外科学-胸部损伤

关于人卫第九版-外科学-胸部损伤思维导图，总结了肋骨骨折、 气胸、血胸、 创伤性窒息等。

胸部损伤

肋骨骨折

【好发】第4-7肋

【类型】

闭合性肋骨骨折

开放性肋骨骨折

多根多处肋骨骨折

【定义】在2根以上相邻肋骨各自发生2处或以上骨折

【病生】反常运动：吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突(连枷胸)→低通气状态、呼衰

【临床表现】

1.局部疼痛

呼吸变浅,咳嗽无力→呼吸道分泌物增多,潴留→肺不张,肺部感染

2.体征

胸壁畸形，局部明显压痛

胸廓挤压痛(+)

骨摩擦音

3.连枷胸

纵隔扑动→呼吸、循环衰竭

广泛肺挫伤→肺间质,肺泡水肿→氧弥散障碍→低氧血症

4.并发症

血胸、气胸、皮下气肿、咯血

晚期：迟发性血胸、血气胸

【诊断】

X线

CT：早期，清晰

腹部超声：是否有肝、脾损伤

【治疗】

原则：有效控制疼痛、肺部物理治疗、早期活动

1.闭合性单处肋骨骨折

胸背部,胸侧壁多根多处肋骨骨折

胸壁软化范围小而反常呼吸运动不严重

胸带固定胸廓

2.闭合处多根多处肋骨骨折

有效镇痛、呼吸管理

①咳嗽无力,呼吸道分泌物滞留：纤支镜吸痰、肺部物理治疗

②呼吸功能不全：气管插管呼吸肌正压通气(内固定)

③长期胸壁浮动且不能脱离呼吸机：常规手术/电视胸腔镜下固定肋骨(Judet夹板/克氏针/不锈钢丝)

3.开放性肋骨骨折

清创+上述方法固定

气胸

【临床表现】

【诊断】

主要：胸部X线片/CT

危重：穿刺抽出气体

【治疗】

1.闭合性气胸

气胸发生缓慢且肺压缩量＜20%：观察，1-2周自行吸收

肺压缩量＞20%：胸膜腔穿刺/闭式胸腔引流

2.开放性气胸

急救：立即将开放性气胸变为闭合性气胸

进一步处理：

给氧，补充血容量，纠正休克

清创，缝合胸壁伤口，闭式胸腔引流

抗生素，咳嗽排痰

疑有胸腔内脏器损伤/进行性出血：开胸探查

3.张力性气胸

急救：粗针头穿刺胸膜腔，外接单向活瓣

进一步处理：

闭式胸腔引流

漏气停止24h,X线证实肺已膨胀：拔除

持续漏气,难以膨胀：开胸/电视胸腔镜探查

抗生素

★胸腔闭式引流

【适应证】

①中,大量气胸、开放性气胸、张力性气胸

②经胸腔穿刺术治疗，伤员下肺无法复张者

③拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者

④需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者

⑤剖胸手术

引流管安置

气胸：前胸壁锁骨中线第2肋间隙

血胸：腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙

【注意事项】

①术后常挤压引流管以保持管腔通畅，记录每24h引流量

②引流后肺膨胀良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口

血胸

【进展】

血胸：胸膜腔积血

凝固性血胸：胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺,心包,膈肌运动所起的去纤维蛋白作用，胸腔内积血发生凝固

感染性血胸：经伤口或肺破裂口侵入的细菌，会在积血中迅速繁殖

脓血胸

【类型】

少量血胸：≤500ml

中量血胸：500-1000ml

大量血胸：＞1000ml

【临床表现】

1.低血容量休克表现

面色苍白、脉搏细速、血压下降、末梢血管充盈不良

2.胸腔积液表现

呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音、呼吸音减低

★进行性血胸判断标准

①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定

②闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时

③血红蛋白量、红细胞计数、血细胞比容进行性降低， 引流胸腔积液的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固

★提示感染性血胸

①有畏寒、高热等感染的全身表现

②抽出胸腔积液血1ml，加入5ml蒸馏水，出现混浊或絮状物(无感染：淡红透明状)

③红细胞白细胞计数比例100:1(无感染：500:1)

④积血涂片和细菌培养发现致病菌

【诊断】

病史、体检、X线、B超

【治疗】

非进行性血胸

积血量少

胸腔穿刺

中等量以上血胸、血胸持续存在会增加发生凝固性或感染性血胸的可能

闭式胸腔引流

抗生素

进行性血胸

及时开胸探查

★急诊开胸探查手术指征： ①进行性血胸 ②心脏大血管损伤 ③严重肺裂伤/气管/支气管损伤 ④食管破裂 ⑤胸腹/腹胸联合伤 ⑥胸壁大块缺损 ⑦胸内存留较大异物

凝固性血胸

情况稳定后，尽早(伤后2-3天)开胸手术，清除血块，剥除胸膜表面血凝块和机化形成的纤维包膜

感染性血胸

改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓

效果不佳：尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜

创伤性窒息

【定义】钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管瘀血及出血性损害

【临床表现】

面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部和眼眶最明显

口腔、球结膜、鼻腔黏膜瘀斑，甚至出血

视网膜/视神经出血：暂时性/永久性视力障碍

鼓膜破裂：外耳道出血、耳鸣，甚至听力障碍

脑内轻微点状出血和脑水肿：暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵妄，甚至四肢痉挛抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小

颈内静脉破裂：昏迷、死亡

【治疗】

严密观察下对症处理，皮肤黏膜的出血点,瘀斑2-3周后自行吸收消退

压力除后心跳呼吸骤停，做好充分抢救准备

大纲

1.肋骨骨折：临床表现、并发症、处理原则 2.气胸、血胸：临床表现、诊断、救治原则 3.创伤性窒息：临床表现、诊断、处理原则