外科 8 黄疸

考研学姐呕心沥血整理，包含徐琦老师的临床思维，结合天天师兄总结，医学考研并不可怕，希望对你有所帮助！

胆道疾病

• 无痛性黄疸（Courvoisier征）
  • 右上腹触及肿大胆囊
    • 出现早、进行性
      • 中下段胆管癌
        • 胆道肿瘤（胆囊癌、胆管癌）
          • 增强CT / MRCP（磁共振胰胆管成像）
            • *MRCP
              • 替代PTC、ERCP，观察胰胆管最佳无创检查
                • *PTC
                  • 不受肝功能影响（即使黄疸重、肝功能差者也能用）
                  • PTC后需引流（PTCD），兼诊断、治疗作用
                  • 并发症：胆瘘、出血、感染
                • *ERCP
                  • 意义：检查、取活检、取石（EST）
                  • ERCP后需引流（ENBD）
                  • 并发症
                    • 偏左上腹痛：急性胰腺炎
                    • 偏右上腹痛 + 黄疸：急性胆管炎
              • 没有治疗作用
              • 若结石、肿瘤：低信号充盈缺损（杯口状）、其上方胆管扩张
                • 对比水：高信号
            • →无手术机会，减黄治疗--PTCD、ENBD
            • →手术根治--胆囊癌根治术（ⅡA、ⅡB、ⅢA）、Whipple
          • 胆囊癌
            • 底、体多见，腺癌多见
              • *腺癌多见：胃癌、肠癌、胰腺癌、胆囊癌、胆管癌
            • 隐匿
              • 触及胆囊肿大多为晚期
              • 不伴感染则无发热
              • 不伴胆管梗阻则无黄疸、无转氨酶↑
            • 淋巴转移--最常侵犯肝
            • *胆囊癌一般由胆囊息肉恶变而来
              • 分类
                • 肿瘤性息肉：腺瘤（癌前病变）、血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤
                • 非肿瘤性息肉：胆固醇 / 炎性息肉（几乎不癌变）、腺肌增生、腺瘤样增生、黄色肉芽肿、异位胃黏膜 / 胰腺组织
          • 胆管癌
            • *肝内胆管上皮恶性肿瘤—原发性肝癌；肝外胆管上皮恶性肿瘤—胆管癌，腺癌多见
            • 胆总管长7～9cm，直径0.6～0.8cm，分4段
              • • *十二指肠上段：行胆总管切开的部位（若结石嵌顿在壶腹部—EST + 取石 + ENBD）
            • 分类
              • 上段：（肝门部）胆管癌最多见
                • 位于胆囊管开口以上
                  • →胆囊不大甚至缩小（废用性萎缩）
                • 分型
                  • Ⅰ（肝总管）、Ⅱ（汇合部）、Ⅲa（右肝管）、Ⅲb（左肝管）、Ⅳ（左右肝管）
                • 治疗
                  • I：切胆囊 & 肝外胆管 + 胆肠吻合
                  • IIIa / IIIb：切胆囊 & 肝外胆管 & 部分肝 + 胆肠吻合
              • 中、下段~
                • 位于胆总管
                  • →无痛、肿大的胆囊（Courvoisier征）
                • 治疗
                  • 中段：切肿瘤 & ≥0.5cm的胆管 + 胆总管-空肠吻合
                  • 下段：Whipple术
            • 最早、最常见扩散方式：直接蔓延
            • 多为腺癌--高分化癌--预后好
    • 出现早、波动性（有减退）
      • 壶腹癌
        • *肿瘤极易坏死
      • 胆总管结石
    • 出现晚、进行性
      • 胰头癌
        • 导管腺癌多见
          • 5年生存率< 8%
        • 表现
          • 最常见，首发：上腹隐痛不适
          • 最典型：黄疸、Courvoisier征（吸气时摸到无痛性光滑肿物—胆囊）
          • 隐匿、早期诊断困难（胰腺—腹膜后器官，早期胰头癌肿很少触及）
        • 检查
          • CA19-9
          • 增强CT（不均匀、乏血供）：诊断 & 评估可切除性
          • 内镜超声：作为CT / MRI的补充；可评估切除性
          • 钡餐：反“3”字征
          • ERCP：直接观察十二指肠壁有无癌肿浸润、可取活检
        • 治疗
          • 胰头十二指肠切除术（Whipple术）
            • 适用于胰头癌、壶腹癌、下段胆管癌、十二指肠癌、胃泌素瘤
              • *胃泌素瘤
                • 好发于胃泌素三角：胆总管起始处、十二指肠2、3部交界处、胰腺颈体交界处围成
                • Z-E综合征：顽固性消化性溃疡（十二指肠降部、水平部、空肠近段）+ 腹泻
                • 60%～70%恶性
                  • Whipple术切除肿瘤 + PPI（控制高胃酸）
                  • *胰岛素瘤、胃泌素瘤区分良恶性主要依据生物学行为（侵犯、转移）
                    • *胰岛素瘤
                      • 发生率：头=体=尾
                        • <病理学>：尾>体>头
                      • Whipple三联征
                        • 空腹 / 运动后出现低血糖症状（头晕、出汗、心慌）
                        • 发作葡萄糖 <2.2
                          • *血糖总结
                            • <2.2：Whipple三联征
                            • <2.8 ：正常人低血糖标准
                            • <3.9 ：糖尿病患者低血糖标准
                        • 补葡萄糖迅速缓解
                      • 90%单发、良性：首选手术
            • • 胆-肠吻合口漏、狭窄：细菌性肝脓肿 / 胆道感染
              • 胰-肠吻合口漏：腹腔引流液—淀粉酶↑↑
              • 胃肠吻合口漏、反流
          • 高龄不耐受、肝转移：放化疗（但敏感性差）
            • *化疗药：吉西他滨
    • 出现晚、进展慢（程度浅）、进行性
      • 十二指肠腺癌
        • 胆囊可肿大
• 急性腹痛
  • Charcot三联征（胆绞痛 + 发热 + 黄疸）、WBC↑、转氨酶↑、胆红素↑
    • 急性胆管炎
      • 病因--肝总管/胆总管下段结石、胆肠吻合术后、肿瘤
      • 表现：阵发性胆绞痛 + 波动性黄疸
        • 随炎症发作、控制：黄疸—波动性
      • *胆管扩张的三联征--腹痛、腹部肿块、黄疸
      • B超/ MR、血淀粉酶
        • 血淀粉酶（-）
          • 禁食水+抗感染+抑酸+护肝+择期处理结石
        • 血淀粉酶（+）
          • 胆总管结石 + 胆管上下通畅
            • 胆总管切开取石（十二指肠上段）+T管引流
          • 结石嵌顿在胆总管开口
            • EST + 取石 + ENBD
          • 胆总管远端狭窄（取石也无法解除梗阻）
            • 胆管-空肠R-Y吻合 + 切胆囊
  • Reynolds五联征（+ 休克 + 中枢抑制）、WBC ↑（中性粒细胞）、Plt可↓
    • 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）
      • 病因--胆总管结石、胆道蛔虫症、胆道肿瘤；大肠杆菌
      • Reynolds征
        • 胆血反流：胆道压力 >15～25cmH2O
          • >15：细菌可在外周血出现
          • <20时胆汁、淋巴液培养阴性，>25迅速变为阳性
      • 治疗
        • 抗感染+抗休克+立即紧急引流胆道（解除梗阻！而不是去除病因）
          • 生命体征平稳
            • 胆总管切开减压 +T管引流+胆囊切除
            • 若既往胆囊已切除、高龄
              • ERCP + EST / ENBD
                • *缩写
                  • PTC—经皮肝穿刺胆管造影
                    • PTCD--经皮肝穿刺胆管引流
                    • PTGD--经皮经肝胆囊穿刺引流术
                  • ERCP--内镜逆行胰胆管造影术
                  • 治疗性ERCP
                    • EST--内镜下Oddi括约肌切开术取石
                    • ENBD--经内镜鼻胆管引流术
                  • LC--腹腔镜胆囊切除
                  • EUS--内镜超声（可显示层次结构）
          • 生命体征很不平稳
            • PTCD+二期手术
          • *同时抗休克—补平衡盐溶液，无好转应纠酸
        • 1～3个月后彻底手术根治—避免复发
  • 钻顶样剧烈绞痛、轻度深压痛（症征不符）；突发突止
    • 胆道蛔虫症
      • B超+解痉止痛+口服驱虫治疗
  • 右上腹痛、右肩背痛、发热、Murphy征（+）＋WBC↑+腹部B超提示胆囊结石、胆囊壁增厚
    • 急性胆石性胆囊炎
      • 诊断--胆囊壁≥4mm
      • 表现
        • 持续性胆绞痛阵发加剧，多无黄疸
        • 化脓→局限性腹膜炎，坏疽穿孔（底、颈多见）→弥漫性腹膜炎
        • 边界不清的固定压痛肿块：发炎的胆囊被大网膜包裹
      • 治疗：禁食水+补液+抗感染（三代头孢、甲硝唑）+解痉止痛+抑酸
        • 有效
          • 3个月后LC
        • 无效、病程<3天
          • LC胆囊切除
        • 病程 >3天（胆囊被大网膜包裹）
          • PTGD / 胆囊造口
            • 3个月后LC
      • *对比非结石性胆囊炎
        • 动脉粥样硬化（老年男性）、长期肠外营养（缺乏食物刺激—胆汁淤积）
          • *总结性别差异
            • 胆囊疾病：女性（雌激素—抑制胆囊收缩）（eg.肝硬化—雌激素灭活↓—诱发胆囊结石）
            • Graves病：女性
              • *Graves眼病、周期性瘫痪：男性
            • 风湿性疾病：女性
              • *强直性脊柱炎：男性
        • 病情发展快、坏疽穿孔率高
        • 首选B超（但不易早期诊断）；核素、CT利于早期诊断
• B超（胆系疾病首选）
  • 胆囊癌：胆囊壁不均匀增厚，腔内有位置形态固定、血供丰富的肿物
  • 急性胆囊炎：胆囊增大，壁毛糙增厚（>4mm）、双边征
  • 胆囊结石：强回声团，后方声影、随体位改变而移动
    • 对比水：无回声（液性暗区）
      • *水影像：B超—无回声，CT—低密度，MRCP—高信号（胆系疾病—胆汁—常用MRCP）
    • *B超强回声团
      • 有声影--结石
        • *结石影像：B超—强回声，CT—密度可高可低（含钙量），MRCP—低信号（充盈缺损）
      • 无声影--息肉
  • 胆管扩张：肝内胆管 >0.4cm，肝外胆管 >1cm
    • *先天性胆管扩张症
      • I型（最常见）：肝外胆管（尤其胆总管）囊性扩张
      • II型：胆总管侧壁局限性扩张呈憩室样
      • III型：胆总管十二指肠壁内段呈囊状膨出
      • IV型：肝内、外胆管扩张
      • V型（Caroli病）：肝内胆管多发扩张伴肝纤维化；肝外胆管无扩张
      • 表现
        • 腹痛、腹部肿块、间歇性黄疸
        • 10%癌变—应尽早完全切除扩张胆管 + 胆-肠R-Y吻合
        • 合并局限肝内胆管扩张—需同时切除病变部分肝脏
  • 胆管蛔虫：扩张的胆管内有双线状长条形平行强回声带（通心粉征），虫体在胆管内移动
• 胆管闭锁
  • 分型
    • I：只涉及胆总管
    • II：肝管闭锁
    • III（最常见）：肝门部胆管闭锁
  • 表现
    • 出生后1～2个月出现持续性黄疸、肝肿大、营养发育不良
    • 苯巴比妥、激素治疗无效（与新生儿（溶血性）黄疸鉴别）
      • *苯巴比妥（肝药酶诱导剂）：诱导肝脏生物转化—促进UCB → CB
  • 治疗（尽可能在出生后2个月内手术）
    • 肝门部胆管闭锁但肝内仍有胆管腔：肝门空肠吻合术（Kasai术）（P.437）
    • Kasai术后无效、肝内外胆管完全闭锁、已发生肝硬化
      • 肝移植