药理学-传出神经系统(完整版)

在药理学中，传出神经系统是一个重要的研究对象。药物可以通过影响传出神经系统的活性来调节效应器官的功能。

传出神经系统

• 肾上腺素受体激动药
  • 构效关系
    • 肾上腺素受体激动药基本化学结构是β-苯乙胺，通过基团的取代合成不同种类肾上腺素受体激动药
    • 分类
      • 儿茶酚胺类
        • 去甲肾上腺素，肾上腺素，异丙肾上腺素，多巴胺
        • 结构特点：苯环上3,4位的氢被羟基取代
        • 作用特点：对α，β受体有激动作用，但不进入中枢
      • 间羟胺，麻黄碱
        • 结构特点：α碳原子上的氢被甲基取代
        • 作用特点：不易被MAO分解
  • α肾上腺素受体激动药
    • 去甲肾上腺素NE,NA
      • 体内过程
        • 吸收
          • 口服：引起胃肠黏膜血管收缩，影响吸收，易被碱性肠液破坏
          • 皮下注射引起血管剧烈收缩，吸收不良，易发生局部组织坏死
          • 采用静脉滴注
        • 分布：不易进入中枢
        • 代谢：被MAO和COMT代谢，或被摄取
        • 排泄：肾脏排泄
      • 药理作用
        • 总：强α弱β
        • 血管
          • 小血管收缩：激动血管α1受体，引起小动脉，小静脉收缩（皮肤黏膜血管收缩最为明显，其次是肾脏血管）
          • 冠脉扩张
            • 冠脉β2受体占支配地位，NE对β2受体几乎无作用
            • NE略兴奋β1受体，心脏兴奋产生腺苷，扩张冠脉
            • 小动脉小静脉收缩，外周阻力增大，心脏灌注压增强
          • NE释放减少：NE作用于去甲肾上腺素神经末梢的α2受体，减少NE的分泌（负反馈调节）
        • 心脏
          • 小剂量：较弱的兴奋β1受体，使心肌收缩力加强，心率加快，传导速度加快，心排出量增加，但因血管剧烈收缩，外周阻力增加，心排出量不变或减少
          • 大剂量：心肌自律性增加，引起心律失常（较肾上腺素更为少见）
        • 血压
          • 小剂量：血管收缩作用不剧烈时，心脏兴奋，SBP升高，DBP变化不大，脉压差升高
          • 大剂量：心脏兴奋，SBP升高，因血管剧烈收缩，外周阻力增加，DBP升高明显,脉压差减小
        • 其他
          • 大剂量时可作用于肝脏，使肝糖原分解增加，促进糖异生，作用于胰岛β细胞，使胰岛素分泌减少，从而升高血糖
          • 作用于孕妇，增加子宫收缩频率
      • 临床应用
        • 早期神经源性休克
        • 嗜铬细胞瘤切除后
          • 嗜铬细胞分泌儿茶酚胺类物质
          • 嗜铬细胞瘤患者体内儿茶酚胺水平高，且机体适应该状态
          • 切除后可能导致重要脏器灌注压不足
          • 应用NE以维持机体正常代谢水平
        • 药物中毒引起的低血压
          • 收缩小血管，升血压，同时减少毒物吸收产生的毒性效应
        • 上消化道局部止血
          • 收缩胃肠黏膜血管
      • 不良反应
        • 局部缺血坏死
          • 静脉滴注时间过长，药液外漏，皮肤苍白，停止注射或热敷，情况严重可局部浸润注射酚妥拉明，扩张血管
        • 急性肾衰竭
          • 长时间或大剂量滴注，使肾血管剧烈收缩，产生少尿（<400ml/d）无尿（<100ml/d）和肾实质损伤
          • 应用NE,应保持尿量＞25ml/h或>600ml/d
      • 禁忌症
        • 高血压，动脉硬化症，心脏器质性疾病，无尿，少尿，微循环障碍
        • 孕妇：NE可使子宫收缩，血流量减少，引起胎儿缺氧或心动过缓
    • 间羟胺（阿拉明）
      • 体内过程
        • 化学性质比NE稳定
        • 可摄取入囊泡，置换NE
      • 药理作用
        • 激动α受体
        • 缩血管，升血压作用弱而持久
        • 略增加心肌收缩力，使休克患者心排出量增加
        • 升血压刺激颈动脉窦主动脉弓压力感受器反射性心率减慢，也可能直接抑制窦房结用于房性心动过快且低血压的治疗
        • 收缩肾血管（略弱与NE）
        • 可静脉滴注或肌内注射
      • 临床应用
        • 休克早期，脊髓麻醉或术后的休克
    • 去氧肾上腺素和甲氧明
      • 药理作用
        • 选择性激动α1受体
        • 收缩血管，升高血压
        • 通过压力感受性反射兴奋迷走神经减慢心率
        • 去氧肾上腺素可兴奋瞳孔开大肌，扩大瞳孔，作用较阿托品弱
      • 临床应用
        • 抗休克及防治脊髓麻醉或全身麻醉的低血压
        • 阵发性室上性心动过速
        • 去氧肾上腺素可用作快速短效扩瞳药，不引起调节麻痹和眼压升高
    • 羟甲唑啉
      • 药理作用
        • 激动血管平滑肌α1受体引起血管收缩
      • 临床应用
        • 滴鼻治疗鼻黏膜充血和鼻炎
      • 不良反应
        • 局部刺激症状
        • 小儿中枢神经系统症状
    • 阿可乐定
      • 药理作用
        • 兴奋外周突触后膜α2受体，通过负反馈机制，抑制交感神经，减少房水产生，降眼压
      • 临床应用
        • 青光眼短期辅助治疗
    • 右美托咪定
      • 药理作用
        • 兴奋突触前膜α2受体抑制去甲肾上腺素释放，终止疼痛信号传导
        • 抑制交感神经活性，引起血压心率下降
        • 和脊髓内α2受体结合之后，起到镇痛镇静，缓解焦虑的作用。
      • 临床应用
        • 重症监护期间开始插管，使用呼吸机患者的镇静
      • 不良反应
        • 低血压，心动过缓
  • αβ肾上腺素受体激动药
    • 肾上腺素E
      • 体内过程
        • 碱性溶液，肝内，肠黏膜，易氧化破坏
        • 给药方式
          • 皮下注射，收缩血管，吸收缓慢
          • 肌内注射，吸收较好，作用维持10-30min
          • 静脉滴注
          • 心室内注射：强心
      • 药理作用
        • 总：激动α和β受体
        • 心脏
          • 激动β1，β2受体，增强心肌兴奋性，收缩性，传导性，心率加快
          • 冠脉血管β2受体占优势，冠脉血管扩张
        • 血管
          • 激动α受体，血管收缩，激动β受体，血管舒张
          • 取决于受体分布（谁多好使听谁的）
            • 皮肤粘膜，胃肠道，肾脏血管α受体占优势，血管剧烈收缩
            • 骨骼肌，肝脏血管β2受体占优势，血管舒张
        • 血压
          • 治疗剂量：激动α1和β1，兴奋心脏，同时皮肤粘膜血管收缩，舒张压和收缩压均升高，但因β2受体激动，骨骼肌血管舒张，导致舒张压不变或下降，脉压差增大
          • 大剂量：缩血管反应，收缩压和舒张压均升高
          • 双相反应
            • 肾上腺素先升压后降压（激动β2舒张骨骼肌血管，降压反应更为长效）
          • 升压作用的翻转
            • 给α受体阻断剂（酚妥拉明），升压作用被翻转，出现明显的降压反应
        • 平滑肌
          • 激动支气管平滑肌β2受体，舒张支气管
          • 激动肥大细胞β2受体，减少组胺释放
          • 激动黏膜血管α1受体，收缩血管，减少渗出，减轻水肿
          • 舒张β2受体占优势的胃肠平滑肌
        • 代谢
          • 增强代谢
            • 激动α1，β1受体，促进肝糖原分解
        • CNS
          • 肾上腺素不易透过血脑屏障，一般无明显中枢兴奋效应
      • 临床应用
        • 心脏骤停
          • 肾上腺素心室内注射，结合胸外按压，人工呼吸等措施
          • 电击导致的心脏骤停结合心脏除颤器或利多卡因除颤治疗
        • 过敏性疾病
          • 支气管哮喘
            • 急性发作
          • 过敏性休克
            • 肾上腺素为首选药
            • 激动α受体，收缩小动脉和毛细血管前括约肌降低毛细血管通透性
            • 激动β受体，改善心功能，缓解支气管痉挛，减少过敏介质释放，扩张冠状动脉
          • 血管神经性水肿及血清病
        • 局部应用
          • 收缩血管，延缓局麻药吸收
          • 占有肾上腺素的棉球，鼻黏膜牙龈表面止血
        • 治疗青光眼
          • 促进房水流出，降眼压
      • 不良反应
        • 主要不良反应：心悸，烦躁，头痛，血压升高
        • α受体兴奋：血压骤升，有脑出血风险
        • β受体兴奋：心肌耗氧量增加，心肌缺血，心律失常，甚至心室纤颤
      • 禁忌症
        • 高血压，糖尿病，甲亢，脑动脉硬化，器质性心脏病
    • 多巴胺
      • 体内过程
        • 口服易被破坏，静脉滴注
        • 体内迅速被COMT代谢灭活
        • 不易透过血脑屏障，无中枢作用
      • 药理作用
        • 总：激动α，β1受体和DA受体，促进神经末梢释放NA（D1-β1-α）
        • 心血管
          • 低浓度激动肾，肠系膜，冠脉多巴胺受体，血管舒张
          • 高浓度激动β1受体，心肌收缩力增强，心排出量增加
        • 血压
          • 高剂量增加收缩压，舒张压影响不大，脉压差增大
          • 加大剂量可激动α1受体，血管收缩，外周阻力增大，血压升高
        • 肾脏
          • 低浓度作用于D1受体，肾血管舒张，肾小球滤过率增加，排钠利尿
      • 临床应用
        • 用于各种休克（对伴有心功能降低，尿量减少，血容量补充良好的休克效果好）
        • 急性肾衰：多巴胺联合利尿药，延缓肾衰进度
      • 不良反应
        • 偶见恶心呕吐
        • 大剂量引起血管收缩，心动过速，心律失常，肾血管收缩肾功能下降
        • 室性心律失常，闭塞性血管病，心肌梗死，动脉硬化，高血压患者慎用
        • 嗜铬细胞瘤患者禁用
      • 优势
        • 对心脏作用温和，很少引起心律失常
        • 皮肤粘膜和骨骼肌血管收缩，心肝脑肾血管舒张，血流量增加
        • 治疗剂量可舒张肾血管，增加肾小球滤过率，排钠利尿
    • 麻黄碱
      • 体内过程
        • 口服易吸收，易通过血脑屏障
        • 大多数以原型形式经肾排泄
      • 药理作用
        • 总：激动α1，α2，β1，β2，促进去甲肾上腺素分泌
        • 心血管
          • 心脏：激动β1，α1，心肌收缩力增强，心排出量增加
          • 血管：激动α1，血管收缩，血压升高后反射性减慢心率
        • 支气管平滑肌
          • 兴奋β2，松弛支气管平滑肌
        • CNS
          • 兴奋中枢，兴奋，不安，失眠
        • 快速耐受性
          • 短期内反复给药（一天>3次），作用减弱
      • 临床应用
        • 预防或治疗轻症支气管哮喘
        • 0.5%-1%麻黄碱滴鼻，缓解鼻黏膜肿胀
        • 防治硬膜外及蛛网膜下腔麻醉引起的低血压
        • 环境过敏性疾病的皮肤黏膜症状
      • 不良反应
        • 中枢兴奋，不安，失眠
        • 反跳性鼻黏膜充血萎缩
      • 禁忌症
        • 高血压，糖尿病，甲亢，动脉粥样硬化，器质性心脏病
    • 美芬丁胺
      • 药理作用
        • 激动α，β受体，促进去甲肾腺素释放
        • 增强心肌收缩力，增加心排出量，收缩血管，略增加外周阻力，收缩压和舒张压都升高
      • 临床应用
        • 预防腰麻低血压
        • 心源性休克和其他低血压
      • 不良反应
        • 中枢：焦虑精神兴奋
        • 心血管：心律失常，血压升高
      • 禁忌症
        • 甲亢
  • β肾上腺素受体激动药
    • 异丙肾上腺素
      • 体内过程
        • 给药方式
          • 口服易失效
          • 气雾剂吸收快
          • 舌下含服，舒张血管，吸收快
        • 作用时间较肾上腺素时间长
      • 药理作用
        • 总：激动β受体，对β1，β2选择性低
        • 心脏
          • 激动β1，激动心脏作用强大，正性变力，正性变时，正性变传导
        • 血管血压
          • 激动β2，舒张血管（骨骼肌-肾血管，肠系膜血管-冠状血管）
          • 激动心脏，收缩压升高，舒张血管，舒张压下降，脉压差增大，冠脉流量增加
          • 大剂量静脉输入，降低冠脉血管灌注压
        • 支气管平滑肌
          • 激动β2受体，舒张支气管平滑肌，抑制组胺释放
        • 其他
          • 激动β1升高血糖，激动β3，分解脂肪（不如肾上腺素）
      • 临床应用
        • 心脏骤停
          • 适用于心律缓慢，高度房室传导阻滞，窦房结功能衰竭并发的心脏骤停
        • 房室传导阻滞
          • 舌下含服或静脉注射治疗二或三度房室传导阻滞
        • 支气管哮喘
          • 支气管急性发作，舌下或喷雾给药
        • 休克
          • 适用于中心静脉压高，心排出量低的感染性休克
      • 不良反应
        • 心悸，头晕，心律失常，心动过速，
      • 禁忌症
        • 冠心病，心肌炎，甲亢
    • 多巴酚丁胺
      • 体内过程
        • 类似多巴胺，口服给药
        • 多巴酚丁胺是左旋多巴酚丁胺和右旋多巴酚丁胺的消旋体
        • 左旋多巴酚丁胺阻断α1受体，右旋多巴酚丁胺激动α1受体，合用抵消
      • 药理作用
        • 总：激动β1受体
        • 正性肌力>正性频率作用
        • 增加收缩力，改善心功能
      • 临床应用
        • 心肌梗死和心力衰竭
      • 不良反应
        • 血压升高，头痛，心悸气短
      • 禁忌症
        • 梗阻型肥厚型心肌病禁用
        • 心房纤颤，心肌梗死，高血压慎用
    • 沙丁胺醇
      • 支气管哮喘
    • 米拉贝隆
      • β3受体激动剂
• 肾上腺素受体阻断药
  • 非选择性α受体阻断药
    • 酚妥拉明
      • 体内过程
        • 生物利用度低
        • 短效药
        • 可口服，可注射
      • 药理作用
        • 血管
          • 阻断血管平滑肌α1和直接扩张血管的作用
        • 心脏（+）
          • 血压下降启动升压反射
          • 阻断突触后膜α2受体，NE负反馈调节消失，分泌增多激动β1受体（轻微）
        • 其他
          • 阻断5-HT受体，激动M受体和H1和H2受体
          • 促进肥大细胞释放组胺
          • 兴奋胃肠道平滑肌
          • 可引起皮肤潮红
      • 临床应用
        • 治疗外周血管痉挛
          • 雷诺综合征
          • 血栓闭塞性脉管炎
        • NA滴注外露
          • 酚妥拉明或妥拉唑林皮下浸润注射
        • 顽固性充血性心力衰竭和急性心肌梗死
        • 抗休克
          • 舒张血管，降低外周阻力，增加心排出量，舒张肺动脉小血管，降低肺循环阻力，防止肺水肿
          • 适用于感染性，心源性，神经源性休克
        • 肾上腺嗜铬细胞瘤
          • 用于嗜铬细胞瘤诊断（有风险）和高血压危象的治疗
        • 药物引起的高血压
        • 其他
          • 新生儿持续性肺动脉高压，阳痿
      • 不良反应
        • 胃肠平滑肌兴奋-腹痛腹泻呕吐，诱发溃疡病
        • 静脉：心律失常，心绞痛（缓慢注射，滴注）
      • 禁忌症
        • 胃炎，胃十二指肠溃疡，冠心病患者禁用
    • 妥拉唑林
      • 体内过程
        • 口服吸收慢
        • 排泄快
        • 注射给药
      • 药理作用
        • 血管
          • 阻断血管平滑肌α1和直接扩张血管的作用
        • 心脏（+）
          • 血压下降启动升压反射
          • 阻断突触后膜α2受体，NE负反馈调节消失，分泌增多激动β1受体（轻微）
        • 其他
          • 阻断5-HT受体，激动M受体和H1和H2受体
          • 促进肥大细胞释放组胺
          • 兴奋胃肠道平滑肌
          • 可引起皮肤潮红
          • 可引起唾液腺和汗腺分泌增多
    • 酚苄明
      • 体内过程
        • 刺激性强，不可肌注或皮下
        • 口服利用率不高，可静脉注射
        • 起效慢，作用时间长
      • 药理作用
        • 舒张血管，降压
        • 心脏（+）
      • 临床应用
        • 外周血管痉挛性疾病
        • 抗休克（感染性休克）
        • 嗜铬细胞瘤
        • 良性前列腺增生
      • 不良反应
        • 直立性低血压
        • 反射性心动过速
        • 心律失常
        • 鼻塞
        • 口服可致恶心，呕吐，嗜睡，疲乏
  • 选择性α1受体阻断药
    • 坦洛新
      • 良性前列腺肥大疗效好，主要阻断α1A
    • 哌唑嗪
      • 降血压，有首剂效应
      • 良性前列腺肥大
  • 选择性α2受体阻断药
    • 育亨宾
      • α2受体阻断剂
      • 易进入中枢神经系统
      • 治疗男性性功能障碍和糖尿病患者的神经病变
  • 非选择性β受体阻断药
    • 普萘洛尔
      • 体内过程
        • 口服吸收率高，肝脏代谢，肾脏排泄
        • 由于肝消除功能不同，临床用药小剂量开始，逐渐加量
    • 纳多洛尔
      • 长效药
      • 增加肾血流量，肾功能不全可选
    • 噻吗洛尔
      • 治疗青光眼，无缩瞳，调节麻痹症状，疗效略优于毛果芸香碱
    • 卡替洛尔
      • 原发性开角型青光眼
    • 吲哚洛尔
      • 内在拟交感效应
      • 药效最强
    • 药理作用
      • β受体阻断作用
        • 心血管系统
          • 负性肌力，负性频率，负性传导
          • 心排出量（减少）=心率x每搏输出量
          • 血压略降
        • 支气管平滑肌
          • 收缩
            • 哮喘，COPD危
        • 代谢
          • 脂肪代谢
            • 阻断β1，β3（介导脂肪分解）
            • 血浆VLDL增加，甘油三酯增加，HDL减少
              • 增加冠脉粥样硬化心脏病的风险
          • 糖代谢
            • 阻断α1和β2（糖原分解）
            • 延缓用胰岛素后血糖水平的恢复
              • 糖尿病危
          • 甲状腺
            • 对抗机体儿茶酚胺敏感性增高
            • 抑制甲状腺素T4转化为三碘甲状腺原氨酸（起效快，作用强）T3
          • 肾素
            • 阻断肾小球旁细胞β1受体
              • 抑制肾素释放
                • 子主题
      • 内在拟交感活性
        • 可阻断β受体，但对β受体也有部分激动作用，称为内在拟交感活性
        • 吲哚洛尔
      • 膜稳定作用
        • 降低细胞膜对离子的通透性
        • 极高浓度方可显现（中毒）
      • 眼
        • 阻断睫状体β受体
          • 减少房水产生
            • 开角型青光眼
    • 临床应用
      • 心律失常
        • 负性频率，负性传导
      • 心绞痛和心肌梗死
        • 降低心肌耗氧量
        • 变异性心绞痛（冠脉狭窄）不能用，阻断β2受体，冠脉收缩
      • 高血压
      • 充血性心力衰竭
        • 负性肌力，负性频率，相对延长舒张期，改善心功能
        • 缓解由儿茶酚胺引起的心脏损害
        • 抑制前列腺素和肾素导致的缩血管作用
        • β受体上调，恢复心肌对内源性儿茶酚胺的敏感性
      • 甲亢
        • 抑制β受体，减缓代谢
      • 其他
        • 开角型青光眼
        • 偏头痛，减轻肌肉震颤，酒精中毒
  • 选择性β1受体阻断药
    • 美托洛尔
      • 阻断β1，但对β2作用轻，哮喘慎用
      • 静脉注射用于时尚型快速型心律失常
    • 艾司洛尔
      • 起效快，作用时间短
      • 心房颤动，心房扑动控制心室率，围术期高血压，窦性心动过速
    • 阿替洛尔
    • 醋丁洛尔
  • αβ受体阻断药
    • 拉贝洛尔
      • 中度中度高血压，心绞痛
      • 高血压危象：静脉注射
    • 阿罗洛尔
    • 卡维地洛
      • 消除自由基，保护细胞
      • 第一个批准的心衰药物
• N胆碱受体阻断药
  • 神经节阻断药
    • Nn胆碱受体阻断药
    • 药理作用
      • 对交感神经节和副交感神经节都有阻断作用，取决于哪种神经支配占主导地位
    • 代表药物
      • 美卡拉明
        • 抗吸烟成瘾戒断治疗
      • 樟磺咪芬
        • 诱发组胺释放，降压反应明显
  • 骨骼肌松弛药
    • Nm胆碱受体阻断药或神经肌肉阻滞药
    • 除极化型肌松药
      • 非竞争型肌松药
      • 药理作用
        • 与ACh相似，但与接头后膜的胆碱受体有较强的亲和力，且不易被分解，产生持久的除极化作用，肌束颤动 胆碱受体不对ACh起反应后，阻滞方式变为非除极化，骨骼肌松弛
      • 作用特点
        • 最初可出现肌束颤动
        • 连续用药可产生快速耐药性
        • 抗胆碱酯酶药会加强骨骼肌松弛作用，因为其与乙酰胆碱结构相似，故不能用新斯的明解救
        • 治疗剂量无神经节阻断作用
      • 代表药物
        • 琥珀胆碱
          • 司可林，碱性溶液易分解
          • 体内过程：琥珀胆碱进入体内后会被BChE水解，减弱肌松作用
          • 药理作用
            • 静脉注射10-30mg琥珀胆碱后可见短暂肌束颤动（胸腹部明显）
            • 肌松作用从颈部开始波及肩胛，腹部，四肢，以颈部和四肢最为明显，面舌咽喉咀嚼肌次之，对呼吸机麻痹作用不明显，但对喉头和气管肌作用明显
            • 肌松强度可通过滴注速度加以调节
          • 临床应用
            • 气管内插管，气管镜，食管镜检查短时操作
            • 辅助麻醉
              • 有窒息感，要先用硫喷妥钠进行静脉麻醉后再给琥珀胆碱
          • 不良反应
            • 窒息
              • 过量导致呼吸肌麻痹
              • 解救：酸化体液，呼吸机
            • 眼压升高
              • 眼外骨骼肌短暂收缩，眼压升高
            • 血钾升高
              • 肌肉持久除极化释放钾离子，血钾升高
            • 心血管反应
              • 血钾升高诱发心脏骤停
            • 恶性高热
              • 遗传病
              • 解救：降温，吸氧，纠正酸中毒，用丹曲林抑制肌浆网钙离子释放，抗组胺
            • 其他
              • 增加腺体分泌，促进组胺释放
          • 禁忌症
            • 遗传性胆碱酯酶活性低下
          • 药物相互作用
            • 不易与硫喷妥钠（碱性）混合
    • 非除极化型肌松药
      • 竞争性肌松药
      • 药理作用
        • 与ACh竞争Nm受体，但不激动受体，竞争性阻断ACh除极化作用
      • 代表药物
        • 筒箭毒碱
          • 药理作用
            • 肌松作用
              • 眼部，四肢，颈部，躯干肌肉依次松弛，继而肋间松弛，出现腹式呼吸
              • 剂量加大，导致膈肌麻痹，呼吸停止
              • 恢复时次序与肌松时相反
            • 组胺释放作用
              • 促进组胺释放，表现为组胺样皮疹，支气管痉挛，低血压，唾液分泌
            • 神经节阻滞作用
              • 部分抑制肾上腺髓质分泌，造成血压降低
          • 临床应用
            • 麻醉辅助药，用于胸腹手术和气管插管
          • 不良反应
            • 呼吸肌麻痹
            • 神经节阻断
            • 促进组胺释放
          • 禁忌症：重症肌无力，支气管哮喘，严重休克
• M胆碱受体阻断药
  • 阿托品
    • 体内过程
      • 吸收：肠道吸收，透过眼睫膜，皮肤吸收性差
      • 分布：全身组织，可进入中枢
      • 排泄：尿液
    • 作用机制
      • 为竞争性M受体阻断药，与M受体有较高亲和力，高选择性，但一般不激动M受体，阻断ACh或胆碱受体激动药与受体结合，拮抗对M受体的激动作用
    • 药理作用
      • 随剂量增加依次出现
        • 腺体分泌减少
        • 心率加快
        • 调节麻痹
        • 胃肠道及膀胱平滑肌抑制
        • 大剂量出现中枢症状
      • 腺体
        • 分泌减少，表现为口干，皮肤干燥，体温升高（唾液腺，汗腺>泪腺，呼吸道腺体>胃液）
      • 眼
        • 扩瞳
          • 阻断瞳孔括约肌M受体，瞳孔括约肌松弛，使肾上腺素能神经支配的瞳孔开大肌（α受体）占优势，瞳孔扩大
        • 升眼压
          • 瞳孔扩大，虹膜退向四周，前房角间隙变小，阻碍房水回流入巩膜静脉窦，眼内压升高
        • 调节麻痹
          • 阻断睫状肌M受体，睫状肌退向四周，悬韧带紧张，晶状体屈度减小，导致视近物不清晰而视远物清晰
      • 平滑肌
        • 对过度活动或痉挛性收缩的内脏平滑肌作用更明显可解除平滑肌痉挛，缓解胃肠绞痛
      • 心血管系统
        • 心脏
          • 治疗剂量减慢心率
          • 较大剂量阻断窦房结M2受体，解除迷走神经对心脏的抑制作用，心率加快
        • 血管
          • 治疗剂量阿托品对血管和血压无明显影响，但可完全拮抗由胆碱酯类药物所引起的外周血管扩张和血压下降
          • 大剂量阿托品可使皮肤血管扩张，出现皮肤潮红，温热
      • 中枢神经系统
        • 较大剂量可兴奋延髓和大脑，中毒剂量可导致烦躁，幻觉，定向障碍，共济失调，抽搐，惊厥，加量致昏迷和呼吸麻痹，最后死于循环与呼吸衰竭
    • 临床应用
      • 解除平滑肌痉挛
        • 针对各种内脏绞痛
          • 治疗胃肠绞痛和膀胱刺激症，儿童遗尿症
          • 和阿片类镇痛药合用治疗胆绞痛和肾绞痛
      • 抑制腺体分泌
        • 全身麻醉前给药，减少腺体分泌
        • 也可应用于盗汗，重金属中毒，帕金森病流涎症
      • 眼科应用
        • 虹膜睫状体炎
          • 滴眼松弛虹膜瞳孔括约肌和睫状肌，充分休息，消退炎症
          • 与缩瞳药交替使用防止虹膜和晶状体粘连
        • 验光，眼底检查
          • 调节麻痹，固定晶状体
          • 扩大瞳孔，眼底检查
      • 缓慢性房性心律失常
        • 解除迷走神经对心脏的抑制作用，恢复心率
          • 治疗窦性心动过缓，窦房阻滞，房室传导阻滞等缓慢性心律失常
          • 治疗心肌梗死早期伴有的窦性或房室性心动过缓
          • 注意剂量
            • 不足加重心动过缓
            • 过大引起心率加快，增加心肌耗氧量，加重心肌梗死
          • 对室性心律失常疗效差
      • 抗感染性休克
        • 解除血管痉挛，改善微循环障碍
        • 高热心率过快患者禁用
      • 解救有机磷酸酯类中毒
    • 不良反应
      • 口干，视物模糊，心率加快，瞳孔扩大，皮肤潮红
      • 中毒解救
        • 洗胃，导泻
        • 毒扁豆碱缓慢静脉注射
        • 中枢兴奋采用地西泮
        • 吩噻嗪为M受体阻断药（禁用）
    • 禁忌症
      • 青光眼，前列腺肥大，幽门梗阻
  • 类似生物碱
    • 东莨菪碱
      • 药理作用
        • 抑制腺体分泌作用比阿托品强
        • 扩瞳，调节麻痹作用比阿托品弱
        • 对中枢神经系统作用强，持续时间久，有欣快作用
        • 治疗剂量引起中枢神经系统抑制，导致困倦，遗忘，疲乏，少梦
        • 对心血管作用弱
      • 临床应用
        • 麻醉前给药，抑制腺体分泌，抑制中枢
        • 治疗晕动病，与苯海拉明联用增加药效
        • 震颤麻痹
    • 山莨菪碱
      • 天然山莨菪碱：654；人工合成山莨菪碱654-2
      • 药理作用
        • 解除血管平滑肌痉挛和微循环障碍作用强
        • 解除平滑肌痉挛作用与阿托品相似
        • 抑制唾液腺和扩瞳作用较弱
        • 不易通过血脑屏障，中枢作用弱
      • 临床应用
        • 中毒性休克
        • 内脏平滑肌绞痛
        • 眩晕症
        • 血管神经性头痛
  • 合成代用品
    • 合成扩瞳药
      • 后马托品，托吡卡胺，环喷托酯，尤卡托品扩瞳作用维持时间明显缩短
      • 尤卡托品无调节麻痹作用
    • 合成解痉药
      • 季胺类解痉药
        • 异丙托溴铵
          • 药理作用
            • 支气管扩张，心率加快，抑制呼吸道腺体分泌，少有中枢作用
            • 对支气管平滑肌M胆碱受体选择性高
            • 对外界刺激引起的支气管收缩保护性强，对过敏介质引起的支气管收缩保护性差
          • 临床应用
            • 缓解慢性阻塞性肺疾病COPD引起的支气管痉挛和喘息症状
        • 溴丙胺太林（普鲁本辛）
          • 合成解痉药，口服吸收不完全，饭前服用
          • 药理作用
            • 明显抑制胃肠道平滑肌，减少胃液分泌
          • 临床应用
            • 胃十二指肠溃疡，胃肠痉挛，泌尿道痉挛以及遗尿症和妊娠呕吐
        • 溴甲东莨菪碱
          • 主要治疗胃肠道疾病
        • 溴甲后马托品
          • 解除胃肠道痉挛辅助治疗消化性溃疡
        • 溴化甲哌左酯
          • 解除胃肠道痉挛辅助治疗消化性溃疡
      • 叔胺类解痉药
        • 贝那替秦（胃复康）
          • 缓解平滑肌痉挛，抑制胃液分泌，有中枢镇静作用
          • 用于伴有焦虑症的溃疡患者
        • 托特罗定
          • 对膀胱有选择作用
          • 治疗膀胱过度活动症
        • 双环维林，黄酮哌酯，奥昔布宁
          • 非特异性直接松弛平滑肌的作用
          • 双环维林：用于平滑肌痉挛，肠蠕动亢进，消化性溃疡
          • 黄酮哌酯和奥昔布宁：对膀胱有选择作用，治疗膀胱过度活动症
  • 选择性M受体阻断药
    • 哌仑西平
      • M1受体阻断药
      • 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，治疗消化性溃疡
    • 替仑西平
      • 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，治疗消化性溃疡
    • 索利那新
      • M3胆碱受体阻断药
      • 治疗膀胱过度活动症（膀胱平滑肌高度选择性）
• 抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活药
  • 抗胆碱酯酶药
    • 间接作用的拟胆碱类药
      • 通过抑制胆碱酯酶而使胆碱类药物持续发挥作用
    • 易逆性抗胆碱酯酶药
      • 作用机制
        • 季铵基团和酯结构与胆碱酯酶结合，抑制酶活性，但基团可缓慢水解，复活胆碱酯酶
      • 药理作用
        • 眼
          • 缩瞳，降眼压，调节痉挛
        • 胃肠道
          • 新斯的明
            • 兴奋下段食管，促进蠕动
            • 胃平滑肌收缩，胃酸分泌增加
            • 促进肠内容物排出（尤其是结肠）
        • 骨骼肌神经接头
          • 抑制神经肌肉接头的AchE，引起骨骼肌收缩（大多数）
          • 新斯的明还有兴奋接头的作用
          • 抗AchE药可逆转竞争性神经肌肉阻滞药引起的骨骼肌松弛，但对非除极化神经肌肉阻滞药拮抗作用不明显
          • 大剂量使用，导致肌纤维震颤，肌肉松弛
        • 心血管功能
          • 交感神经和副交感神经对心脏效应相反，两者共同调控
          • 副交感神经对心脏支配占优势
            • 心率减慢
            • 心输出量下降
        • 其他
          • 腺体分泌增加
          • 细支气管和输尿管平滑肌收缩
      • 临床应用
        • 重症肌无力
          • 概述：自身免疫性疾病，血清可见抗Nm受体抗体，与Nm受体结合使其数量减少
          • 用药
            • 新斯的明，吡斯的明，安贝氯铵
            • 注意事项：药物作用时间短，需反复给药
        • 腹气胀，尿潴留
          • 用药
            • 新斯的明：皮下或肌内注射，每次0.5mg
            • 溴化新斯的明：口服，15-30mg，起效慢
        • 青光眼
          • 用药
            • 毒扁豆碱，地美溴铵
            • 用于闭角型青光眼短时急救，开角型青光眼长期治疗
        • 竞争性神经肌肉阻断药过量时的解毒
          • 用药
            • 新斯的明，依酚氯氨，加兰他敏
            • 毒扁豆碱可穿过血脑屏障，用于治疗中枢性抗胆碱药物中毒，但因毒扁豆碱有严重的中枢毒性，仅用于体温升高或室上性心动过速患者
        • 阿尔兹海默病alzheimer disease，AD
          • 概述：脑内胆碱能神经功能低下，导致认知障碍，出现痴呆症状
          • 用药：他克林，多奈哌齐，加兰他敏用于轻中度AD治疗
      • 常见药
        • 新斯的明
          • 体内过程
            • 吸收
              • 口服吸收少而不规则，生物利用率低
            • 分布
              • 不易进入中枢
            • 代谢
              • BChE水解，肝脏代谢
            • 排泄
              • 由胆道经尿液排出，原形药物可达50%
          • 药理作用
            • 兴奋作用：骨骼肌>胃肠平滑肌>腺体，眼，心血管及支气管平滑肌
          • 临床应用
            • 重症肌无力，术后腹气胀，尿潴留，肠麻痹
          • 不良反应
            • 胆碱能危象，恶心呕吐，腹痛，肌震颤
          • 禁忌症
            • 机械性肠梗阻，泌尿道梗阻
        • 吡斯的明
          • 与新斯的明相比，起效慢，作用时间长
          • 体内过程
            • 吸收
              • 口服胃肠道吸收差
              • 生物利用度较高
            • 分布
              • 可进入胎盘，不易入中枢
            • 代谢
              • BChE水解，肝脏代谢
            • 排泄
              • 以原形药物和代谢物经尿排泄
          • 临床应用
            • 重症肌无力，术后功能性肠胀气，尿潴留
        • 依酚氯氨
          • 主要兴奋骨骼肌，抗AChE作用减弱，显效快，作用时间短
          • 临床应用
            • 诊断重症肌无力
              • 给药2mg，30-45s未见反应
              • 再注射8mg，短暂肌肉收缩改善，未见舌肌纤维收缩，则诊断阳性
              • 备阿托品，防中毒
        • 安贝氯铵
          • 作用持续时间比新斯的明长
          • 临床应用：不耐受吡斯的明或新斯的明的重症肌无力患者
        • 毒扁豆碱
          • 生物碱，易入CNS,小剂量兴奋，大剂量抑制
          • 药理作用：抑制AChE，兴奋M,N受体，但不可直接兴奋受体(间接作用)
          • 临床应用
            • 治疗急性青光眼
              • 药效强而持久
              • 起效快
              • 刺激性大
              • 应压迫眼内眦，避免入鼻腔中毒
            • 急性青光眼缓解症状后改用毛果芸香碱维持疗效
            • 可与毛果芸香碱交替使用增强缩瞳作用
          • 不良反应
            • 调节麻痹
            • 大剂量中毒可导致呼吸麻痹
        • 地美溴铵
          • 作用时间长，可持续九天以上
          • 临床应用：无晶状体畸形开角型青光眼和对其他药物无效的患者
    • 难逆性抗胆碱酯酶药——有机磷酸酯类
      • 主要作为农业和环境卫生杀虫剂，临床药用价值不大，但有毒理学意义
      • 中毒机制
        • 形成难以水解的磷酰化AChE,ACh无法水解，在体内堆积，不及时抢救会导致AChE老化，应用复活药也难以纠正酶活性，需等待几周后AChE的新生
      • 中毒表现
        • 急性中毒
          • 眼
            • 瞳孔明显缩小，眼球疼痛，结膜充血，睫状肌痉挛，视物模糊，眼眉疼痛
          • 呼吸系统
            • 胸腔紧缩感，腺体分泌增加，支气管平滑肌收缩所致呼吸困难
          • 消化系统
            • 厌食，恶心，呕吐，腹痛，腹泻
          • 心血管系统
            • 血压下降，心率减慢
          • 皮肤和肌肉
            • 出汗，肌束颤动，肌无力，肌肉麻痹
          • 中枢神经系统
            • 先兴奋不安，继而出现惊厥，后转为抑制，意识模糊，共济失调，谵言，昏迷
          • 严重中毒表现
            • 口吐白沫，呼吸困难，流泪，阴茎勃起，大汗淋漓，大小便失禁，心率减慢，血压下降
          • 死亡原因
            • 呼吸衰竭和继发性心血管功能障碍
        • 慢性中毒
          • 血中AChE活性明显下降，表现为神经衰弱综合症，腹胀，多汗，偶见肌束颤动及瞳孔缩小
      • 诊断
        • 严重急性中毒
          • 毒物接触史和临床体征
        • 轻度急性中毒或慢性中毒
          • 红细胞及血浆中AChE活性
      • 治疗
        • 预防为主
        • 急性中毒治疗
          • 消除毒物
            • 皮肤吸收：温水肥皂清洗
            • 口：抽出胃液和毒物，使用微温2%碳酸氢钠溶液（敌百虫除外可转变为敌敌畏）或1%盐水反复洗胃，直至洗出液无农药味，后用硫酸镁导泻
            • 眼：2%碳酸氢钠或0.9%氯化钠溶液清洗数分钟
          • 解毒药物
            • 阿托品
              • 对抗体内ACh的M样作用
                • 松弛平滑肌
                • 抑制腺体分泌
                • 加快心率
                • 扩大瞳孔
              • 对有机磷酸酯类引起的中枢症状对抗作用差
              • 用药至M胆碱兴奋症状消失或出现阿托品轻度中毒症状（阿托品化）
            • AChE复活药
          • 用药原则
            • 联合用药
              • 阿托品+AChE复活药
            • 尽早用药
              • 磷酰化胆碱酯酶易老化
            • 足量用药
              • 阿托品足量指标：M样中毒症状迅速消失或出现阿托品化：瞳孔散大，口干，皮肤干燥，颜面潮红，肺部湿啰音减少，心率加快
              • AChE复活药足量指标：N样中毒症状全部消失，全血或红细胞中AChE活性分别恢复到50-60%或30%以上
            • 重复用药
          • 对症治疗
            • 维持气道通畅：支气管内吸引术，人工呼吸，给氧
            • 地西泮5-10mg静注，持续抑制惊厥
            • 抗休克
        • 慢性中毒治疗
          • 胆碱酯酶复活药效果不佳，无有效治疗手法，应避免接触毒物
  • 胆碱酯酶复活药
    • 恢复被有机磷酸酯类抑制的AChE的活性，缩短中毒进程，与阿托品联用解救严重中毒病例
    • 氯解磷定
      • 水溶液较为稳定，可肌内注射或静脉给药，不良反应少，临床较为常用
      • 药理作用
        • 恢复AChE活性
          • 与磷酰化胆碱酯酶结合，裂解为磷酰化氯解磷定，游离复活胆碱酯酶
        • 直接解毒作用
          • 直接和体内有机磷酸酯类结合，形成无毒的磷酰化氯解磷定从尿中排出
      • 临床应用
        • 治疗有机磷中毒，可明显减轻N样作用，明显抑制骨骼肌痉挛和肌束颤动 对中枢神经系统的中毒症状有一定的改善作用 对M样症状影响较小
      • 不良反应
        • 毒性较小
        • 肌内注射：局部轻微疼痛
        • 静脉注射过快（＞500mg/min）：头痛，眩晕，乏力，视物模糊，恶心，心动过速
        • 剂量过大（＞8g/24h）：抑制AChE,神经肌肉传导阻滞，严重可表现为，癫痫样发作，抽搐，呼吸抑制
    • 碘解磷定PAM
      • 最早应用的AChE复活药，水溶液不稳定
      • 疗效有差异
        • 疗效好：内吸磷，马拉硫磷，对硫磷
        • 疗效稍差：美曲膦酯，敌敌畏
        • 无效：乐果
• 胆碱受体激动药
  • 直接作用的拟胆碱药
    • 直接激动胆碱受体，产生M样作用和N样作用
  • M胆碱受体激动药
    • 胆碱酯类
      • 乙酰胆碱
        • 内源性神经递质，因存在高效水解酶（乙酰胆碱酯酶）而无临床应用价值
        • 药理作用
          • M样作用
            • 心脏抑制（M2）
              • 迷走神经样作用
                • 减慢心肌收缩力（负性肌力作用）
                • 减慢心率（负性频率作用）
                • 减慢房室结和窦房结的传导（负性传导作用）
                • 缩短心房不应期
                  • 迷走神经释放乙酰胆碱，作用于心房肌细胞膜上的M2受体，抑制心肌细胞L型钙通道，钙离子内流减少，同时激活乙酰胆碱依赖性钾通道，钾离子外流增加，心房肌细胞的平台期缩短，有效不应期缩短
              • M2分布密度心房高于心室
            • 血管（全身）扩张(M3)
              • 作用于血管内皮的M3受体，NO释放增多，引起血管平滑肌松弛
              • 仅可引起内皮完整的血管扩张
            • 平滑肌收缩（M3）
              • 胃肠道：收缩幅度，张力，蠕动增加，促进胃肠分泌
              • 泌尿道：膀胱逼尿肌收缩，膀胱三角区和外括约肌舒张，促进排尿
              • 支气管：平滑肌收缩，增加气道阻力
            • 腺体分泌增加(M3)
              • 汗腺，唾液腺，泪腺分泌增加最为明显
              • 呼吸道，支气管腺体
              • 消化道腺体
            • 眼(M3)
              • 瞳孔括约肌收缩，瞳孔缩小
              • 睫状肌收缩，调节近视
          • N样作用（大剂量才表现）
            • N1
              • 神经节兴奋
              • 肾上腺髓质分泌增加
            • N2
              • 骨骼肌收缩
      • 醋甲胆碱
        • 可抵抗胆碱酯酶水解，作用时间延长
        • 选择性：对心血管系统作用明显
        • 临床应用
          • 曾用于治疗房性心律失常
          • 治疗口腔黏膜干燥症
        • 禁忌症
          • 支气管哮喘
            • 支气管平滑肌收缩，诱发哮喘
          • 冠脉缺血
            • 血管扩张，灌注压难以维系
          • 溃疡
            • 消化液分泌增多，加重溃疡
      • 卡巴胆碱
        • 不易被胆碱酯酶水解
        • 选择性：对泌尿道和肠道作用明显,选择性不如贝胆碱
        • 临床应用：缓解术后腹气胀和尿潴留，局部滴眼治疗青光眼
        • 给药方式：禁用静脉注射，仅用于皮下注射
        • 禁忌症
          • 支气管哮喘
          • 冠脉缺血
          • 溃疡
      • 贝胆碱
        • 不易被胆碱酯酶水解
        • 选择性：对泌尿道和肠道作用明显
        • 临床应用：用于术后腹气胀，胃张力缺乏，胃滞留
        • 禁忌症
          • 支气管哮喘
          • 冠脉缺血
          • 溃疡
    • 生物碱
      • 毛果芸香碱（匹鲁卡品）
        • 药理作用
          • 眼
            • 眼的解剖
              • 房水循环途径
                • 睫状肌-后房-瞳孔-前房-虹膜角膜角（前房角）-巩膜静脉窦-眼静脉
              • 瞳孔括约肌
                • 受动眼神经的胆碱能神经支配，兴奋收缩，瞳孔缩小
              • 瞳孔开大肌
                • 受动眼神经的去甲肾上腺素能神经支配，兴奋收缩，瞳孔扩大
              • 晶状体
                • 视近物，睫状肌收缩，悬韧带松弛，晶状体屈度增大
                • 视远物，睫状肌舒张，悬韧带紧张，晶状体屈度减小
            • 作用
              • 缩瞳
                • 激动M受体，瞳孔括约肌收缩
              • 降眼压
                • 瞳孔括约肌收缩，前房角增大，房水回流顺畅
              • 调节痉挛
                • 激动M受体，睫状肌收缩，悬韧带松弛，晶状体屈度增大，看近处清晰，远处模糊
          • 腺体
            • 大剂量应用，增加各种腺体分泌（汗腺，唾液腺）
        • 临床应用
          • 青光眼
            • 低浓度毛果芸香碱（2%以下）滴眼，可治疗闭角型青光眼（充血性青光眼）
            • 对开角型青光眼（单纯性青光眼），早期有一定疗效
            • 使用时可压迫眼内眦，避免中枢不良反应
          • 虹膜睫状体炎
            • 炎性渗出易粘连
            • 与扩瞳药（阿托品）交替使用，防止虹膜和晶状体粘连
          • 口服可治疗口腔干燥
        • 不良反应
          • 过量出现M受体过度兴奋症状，采用阿托品拮抗治疗
      • 毒蕈碱
        • 不用于治疗
        • 中毒表现
          • 流涎，流泪，恶心，呕吐，头痛，视觉障碍，腹绞痛，腹泻，支气管痉挛，心动过缓，血压下降，休克
  • N胆碱受体激动药
    • 烟碱
      • 生物碱，脂溶性强，可被皮肤吸收
      • 无临床实用价值
      • 双相性
        • 开始兴奋
        • 随后抑制
    • 洛贝林