外科学-胸部损伤

关于人卫第九版-外科学-胸部损伤思维导图，总结了肋骨骨折、 气胸、血胸、 创伤性窒息等。

胸部损伤

• 肋骨骨折
  • 【好发】第4-7肋
  • 【类型】
    • 闭合性肋骨骨折
    • 开放性肋骨骨折
    • 多根多处肋骨骨折
      • 【定义】在2根以上相邻肋骨各自发生2处或以上骨折
      • 【病生】反常运动：吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突(连枷胸)→低通气状态、呼衰
  • 【临床表现】
    • 1.局部疼痛
      • 呼吸变浅,咳嗽无力→呼吸道分泌物增多,潴留→肺不张,肺部感染
    • 2.体征
      • 胸壁畸形，局部明显压痛
      • 胸廓挤压痛(+)
      • 骨摩擦音
    • 3.连枷胸
      • 纵隔扑动→呼吸、循环衰竭
      • 广泛肺挫伤→肺间质,肺泡水肿→氧弥散障碍→低氧血症
    • 4.并发症
      • 血胸、气胸、皮下气肿、咯血
      • 晚期：迟发性血胸、血气胸
  • 【诊断】
    • X线
    • CT：早期，清晰
    • 腹部超声：是否有肝、脾损伤
  • 【治疗】
    • 原则：有效控制疼痛、肺部物理治疗、早期活动
    • 1.闭合性单处肋骨骨折
    • 胸背部,胸侧壁多根多处肋骨骨折
    • 胸壁软化范围小而反常呼吸运动不严重
    • 胸带固定胸廓
    • 2.闭合处多根多处肋骨骨折
      • 有效镇痛、呼吸管理
      • ①咳嗽无力,呼吸道分泌物滞留：纤支镜吸痰、肺部物理治疗
      • ②呼吸功能不全：气管插管呼吸肌正压通气(内固定)
      • ③长期胸壁浮动且不能脱离呼吸机：常规手术/电视胸腔镜下固定肋骨(Judet夹板/克氏针/不锈钢丝)
    • 3.开放性肋骨骨折
      • 清创+上述方法固定
• 气胸
  • 【临床表现】
  • 【诊断】
    • 主要：胸部X线片/CT
    • 危重：穿刺抽出气体
  • 【治疗】
    • 1.闭合性气胸
      • 气胸发生缓慢且肺压缩量＜20%：观察，1-2周自行吸收
      • 肺压缩量＞20%：胸膜腔穿刺/闭式胸腔引流
    • 2.开放性气胸
      • 急救：立即将开放性气胸变为闭合性气胸
      • 进一步处理：
        • 给氧，补充血容量，纠正休克
        • 清创，缝合胸壁伤口，闭式胸腔引流
        • 抗生素，咳嗽排痰
      • 疑有胸腔内脏器损伤/进行性出血：开胸探查
    • 3.张力性气胸
      • 急救：粗针头穿刺胸膜腔，外接单向活瓣
      • 进一步处理：
        • 闭式胸腔引流
          • 漏气停止24h,X线证实肺已膨胀：拔除
          • 持续漏气,难以膨胀：开胸/电视胸腔镜探查
        • 抗生素
    • ★胸腔闭式引流
      • 【适应证】
        • ①中,大量气胸、开放性气胸、张力性气胸
        • ②经胸腔穿刺术治疗，伤员下肺无法复张者
        • ③拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者
        • ④需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者
        • ⑤剖胸手术
      • 引流管安置
        • 气胸：前胸壁锁骨中线第2肋间隙
        • 血胸：腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙
      • 【注意事项】
        • ①术后常挤压引流管以保持管腔通畅，记录每24h引流量
        • ②引流后肺膨胀良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口
• 血胸
  • 【进展】
    • 血胸：胸膜腔积血
    • 凝固性血胸：胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺,心包,膈肌运动所起的去纤维蛋白作用，胸腔内积血发生凝固
    • 感染性血胸：经伤口或肺破裂口侵入的细菌，会在积血中迅速繁殖
    • 脓血胸
  • 【类型】
    • 少量血胸：≤500ml
    • 中量血胸：500-1000ml
    • 大量血胸：＞1000ml
  • 【临床表现】
    • 1.低血容量休克表现
      • 面色苍白、脉搏细速、血压下降、末梢血管充盈不良
    • 2.胸腔积液表现
      • 呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音、呼吸音减低
    • ★进行性血胸判断标准
      • ①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定
      • ②闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时
      • ③血红蛋白量、红细胞计数、血细胞比容进行性降低， 引流胸腔积液的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固
    • ★提示感染性血胸
      • ①有畏寒、高热等感染的全身表现
      • ②抽出胸腔积液血1ml，加入5ml蒸馏水，出现混浊或絮状物(无感染：淡红透明状)
      • ③红细胞白细胞计数比例100:1(无感染：500:1)
      • ④积血涂片和细菌培养发现致病菌
  • 【诊断】
    • 病史、体检、X线、B超
  • 【治疗】
    • 非进行性血胸
      • 积血量少
        • 胸腔穿刺
      • 中等量以上血胸、血胸持续存在会增加发生凝固性或感染性血胸的可能
        • 闭式胸腔引流
        • 抗生素
    • 进行性血胸
      • 及时开胸探查
        • ★急诊开胸探查手术指征： ①进行性血胸 ②心脏大血管损伤 ③严重肺裂伤/气管/支气管损伤 ④食管破裂 ⑤胸腹/腹胸联合伤 ⑥胸壁大块缺损 ⑦胸内存留较大异物
    • 凝固性血胸
      • 情况稳定后，尽早(伤后2-3天)开胸手术，清除血块，剥除胸膜表面血凝块和机化形成的纤维包膜
    • 感染性血胸
      • 改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓
      • 效果不佳：尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜
• 创伤性窒息
  • 【定义】钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管瘀血及出血性损害
  • 【临床表现】
    • 面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部和眼眶最明显
    • 口腔、球结膜、鼻腔黏膜瘀斑，甚至出血
    • 视网膜/视神经出血：暂时性/永久性视力障碍
    • 鼓膜破裂：外耳道出血、耳鸣，甚至听力障碍
    • 脑内轻微点状出血和脑水肿：暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵妄，甚至四肢痉挛抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小
    • 颈内静脉破裂：昏迷、死亡
  • 【治疗】
    • 严密观察下对症处理，皮肤黏膜的出血点,瘀斑2-3周后自行吸收消退
    • 压力除后心跳呼吸骤停，做好充分抢救准备
• 大纲
  • 1.肋骨骨折：临床表现、并发症、处理原则 2.气胸、血胸：临床表现、诊断、救治原则 3.创伤性窒息：临床表现、诊断、处理原则