿童和腹壁薄软者 双手触诊：肝脾肾、腹腔内肿块等
    • 10. 淋巴结检查顺序及局部肿大的意义
      • 耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等 非特异性淋巴结炎 单纯性淋巴结炎 淋巴结结核 恶性肿瘤淋巴结转移 非特 单纯 的结核 肿瘤
  • 填空
    • 1. 心脏听诊内容包括6
    • 2. 肝脏触诊方法包括3
      • 单手 双手 钩指
    • 3. 临床常见热型
    • 4. 发现淋巴结肿大应注意6及有无粘连
      • 部位 大小 数目 硬度 压痛 活动度 微小树荫下体会牙痛活动度
    • 5. 触及肝脏时应详细体会描述下列内容5
      • 大小 质地 边缘和表面状态 压痛 搏动 肝区摩擦感 肝震颤 大致吃着圆面鸭脖，拿着干膜震颤
    • 6. 移动性浊音阳性提示腹腔内液体在——以上，水坑征阳性提示在——以上
      • 1000ml 120ml
    • 7. 湿性啰音多分布于
      • 两侧肺底湿啰音
        • 多见于心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎
      • 两肺野满布湿啰音
        • 多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎
    • 8. 浅反射是刺激1或1引起的反映。深反射是刺激2引起的。 检查心包摩擦感以1位，呼气末最佳
      • 皮肤、黏膜或角膜 骨膜、肌腱 以收缩期、前倾体位和呼气末更为明显
    • 9. 周围血管征包括4
      • 包括枪击音、Duroziez 双重杂音、毛细血管搏动征、水冲脉. 周围血管征阳性，见于主动脉瓣重度关闭不全、甲亢、严重贫血等 枪击D 毛细血管有水冲
    • 10. 共济运动包括4
      • 指鼻跟膝胫 轮替目难立
      • 1. 指鼻试验
        • 患者用示指触及检查者示指(距0.5m)再触鼻尖, 两侧比较 小脑半球病变--指鼻不准, 接近目标时动作迟缓或意向性震颤; 常超过目标(过指)辨距不良 感觉性共济失调--睁眼指鼻无困难, 闭眼不准
      • 2. 跟-膝-胫实验
        • 仰卧位, 上举一侧下肢, 用足跟 触及对侧膝盖, 沿胫骨前缘下移 小脑损害: 触膝时出现辨距不良 、意向性震颤, 下移时摇晃不稳 感觉性共济失调闭眼时足跟难 寻到膝盖 https://haokan.baidu.com/v?vid=7710835858367246249&pd=bjh&fr=bjhauthor&type=video
      • 3. 快速轮替试验
        • 嘱患者前臂快速旋前\旋后,或一手用手掌\手背连续交替拍打对侧手掌, 或用足趾反复快速叩击地面 小脑性共济失调患者动作笨拙, 节律慢而不协调, 称快复轮替运动不能
      • 4. 闭目难立征
        • (Romberg)
    • 11. 正常肠鸣大约每分钟——次，——次以上称肠鸣活跃
      • 正常每分钟4-5次
      • 肠鸣音活跃，>10/分
        • 急性胃肠炎，肠内液增加
• 历年题
  • 简答
    • 2020
      • 1. 列表说明第一心音与第二心音差别
        • 心脏检查
      • 2. 语音震颤改变的临床意义
        • 肺部检查
      • 3. 患者以胸痛、呼吸难为主诉就诊，问诊的现病史要点包括那些
    • 2019
      • 1. 现病史要点
      • 2. 列表说明第一心音与第二心音差别
      • 3. 简述语音震颤减弱的临床意义
      • 4. 简述全腹膨隆见于哪些情况
      • 5. 肌力分级及其判断标准
    • 2018
      • 1. 简述语音震颤减弱的临床意义
      • 2. 问诊包括哪些内容
      • 3. 心脏听诊内容及心脏杂音的听诊要点
      • 4. 简述腹部触诊内容及适应症
      • 5. 淋巴结检查顺序及局部肿大的意义
  • 填空
    • 2020
      • 1. 心脏听诊内容包括6
      • 2. 临床常见热型
      • 3. 发现淋巴结肿大应注意6及有无粘连
      • 4. 触及肝脏时应详细体会描述下列内容5
    • 2019
      • 1. 心脏听诊内容包括6
      • 2. 肝脏触诊方法包括3
      • 3. 腹胸式呼吸
      • 4. 临床上把成年人体型分为
      • 5. 移动性浊音阳性提示腹腔内液体在——以上，水坑征阳性提示在——以上
    • 2018
      • 1. 肝脏触诊方法包括3
      • 2. 湿性啰音多分布于
      • 3. 浅反射是刺激1或1引起的反映。深反射是刺激2引起的。 检查心包摩擦感以1位，呼气末最佳
      • 4. 周围血管征包括4
      • 5. 共济运动包括4
      • 6. 正常肠鸣大约每分钟——次，——次以上称肠鸣活跃
  • 名解
    • 2020
      • 1. vital sign
      • 2. 胸膜摩擦感
      • 3. 心律失常
      • 4. 深反射
• 暗示
  • 震颤
    • 哪个部位出现
    • 收缩期/舒张期出现？
  • 负性心尖搏动
    • 经常考 心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷，称为负性心尖搏动。
    • 见于粘连性心包炎或周围组织广泛粘连
    • 重度右室肥厚致心脏顺钟向转位，而使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动
  • 固定分裂
    • 指S2分裂不受吸气呼气影响，S2分裂的两个成分时距较固定，可见于先天性心脏病房间隔缺损。
  • 两个相对性杂音
    • 常考
  • ECG的缺憾-选择题
    • 半音功能不行
    • 瓣膜活动
    • 心音变化
    • 心功能状态均不能判断
  • 房室传导阻滞-选择题
    • atrioventricular block, AVB 心电图特点考选择题
    • 一度
      • PR间期延长
    • 二度I型
      • 文氏现象
        • P波规律出现，PR间期逐渐延长，直到P波下传受阻，脱漏1个QRS波群，漏搏后房室阻滞得到一定改善，PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始出现
      • 通常以P波数与P波下传数比例表示房室阻滞程度
    • 二度II型
      • PR全程恒定
    • 三度
      • 最易晕厥
  • 心电图主要考窦性心律和室早，室早考病例分析
  • 室扑室颤不考
  • 掌握本质的区别