医疗和护理文件书写

这是一篇关于医疗和护理文件的书写和临终病人的护理的思维导图，包含临终病人的死亡标准、死亡过程分期、尸体护理等内容。

医疗和护理文件书写

• 医嘱单
  • 种类
    • 长期：有效期24h以上
    • 临时：有效期24h以内
    • 长期备用（prn）24h以上
    • 临时备用（sos）：12h以内
  • 处理
    • 先急后缓，先临时后长期
    • 长期医嘱超过三张应重整医嘱
    • 抢救结束后6h内补齐医嘱
• 病室报告本
  • 由主班护士书写
  • 按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重
• 特别护理单
  • 生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应
• 体温单
  • 眉栏
    • 手术日数连写14天
  • 底栏
    • 大便、出入、尿、血压、体重
  • 时间
    • 当40℃～42℃时，红笔纵行填写手术、出入院时间
  • 生命体征评估
    • 体温
      • 口：蓝⚫️。腋：蓝✖。肠：蓝️🔘
      • 35～42℃记录体温蓝线相连
      • 降温后体温用红🔘，红虚线
      • 体温<35℃时，写不升
    • 脉搏
      • 脉搏红🔴，心率红🔘，用红线
  • 出入量
    • 内容
      • 输入
        • 饮、输液、食物
      • 输出
        • 尿、粪、痰、呕吐
    • 方法
      • 晨7时至晚7时用蓝笔
      • 晚7时至次日晨7时用红笔
• 概述
  • 住院期间病例由病房保管
  • 病理保存>15年，报告本保存1年
  • 医嘱本保存2年
• 临终病人的护理
  • 死亡标准
    • 脑死亡
      • 不可逆的深度昏迷
      • 自发呼吸停止
      • 脑干反射消失
      • 脑电波平直
  • 死亡过程的分期
    • 濒死期（临终状态）
      • 死亡过程的开始阶段，脑干功能仍然存在。
      • 得到及时抢救，生命可复苏
    • 临床死亡期
      • 心跳、呼吸停止各种反射消失，瞳孔散大，但各种组织细胞有微弱而短暂的代谢活动，持续5到6分钟。
      • 及时救治，生命有复苏的可能
    • 生物学死亡期
      • 表现
        • 死亡过程最后阶段
        • 中枢神经系统和机体各器官的新陈代谢相继终止，出现不可逆变化。
      • 尸体现象
        • 尸冷
          • 测量尸温以肛温为标准，24h左右尸温与环境温度相同
        • 尸斑
          • 出现时间为死亡后2～4小时，发生在尸体的最低部位。
        • 尸僵
          • 死亡后1～3小时开始出现。
        • 尸体腐败
          • 一般是死后24小时先在右下腹出现
  • 尸体护理
    • 由医生开具死亡诊断书。
    • 尸体仰卧，头下垫一枕头。
    • 若眼睑不能闭合，用毛巾湿敷或按摩后将眼睑闭合。如不能闭口，轻柔下颌或用绷带托起｡
    • 若有伤口更换敷料，有引流管应拔出，再缝合或用蝶形胶布封住并包扎
    • 用棉花将孔道塞住。