口腔颌面部损伤

口腔考研 口腔颌面外科学，口腔颌面部损伤患者的急救、 口腔颌面部软组织损伤、 牙和牙槽突损伤等。

口腔颌面部损伤

• 概 论
  • 多处伤
    • 同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的损伤
  • 多发伤
    • 除口腔颌面部损伤以外，还存在颅脑伤、胸腹伤或四肢伤等
  • 复合伤
    • 指两个或两个以上的不同致伤因素引起的创伤，如撞击伤与烧伤或与辐射伤并存
• 口腔颌面部损伤患者的急救
  • 防治窒息
    • 窒息的原因
      • 阻塞性窒息
        • 异物阻塞咽喉部
        • 组织移位
        • 肿胀与血肿
      • 吸入性窒息
        • 主要见于昏迷患者
    • 窒息的临床表现
      • 前驱症状为患者的烦躁不安、出汗、口唇发组、鼻翼煽动和呼吸困难
      • 严重时在呼吸时出现“三凹＂（锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙明显凹陷）体征
    • 窒息的急救处理
      • 阻塞性窒息的急救
        • 及早清除口、鼻腔及咽喉部异物
        • 将后坠的舌牵出
        • 悬吊下坠的上颌骨骨块
          • 临时采用筷子、压舌板等物品横放于上颌双侧前磨牙
        • 插入通气导管保持呼吸道通畅
      • 吸入性窒息的急救
        • 应立即行快速气管切开术，通过气管导管，充分吸出进入下呼吸道的血液、分泌物和其他异物，解除窒息
        • 环甲膜切开术
          • 插管不宜超过 48 小时
        • 气管切开术
          • 由下向上，自内向外挑开第4、3 气管环或第 3、2 气管环
  • 止血
    • 压迫止血
      • 指压止血法
      • 包扎止血法
      • 填塞止血法
    • 结扎止血
      • 颈外动脉结扎术
    • 药物止血
  • 抗休克
  • 颌面伤伴发危及生命紧急情况急救应注意的间题
    • 注意正确判断颅脑损伤伤情与处理时机
      • 昏迷－清醒－再昏迷
        • 提示有硬膜外血肿的可能
      • “两慢一高＂的库欣(Cushing)综合征，即血压升高、脉搏徐缓有力、呼吸慢而深
        • 存在急性颅内血肿的可能
      • 鼻孔或外耳道脑脊液漏出，这表明前颅底或中颅窝有骨折，处理原则是禁止作外耳道或鼻腔的填塞与冲洗，以免引起颅内感染
    • 注意专科治疗的先后顺序
    • 注意救治患者的专科间有序衔接
  • 防治感染
  • 口腔颌面部损伤严重度评分法
  • 包扎和后送
    • 包扎
      • 压迫止血
      • 暂时固定骨折，减少活动，防止进一步移位
      • 保护并缩小创口，减少污染
    • 后送
• 口腔颌面部软组织损伤
  • 损伤类型
    • 擦伤
    • 挫伤
    • 刺伤、割伤
    • 撕裂或撕脱伤
    • 咬伤
  • 口腔颌面部损伤清创术
    • 总的原则是 6~8 小时内进行，对于颌面部创口，由于血液循环丰富、组织抗感染能力强，因此可以不拘泥于这个时间
    • 冲洗创口
    • 清理创口
      • 尽可能保留受伤组织
      • 尽可能去除异物
    • 缝合
  • 口腔颌面部各类软组织损伤的处理特点
• 牙和牙槽突损伤
• 颌骨骨折
  • 临床表现
    • 下颌骨骨折
      • 骨折段移位
        • 正中联合部骨折
          • 单发的正中联合部骨折，由于骨折线两侧肌群牵拉力相等，常无明显移位
          • 正中联合部两侧双发骨折，正中骨折段可因降颌肌群的作用而向后下方移位
          • 粉碎性骨折或有骨质缺损，两侧骨折段受下颌舌骨肌的牵拉可向中线移位，使下颌牙弓变窄
          • 后两种骨折均可使舌后坠，可引起呼吸困难，甚至窒息的危险
        • 颏孔区骨折
          • 一侧颏孔区骨折时
            • 前骨折段因降颌肌群的牵拉作用而向下方移位，并稍偏向外侧
            • 后骨折段则因升颌肌群的牵拉，向上前方移位，且稍偏向内侧，两骨折段可以有错位
          • 双侧颊孔区骨折时
            • 两侧后骨折段因升颌肌群牵拉而向上前方移位
            • 前骨折段则因降颌肌群的作用而向下后方移位
            • 可致颏后缩及舌后坠
        • 下颌角骨折
          • 骨折线正位于下颌角，骨折段可不发生移位
          • 骨折线位于这些肌肉附着处之前
            • 前骨折段因降颌肌群的牵拉而向下内移位
            • 后骨折段则因升颌肌群的牵拉而向前上移位
        • 髁突骨折
          • 折断的髁突由于受翼外肌的牵拉而向前、内移位，但仍可留在关节囊内
          • 如打击力过大，裸突可撕破关节囊从关节窝内脱出，其移位的方向和程度与外力撞击的方向及大小有关
          • 单侧髁突颈骨折时，患侧下颌支向外侧及上方移位，不能作侧运动，后牙早接触，前牙及对侧牙可出现开he
          • 双侧髁突颈部骨折者，下颌不能作前伸运动，由于升颌肌群的牵拉，下颌支向后上移位，导致后牙早接触，前牙开he更明显
      • 咬合错乱
      • 骨折段异常动度
      • 下唇麻木
      • 张口受限
      • 牙龈撕裂
    • 上颌骨骨折
      • 骨折线
        • Le Fort Ⅰ型骨折
          • 上颌骨低位骨折或水平骨折
          • 骨折线从梨状孔水平、牙槽突上方向两侧水平延伸到上颌翼突缝
        • LeFortⅡ 型骨折
          • 上颌骨中位骨折或锥形骨折
          • 骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底和颧上颌缝，再沿上颌骨侧壁至翼突
        • Le Fort Ⅲ型骨折
          • 上颌骨高位骨折或颅面分离骨折
          • 骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶部，经颧额缝向后达翼突，形成颅面分离，常导致面中部拉长和凹陷
      • 骨折段移位
      • 咬合关系错乱
      • 眼眶及眶周变化
      • 颅脑损伤
  • 颌骨骨折的诊断
  • 颌骨骨折的治疗
    • 治疗原则
      • 治疗时机
      • 骨折治疗原则
        • 解剖复位
        • 功能稳定性固定
        • 无创外科
        • 早期功能性运动
      • 骨折线上牙的处理
        • 骨折线上的牙已松动、折断、严重龋坏、牙根裸露过多或有炎症者，应予拔除
    • 颌骨骨折的复位方法
      • 手法复位
        • 主要用于新鲜骨折并且移位不大的线形骨折
      • 牵引复位
        • 主要用于手法复位效果不满意，或伤后2~3 周骨折已发生纤维性愈合的患者
        • 颌间牵引
          • 在上、下颌牙列上分别安置有挂钩的牙弓夹板
          • 下颌骨应固定4~6 周，上颌骨固定 3~4 周
          • 逐渐放弃
        • 颅颌牵引
          • 主要用于上颌骨骨折
      • 手术切开复位
        • 主要用于有开放性创口的骨折、闭合性颌骨复杂骨折或已有错位愈合的陈旧性骨折
    • 颌骨骨折的手术入路
      • 冠状切口入路
        • 切口自一侧耳屏前向上，经颞部转向额部发际线后约 2~3cm 至对侧耳屏前
      • 眼缘下切口
        • 沿下脸缘下 2~3mm 的皮肤皱褶作横形切口
      • 耳屏前切口
        • 主要用于颧弓根和髁突高位骨折的显露
      • 局部小切口
      • 口内前庭沟切口
        • 下颌骨正中联合、体部和下颌角骨折多主张作前庭沟切口及外斜线黏膜切口
    • 颌骨骨折的固定方法
      • 单颌固定
        • 在发生骨折的颌骨上进行固定，而不将上、下颌骨同时固定在一起的方法
        • 单颌牙弓夹板固定
        • 金属丝骨间内固定
      • 颌间固定
        • 利用牙弓夹板将上、下颌单颌固定在一起
        • 带钩牙弓夹板颌间固定
        • 小环颌间结扎颌间固定
        • 正畸托槽颌间固定
        • 颌间牵引钉固定
        • 其他固定方法
      • 坚固内固定
        • 开放复位坚固内固定的适应证
        • 颌骨骨折的力学特点与内固定的位置
          • 理想线在下颌骨体部正好与下牙槽神经管重叠
        • 接骨材料的种类
        • 坚固内固定的形式
          • 加压板固定
            • 在骨折间施加适当压力，使骨折线达到紧密接触，缩短愈合距离，
          • 骨皮质螺钉
            • 也称加压螺钉或拉力螺钉
            • 常用于下颌骨的斜劈形骨折
          • 小钛板和微型钛板
            • 小钛板厚度为 1.0~1. 5mm微型钛板厚度为 0. 6~0. 8mm
            • 小钛板一般用于下颌骨骨折固定，微型钛板多用于面中部骨折固定
          • 重建接骨板
            • 主要用于粉碎性不稳定的下颌骨骨折、大跨度下颌骨不规则骨折、下颌骨缺损以及感染的骨折，也可用于无牙颌骨折的固定
          • 高分子可吸收接骨板
            • 受力较小的区域如颧骨颤弓骨折
            • 儿童下颌骨骨折
        • 髁突骨折的治疗
          • 髁突头的矢状骨折
            • 保守治疗，即在手法复位并恢复咬合关系后行颌间固定
          • 对于翼外肌附着上方的高位骨折而移位不大者
            • 弹性吊颌帽限制下颌运动，保持正常咬合关系
          • 有轻度开he者
            • 可在患侧磨牙区垫上 2~3mm 厚的橡皮垫
          • 骨折发生在双侧，移位明显且开he
            • 应采用手术复位并稳定固位
        • 无牙颌及儿童颌骨骨折的治疗
          • 儿童期正值乳恒牙交替期，恒牙萌出后，其咬合关系还可以自行调整
          • 儿童颌骨内有众多恒牙胚，而且骨皮质较薄，采用内固定时容易损伤牙胚，也不易固定牢靠，因此，儿童期颌骨骨折多采用保守治疗
• 颧骨及颧弓骨折
  • 分类
    • Knight和North
      • Ⅰ型：颧骨无移位骨折
      • Ⅱ型：单纯颧弓骨折
      • Ⅲ型：颧骨体骨折向后内下移位，不伴转位
      • Ⅳ型：向内转位的颧骨体骨折
      • Ⅴ型：向外转位的颧骨体骨折
      • Ⅵ型：颧骨体粉碎性骨折
      • 认为Ⅱ ，Ⅴ型骨折复位后稳定，不需固定
    • Zingg
      • A型
        • 不完全性颧骨骨折，颧骨复合体不移位
        • A1型：单纯颧弓骨折
        • A2型：单纯颧额缝骨折
        • A3型：单纯眶下缘骨折
      • B型
        • 完全性单发颧骨骨折，颧骨复合体与周围骨分离
      • C型
        • 颧骨粉碎性骨折，也称复杂性骨折
  • 临床表现
    • 颧面部塌陷畸形
    • 张口受限
    • 复视
    • 神经症状
    • 淤斑
  • 诊断
  • 治疗
    • 保守治疗
      • 有轻度移位，畸形不明显，无张口受限、复视及神经受压等功能障碍者
    • 手术
      • 面部塌陷畸形、张口受限、复视者
      • 巾钳牵拉复位
        • 适用于单纯颧弓骨折
      • 颧弓单齿钩切开复位
      • 口内切开复位
        • 前庭沟入路
        • 下颌支前缘入路
      • 颞部入路
      • 面部小切口进路
      • 头皮冠状切口复位固定法
• 鼻骨骨折
  • 解剖特点
    • 多见双侧粉碎性骨折
  • 临床表现
    • 移位和畸形
    • 鼻出血
    • 鼻通气障碍
    • 眼睑部瘀斑
    • 脑脊液鼻瘘
  • 治疗
    • 鼻外复位法
      • 适用于向外侧方移位的鼻骨骨折
    • 鼻内复位法
      • 适用于向内塌陷的鼻骨骨折
• 眼眶骨折
  • 解剖特点
    • 单纯眶底骨折
  • 临床表现
    • 骨折移位
    • 眼球内陷
    • 复视
    • 眶周淤血、肿胀
    • 眶下区麻木
  • 治疗
    • 眶底骨折
      • 及时手术治疗。 手术时机以伤后 7 ~ 10 天左右为宜
    • 鼻眶筛骨折
• 全面部骨折
  • 主要指面中 1/3 与面下 1/3 骨骼同时发生的骨折
  • 临床表现
    • 多伴有全身重要脏器伤
    • 面部严重扭曲变形
    • 咬合关系紊乱
    • 功能障碍
• 骨折的愈合
  • 二期骨愈合
    • 血肿形成
      • 伤后4-8h
    • 血肿机化
      • 骨折后24-72h
    • 骨痂形成
      • 骨折后1-2周
    • 骨痂改建
      • 骨折两周后
  • 一期愈合
    • 解剖复位，骨折固定稳定，施加一定轴向压力，骨折的修复仅限于骨内，不需要外骨痂的参与
  • 牵张成骨的愈合
• 口腔颌面部战伤
  • ⼝腔颌⾯部⽕器伤
    • 投射物的致伤机制
      • 机械穿透与撕裂
      • 瞬时空腔效应
        • ⾼速投射物穿⼊体内瞬间（微秒级），强⼤的侧压⼒波迫使原发伤道周围组织迅速向四周压缩与移位，形成瞬时空腔，其最⼤直径⽐投射物直径⼤数倍⾄数十倍
      • 继发性损伤效应
        • 投射物击中⽛⻮或⻣骼等硬组织时，可将其击碎，这些碎⽚接受了动能
    • 决定伤情的因素
      • 投射物的致伤力（速度、动能、质量、⼤⼩、形态和飞⾏中的稳定性）
      • 组织器官的解剖学特点 （密度、弹性、坚韧度和含⽓、含液情况）
    • 临床特点
      • 伤情较重
      • 贯通伤多
      • 组织内多有异物存留
      • 创⼝均有细菌污染
    • 治疗
      • 急救和全⾯检查
      • 清创术
      • ⽕器性颌骨骨折的处理特点
      • 创⼝的中期处理
      • 创⼝的晚期处理
    • 并发症及其防治
      • 吸⼊性肺炎
      • 继发性出⾎
      • ⽕器性骨髓炎
      • 张⼝受限
      • 错位愈合与假关节形成
  • 颌⾯部烧伤
    • 颌⾯部烧伤的特点
      • 组织反应快
      • 各部位烧伤程度不同
      • 常影响呼吸
      • 全身反应强烈
      • 引起面部畸形和功能障碍
    • 治疗
  • 核武器伤
    • 光辐射伤
    • 冲击伤
    • 急性放射损伤
  • 颌⾯部化学武器伤
    • 常⽤的化学毒剂
      • 神经性毒剂
      • 糜烂性毒剂
      • 失能性毒剂
      • 室息性毒剂
      • 刺激性毒剂
      • 全身中毒性毒剂
    • 颌⾯部化学武器伤的特点
    • 颌⾯伤合并化学武器伤的处理