传染病学-原虫病-阿米巴病

大学临床医学专业思维导图——《传染病学》 07.1原虫病-阿米巴病，课堂学习时据教学PPT及对应教材（蓝皮《传染病学 第9版》）制作，包括病原学、流行病学、诊疗、鉴别诊断、预后及预防等内容，内容详细。可用于相关专业的同学学习、应试或对医学感兴趣的朋友了解、参考。 因教学大纲不同，课本中部分内容没有制作，有需要的朋友可以评论区留言，后续加更。 专业其他课程导图可关注后在主页查看，欢迎大家批评、指正。 点赞、收藏加关注，更多资料不迷路。 更新记录： 2023.12.31-发布作品，付费克隆

肠阿米巴病 阿米巴痢疾

• 概述
  • 阿米巴病
    • 溶组织阿米巴感染所致的疾病称为阿米巴病，包括：带包囊者，侵袭性阿米巴病（肠阿米巴病、肠外阿米巴病）
  • 肠阿米巴病
    • 是由溶组织阿米巴寄居在结肠内引起的疾病
    • 主要病变部位在近端结肠和盲肠
    • 典型的临床表现有果酱样粪便等痢疾样症状
    • 本病易复发，易转为慢性
• 病原体—溶组织阿米巴
  • 生活史
    • 人是唯一宿主，不需要中间宿主
    • 生活史简单，基本生活史过程为包囊-滋养体-包囊，为人际传播型
    • 感染期：四核包囊
    • 感染途径与方式：误食或误饮四核包囊
    • 致病阶段：滋养体
• 流行病学
  • 传染源
    • 慢性患者、恢复期患者及无症状包囊携带者粪便中持续排出包囊，为主要传染源
  • 传播途径
    • 经口感染是主要传播途径
  • 人群易感性
    • 普遍易感，病后无免疫力
  • 流行特征
    • 与经济、卫生、环境、饮食习惯有关
• 病机病理
  • 致病机制
    • 滋养体表面的半乳糖/乙酰氨基半乳糖凝集素可介导滋养体粘附于宿主靶细胞上
    • 滋养体在与靶细胞接触或侵入组织时可分泌阿米巴穿孔素及各种蛋白水解酶，溶解组织，破坏肠黏膜
    • 某些肠内细菌与阿米巴混合感染，可增强阿米巴的侵袭力
  • 病理
    • A结肠炎
    • B阿米巴痢疾
    • C肠外阿米巴
      • 肝脓肿
      • 肺脓肿
      • 脑脓肿
• 临床表现
  • 潜伏期
    • 一般3周，亦可短至数天或长达年余
  • 临床分型
    • 无症状型（包囊携带者）
      • 无明显临床症状，但整个感染期间粪便中持续有包囊排出。常规粪便检查多数能找到包囊
      • 原因：可能原虫未侵袭组织
      • 当机体全身或肠道局部抵抗力降低时，有可能造成病变，出现症状
    • 急性阿米巴痢疾
      • 轻型
        • 临床症状较轻，表现为腹痛，腹泻，粪便中有溶组织内阿米巴滋养体和包囊
        • 肠道病变轻微，有特异性抗体形成，当机体抵抗力下降时，可发生菌痢症状
      • 普通型
        • 与细菌性痢疾比较具有以下特点
          • 起病缓
            • 溶组织内阿米巴不产生毒素
          • 热度低
            • 有细菌混合感染时择优高热
          • 痛泻轻
            • 病变多在回盲部和升结肠，里急后重较轻，大便次数相对较少，压痛多位于右下腹
            • 如病变波及乙状结肠和直肠或有细菌混合感染时，则便次增多，腹痛加剧，里急后重症状明显
          • 果酱便
            • 粪便呈糊状，暗红色或紫红色，混有粘液及血液，典型者呈果酱样，有腥臭
            • 病情较重者可出现血便
            • 镜检可发现滋养体
        • 症状一般持续数日或数周，可自行缓解，如未接受治疗则易于复发
      • 暴发型
        • 多见于体弱和营养不良者，可表现如急性菌痢样症状
        • 特征
          • 起病急骤
          • 中毒症状明显：高热、极度衰竭
          • 吐泻频繁：>15次/天，水样或血水样，有恶臭
          • 里急后重及腹部压痛明显
        • 常由于水电解质紊乱、继发细菌感染以及易发生肠出血和肠穿孔，可在1-2周内死亡
    • 慢性阿米巴痢疾
      • 急性阿米巴痢疾患者的临床表现若持续存在达2个月以上，则转为慢性
      • 食欲缺乏、贫血、乏力、腹胀、腹泻，体检肠鸣音亢进、右下腹压痛较常见
      • 腹泻反复发作，或与便秘交替出现
      • 症状可持续存在或有间歇，间歇期内可无任何症状，间歇期长短不一
• 实验室检查
  • 血象
    • 重型与普通型阿米巴痢疾伴细菌感染时，血白细胞总数和中性粒细胞比例增高
    • 轻型、慢性阿米巴痢疾白细胞总数和分类均正常。少数患者嗜酸性粒细胞比例增多
  • 粪检
    • 粪便呈暗红色果酱样，腥臭、粪质多，含血及黏液。在粪便中可检到滋养体和包囊
    • 粪便标本必须新鲜，因为滋养体在被排出后半小时就会丧失活动能力，发生形态改变。粪便做生理盐水涂片检查可见大量聚团状红细胞、少量白细胞和夏科-莱登晶体
    • 检到伸展伪足活动、吞噬红细胞的阿米巴滋养体具有确诊意义。成形的粪便可先直接涂片找包囊，也可经过碘液或苏木素染色后观察包囊结构
  • 免疫
    • 血清抗体测定
      • ELISA法
        • 有症状患者，85-100%，敏感及特异性高，简单，抗体出现早，存在时间长,用于诊断及调查
      • 间接血凝试验（IHA)
        • 有症状患者，75-100%，敏感及特异性高，抗体阳性时间长
    • 特异性抗原检测
      • 灵敏度高，特异性强，检测阳性可确诊
  • 分子生物学检查
    • DNA核酸探针和PCR技术
    • 结肠镜检查
• 并发症和后遗症
  • 肠出血
  • 肠穿孔
  • 阑尾炎
  • 结肠病变
  • 直肠-肛周瘘管
  • 肠外并发症
• 诊断
  • 流行病学史
    • 不洁饮食史、病人接触史
  • 临床表现
    • 起病较缓慢，主要表现为腹痛、腹泻，每天排暗红色果酱样粪便3-10次，每次粪便量较多，腥臭味浓
    • 患者常无发热或仅有低热，常无里急后重感，但腹胀、腹痛、右下腹压痛常较明显，肠鸣音亢进
  • 实验室检查
    • 粪便中检测到阿米巴滋养体和包囊可确诊
  • 乙状结肠镜检查
    • 可见大小不等的散在潜形溃疡、边缘略隆起、红晕、溃疡间黏膜大多正常
  • X线钡剂灌肠
• 鉴别
  • 细菌性食物中毒
  • 血吸虫病
  • 肠结核
  • 直肠癌、结肠癌
  • 慢性非特异性溃疡性结肠炎
  • 细菌性痢疾和阿米巴痢疾的鉴别
  • 鉴别
    • 菌痢
      • 阿米巴痢
  • 病原
    • 痢疾杆菌
      • 阿米巴原虫
  • 流行
    • 流行性
      • 散发
  • 症状 体征
    • 腹痛重，里急后重 左下腹压痛
      • 腹痛轻，无里急后重 右下腹压痛
  • 粪检
    • 粘液脓血、WBC
      • 果酱样便、RBC
  • 培养
    • 痢疾杆菌
      • 阿米巴滋养体
  • 镜检
    • 充血、浅溃疡
      • 溃疡间粘膜正常
• 治疗
  • 一般治疗
    • 急性患者应卧床休息，给流质或少渣软食，慢性患者应加强营养，注意避免进食刺激性食物
    • 腹泻严重时可适当补液及纠正水与电解质紊乱
    • 重型患者给予输液、输血等支持治疗
  • 病原治疗
    • 硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑
      • 滋养体，肠内、外型阿米巴病
    • 二氯尼特（糠酯酰胺）
      • 包囊
    • 抗菌素
      • 通过抑制共生菌影响阿米巴生长
• 预防
  • 隔离患者及排包囊者,注意饮食和饮水卫生,加强粪便管理
  • 管理传染源
    • 检查和治疗从事饮食业的排包囊者及慢性患者，治疗期间应调换工作
  • 切断传播途径
    • 防止食物被污染，饮水应煮沸，不吃生菜。平时注意个人卫生，饭前便后洗手。做好卫生宣教工作

主题

• 第七章原虫病 第一节阿米巴病 由溶组织内阿米巴（Entamoeba histolytica）感染所致疾病统称为阿米巴病（amebiasis）。按病变部 位和临床表现的不同，可分为肠阿米巴病（intestinal amebiasis）和肠外阿米巴病（extra intestinal a me bia s is）。肠阿米巴病的主要病变部位在结肠，表现为痴疾样症状；肠外阿米巴病的病变可发生在肝、肺或 脑，表现为各脏器的浓肿。 一、肠阿米巴病 肠阿米巴病又称阿米巴痴疾（amebic dysentery）,是由溶组织内阿米巴寄生于结肠引起的疾病，主 要病变部位在近端结肠和盲肠，典型的临床表现有果酱样类便等痴疾样症状。本病易复发，易转为 慢性。 【病原学】 溶组织内阿米巴生活史有滋养体和包囊两个期 （一）滋养体（troph oz o it e） 是溶组织内阿米巴的致病形态，大滋养体20～40 um大小，依靠伪足作一定方向移动，见于急性 期患者的类便或肠壁组织中，吞组织和红细胞，故又称组织型滋养体。小滋养体6～20 um大小，伪 足少，以宿主肠液、细菌、真菌为食，不吞红细胞，亦称肠腔型滋养体。其胞质分内外两层，内外质分 明。内质呈颗粒状，可见被吞的红细胞和食物颗粒。只有溶组织内阿米巴可吞红细胞，其吞的 红细胞数，一至数个不等。外质透明，运动时外质伸出，形成伪足，能做定向变形运动侵袭组织，形成 病灶，有时亦可自组织内落人肠腔，逐渐变成包囊，随粪便排出体外。 （二）包囊（cyst） 是溶组织内阿米巴的感染形态，包囊抵抗力强，能耐受人体胃酸的作用，在潮湿的环境中能存活 数周或数月。包囊呈无色透明的类圆形，直径为10～16 um,碘染色后呈黄色，外周包围一层透明的囊 壁,内含1~4个核，每个核具有1个位于中央的核仁。未成熟包囊有1～2个核，常见含有染成棕色 的糖原泡和透明的杆状拟染色体；成熟包囊具有4个核，糖原泡和拟染色体不易见到。包囊能起传播 作用，如果感染人体后，包囊在小肠下端受碱性消化液的作用，囊壁变薄,虫体活动，并从囊壁小泡逸 出而形成滋养体。在回盲肠部黏膜皱褶或肠腺窝处分裂繁殖,重复其生活过程。 迪斯帕内阿米巴（Entamoeba disp ar)的滋养体和包囊都和溶组织内阿米巴极为相似。然而，迪斯 帕内阿米巴感染人类时只能寄生于肠腔而无致病能力。目前有许多方法可用于鉴别溶组织内阿米巴 和迪斯帕内阿米巴，如同工酶分析、酶联免疫吸附试验、聚合酶链反应（PCR）等。 【流行病学】 （一）传染源 慢性患者、恢复期患者及无症状包囊携带者类便中持续排出包囊，为主要传染源 （二）传播途径 经口感染是主要传播途径。阿米巴包囊污染食物和水，人摄人被包囊污染的食物和水而感染 水源污染引起地方性流行。生食污染包囊的瓜果蔬菜亦可致病。苍蝇、蟑螂也可起传播作用 261
• 262 第七章原虫病 （三）人群易感性 人群对溶组织内阿米巴包囊普遍易感，但婴儿与儿童发病机会相对较少。营养不良、免疫力低 下及接受免疫抑制剂治疗者，发病机会较多，病情较重。人群感染后特异性抗体滴度虽高，但不具保 护作用，故可重复感染。 （四）流行特征 本病分布遍及全球，以热带、亚热带及温带地区发病较多，感染率高低与当地的经济水平、卫生状 况及生活习惯有关。近年来我国仅个别地区有病例散发 【发病机制与病理】 （一）发病机制 被溶组织内阿米巴包囊污染的食物和水经口摄人后，经过胃后未被胃液杀死的包囊进人小肠下 段，经姨蛋白酶作用脱囊而逸出4个滋养体，寄生于结肠腔内。被感染者的免疫力低下时，滋养体发 育并侵人肠壁组织，吞红细胞及组织细胞，损伤肠壁，形成溃疡性病灶 溶组织内阿米巴对宿主损伤主要通过其接触性杀伤机制，包括变形、活动、黏附、酶溶解、细胞毒 和吞等作用，大滋养体的伪足运动可主动靠近、侵人肠组织，数秒钟内滋养体通过分泌蛋白水解酶 细胞毒性物质，使把细胞于20分钟后死亡。滋养体亦可分泌具有肠毒素样活性的物质，可引起肠螺 动增快、肠疼李而出现腹痛、腹泻。 （二）病理表现 病变主要在结肠，依次多见于盲肠、升结肠、直肠、乙状结肠、闲尾和回肠末段。典型的病变 初期为细小、散在的浅表糜烂，继而形成较多孤立而色泽较浅的小浓肿。浓肿破溃后形成边缘不整、 口小底大的烧瓶样溃疡，基底为结肠肌层，腔内充满棕黄色坏死物质，内含溶解的细胞碎片、黏液和滋 养体。溃疡由针帽大小至3～4 cm，圆形或不规则，溃疡间黏膜正常。如继发细菌感染时黏膜广泛充 血水肿。当溃疡不断深人，破坏黏膜下层时，有大片黏膜坏死脱落，若溃疡累及肌层及浆膜层时可并 发肠穿孔，溃疡累及血管并发肠出血。慢性期病变，组织破坏与修复并存，局部肠壁肥厚，可有肠息 肉肉芽肿或呈瘦痕性狭窄等。 【临床表现】 潜伏期一般3周，亦可短至数天或长达年余 （一）无症状型（包囊携带者） 此型临床常不出现症状，多次类检时发现阿米巴包囊。当被感染者的免疫力低下时此型可转变 为急性阿米巴疾。 （二）急性阿米巴痴疾 1.轻型，临床症状较轻，表现为腹痛、腹泻，粪便中有溶组织内阿米巴滋养体和包囊。肠道病 变轻微，有特异性抗体形成。当机体抵抗力下降时，可发生疾症状 2.普通型，起病缓慢，全身症状轻，无发热或低热、腹部不适、腹泻。典型表现为黏液血便、呈果 酱样，每天3～10余次，便量中等，质较多，有臭，伴有腹胀或轻中度腹痛，盲肠与升结肠部位轻度 压痛。粪便镜检可发现滋养体。典型急性表现，历时数天或几周后自发缓解，未经治疗或治疗不彻底 者易复发或转为慢性。 症状轻重与病变程度有关，如病变局限于盲肠、升结肠，黏膜溃疡较轻时，仅有便次增多，偶有血 便。溃疡明显时表现为典型阿米巴痴疾。若直肠受累明显时，可出现里急后重 3.重型，此型少见，多发生在感染严重、体弱、营养不良、孕妇或接受激素治疗者。起病急、中 毒症状重、高热、出现剧烈肠绞痛，随之排出黏液血性或血水样粪便，每天10余次，伴里急后重，粪便 量多，伴有呕吐、失水，甚至虚脱或肠出血、肠穿孔或腹膜炎。如不积极抢救，可于1～2周内因毒血 症或并发症死亡。
• 第七章原虫病 263 （三）慢性阿米巴痴疾 急性阿米巴疾患者的临床表现若持续存在达2个月以上，则转为慢性。慢性阿米巴疾患者 常表现为食欲缺乏、贫血、乏力、腹胀、腹泻，体检肠鸣音亢进、右下腹压痛较常见。腹泻反复发作，或 与便秘交替出现。症状可持续存在或有间歇，间歇期内可无任何症状，间歇期长短不一 （四）其他型阿米巴病 可见泌尿道、生殖系统、皮肤等处感染，但极少见。亦可以并发症起病，容易误诊 【实验室及其他检查】 (一）血象 重型与普通型阿米巴痴疾伴细菌感染时，血白细胞总数和中性粒细胞比例增高，轻型、慢性阿米 巴莉疾白细胞总数和分类均正常。少数患者嗜酸性粒细胞比例增多。 （二）粪便检查 类便呈暗红色果酱样，星臭、类质多，含血及黏液。在粪便中可检到滋养体和包囊 粪便标本必须新鲜，因为滋养体在被排出后半小时就会丧失活动能力，发生形态改变。便做生 理盐水涂片检查可见大量聚团状红细胞、少量白细胞和夏科-莱登晶体（Ch arcot-Leyden crystals）；检 到伸展伪足活动、吞红细胞的阿米巴滋养体具有确诊意义。成形的粪便可先直接涂片找包囊，也 可经过碘液或苏木素染色后观察包囊结构， （三）血清学检查 1.检测特异性抗体，人感染溶组织内阿米巴后可产生多种抗体，即使肠阿米巴已治愈，阿米巴 原虫已从体内消失，抗体还可在血清中存在相当长的一段时间，故阳性结果反映既往或现在感染。常 用酶联免疫吸附试验（ELISA）间接血凝试验（IHA）、间接荧光抗体试验（IF TA）等。血清学检查IgG 抗体阴性者，一般可排除本病。特异性IgM抗体阳性提示近期或现症感染，阴性者不排除本病 2.检测特异性抗原单克隆抗体、多克隆抗体检测患者类便溶组织内阿米巴滋养体抗原灵敏度 高、特异性强，检测阳性可作明确诊断的依据 （四）分子生物学检查 DNA探针杂交技术、聚合酶链反应（PCR）可应用于检测或鉴定患者类便、浓液或血液中溶组织 内阿米巴滋养体DNA，也是特异和灵敏的诊断方法 （五）结肠镜检查 必要时做结肠镜检查，可见肠壁大小不等散在性溃疡，中心区有渗出，边缘整齐，周边围有一圈红 晕，溃疡间黏膜正常，取溃疡边缘部分涂片及活检可查到滋养体。 【并发症和后遗症】 （一）肠道并发症 1.肠出血，肠黏膜溃疡侵袭肠壁血管引起不同程度肠出血。小量出血多由于浅表溃疡渗血所 致，可有血便。大量出血因溃疡达黏膜下层，侵袭大血管，或由肉芽肿破坏所致。大量出血虽少见，但 一旦发生，病情危急，常因出血而致休克 2.肠穿孔、急性肠穿孔多发生于严重的肠阿米巴病患者，是威胁生命最严重的并发症。穿孔使 肠腔内容物进人腹腔，形成局限性或弥漫性腹膜炎。穿孔部位多见于盲肠、闲尾和升结肠。慢性穿孔 先形成肠粘连，后常形成局部浓肿或穿人附近器官形成内，一般无剧烈腹痛，而有进行性腹胀、肠 鸣音消失及局限性腹膜刺激征。 3.阑尾炎因肠阿米巴病好发于盲肠部位，故累及阑尾的机会较多。 4.结肠病变，由增生性病变引起，包括阿米巴瘤（a moe boma）肉芽肿及纤维性狭窄。多见于盲 肠、乙状结肠及直肠等处，部分患者发生完全性肠梗阻或肠套叠 5.直肠-肛周痿管溶组织内阿米巴滋养体自直肠侵人，形成直肠-肛周痿管，也可为直肠-阴道 痿管，管口常有类臭味的浓液流出。若只做手术不作病原治疗，常复发
• 264 第七章原虫病 （二）肠外并发症 阿米巴滋养体自肠道经血液或淋巴蔓延至肠外远处器官，形成相应各脏器浓肿或溃疡，如阿米巴 肝侬肿、阿米巴肺侬肿、阿米巴脑侬肿、阿米巴胸膜炎等。阿米巴滋养体还可侵犯泌尿生殖系统， 引起阿米巴尿道炎、阴道炎等 【诊断】 （一）流行病学资料 询问发病前是否有不洁食物史或与慢性腹泻患者密切接触史。 （二）临床表现 起病较缓慢，主要表现为腹痛、腹泻，每天排暗红色果酱样类便3～10次，每次类便量较多，臭 味浓。患者常无发热或仅有低热，常无里急后重感，但腹胀、腹痛、右下腹压痛常较明显，肠鸣音亢进。 （三）实验室检查 类便中检测到阿米巴滋养体和包囊可确诊。可在血清中检出抗溶组织内阿米巴滋养体的抗体 类便中可检出溶组织内阿米巴滋养体抗原与特异性DNA （四）乙状结肠镜检查 可见大小不等的散在潜形溃疡、边缘略隆起、红晕、溃疡间黏膜大多正常。自溃疡面刮取标本镜 检，发现病原体机会较多 （五）×线钢剂灌肠检查 对肠道狭窄、阿米巴瘤有一定价值。 【鉴别诊断】 (一）细菌性病疾 急性起病，临床上以发热、腹痛、腹泻、里急后重感及黏液浓血便为特征，每次排便量少，呈黏液浓 血样，类质少，左下腹压痛常见。血中白细胞总数增多，中性粒细胞比例升高。粪便镜检有大量红细 胞、白细胞，并有侬细胞。培养可有痴疾杆菌生长。 （二）细菌性食物中毒 有不洁食物进食史，同食者常同时或先后发病，潜伏期较短，多为数小时。急性起病，呕吐常见 脐周压痛，每次排便量较多，中毒症状较重。剩余食物、呕吐物或排泄物培养可有致病菌生长。 （三）血吸虫病 有疫水接触史。急性血吸虫病有发热、尾蜘皮炎、腹痛、腹泻、肝大，每天排便10次以下，便 稀薄，黏液血性便。血中白细胞总数与嗜酸性粒细胞显著增多。慢性与晚期血吸虫病，有长期不明原 因的腹痛、腹泻、便血、肝脾肿大，类检出血吸虫虫卵或孵出毛蜘，血血吸虫循环抗原或抗体阳性。 （四）肠结核 长期低热、盗汗、消瘦，粪便多呈黄色稀糊状，带黏液而少浓血，腹泻与便秘交替。大多数患者 有原发性结核灶存在 （五）直肠癌、结肠癌 直肠癌患者常有腹泻，每天排便次数多，每次量少，带黏液、血液。左侧结肠癌常有排便习惯改 变，便变细含血液伴渐进性腹胀。右侧结肠癌有不规则发热，进行性贫血，排便不畅，粪便糊状伴黏 液，隐血试验可阳性,很少有鲜血。晚期们及腹块。结肠镜检查和钢剂灌肠有助于诊断。 （六）慢性非特异性溃疡性结肠炎 临床表现与肠阿米巴病相似。粪便多次病原体检查阴性，血清阿米巴抗体阴性，病原治疗无效时 常需考虑本病，结肠镜检查有助于诊断。 【预后】 无并发症患者及达到有效病原治疗患者预后良好。重型者预后差。肠道内形成不可逆转的广泛 性病变及展经不彻底治疗、病情顽固者预后差
• 265 第七章原虫病 【治疗】 (一）一般治疗 急性患者应卧床休息，给流质或少渣软食，慢性患者应加强营养，注意避免进食刺激性食物。腹 泻严重时可适当补液及纠正水与电解质素乱。重型患者给予输液、输血等支持治疗。 （二）病原治疗 目前常用的抗溶组织内阿米巴药物有硝基咪类如甲硝唑、替硝唑（tin i daz ole）、奥硝唑 （or nida z ole)、塞克硝唑（sec nida z ole）和二氯尼特（di lox an ide furo ate） 1.硝基咪唑类对阿米巴滋养体有强大杀灭作用,是目前治疗肠内、外各型阿米巴病的首选药 物。该类药物偶有一过性白细胞减少和头晕、眩晕、共济失调等神经系统障碍。妊娠（尤其最初3个 月）、哺乳期以及有血液病史和神经系统疾病者禁用 (1)甲硝唑：成人口服每次0.4 g,每天3次,10天为一疗程。儿童每天35 mg/kg，分3次服,10天 为1个疗程。重型阿米巴病可选甲硝唑静脉滴注，成人每次0.5 g,每隔8小时1次，病情好转后每12 小时1次，或改口服，疗程10天。 （2）替硝唑：成人每天2 g,1次口服，连服5天为1疗程。重型阿米巴病可静脉滴注。 （3）其他硝基咪唑类：成人口服奥硝唑每次0.5 g,每天2次，10天为1疗程。成人口服塞克硝唑 每天2 g,1次口服，连服5天为1疗程。 2.二氯尼特 ，又名糖酯酰胺（fur amide），是目前最有效的杀包囊药物，口服每次0.5 g,每天3次 疗程10天。 3.抗菌药物 主要通过作用于肠道共生菌而影响阿米巴生长，尤其在合并细菌感染时效果好 可选用巴龙霉素或唾诺酮类抗菌药物。 【预防】 针对本病的流行环节进行预防。做好卫生宣教工作 （一)管理传染源 检查和治疗从事饮食业的排包囊者及慢性患者，治疗期间应调换工作。 （二）切断传播途径 防止食物被污染，饮水应煮沸，不吃生菜。平时注意个人卫生，饭前便后洗手。做好卫生宣教 工作。 二、阿米巴肝侬肿 阿米巴肝胀肿（amebic liver abscess)由溶组织内阿米巴通过门静脉到达肝脏，引起细胞溶化坏 死，形成浓肿，又称为阿米巴肝病。肝浓肿也可在没有阿米巴痴疾的患者中出现。目前有特效的治疗 药物和方法，治愈率较高。疗效欠佳或病死者多数是未经正规治疗或未及时接受治疗者、病情危重或 有并发症、伴有其他疾病者 【发病机制与病理】 （一）发病机制 阿米巴肝侬肿可发生在溶组织内阿米巴感染数月或数年后。侵人肠壁的溶组织内阿米巴滋养体 可经门静脉、淋巴管或直接蔓延侵人肝脏。如果侵人肝脏的原虫数量不多，且人体抵抗力强，可将原 虫消灭而不造成损害。若机体抵抗力下降，并有肝组织营养障碍、淤血及细菌感染时，少数存活的原 虫继续繁殖，引起小静脉炎和静脉周围炎。在门静脉分支内，由原虫引起的栓塞造成该部位肝组织缺 血、缺氧，大滋养体从被破坏的血管内逸出，借助溶组织及原虫的分裂作用造成肝组织局灶性坏死，局 部液化形成微小浓肿并逐渐融合成肝胀肿，浓肿的中央为大量巧克力酱样坏死物质。自原虫人侵到 胺肿形成需1个月以上。浓肿可因不断扩大，逐渐浅表化，向邻近体腔或脏器穿破。慢性浓肿可招致 细菌继发感染。细菌感染后，浓液失去其典型特征，呈黄色或黄绿色，有臭味，并有大量侬细胞，临床
• 266 第七章原虫病 上可出现毒血症表现 （二）病理表现 肝胀肿通常为单个大浓肿，也可为多发性，大多位于肝右叶顶部，与盲肠及升结肠血液汇集于肝 右叶有关。部分位于左叶，少数可累及左、右两叶。浓肿的中央为大量巧克力酱样坏死物质，含红细 胞、白细胞、脂肪、坏死组织及夏科-莱登晶体。浓肿有明显的薄壁，附着有尚未彻底液化的坏死组 织，外观似棉絮样。 【临床表现】 临床表现的轻重与浓肿的位置、大小及有否继发细菌感染等有关。起病大多缓慢，体温逐渐升 高，热型以弛张热型居多，清晨体温较低，黄昏时体温最高，常夜间热退而盗汗，可持续数月。常伴食 欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻及体重下降等。肝区疼痛为本病重要症状，疼痛的性质和程度轻重不 一，可为钝痛、胀痛、刺痛、灼痛等，深呼吸及体位变化时疼痛加重。当肝浓肿向肝脏顶部发展时 刺激右侧隔肌，疼痛可向右肩部放射。浓肿位于右肝下部时可出现右上腹痛或腰痛。部分患者右下 胸部或上腹部饱满，肝区有击痛。体检可发现肝大，边缘多较钝，有明显的叫击痛。浓肿位于肝的 中央部位时症状常较轻，靠近肝包膜者常较疼痛，而且较易发生溃破。左叶肝胀肿，疼痛出现早，类似 溃疡病穿孔样表现或有中、左上腹部包块。浓肿压迫右肺下部发生肺炎、反应性胸膜炎时，可有气 急、咳嗽、右胸腔积液。少数患者由于眼肿压迫胆小管，较大的肝内胆管或肝组织受损范围过大而可 出现黄痘，但多为隐性或轻度黄痘 【实验室及其他检查】 (一）血白细胞计数 阿米巴肝侬肿者血白细胞总数及中性粒细胞数往往增多，以急性期增多较著，平均高达50 x 10/ L以上。慢性期则血白细胞总数接近正常甚或减少。有细菌继发感染者白细胞总数常高于单纯阿米 巴肝胺肿，有的可达80 x 10/L。通常白细胞总数超过30×10/L，多提示有细菌继发感染的可能。但 若血白细胞总数不太高，并不能否定肝浓肿的存在，文献报道的143例阿米巴肝侬肿，白细胞总数在 10×10°/L以下者占20%，尤其见于起病隐圈或老年患者 （二）溶组织内阿米巴的检查 在便中可检查滋养体和包囊，在组织中只能检查滋养体。滋养体多见于流质或半流质样 类便，或带侬血的疾粪便中。标本需新鲜，滋养体排出后半小时就丧失活动能力，发生形态改 变，1～2小时内死亡。容器不可加消毒药物，且不要混有尿液，因消毒药及尿液可杀死滋养体 并有形态改变。成形粪便可在20～22℃保存24小时，在冰箱保存10天，仍可保留包囊的鉴别 特性。 （三）免疫学血清试验 分抗原检测和抗体检测。检测到血中的抗原提示肠外阿米巴病。而抗体只有在阿米巴接 触到宿主组织，引起免疫应答时才能产生；当只局限于肠管时，结果多属阴性；而阿米巴已从体 内消失以后，抗体还可在血清中存在相当长的一段时间，故阳性结果反映既往或现在受到阿米 巴侵袭 【并发症和后遗症】 浓肿穿破与病程长、浓肿靠近肝脏边缘、浓肿较大、穿刺次数较多及腹压增高等因素有关。浓肿 穿破并发症中，以向肺实质和胸腔穿破最为多见，向右胸腔溃破可致浓胸，肝浓肿向腹腔溃破可引起 急性腹膜炎，向心包溃破可发生心包填塞和休克，是阿米巴肝肤肿的严重并发症。有时可穿破至胃、 胆等处，尚可引起隔下侬肿、肾周浓肿和肝-肺-支气管痿等，肝-肺-支气管痿患者可出现咳血痰或咳出 含滋养体的坏死组织。 继发细菌感染是阿米巴肝胀肿的重要并发症。寒战、高热，中毒症状明显，血白细胞总数及中性 粒细胞均显著增多，单用抗阿米巴药物治疗无效，必须加用有效的抗菌药物
• 267 原虫病 第七章 【诊断】 （一）流行病学背景 患者所居住的地区阿米巴病的流行情况，就诊时的季节，有无疫区旅居史，卫生条件，近期有无肠 阿米巴史等。当然不少患者肠阿米巴病轻微，甚至为携滋养体状态而无明显症状 （二）症状和体征 患者体温逐日上升，血白细胞总数增多，肝区疼痛，粪便中找到溶组织内阿米巴，表示开始形成肝 胀肿。若体温升高，伴有寒战及出汗，血白细胞总数增多，肝区疼痛明显，出现肝大和压痛，提示肝胀 肿的存在。粪便中未找到溶组织内阿米巴，并不反映无阿米巴肝侬肿，因侬肿可发生于肠道感染自行 消失，或经治疗消失之后 （三）影像学检查 1.X线检查，由于本病多位于肝脏右叶，故肝大明显时向上扩大，可刺激右侧隔肌或压迫右肺 底，在X线上表现为右侧横隔抬高、活动受限或伴右肺底云雾状阴影、胸膜反应或积液 2.超声波检查 B型超声常用,浓肿形成后可见液性病灶，可了解浓肿的数目、部位、大小，以指 导临床医师做肝穿刺排侬或手术治疗。 3.其他CT可检出浓肿小于1 cm的病灶；肝动脉造影、放射性核素肝扫描及磁共振检查均可发 现肝内占位性病变 影像学检查虽有助于浓肿的诊断，但必须与其他肝脏占位性疾病作鉴别 【鉴别诊断】 （一）细菌性肝浓肿 见表7-1。 表7-1 阿米巴肝浓肿与细菌性肝胀肿的鉴别诊断 阿米巴肝侬肿 细菌性肝浓肿 病史 有阿米巴肠病史 常继败血症或腹部化脓性疾患后发生 症状 起病急，毒血症状显著，如寒战高热休克黄痘 起病较慢、病程长 肝脏 肿大不显著，局部压痛亦较轻，一般无局部隆起，浓肿 肿大与压痛较显著，可有局部隆起，侬 肿常为大型单个，多见于右叶 以小型、多个为多见 肝穿刺 浓量多，大都呈棕褐色，可找到阿米巴 浓液少，黄白色，细菌培养可获阳性结果，肝组织病理 滋养体 检查可见化浓性病变 血象 白细胞计数轻、中度增高，细菌培养 白细胞计数，特别是中性粒细胞显著增多，细菌培养可 阴性 获阳性结果 阿米巴抗体 阳性 阴性 治疗反应 甲硝唑、氯奎、吐根碱等有效 抗菌药物治疗有效 相对较好 预后 易复发 （二）原发性肝癌 临床表现酷似阿米巴肝浓肿。一般不发热，可有慢性肝炎或肝硬化病史，进行性消瘦，肝大质硬 有结节。经AFP测定及影像学检查可明确诊断 （三）胆囊炎、胆石症 本病起病急聚，右上腹阵发性绞痛，急性发作时可有发热、寒战、恶心、呕吐、黄痘，右上腹局部性 肌紧张，墨菲征阳性，B超可发现胆道结石或胆囊肿大，抗菌药物治疗有效。 （四）其他 应与肝辣球呦病、先天性肝囊肿、肝血管瘤、肝结核、继发性肝癌等相鉴别。 【预后】 与浓肿的大小、部位，患者的体质，治疗的效果及有无并发症有关。早期诊治预后较佳。晚期及
• 268 第七章原虫病 并发多处穿孔者预后较差。治疗不彻底者易复发。 【治疗】 阿米巴肝胀肿的治疗多主张以内科治疗为主。 （一）病原治疗 抗阿米巴治疗应选用组织内杀阿米巴药，并辅以肠腔内抗阿米巴药，以达根治。 1.硝基咪唑类 （1）甲硝唑：为国内外首选药物，每次0.4 g,每天3次，连服0天为1疗程，必要时可酶情重复 一般病情在2周左右恢复，浓腔吸收需4个月左右。重者可选甲硝坐静脉滴注，成人每次0.5 g,每隔8 小时1次，疗程10天。 （2）替硝唑：口服吸收良好，药物能进人各种体液。成人每天2 g,1次口服，连服5天为1疗程。 重者可静脉滴注 2.氯噻少数对硝基咪唑类无效者应换用氯唑。口服磷酸氯牵，成人每次0.5 g(基质0.3 g），每 天2次,连服2天后改为每次0.25 g（基质0.15 g)，每天2次，以2～3周为1个疗程 对有继发细菌性感染者应选用对病原菌敏感的抗菌药物 （二）肝穿刺引流 B型超声显示肝胀肿直径3 cm以上、靠近体表者，可行肝穿刺引流，应于抗阿米巴药治疗2～4天 后进行。穿刺应在B型超声波探查定位下进行。超声引导下穿刺并向浓肿内注射抗阿米巴药物比单 独内科或外科治疗更有效。浓液稠厚、不易抽出时，注人生理盐水或用摩蛋白酶5 mg溶于生理盐水 50 ml内，抽取1/2量注人旅腔，可使浓液变稀。较大浓肿在抽浓后注入甲硝唑0.5 g，有助于旅腔 愈合。 （三）对症与支持治疗 患者应卧床休息，给予高蛋白，高热量饮食，补充维生素，营养不良者应加强支持治疗。 （四）外科治疗 对肝浓肿穿破引起化脓性腹膜炎者、内科治疗疗效欠佳者，可做外科手术引流。同时应加强抗阿 米巴药物和抗菌药物的应用 【预防】 阿米巴病的传播，主要是摄人被溶组织内阿米巴包囊污染的食物所致。蝇及蟑螂等昆虫亦可作 媒介。预防阿米巴病必须保护水源，扑灭苍蝇、蟑螂，注意饮食卫生，不吃生冷蔬菜，不喝生水，饭前便 后洗手，杜绝阿米巴包囊传播的机会 溶组织内阿米巴常隐伏于肠腺窝和绒毛间隙之间，肠腔和组织内的药物不易发挥作用，故常难根 治而迁延寄居。抗阿米巴用药需针对原虫的生物特性，注意选择与配伍、给药途径、剂量及疗程，并加 强宿主防御功能。对无症状的阿米巴携带者亦需彻底治疗，消灭肠道寄生的病原体，杜绝传染源，防 止后患。 （李家斌） 第二节疤疾 症疾（malaria）是由人类症原虫感染引起的寄生虫病，主要由雌性按蚊（anopheles,an op he line mos quito）叮咬传播。疤原虫先侵人肝细胞发育繁殖,再侵人红细胞繁殖，引起红细胞成批破裂而发病。 临床上以反复发作的间歇性寒战、高热、继之出大汗后缓解为特点。间日症及卵形症可出现复发，恶 性症发热常不规则，病情较重，并可引起脑型症等凶险发作 症疾是人类一种古老的疾病。我国早在3000多年前的殷商时代就已有症疾流行的记载，《黄帝 内经·素问》中《症论》和《刺症论》就是两篇症疾专论，全面总结了秦汉及其以前人们对疾疾的认识
• 269 第七章原虫病 形成了较为系统的症疾医学理论。中国研究团队在中医古籍的启发下从植物中提取高效抗疤药青蒿 素和双氢青蒿素，为此做出突出贡献的科学家屠呦呦获得2015年诺贝尔生理学或医学奖。 【病原学】 症疾的病原体为疤原虫。疤原虫属于真球虫目（Eu cocci d iida）症原虫科（Plasm odi dae）症原虫属 （Plasmodium）。疤原虫种类繁多，虫种宿主特异性强。可感染人类的症原虫共有4种，即间日症原虫 （Plasmodium vi u a x)、恶性疤原虫(P.falciparum)、三日疤原虫（P.malaria e)和卵形症原虫（P.ovale），分 别引起间日症、恶性症、三日症和卵形症。在我国主要有间日症原虫和恶性症原虫，三日疤原虫少见， 卵形疤原虫罕见。 症原虫的生活史包括在人体内和在蚊体内两个阶段。 （一）人体内阶段 疤原虫在人体内的裂体增殖阶段为无性繁殖期（asexual stage）。寄生于雌性按蚊体内的感染性 子孢子（s poro zo it e）于按蚊叮人吸血时随其唾液腺分泌物进人人体，经血液循环迅速进人肝脏。在肝 细胞内经9～16天从裂殖子（mero zo it e）发育为成熟的裂殖体（sch iz on t）。当被寄生的肝细胞破裂时， 释放出大量裂殖子。它们很快进人血液循环，侵犯红细胞，开始红细胞内的无性繁殖周期。裂殖子侵 人红细胞后发育为早期滋养体，即环状体（ring form），经滋养体（troph oz o it e）发育为成熟的裂殖体。裂 殖体内含数个至数十个裂殖子，当被寄生的红细胞破裂时，释放出裂殖子及代谢产物，引起临床上典 型的症疾发作。血中的裂殖子再侵犯未被感染的红细胞，重新开始新一轮的无性繁殖,形成临床上周 期性发作。间日症及卵形症于红细胞内的发育周期约为48小时。三日症约为72小时。恶性症的发 育周期为36～48小时，且发育先后不一，故临床发作亦不规则。 间日症和卵形症既有速发型子孢子（t achy s poro zo it e），又有迟发型子孢子（brady s poro zo it e）。速发 型子孢子在肝细胞内的发育较快，只需经12～20天就能发育为成熟的裂殖体。退发型子孢子则发育 较缓慢，需经6～11个月才能发育为成熟的裂殖体。迟发型子孢子亦叫休眠子（hy p no zo it e），是间日 症与卵形症复发的根源。三日疤和恶性症无迟发型子孢子，故无复发。 部分症原虫裂殖子在红细胞内经3～6代增殖后发育为雌性配子体（female game to cyte）与雄性配 子体（male game to cyte）。配子体在人体内的存活时间为30～60天 （二）按蚊体内阶段 症原虫在按蚊体内的繁殖阶段为有性繁殖期（sexual stage）。当雌性按蚊吸血时，配子体被吸人 其体内，开始其有性繁殖期。雌、雄配子体在蚊体内分别发育为雌、雄配子（gamete），两者结合后形成 合子（zygote），发育后成为动合子（o oki net e）。侵人按蚊的肠壁发育为囊合子（oo cyst）。每个囊合子中 含有数千个子孢子母细胞（spor oblast），发育后形成具感染能力的子孢子。这些子孢子可主动地移行 到按蚊的唾液腺中，当按蚊再次叮人吸血时，子孢子就进人人体，并继续其无性繁殖周期（图7-1） 【流行病学 （一）传染源 症疾患者和带疤原虫者。 （二）传播途径 症疾的传播媒介为雌性按蚊，经叮咬人体传播。少数病例可因输入带有症原虫的血液或经母婴 传播。母婴传播的症疾称为先天性症疾（congenital malaria)或经胎盘传播的症疾（trans placental mala r- i a）。 在我国，最重要的症疾传播媒介是中华按蚊（Anopheles sinensis），是平原地区间日症的主要传播媒 介。山区的症疾传播以微小按蚊（Anopheles minimus)为主。在丘陵地区则以嗜人按蚊（Anopheles an- thro pop hag us)为重要媒介。在海南省的山林地区，主要的传播媒介是大劣按蚊（Anopheles dr ius）。此 外，我国传播症疾的媒介尚有多斑按蚊（Anopheles mac u late s)、巴拉巴按蚊（Anopheles bala bac ensis)和嵌 斑按蚊（Anopheles tess ella tes）等。
• 270 原虫病 第七章 福 14 13 15 12 16 图7-1间日症原虫和卵形症原虫生活史 图中示雌性按蚊叮咬人体时子孢子进人人体。1，速发型子孢子；2.迟发型子孢子；3.肝 细胞内滋养体；4.肝细胞内裂殖体：5.被寄生的肝细胞破裂、释出裂殖子；6裂殖子侵人 红细胞：7.红细胞内环状体；8.滋养体；9．裂殖体；10，被寄生的红细胞破裂、释出裂殖子 再侵人新的红细胞；11.红细胞内的雌、雄配子体；12.在按蚊消化道中雌、雄配子结合； 13.合子：14.动合子：15.囊合子，内含数千个子孢子母细胞：16.囊合子发育成熟、破裂 释出子孢子，侵人按蚊唾液腺，于按蚊叮咬时再次进人人体 （三）人群易感性 人对症疾普遍易感。感染后虽可获得一定程度的免疫力，但不持久。再次感染同种症原虫，临床 症状较轻，甚至可无症状。当来自非症疾流行区的人员感染症原虫时，临床表现常较严重。各型症疾 之间无交叉免疫性 （四）流行特征 症疾主要流行于热带和亚热带，其次为温带。与按蚊的生活及繁殖环境密切相关。间日症的流 行区最广，恶性疾主要流行于热带，三日底和卵形疤相对较少见。我国云南和海南两省为间日症及恶 性疤混合流行区，其余地区主要以间日症流行为主。热带地区全年均可发病，其他地区发病以夏秋季 较多。 症疾在全球致死性寄生虫病中居第一位。目前全球约有93个国家27亿人居住在症疾流行区 每年新发的症疾为1.4亿～2.9亿例，病死21万～63万例，死亡病例中约2/3为5岁以下的幼儿。超 过85%的死亡病例发生在撒哈拉以南的非洲地区。随着我国出境旅游和对外人员交流的迅速发展， 出现不少在境外症疾流行区感染的输人性病例 目前，症原虫对各种抗疤药的耐药性在增多、增强，其中包括对青蒿琥酯的耐药性 【发病机制与病理】 症原虫在红细胞内发育时一般无症状。当成批被寄生的红细胞破裂、释放出裂殖子及代谢产物 时，它们作为致热原，可刺激机体产生强烈的保护性免疫反应，引起寒战、高热、继之大汗的典型发作 （paroxysm)症状。释放出来的裂殖子部分被单核-吞细胞系统吞而消灭，部分则侵人新的红细胞 并继续发育、繁殖，不断循环，因而导致周期性临床发作。患者可获得一定的免疫力，此时虽仍有少量 症原虫增殖，但可无症疾发作的临床表现，成为带症原虫者。 症疾患者临床表现的严重程度与感染症原虫的种类密切相关。恶性症原虫在红细胞内的繁殖周 期较短，只有36～48小时，并且能侵犯任何年龄的红细胞，可使20%以上的外周血红细胞（相当于每 立方毫米血液中10个红细胞)受感染，血液中症原虫密度很高。因此，贫血和其他临床表现都较严
• 271 第七章原虫病 重。间日症和卵形症原虫常仅侵犯较年幼的红细胞，红细胞受感染率较低，每立方毫米血液中受感染 的红细胞常低于25000个。三日症仅感染较衰老的红细胞，每立方毫米血液中受感染的红细胞常低 于10000个，故贫血和其他临床表现都较轻。 恶性疤原虫在红细胞内繁殖时，可使受感染的红细胞体积增大成球形，胞膜出现微孔，彼此较易 黏附成团，并较易黏附于微血管内皮细胞上，引起微血管局部管腔变窄或堵塞，使相应部位的组织细 胞缺血性缺氧而变性、坏死。若此种病理改变发生于脑、肺、肾等重要器官，则可引起相应的严重临床 表现，如脑型症疾（cerebral malaria）。进食较少和寒战、高热消耗较多能量引起的低血糖，以及细胞因 子亦可能在脑型症疾的发生过程中起一定作用。 大量被痘原虫寄生的红细胞在血管内裂解，可引起高血红蛋白血症，出现腰痛、酱油色尿，严重者 可出现中度以上贫血、黄痘，甚至发生急性肾衰竭，称为溶血-尿毒综合征（he mol y tic ure mic syndrome) 亦称为黑尿热（blackwater fever）。此种情况也可由抗疤药物如伯氨牵所诱发， 在单核-吞细胞系统的吞细胞中可有明显的疤色素沉着。细胞因子在症疾发病机制中的作 用尚未完全明确，但已发现α-肿瘤坏死因子（T NF-α）在恶性症患者的血清中含量明显升高，并与脑型 症的发生和死亡相关。-干扰素对肝细胞内症原虫的繁殖有抑制作用，但对红细胞内症原虫的繁殖 则没有抑制作用 症疾的病理改变随症原虫的种类、感染时间而异，主要有：脾大、肝大、软脑膜充血、脑组织水肿 由于脾脏有充血性改变及网状内皮细胞的增生，症疾患者常有脾大，反复感染者可导致脾脏纤维化 其他器官如肾和胃肠道黏膜也有充血、出血和变性 【临床表现】 间日症和卵形症的潜伏期为13～15天，三日它为24~30天，恶性症为7～12天 症疾的典型症状为突发寒战、高热和大量出汗。寒战常持续20分钟～1小时。随后体温迅速上 升，通常可达40℃以上，伴头痛、全身酸痛、疲乏，但神志清楚。发热常持续2～6小时。随后开始大量 出汗，体温聚降，持续时间为30分钟～1小时。此时，患者自觉明显好转，但常感乏力、口干。各种症 疾的两次发作之间都有一定的间歇期。病程早期的间歇期可不规则，但经数次发作后即逐渐变得规 则。间日症和卵形症的间歇期约为48小时，三日症约为72小时。恶性症为36～48小时。反复发作 造成大量红细胞破坏，可使患者出现不同程度的贫血和脾大 脑型症主要是恶性症的严重临床类型，亦偶见于重度感染的间日症。主要的临床表现为发热、剧 烈头痛、呕吐、抽描，常出现不同程度的意识障碍。脑型症的病情区险，如未获及时诊治，病情可迅速 发展，病死率较高。 恶性症患者于短期内发生大量被痘原虫感染的红细胞破坏，大量血红蛋白尿可导致肾损害，甚至 引起急性肾衰竭， 输血后症疾的潜伏期多为7～10天，国内主要为间日症，临床表现与蚊传症疾相同。经母婴传播 的症疾较常于婴儿出生后1周左右发病 再燃是电血液中残存的症原虫引起的，因此，四种症疾都有发生再燃的可能性。多见于病愈后的 1~4周，可多次出现。 复发是由寄生于肝细胞内的迟发型子孢子引起的，只见于间日症和卵形症。复发多见于病愈 后的3～6个月。输血后症疾及母婴传播的症疾因无肝细胞内繁殖阶段，缺乏迟发型子孢子，不会 复发。 【诊断】 （一）流行病学资料 患者发病前有症疾流行区生活史，蚊子叮咬史，近期有输血史等。 (二）临床表现 症疾的典型临床发作对诊断有很高的特异性。典型症疾的临床表现是间歇发作性寒战、高热、大
• 272 第七章原虫病 量出汗，贫血和脾大。间歇发作的周期有一定规律性，如间日症为隔天发作一次，三日症为隔2天发 作一次。每次发作都经过寒战、高热，继之大汗热退的过程。一般较易与其他疾病相鉴别。但应注意 在各型症疾的发病初期以及恶性症发作常不规则，使临床诊断有一定困难。脑型症多在症疾发作时 出现神志不清、抽描和昏迷。 （三）实验室检查 1.血液的厚、薄涂片 经吉姆萨染色（Giemsa stain）后用显微镜油镜检查，寻找症原虫，是目前 最常用的方法，具有确定诊断及判断疤原虫密度的重要意义。薄血涂片中症原虫形态完整、典型，容 易识别和鉴别虫种，但原虫密度低时，易漏检。厚血涂片由于原虫比较集中，易检获，但染色过程中红 细胞溶解，原虫形态有所改变，虫种鉴别较困难。因此，最好同时制作厚、薄两种血涂片。评价是否为 恶性症疾或同时伴恶性症疾,对治疗方案的选择具有重要意义。恶性症疾患者的疤原虫密度常较高， 在一个红细胞内常同时有一个以上的恶性症原虫寄生。于寒战早期患者的血液涂片中，较常发现环 状体。发作数次后可发现配子体。间日症原虫的环状体、大滋养体和裂殖体都较恶性症原虫大，而且 红细胞胀大、疤色素较明显。骨髓涂片的阳性率稍高于外周血液涂片 2.啶橙荧光染色法具有检出速度较快、检出率较高的优点，但需用荧光显微镜检查。检测 特异性DNA的聚合酶链反应灵敏度高，每毫升血液中含10个以上症原虫即可检出。 3.免疫学方法如酶联免疫吸附试验、放射免疫测定等，检测血液中症原虫的特异性抗原与特 异性抗体，具有方便、快速、敏感的特点。鉴于患者常于感染后3～4周才有特异性抗体出现，因而特 异性抗体的检测临床应用价值较小，仅用于流行病学调查。 【鉴别诊断】 症疾应与多种发热性疾病相鉴别，如败血症、伤寒、钩端螺旋体病、肾综合征出血热、盖虫病、胆道 感染和尿路感染等。脑型症应与乙型脑炎、中毒型菌痴、散发病毒性脑炎等相鉴别。发病季节、地区 等流行病学资料对鉴别诊断有一定帮助。上述疾病的特殊临床表现以及有关的实验室检查亦有较大 帮助。然而，最重要的鉴别诊断依据是确定其病原体。大多数临床上误诊的症疾病例都是由于医生 对本病缺乏警惕所造成的。恶性疤临床表现为不规则发热，如果忽视流行病学资料，则常致延误诊 断。凡是不明原因发热，尤其是发作性、间歇性发热，都应及时做血液或骨髓涂片的症原虫检查，绝大 多数症疾可获得明确的诊断 【预后】 症疾的病死率因感染的虫种不同而差异较大，间日症、三日症和卵形症病死率很低，而恶性疤的 病死率较高。婴幼儿感染、延误诊治和耐多种抗疤药虫株感染的病死率较高。脑型症病死率达9%～ 31%，而且可出现偏瘫、失语斜视、失明、小脑共济失调和精神异常等多种后遗症 【治疗】 (一)基础治疗 发作期及退热后24小时应卧床休息。注意补足水分，对食欲不佳者给予流质或半流质饮食，至 恢复期予高蛋白饮食；吐泻不能进食者，则适当补液；贫血者可辅以铁剂。寒战时注意保暖；大汗应及 时用毛巾擦干，并随时更换汗湿的衣被，以免受凉；高热时采用物理降温，过高热患者可药物降温；区 险发作者应严密观察生命征，记录出人量，做好基础护理。按虫媒传染病做好隔离 在症疾的治疗中，最重要的是杀灭红细胞内的症原虫 （二）抗疤原虫治疗 1．选药原则，根据诊断是否为恶性症疾，血中原虫密度大小，病情轻重，是否来自耐药流行区、 当地症原虫的耐药类型，当地药物的可及性来选择药物。在全球大多数地区，恶性症原虫已对氯喔 周效磺胺-乙胺密啶和单独使用的其他抗症疾药物等传统治疗产生耐药性。世界卫生组织建议使用 青蒿素衍生物与另一种有效抗症疾药物的联合方案，这是目前最有效，并且可以避免症原虫产生耐药 性的方法。
• 273 第七章原虫病 2.常用药物 （1）杀灭红细胞内裂体增殖期疤原虫的药物：控制临床发作 1）青蒿素及其衍生物；以青蒿素为基础的联合药物治疗在所有症疾流行区有效，是近年来全球 症疾控制取得成功的重要因素。可根据病情轻重或急缓选用口服、肌注或静脉注射。青蒿素（arte- misi nine)片，成人首次口服1.0 g，6～8小时后服0.5 g,第2.3天各服0.5 g,3天总剂量为2.5 g。青蒿素 的衍生物，如双氢青蒿素（di hydro artemis in in）片，成人第1天口服120 mg，随后每天服60 mg，连用7天 或蒿甲醚（artem ether）注射剂，首剂300 mg肌内注射，第2、3天各再肌内注射150 mg；或青蒿琥酯（arte sun ate）,成人第一天每次服100 mg，每天服2次，第2～5天每次服50 mg，每天服2次，总剂量 为600 mg 2）氯唑：用于对氯噻敏感的疤原虫感染治疗，具有高效、耐受性好、不良反应轻的优点。一般成 人首次口服磷酸氯喔1 g(0.6 g基质)，6～8小时后再服0.5 g（基质0.3 g)。第2、3天再各服磷酸氯 0.5 g。3天总剂量为2.5 g 3）盐酸甲氟唑：该药的血液半衰期较长，约为14天。成人顿服750 mg即可。对耐氯噻的恶性疤 原虫感染亦有较好的疗效。然而，近年来已有耐药株较广泛存在的报道 4）磷酸咯茶啶（pyr on arid in e phosphate）:是我国20世纪70年代研制的抗疤新药，能有效地杀灭 红细胞内裂体增殖的症原虫 5）派牵（piper a quine）：本品作用类似氯牵，半衰期为9天，是长效抗疤药。耐氯奎的虫株对本品 仍敏感。 6）盐酸氨酚奎琳（a modi a quine di hydro chlo rid um）:作用与氯唑相似，副反应较氯喔少 7）其他：新近研制或目前国内临床上较少应用的抗疤药物，包括奎宁、牵宁麦克斯（quin imax）苯 芬醇（ben flume to lu m)、柏鲁捷特（pa luj ect）、常山素（arte f lene)、阿托华君（at ova qu one）、磷酸酚奎 （nap h tho quine phosphate）等。 (2）杀灭红细胞内症原虫配子体和肝细胞内迟发型子孢子的药物：防止症疾的传播与复发。 1）磷酸伯氨唑：成人每次口服磷酸伯氨唑13.2 mg（7.5 mg基质），每天服3次，连服8天。虽然恶 性症和三日疤无复发问题，但是为了杀灭其配子体，防止传播，亦应服用伯氨牵2～4天。由于伯氨牵 可使红细胞内6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6 PD）缺陷的患者发生急性血管内溶血（ acute intra vascular he mo lysis）,严重者可因发生急性肾衰竭而致命，因此，于应用前应常规做G-6 PD活性检测，确定无缺陷 后才给予服药治疗。 2）特芬奎（tafe no quine）：是美国研制的8氨噻类杀灭红细胞内症原虫配子体和迟发型子孢子的 药物。临床试验显示，成人每天口服300 mg,连服7天，预防疤疾复发效果良好。 3.特殊情况的抗痘治疗 （1）耐药的症原虫感染者抗痘治疗：因青蒿琥酯和甲氟唯杀灭耐氯噻症原虫效果好、不良反应 轻、价格便宜，用于妊娠妇女及儿童安全性高，前者为我国首选，后者为欧美无青蒿琥酯国家治疗耐氯 奎症疾的首选药物。应采用联合用药，如甲氟牵加周效磺胺、甲醚加苯荡醇、青蒿琥酯加苯荡醇、乙 胺密啶加周效磺胺、咯茶啶加乙胺密啶等 对耐氯唑恶性症疾：可选用不同类型的青蒿素类联合、甲氟唑联合青蒿琥酯、奎宁联合多西环素 或克林霉素 （2）妊娠妇女症疾的治疗；与非妊娠妇女比较，妊娠妇女对症疾易感，并易发展为重症。可导致 流产或胎儿先天性感染。 妊娠早期:氯唑敏感者选用氯唑。耐氯唑或恶性症感染者可选用奎宁联合克林霉素；妊娠中晚 期：青蒿琥酯联合克林霉素，或奎宁联合克林霉素 （3）脑型症疾的治疗：可选用以下四种杀灭红细胞内裂体增殖症原虫的药物，但国内最常应用的 是青蒿琥酯的静脉注射剂型。