传染病学-细菌性传染病-霍乱

大学临床医学专业思维导图——《传染病学》 03.2细菌性传染病-霍乱，课堂学习时据教学PPT及对应教材（蓝皮《传染病学 第9版》）制作，内容详细。可用于相关专业的同学学习、应试或对医学感兴趣的朋友了解、参考。 因教学大纲不同，课本中部分内容没有制作，有需要的朋友可以评论区留言，后续加更。 专业其他课程导图可关注后在主页查看，欢迎大家批评、指正。 点赞、收藏加关注，更多资料不迷路。 更新记录： 2023.12.31-作品发布，付费克隆

霍乱

• 概述
  • 甲类传染病
  • 病原体
    • 霍乱弧菌
  • 临床表现
    • 急性起病
    • 剧烈腹泻，呕吐→脱水，肌肉痉挛
    • 严重者循环衰竭和急性肾衰竭
• 病原学——霍乱弧菌
  • 分类
    • O₁群霍乱弧菌
      • 古典生物型
      • 埃尔托生物型
    • 非O₁群霍乱弧菌
      • O₁₃₉霍乱弧菌
    • 不典型O₁群霍乱弧菌
  • 生物学特点
    • G⁻杆菌
    • 有鞭毛，运动活跃
      • 暗视野显微镜下穿梭状运动
      • 粪便直接涂片：鱼群样
    • 兼性厌氧菌
      • 普通培养基生长
      • 耐碱，不耐酸
    • 抗原
      • 菌体抗原（O），鞭毛抗原（H）
    • 致病力
      • 鞭毛运动、霍乱肠毒素（外毒素）、内毒素、黏蛋白溶解酶、黏附素、代谢产物及其他毒素
    • 定居因子
    • 免疫力
      • 对热和干燥敏感：煮沸后即死亡
      • 对酸敏感：正常胃酸存活5min
      • 对一般消毒剂敏感：氯等
      • 自然环境中存活时间较长：在鱼虾和贝类食物中存活期延长
• 流行病学
  • 传染源
    • 病人和带菌者
  • 传播途径
    • 污染的水或食物通过消化道传播
  • 易感性
    • 普遍易感
  • O₁₃₉霍乱弧菌
    • 散发
    • 普遍易感，成人多见，男＞女
    • 疫苗无保护作用
• 病机病理
  • 发病机制
    • 霍乱弧菌（口）→胃→小肠黏膜→繁殖，霍乱毒素侵犯小肠黏膜上皮细胞→分泌大量液体→肠蠕动↑→水样便→水、电解质丧失
  • 病理生理
    • 水和电解质紊乱
    • 代谢性酸中毒
  • 病理
    • 主要病理变化为严重脱水，脏器实质性损害不严重
• 临床表现
  • 潜伏期
    • 1-3天
  • 临床分期
    • 泻吐期
      • 先泻后吐，呕吐多为喷射状
      • 特征性粪便：“米泔水样”便，无粪臭
      • 无腹痛（O₁₃₉型可有）
      • 无里急后重
      • 无发热（O₁₃₉可有）
    • 脱水期
      • 脱水
      • 肌肉痉挛
      • 低血钾
      • 尿毒症、酸中毒
      • 循环衰竭
    • 恢复期
  • 临床分型
    • 临床表现
      • 轻型
        • 中型
          • 重型
    • 便次与性状
      • ＜10次 有粪质
        • 10-20次无粪质 米泔样
          • 20次以上
    • 意识
      • 正常
        • 淡漠
          • 烦躁
    • 皮肤
      • 正常或弹性略低
        • 干燥缺乏弹性
          • 无弹性
    • 眼窝/指纹
      • 稍陷不皱
        • 下陷/皱瘪
          • 深陷/干瘪
    • 肌痉挛
      • 无
        • 有
          • 严重
    • 脉搏
      • 正常
        • 细速
          • 微弱而速或无脉
    • 收缩压
      • 正常
        • 70-90mmHg
          • 70mmHg以下
    • 尿量
      • 不明显
        • 500ml以下
          • 50ml以下
  • 干性霍乱
    • 少见，急性起病
    • 无腹泻和呕吐，迅速出现中毒性休克而死亡
    • 通过尸检证实
• 实验室检查
  • 一般检查
    • 血常规
    • 尿常规
      • 镜检可见少量蛋白、红细胞和白细胞
    • 粪便常规
    • 生化检查
  • 病原菌检查
    • 粪便涂片染色
    • 动力试验和制动试验
      • 粪便在暗视野显微镜下可见特征性穿梭状运动的霍乱弧菌
    • 增菌培养
    • 快速辅助检测
      • 轻型及带菌者可能漏检
    • PCR检测
  • 血清免疫学检查
    • 抗凝剂素抗体
      • 恢复期/发病：4倍以上升高有诊断意义
• 并发症
  • 急性肾功能衰竭
  • 急性肺水肿
• 诊断
  • 诊断标准：具备1项确诊
    • 腹泻症状+粪便培养（+）
    • 流行期间疫区内，典型腹泻呕吐症状+严重脱水、循环衰竭、肌肉痉挛+无其他病因可查+双份血清凝集素试验滴度升高4倍
    • 疫源检索中，粪便培养阳性前5天有腹泻症状→可诊断轻型霍乱
  • 疑似诊断：具备1项
    • 具典型症状的首发病例，病原学未肯定
    • 流行期间有明确接触史+泻吐症状+无其他原因可考
    • 连续2次粪培养（-），可做否定诊断，并做疫情订正报告
  • 带菌者
    • 无临床表现，粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到病原体
• 鉴别诊断
  • 细菌性食物中毒
  • 急性细菌性痢疾
  • 大肠埃希菌性肠炎
  • 病毒性肠炎
• 治疗
  • 原则
    • 严格隔离，及时补液，辅以抗菌和对症治疗
  • 严格隔离
    • 确诊和疑似病例分别隔离
    • 症状消失后，隔天粪便培养一次，连续2次阴性方可解除隔离
  • 补液疗法
    • 口服补液
      • 适用轻、中度脱水，重度脱水辅助治疗
    • 静脉补液：541溶液
      • 早期、快速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾
    • 霍乱患者不同失水程度最初24小时补液量
    • 临床类型
      • 成人（ml）
        • 儿童（ml/kg）
          • 含钠液量（ml/kg）
    • 轻度
      • 3000-4000
        • 120-150
          • 60-80
    • 中度
      • 4000-8000
        • 150-200
          • 80-100
    • 重度
      • 8000-12000
        • 200-250
          • 100-120
    • 补液量根据失水程度决定
  • 抗菌治疗
    • 环丙沙星、诺氟沙星、多西环素、复方磺胺甲噁唑
  • 对症治疗
    • 血压低
    • 急性心功能衰竭
    • 低血钾
    • 急性肾衰竭
    • 霍乱毒素
• 预防
  • 控制传染源
    • 隔离；接触者严密检疫5天，留粪便培养并服药预防
  • 切断传播途径
  • 保护易感人群

课本内容

• 霍乱（cholera）是由霍乱弧菌（Vibrio cholerae)引起的烈性肠道传染病，为我国甲类传染病，也是国 际检疫传染病。通过污染的水或食物传染，在亚洲、非洲、拉丁美洲等地区为高发的感染性腹泻病因 之一。霍乱患者典型的临床表现为：起病急，腹泻剧、多伴呕吐，并由此所致的脱水、肌肉座李,严重者 可发生循环衰竭和急性肾衰竭。 【病原学】 （一）霍乱弧菌的分类 霍乱弧菌于1883年由Koch发现。WHO腹泻控制中心根据霍乱弧菌的菌体（O）抗原特异性、生 化性状、致病性等不同，将其分为以下三群 1.01群霍乱弧菌本群是霍乱的主要致病菌。可分为古典生物型(Vibrio cholerae classical bio- type,CVC)和埃尔托生物型(Vibrio cholerae El Tor bio type,EV C）。根据三个不同0抗原血清型又可分 为：①小川型（异型，Ogawa）：含A、B抗原；②稻叶型（原型，In aba）：含A、C抗原；③彦岛型（中间型， Hi kojima）:含A、B与C三种抗原。B、C抗原可因弧菌的变异而互相转化，如小川型和稻叶型之间可 以互相转化。 2.非O 1群霍乱弧菌，不被01群霍乱弧菌的多价血清所凝集，故统称为不凝集弧菌（non-a gg lu tin able Vi bro,NAG Vi bro）。目前非01群霍乱弧菌已从02群编排至0220以上血清群，其中，在1992 年孟加拉霍乱流行时新发现的血清群，不被01群和非01群的02～0138群霍乱弧菌诊断血清所凝 集，命名为0139群。因其含有与01群霍乱弧菌相同的毒素基因，能引起流行性腹泻，故WHO确定
• 细菌性传染病 175 第四章 0139群所引起的腹泻与01群霍乱弧菌引起的腹泻同样对待 3.不典型O 1群霍乱弧菌本群弧菌可被多价01群血清所凝集，但在菌体内外均不产生肠毒 素，因此没有致病性。 （二）霍乱弧菌生物学特点 霍乱弧菌为革兰染色阴性呈弧形或逗点状的杆菌，一般长1.5～3.0 um,宽0.3~0.4 um，尾端有 鞭毛，菌体运动活跃，在暗视野悬滴镜检呈穿梭状运动，便直接涂片时可见弧菌纵列呈“鱼群 样。另外，在0139群霍乱弧菌的菌体外还有英膜。霍乱弧菌属兼性厌氧菌，能在普通培养基中良好 生长，在碱性环境中繁殖更快，可采用pH 8.4~8.6的1%碱性蛋白陈水行增菌培养。 霍乱弧菌有耐热的菌体（O）抗原和不耐热的鞭毛（H）抗原。H抗原为霍乱弧菌属所共有；0抗 原特异性高，有群特异性和型特异性两种抗原，是霍乱弧菌分群和分型的基础。 霍乱弧菌的致病力包括鞭毛运动、霍乱肠毒素（cholera entero toxin,CT）、内毒素、黏蛋白溶解酶 黏附素、弧菌的代谢产物以及其他毒素。霍乱弧菌菌体有一种特殊的菌毛，能与CT协同调节表达，故 称之为毒素协同调节菌毛（toxin co regulated pilus,Tcp),其主要亚单位为Tcp A和Tcp A,在霍乱弧菌定 居于人类肠道中起重要作用，被称为“定居因子” 霍乱弧菌对加热、干燥、酸性环境和消毒剂均敏感，在煮沸的开水仅存活1分钟，干热消毒需2小 时，在正常胃酸中存活5分钟，在加有0.5 ppm氯的自来水及深井水中可生存15分钟。但弧菌在自然 环境中存活时间较长，如在河水、海水和井水中，埃尔托生物型一般可存活1～3周，在鱼、虾和贝类食 物中，存活1～2周，在合适的外环境中可存活1年以上 【流行病学 霍乱在人群中流行已有两个多世纪。自1817年以来，霍乱发生了七次世界性大流行。霍乱全球 流行史见表4-1。 霍乱全球流行史 表4-1 次 霍乱弧菌（分群） 时间（年） 地区 1817-1823 从印度恒河三角洲蔓延到欧洲 01群古典生物型 01群古典生物型 穿越俄罗斯后扩散到整个欧洲 1826—1837 1846—1863 波及整个北半球 01群古典生物型 01群古典生物型 亚、欧、非、美 1865—1875 1883—1896 亚、欧、非、美 01群古典生物型 5 1899—1923 亚、欧、美 01群埃尔托生物型 19611 印度尼西亚、波及五大洲140多个国家和地区 0139群 7 1820年霍乱传人我国。我国自1924—1948年期间,几乎每年均有霍乱发生，有些年份报告患者 数达数万至十余万，病死率也常达30%以上。1949年后，我国未再出现古典型霍乱。1961年起在南 部地区流行埃尔托型霍乱，此后，埃尔托型霍乱在我国由南而北、由东而西逐渐播散，流行时起时伏 至今尚无停息的迹象，其间先后发生过3次较大流行。1993年5月我国新疆南部的柯坪县出现0139 霍乱暴发，发病以青壮年为主,至9月15日两个地区的5个县共报告200例患者，4例死亡，检出带菌 者225例。新疆这次0139霍乱流行地区较为局限。其后在其他一些地区也报告发生0139霍乱病 例。从疫区及东南亚一些国家进口的海（水）产品，如甲鱼、牛蛙、鱼、虾等曾查出0139霍乱弧菌。 （一）传染源 主要传染源为患者和带菌者。患者发病期一般可连续排菌5天，也有2周以上者。其吐泻物中 可有大量霍乱弧菌，可达10～10°个/ml。值得重视是,霍乱的轻型患者和隐性感染者因诊断较困难 得不到及时隔离和治疗，对疾病的传播有重要作用 （二）传播途径 被霍乱弧菌污染的水源和食物可引起霍乱暴发流行，日常生活接触和苍蝇亦引起间接传播。此
• 176 第四章 细菌性传染病 外，弧菌能通过污染鱼、虾等水产品引起传播。 （三）人群易感性 人群对霍乱弧菌普遍易感，本病隐性感染较多。病后可获一定免疫力，能产生抗菌抗体和抗肠毒 素抗体，但亦有再感染的报道。 （四）流行季节与地区 在我国霍乱流行季节为夏秋季，以7～10月为多。流行地区主要是沿海一带如广东、广西、浙江 江苏、上海等省市为多。 （五）0139群霍乱的流行特征 病例无家庭聚集性，发病以成人为主，男多于女。主要经水和食物传播，0139群是首次发现的新 流行株，人群普遍易感。在霍乱地方性流行区，人群对01群霍乱弧菌有免疫力，但不能保护免受 0139群霍乱弧菌感染。现有的霍乱菌苗对0139群霍乱无保护作用 【发病机制与病理】 （一）发病机制 机体是否发病，取决于自身免疫力弧菌的人侵数量和致病力。正常人体分泌的胃酸可杀灭相当 数量的霍乱弧菌，不引起发病。但在胃酸分泌减少情况下，如胃大部切除、进食大量水或食物使胃酸 稀释，或者食人霍乱弧菌的量超过10～10均能引起发病。霍乱弧菌经胃抵达肠道后，通过鞭毛运动 以及弧菌产生的蛋白酶作用，穿过肠黏膜上的黏液层，在毒素协同调节菌毛Tcp A和霍乱弧菌血凝素 的作用下，黏附于小肠上段肠黏膜上皮细胞刷状缘，定居于人类肠道中，并不侵人肠黏膜下层，故霍乱 弧菌本身对肠道的致病力有限。在小肠碱性环境中细菌大量繁殖，产生霍乱肠毒素（CT），引起发病 霍乱肠毒素CT有AB两个亚单位，前者为毒性部分，后者为结合部分，是引起霍乱症状的主要 致病物质。当肠毒素与肠黏膜接触后，其B亚单位通过识别肠黏膜上皮细胞上的受体-神经节甘脂 (gang lio side,GM 1),并与之结合。继而具有酶活性的A亚单位进人肠黏膜细胞内，其中A 1肽链能从 烟酰胺腺漂吟二核苷（NAD）中转移二磷酸腺昔（ADP一核糖至鞍蛋白磷酸鸟漂吟核苷调节酶（GT P 酶或称G蛋白）中并与之结合，使GT P酶活性受抑制，导致腺苷酸环化酶（AC）持续活化，使三磷酸腺 昔不断转变为环磷酸腺苷（CAMP）。当细胞内CAMP浓度升高，刺激肠黏膜隐窝细胞过度分泌水、氯 化物及碳酸盐。同时抑制绒毛细胞对钠和氯离子的吸收，使水和NaCl等在肠腔聚集，引起本病特征 性的剧烈水样腹泻。CT还能促使肠黏膜杯状细胞分泌黏液增加，使水样便中可含大量黏液。当腹泻 导致的失水，胆汁分泌减少，腹泻出的粪便可成为“米甜水”样。 除肠毒素外，霍乱弧菌还产生其他毒素及代谢产物，也有一定的致病作用，如内毒素。已有0139 霍乱弧菌引起败血症、脑膜炎的报道，尤其见于婴幼儿 （二）病理生理 霍乱患者的类便为等渗性，电解质的含量：钠135 mmol/L、氯100 mmol/L.钾15 mmol/L，碳酸氢盐 45 mmol/L，其中钾和碳酸氢盐浓度为血浓度的2~5倍。霍乱引起的剧烈吐泻可导致脱水、电解质素 乱和酸碱失衡。 1.水和电解质素乱在剧烈的腹泻与呕吐情况下，患者大量丧失水和电解质，导致脱水和电解 质素乱。严重者因血容量锐减出现循环衰竭，进一步由于肾灌注量不足引起急性肾衰竭 虽然霍乱患者丢失的液体是等渗液体，但其中含钾的量是血清钾的4～6倍，而钠和氯稍低于血 清，故补液时，在有尿的时候应及时补钾，否则严重低血钾可导致心律失常。 2．代谢性酸中毒，主要由于腹泻丢失大量碳酸氢盐所引起。此外，失水导致的周围循环衰竭， 组织因缺氧进行无氧代谢，因而乳酸产生过多可加重代谢性酸中毒。急性肾衰竭，不能排泄代谢产生 的酸性物质，也是引起酸中毒的原因。 （三）病理 本病主要病理改变为严重脱水，脏器实质性损害不重。可见小肠仅有轻微炎症，绒毛细胞有变形
• 177 细菌性传染病 第四章 的微绒毛或无微绒毛相伴的大伪足样胞质突起，自尖端细胞表面伸人肠腔内。上皮细胞有线粒体肿 胀，的消失、高尔基体泡囊数增加，内质网的扩张和囊泡的形成。可见皮肤苍白、干痕、无弹性，皮下 组织和肌肉脱水，心、肝、脾等脏器因脱水而缩小。肾小球和肾间质毛细血管扩张，肾小管变性和坏 死。唯独小肠明显水肿，色苍白暗淡，黏膜面粗糙。 【临床表现】 潜伏期1～3天（数小时～5天）。多为急起发病，古典生物型和0139型霍乱弧菌引起的疾病，症 状较重；埃尔托生物型所致者常为轻型，隐性感染较多。典型病例病程分三期。 （一）泻吐期 1．腹泻　常为首发症状，无痛性剧烈腹泻，不伴有里急后重，便性状由泥浆样或水样含类质 见黏液，速转为米甜样水便或洗肉水样血便，无粪质，便次逐增，每日数次至十余次，重则从肛门直流 而出，每次便量超过1000 ml，无粪臭，稍有鱼脂味。0139群霍乱的患者发热、腹痛比较常见（达40%～ 50%），可并发菌血症等肠道外症状。 2.呕吐发生在腹泻之后，多不伴恶心，呈喷射性呕吐。呕吐物初为胃内容物，后为水样，严重 者可呕吐“米甜水”样液体，与便性质相似。轻者可无呕吐 （二）脱水期 频繁吐泻导致机体大量丢失水分和电解质，内环境素乱，甚至发生循环衰竭。本期持续时间为数 小时至2~3天，治疗是否及时和正确是缩短本期病程的关键。 1.脱水，可分轻、中、重三度。脱水的分度见表4-2. 表4-2 中度 重度 症状及体征 轻度 一般情况 极度口渴、嗜睡、香迷、肢体发钳 口渴不明显 口渴、不安、嗜睡 减少<400 ml/24 h 尿量 正常 无尿50 ml/24 h 体重减轻 彩重短%6 2%~3% 4%~8% 40~50 ml/kg 60~90 ml/kg 估计体液减少 100~110 ml/kg 速、充盈正常 快无力测不到 晓动脉搏动 快而弱 收缩期血压 正常 正常或低 <80 mmHg 呼吸 正常 深、稍快 深快 黏膜 干燥 很干燥 潮湿 皮肤弹性 回缩慢 回缩很慢 立即回缩<2 s 眼眠 正常 凹陷 深度凹陷 正常 凹陷 前岗（儿童） 深度凹陷 眼泪 存在 无 无 音哑 无 有 有可失声 皱 指纹 不皱 洗衣工手 发 无 轻度 明显 肌疫李 无 有 严重 补液总量 150～180 ml/kg 90～120 ml/kg 120~150 ml/kg 2000～4000 ml 4000~8000 ml 8000～12000 ml 由于吐泻使钠盐大量丢失，低钠可引起排肠肌和腹直肌疫李，表现为疫李部位的 2.肌肉疼季 疼痛，肌肉呈强直状态 3.低血钾，频繁地腹泻使钾盐大量丧失，低血钾可引起肌张力减低，腱反射消失，鼓肠，甚至心 律失常。 4.尿毒症、酸中毒 临床表现为呼吸增快，严重者除出现K uss maul大呼吸外，还可有意识障碍
• 178 第四章细菌性传染病 如嗜睡、感觉迟钝甚至昏迷。 5.循环衰竭 是严重失水所致的低血容量休克。出现四肢顾冷，脉搏细速甚至不能触及，血压 下降或不能测出。继而由于脑部供血不足，脑缺氧而出现意识障碍，开始为烦躁不安，继而呆滞、嗜睡 甚至昏迷 （三）恢复期或反应期 腹泻停止，脱水纠正后多数患者症状消失，体温、脉搏、血压恢复正常，尿量增加，体力逐步恢复 有约1/3病例由于血液循环的改善，残留于肠腔的内毒素被吸收进人血流，可引起轻重不一的发热 一般患者体温高达38～39℃，持续1～3日后自行消退。尤以儿童多见 典型病例常见临床分型，见表4-3。 表4-3霍乱临床分型 轻型 中型 临床表现 重型 便次与性状 10~20次无类质 20次以上 10次以下 有类质 米甜样 意识 正常 淡漠 烦躁 干燥缺乏弹性 无弹性 皮肤 正常或弹性略低 眼窝/指纹 稍陷/不皱 下陷/皱痕 深陷/干痕 肌疫李 严重 无 有 脉搏 正常 细速 微弱而速或无脉 70~90 mmHg 收缩压 正常 70 mmHg以下 尿量 不明显 500 ml以下 50 ml以下 除典型病例外，尚有一种罕见的暴发型或称中毒型，又称“干性霍乱（cholera s icca）”。本型起病 急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，即迅速进人中毒性休克而死亡。 【实验室及其他检查】 （一）一般检查 1.血常规脱水患者可表现为红细胞和白细胞计数均升高 2．尿常规可有少量蛋白，镜检有少许红细胞、白细胞和管型。 3.便常规 见可见黏液和少许红细胞、白细胞 4.生化检查，可有尿素氮、肌酐升高，而碳酸氢离子下降。电解质可受治疗因素影响，治疗前由 干细胞内钾离子外移，血清钾可在正常范围，当酸中毒纠正后，钾离子移人细胞内而出现低钾血症。 （二）病原菌检查 粪便涂片并做革兰染色，显微镜下可见革兰染色阴性的弧菌，呈“鱼群”样 1.粪便涂片染色 排列。 2.动力试验和制动试验，取发病早期的新鲜类便或碱性陈水增菌培养6小时后，做暗视野显微 镜检，可见穿梭状运动的弧菌，即为动力试验阳性。随后加上1滴01群抗血清，如细菌停止运动，提 示标本中有01群霍乱弧菌；如细菌仍活动，再加1滴0139抗血清，细菌活动消失，则证明为0139霍 乱弧菌。 3.增菌培养 所有怀疑霍乱的患者均应留取便，除做显微镜检外，还要进行增菌后分离培养。 便留取应在使用抗菌药物之前，并尽快送到实验室做培养。增菌培养基一般用pH 8.6的碱性蛋白 陈水，置37℃培养6～8小时后，再转种到霍乱弧菌能生长的选择性培养基，如庆大霉素琼脂、T CBS、 四号琼脂和碱性营养琼脂等，18～24小时后菌落生长，然后与01群、0139群特异性的单克隆抗体或 诊断血清进行玻片凝集试验。 4.快速辅助检测，目前使用较多的是霍乱弧菌胶体金快速检测法，该方法主要检测01群和
• 179 细菌性传染病 第四章 0139群霍乱弧菌抗原成分，操作简单。应用纯化的弧菌外膜蛋白抗血清，采用ELISA方法，可快速检 测类便中的弧菌抗原，用于快速诊断。 5.PCR检测_通过PCR方法识别霍乱弧菌毒素基因来诊断霍乱,该方法的特异性和灵敏度均 较高，需要在符合PCR实验条件的实验室中进行，同时需要严格的核酸提取操作 （三）血清免疫学检查 霍乱弧菌感染后，能产生抗菌抗体和抗肠毒素抗体。抗菌抗体中的抗凝集素抗体一般在发病第 5天出现，病程8～21天达高峰。血清免疫学检查主要用于流行病学的追潮诊断和类便培养阴性的可 疑患者的诊断。抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高有诊断意义。 【并发症】 （一）急性肾衰竭 由低血容量休克得不到及时纠正而引起，低血钾也可以加重肾损害。表现为少尿和氮质血症，严 重者出现尿闭，可因尿毒症而死亡。多发生于病后7~9天 （二）急性肺水肿 代谢性酸中毒可导致肺循环高压和肺水肿，大量不含碱的盐水补充也可加重肺循环高压。表现 有胸闷、呼吸困难或端坐呼吸、发甜、咳粉红色泡沫状痰、颈静脉怒张及肺底湿罗音等。 【诊断】 在霍乱流行地区，流行季节，任何有腹泻和呕吐的患者均应疑及霍乱可能，因此，均需做排除霍乱 的类便细菌学检查。凡有典型症状者，应先按霍乱处理 （一）诊断标准 具有下列之一者，可诊断为霍乱 1.有腹泻症状，粪便培养霍乱弧菌阳性。 2.霍乱流行期间，在疫区内发现典型的霍乱腹泻和呕吐症状，并迅速出现严重脱水、循环衰竭和 肌肉座李者。虽然类便培养未发现霍乱弧菌，但无其他原因可查者。如有条件可做双份血清凝集试 验，滴度4倍上升者可诊断。 3．疫源检索中发现粪便培养阳性前5天内，有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。 （二）疑似诊断 具有以下之一者： 1.具有典型霍乱症状的首发病例，病原学检查尚未肯定前 2.霍乱流行期间与霍乱患者有明确接触史，并发生泻、吐症状，而无其他原因可查者 疑似患者应进行隔离、消毒，并每日做便培养，若连续2次类便培养阴性，可作否定诊断，并作 疫情订正报告 （三）带菌者 无霍乱临床表现，但粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到霍乱弧菌者 【鉴别诊断 本病应与其他病原微生物引起的腹泻相鉴别，主要包括以下疾病： （一）细菌性食物中毒 主要病原菌包括副溶血性弧菌、葡萄球菌、变形杆菌、蜡样芽胞杆菌等，由于细菌在食物中产生肠 毒素，人进食后发病。起病急骤，有食用海（水）产品或不洁食物史，潜伏期短，常先吐后泻，排便前往 往有肠鸣、阵发性腹部剧痛，类便为黄色水样便，偶带侬血。收集患者类便、呕吐物或可疑食物可检出 相应的病原菌。 （二）急性细菌性痴疾 由志贺菌侵袭肠黏膜，引起肠黏膜炎症及溃疡，并排出炎性渗出物。临床表现以发热、腹痛、腹 泻、里急后重、黏液浓血便为主要特征，有全身中毒症状。急性中毒性细菌性病疾可出现高热，在儿童
• 180 第四章 细菌性传染病 患者早期出现烦躁、谱妄、惊顾等,初期肠道症状不明显，成人患者主要表现为侬血便频繁、循环系统 症状明显。从类便或肛拭子等标本中检出志贺菌可确诊 （三）大肠埃希菌性肠炎 分为：①产肠毒素大肠埃希菌(E TEC）性肠炎，潜伏期4～24小时，有发热、恶心呕吐及腹部绞痛， 黄水或清水样便，无浓血便，严重腹泻者亦可产生重度脱水，婴幼患儿常因此而危及生命；②肠致病性 大肠埃希菌（EPE C）性肠炎，主要症状为腹泻，粪便为黄色或黄绿色蛋花样便，量较多，常有特殊臭 味，重者也会有脱水及全身症状。两者便培养均可获得相应的大肠埃希菌 （四）病毒性肠炎 常见病原体为人轮状病毒，侵犯各年龄组，多见于婴幼儿，好发于秋冬季，可呈流行性，部分患者 同时伴有上呼吸道感染症状及发热，中毒症状轻，常为自限性，便稀软或黄水样，临床表现与轻型霍 乱相似。粪便培养霍乱弧菌阴性，轮状病毒检查阳性。其他如诺如病毒、腺病毒、冠状病毒和星状病 毒等也可引起腹泻 【预后】 本病的预后与所感染霍乱弧菌的生物型、临床病情轻重、治疗是否及时和正确有关。此外，年老 体弱、婴幼儿或有并发症者预后差。死亡原因主要是循环衰竭和急性肾衰竭。 【治疗】 治疗原则：严格隔离，及时补液，辅以抗菌和对症治疗。重症患者应加强护理，密切观察病情，监 测生命体征变化，记录出人量变化 （一）严格隔离 患者应按甲类传染病进行严格隔离，及时上报疫情。确诊患者和疑似病例应分别隔离，患者排泄 物应彻底消毒。患者症状消失后，隔天粪便培养一次，连续两次类便培养阴性方可解除隔离。 （二）补液疗法 及时正确地补充液体和电解质是治疗霍乱的关键，可以使病死率从5%以上降低到1%以下。轻 度脱水患者以口服补液为主，中、重型脱水患者或呕吐剧烈不能口服补液的患者进行静脉补液，待病 情稳定、脱水程度减轻、呕吐停止后尽快开始口服补液 1：口服补液，霍乱肠毒素虽能抑制肠黏膜对Na*和Cl²的吸收，但霍乱患者肠道对葡萄糖的吸收 能力仍然完好，葡萄糖的吸收能带动Na*的配对吸收和K+、碳酸氢盐的吸收，而且葡萄糖还能增进水 的吸收。WHO推荐的口服补液盐（OR S）配方为葡萄糖20 g、氯化钠3.5 g、碳酸氢钠2.5 g、氯化钾 1.5 g,溶于1000 ml可饮用水内。配方中各电解质浓度均与患者排泄液的浓度相当 口服补液不仅适用于轻、中度脱水患者，而且适用于重度脱水患者，因其能减少中度脱水患者的 静脉补液量，从而减少静脉输液的不良反应及医源性电解质素乱，这对年老体弱的患者、心肺功能不 良的患者以及需要及时补钾的患者尤为重要。OR S用量在最初6小时，成人每小时750 ml儿童（< 20 kg）每小时250 ml，以后的用量约为腹泻量的1.5倍。呕吐不一定是口服补液的禁忌，只是速度要慢 一些，特别是儿童病例 2.静脉补液，适合于重度脱水不能口服的中度脱水及极少数轻度脱水的患者。补液原则是： 早期、迅速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾，对老人、婴幼儿及心肺功能不全的患者补 液不可过快，边补边观察治疗反应 药液种类的选择，应以维持人体正常电解质与酸碱平衡为目的。目前国内常选择与患者丧失电 解质浓度相似的541溶液（每升含氯化钠5 g，碳酸氢钠4 g和氯化钾1 g,另加50%葡萄糖20 ml，以防低 血糖），其配制可按以下比例组合：0.9%氯化钠550 ml,1.4%碳酸氢钠300 ml,10%氯化钾10 ml，以及 10%葡萄糖140 ml。幼儿由于肾脏排钠功能较差，为避免高血钠，其比例调整为每升液体含氯化钠 2.65 g、碳酸氢钠3.75 g、氯化钾1 g、葡萄糖10 g。 补液量宜根据失水程度决定（表4-4）。最初1～2小时宜快速滴人，中型者输液速度为每分钟
• 181 细菌性传染病 第四章 5~10 ml,重型者开始按每分钟40～80 ml的速度快速输人，以后按每分钟20～30 ml的速度滴人，为此 需使用多条输液管和（或）加压输液装置，视脱水情况改善，逐步减慢输液速度。在脱水纠正且有排 尿时，应注意补充氯化钾，剂量按0.1～0.3 g/kg计算，浓度不超过0.3%。及时补充钾盐对儿童病例 尤为重要，因其便含钾量高，腹泻时容易出现低钾血症。开始治疗24小时后的补液量和补液速度 应根据病情再作调整，输液过快易致急性心功能衰竭 霍乱患者不同失水程度最初24小时补液量 表4-4 含钠液量（ml/kg） 儿童（ml/kg） 临床类型 成人（ml） 轻度 60～80 120～150 3000～4000 中度 150～200 80~100 4000~8000 重度 200～250 100～120 8000～12000 （三）抗菌治疗 抗菌治疗仅作为液体疗法的辅助治疗。目的在于缩短病程、减少腹泻频次和迅速清除粪便中病 原菌。目前常用药物见表4-5。 表4-5 霍乱常用口服抗生素 频率 成人单次剂量 药物 250～500 mg 环丙沙星 2次／日 200 mg 诺氟沙星 3次/日 100 mg 多西环素 2次／日 2片 复方磺胺甲唑片 2次/日 （四）对症治疗 重症患者补足液体酸中毒纠正后，血压仍较低者，可加用肾上腺皮质激素及血管活性药物。注意 发现急性肺水肿和心力衰竭的临床表现时，应调整输液速度，给予镇静剂、利尿剂及强心剂，可应用地 塞米松或氢化可的松，静脉滴注。严重低钾血症者应静脉滴注氯化钾治疗，浓度不能超过0.3%。对 急性肾衰竭者应纠正酸中毒及电解质素乱，如出现高血容量.高血钾、严重酸中毒，必要时可采用透析 治疗。氯丙嗪和小璧碱（黄连素）有抗肠毒素作用，目前认为氯丙嗪能抑制上皮细胞腺苷酸环化酶的 活性，而小碱能抗菌及抑制霍乱肠毒素的毒性作用,临床应用可减轻腹泻 【预防】 （一)管理传染源 建立、健全肠道门诊，对腹泻患者进行登记和采便培养是发现霍乱患者的重要方法。对患者隔离 治疗，并做好疫源检索，对接触者应严密检疫5天，留便培养并服药预防。 （二）切断传播途径 加强饮水消毒和食品管理，建立良好的卫生设施。对患者和带菌者的排泄物进行彻底消毒。此 外，应消灭苍蝇等传播媒介 （三）保护易感人群 国内、外学者对霍乱疫苗的研究工作已经开展100多年了。随着对致病机制以及对人群免疫反 应的研究深入,认识到肠道黏膜免疫在霍乱免疫保护中起主要作用，霍乱疫苗的研制已转向口服疫苗 方向。口服菌苗可使肠道产生特异性IgM、IgG和IgA抗体，亦能阻止弧菌黏附于肠壁而免于发病。 目前，此类苗主要用于保护地方性流行区的高危人群。2017年10月，由50多个联合国机构、学术和 非政府组织等组成多元化的技术合作网络——全球霍乱控制任务小组（Global Task Force on Cholera Control）发布《结束霍乱：2030年全球路线图》（Ending Cholera-A Global Road map to 2030)，制定了在未 来十年让霍乱致死人数减少90%的目标，将帮助多达20个国家在相同的时间框架内根除霍乱传播。
• 该路线图基于三个关键点：早期监测、集中预防以及国家和合作伙伴间的合作。引人口服霍乱疫苗是 控制霍乱进程中具有决定性的一步。