外科 3 食管疾病

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食管疾病

• 解剖
  • 上起自环状软骨（第6颈椎水平），下至腹腔内的胃食管连接处
  • 毗邻：前方—气管、心包；后方—脊柱
  • 三个生理狭窄
    • 门齿距食管入口约15cm、气管分叉处25cm、食管下括约肌40cm
  • 分段
    • 颈段：环状软骨→胸骨切迹
    • 胸段
      • 上：胸骨切迹→奇静脉弓下缘
      • 中：奇静脉弓下缘→下肺V下缘
      • 下：下肺V下缘→食管裂孔
    • 腹段
      • 食管下段括约肌
        • 贲门失弛缓症、胃食管反流病、食管裂孔疝
      • 齿状线
        • 鳞状上皮与胃腺上皮交界区
        • Barrett食管
• 吞咽困难
  • 中老年、进行性加重
    • 食管钡餐、胃镜
      • 钡餐—下段“半月状”压迹；胃镜—粘膜光滑、边界清楚肿物、“瀑布征”
        • 食管平滑肌瘤/间质瘤
          • 手术切除
      • 钡餐—局部僵硬、黏膜紊乱中断、食管狭窄；胃镜—活检（+）
        • 食管癌
          • 病理
            • 早期--病变局限于粘膜内
              • 食管癌主要发生粘膜上皮C
          • 转移
            • 淋巴（主要）
              • 向上—锁骨；向下—腹主A、腹腔淋巴结；纵膈内转移
            • 血行：肝
            • 直接浸润：纵膈、气管、心包
          • 表现
            • 早期--胸骨后烧灼感
            • 中晚期食管癌--进行性吞咽困难
            • 侵犯食管外--持续胸痛/背痛
            • 侵犯颈交感N—Horner综合征
            • 食管破入气管→形成瘘—进食后呛咳
          • 诊断
            • 食管气钡双重造影
              • 中段（胸中段多见）局限性充盈缺损
                • 食管下段粘膜串珠样改变--食管胃底静脉曲张
            • 纤维胃镜（最可靠、首选、金标准）
            • 食管拉网脱落细胞（筛查）
          • 治疗
            • 首选手术
              • 切肿块 + 其上下缘≥5cm组织
              • TNM分期
                • T4 N2～3，尤其侵犯食管、主A
                  • 姑息性放化疗 + 胃造瘘 / 食管支架置入
                • T1～3 N0～1 M0、T4 N0 M0（侵犯心包）
                  • 术前新辅助放化疗 + 手术 + 术后化疗
                • 有M
                  • 化疗 + 对症
              • 并发症
                • 吻合口瘘（最严重）/ 吻合口狭窄
            • 放疗
              • 颈段、胸上段（距门齿<25cm）；远处转移
  • 20～50岁女性，发作与情绪有关
    • 食管钡餐（鸟嘴征）、食管测压（确诊）
      • 贲门失弛缓症
        • 病因
          • 食管肌层内神经节病变—括约肌不能松弛、食管失去正常推动力
        • 表现
          • 好发：20～50岁，女性稍多
          • 间断性咽下困难、胸骨后沉重感
          • 多数病程长，症状时轻时重
        • 诊断
          • 钡餐X线食管下端、贲门部—鸟嘴状；上端—明显扩张
          • 食管腔内压力测定—确诊
        • 治疗
          • 改善饮食习惯 + 食管扩张术
          • 手术
            • 经腹 / 左胸—食管下段贲门肌层切开术（Heller手术）
• 食管运动功能障碍
  • 胃食管反流病