导图社区 外科 8 黄疸
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这是一篇关于内分泌系统的思维导图，主要内容包括：胰岛细胞瘤（属于AUPD），糖尿病（可有玻璃样变性），甲状腺疾病，甲状腺癌。
这是一篇关于生殖的思维导图，主要内容包括：前列腺，乳腺癌（女性最常见恶性肿瘤），卵巢肿瘤，滋养层细胞，子宫体，子宫颈。
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胆道疾病
无痛性黄疸（Courvoisier征）
右上腹触及肿大胆囊
出现早、进行性
中下段胆管癌
胆道肿瘤（胆囊癌、胆管癌）
增强CT / MRCP（磁共振胰胆管成像）
*MRCP
替代PTC、ERCP，观察胰胆管最佳无创检查
*PTC
不受肝功能影响（即使黄疸重、肝功能差者也能用）
PTC后需引流（PTCD），兼诊断、治疗作用
并发症：胆瘘、出血、感染
*ERCP
意义：检查、取活检、取石（EST）
ERCP后需引流（ENBD）
并发症
偏左上腹痛：急性胰腺炎
偏右上腹痛 + 黄疸：急性胆管炎
没有治疗作用
若结石、肿瘤：低信号充盈缺损（杯口状）、其上方胆管扩张
对比水：高信号
→无手术机会，减黄治疗--PTCD、ENBD
→手术根治--胆囊癌根治术（ⅡA、ⅡB、ⅢA）、Whipple
胆囊癌
底、体多见，腺癌多见
*腺癌多见：胃癌、肠癌、胰腺癌、胆囊癌、胆管癌
隐匿
触及胆囊肿大多为晚期
不伴感染则无发热
不伴胆管梗阻则无黄疸、无转氨酶↑
淋巴转移--最常侵犯肝
*胆囊癌一般由胆囊息肉恶变而来
分类
肿瘤性息肉：腺瘤（癌前病变）、血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤
非肿瘤性息肉：胆固醇 / 炎性息肉（几乎不癌变）、腺肌增生、腺瘤样增生、黄色肉芽肿、异位胃黏膜 / 胰腺组织
胆管癌
*肝内胆管上皮恶性肿瘤—原发性肝癌；肝外胆管上皮恶性肿瘤—胆管癌，腺癌多见
胆总管长7～9cm，直径0.6～0.8cm，分4段
*十二指肠上段：行胆总管切开的部位（若结石嵌顿在壶腹部—EST + 取石 + ENBD）
上段：（肝门部）胆管癌最多见
位于胆囊管开口以上
→胆囊不大甚至缩小（废用性萎缩）
分型
Ⅰ（肝总管）、Ⅱ（汇合部）、Ⅲa（右肝管）、Ⅲb（左肝管）、Ⅳ（左右肝管）
治疗
I：切胆囊 & 肝外胆管 + 胆肠吻合
IIIa / IIIb：切胆囊 & 肝外胆管 & 部分肝 + 胆肠吻合
中、下段~
位于胆总管
→无痛、肿大的胆囊（Courvoisier征）
中段：切肿瘤 & ≥0.5cm的胆管 + 胆总管-空肠吻合
下段：Whipple术
最早、最常见扩散方式：直接蔓延
多为腺癌--高分化癌--预后好
出现早、波动性（有减退）
壶腹癌
*肿瘤极易坏死
胆总管结石
出现晚、进行性
胰头癌
导管腺癌多见
5年生存率< 8%
表现
最常见，首发：上腹隐痛不适
最典型：黄疸、Courvoisier征（吸气时摸到无痛性光滑肿物—胆囊）
隐匿、早期诊断困难（胰腺—腹膜后器官，早期胰头癌肿很少触及）
检查
CA19-9
增强CT（不均匀、乏血供）：诊断 & 评估可切除性
内镜超声：作为CT / MRI的补充；可评估切除性
钡餐：反“3”字征
ERCP：直接观察十二指肠壁有无癌肿浸润、可取活检
胰头十二指肠切除术（Whipple术）
适用于胰头癌、壶腹癌、下段胆管癌、十二指肠癌、胃泌素瘤
*胃泌素瘤
好发于胃泌素三角：胆总管起始处、十二指肠2、3部交界处、胰腺颈体交界处围成
Z-E综合征：顽固性消化性溃疡（十二指肠降部、水平部、空肠近段）+ 腹泻
60%～70%恶性
Whipple术切除肿瘤 + PPI（控制高胃酸）
*胰岛素瘤、胃泌素瘤区分良恶性主要依据生物学行为（侵犯、转移）
*胰岛素瘤
发生率：头=体=尾
<病理学>：尾>体>头
Whipple三联征
空腹 / 运动后出现低血糖症状（头晕、出汗、心慌）
发作葡萄糖 <2.2
*血糖总结
<2.2：Whipple三联征
<2.8 ：正常人低血糖标准
<3.9 ：糖尿病患者低血糖标准
补葡萄糖迅速缓解
90%单发、良性：首选手术
胆-肠吻合口漏、狭窄：细菌性肝脓肿 / 胆道感染
胰-肠吻合口漏：腹腔引流液—淀粉酶↑↑
胃肠吻合口漏、反流
高龄不耐受、肝转移：放化疗（但敏感性差）
*化疗药：吉西他滨
出现晚、进展慢（程度浅）、进行性
十二指肠腺癌
胆囊可肿大
急性腹痛
Charcot三联征（胆绞痛 + 发热 + 黄疸）、WBC↑、转氨酶↑、胆红素↑
急性胆管炎
病因--肝总管/胆总管下段结石、胆肠吻合术后、肿瘤
表现：阵发性胆绞痛 + 波动性黄疸
随炎症发作、控制：黄疸—波动性
*胆管扩张的三联征--腹痛、腹部肿块、黄疸
B超/ MR、血淀粉酶
血淀粉酶（-）
禁食水+抗感染+抑酸+护肝+择期处理结石
血淀粉酶（+）
胆总管结石 + 胆管上下通畅
胆总管切开取石（十二指肠上段）+T管引流
结石嵌顿在胆总管开口
EST + 取石 + ENBD
胆总管远端狭窄（取石也无法解除梗阻）
胆管-空肠R-Y吻合 + 切胆囊
Reynolds五联征（+ 休克 + 中枢抑制）、WBC ↑（中性粒细胞）、Plt可↓
急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）
病因--胆总管结石、胆道蛔虫症、胆道肿瘤；大肠杆菌
Reynolds征
胆血反流：胆道压力 >15～25cmH2O
>15：细菌可在外周血出现
<20时胆汁、淋巴液培养阴性，>25迅速变为阳性
抗感染+抗休克+立即紧急引流胆道（解除梗阻！而不是去除病因）
生命体征平稳
胆总管切开减压 +T管引流+胆囊切除
若既往胆囊已切除、高龄
ERCP + EST / ENBD
*缩写
PTC—经皮肝穿刺胆管造影
PTCD--经皮肝穿刺胆管引流
PTGD--经皮经肝胆囊穿刺引流术
ERCP--内镜逆行胰胆管造影术
治疗性ERCP
EST--内镜下Oddi括约肌切开术取石
ENBD--经内镜鼻胆管引流术
LC--腹腔镜胆囊切除
EUS--内镜超声（可显示层次结构）
生命体征很不平稳
PTCD+二期手术
*同时抗休克—补平衡盐溶液，无好转应纠酸
1～3个月后彻底手术根治—避免复发
钻顶样剧烈绞痛、轻度深压痛（症征不符）；突发突止
胆道蛔虫症
B超+解痉止痛+口服驱虫治疗
右上腹痛、右肩背痛、发热、Murphy征（+）＋WBC↑+腹部B超提示胆囊结石、胆囊壁增厚
急性胆石性胆囊炎
诊断--胆囊壁≥4mm
持续性胆绞痛阵发加剧，多无黄疸
化脓→局限性腹膜炎，坏疽穿孔（底、颈多见）→弥漫性腹膜炎
边界不清的固定压痛肿块：发炎的胆囊被大网膜包裹
治疗：禁食水+补液+抗感染（三代头孢、甲硝唑）+解痉止痛+抑酸
有效
3个月后LC
无效、病程<3天
LC胆囊切除
病程 >3天（胆囊被大网膜包裹）
PTGD / 胆囊造口
*对比非结石性胆囊炎
动脉粥样硬化（老年男性）、长期肠外营养（缺乏食物刺激—胆汁淤积）
*总结性别差异
胆囊疾病：女性（雌激素—抑制胆囊收缩）（eg.肝硬化—雌激素灭活↓—诱发胆囊结石）
Graves病：女性
*Graves眼病、周期性瘫痪：男性
风湿性疾病：女性
*强直性脊柱炎：男性
病情发展快、坏疽穿孔率高
首选B超（但不易早期诊断）；核素、CT利于早期诊断
B超（胆系疾病首选）
胆囊癌：胆囊壁不均匀增厚，腔内有位置形态固定、血供丰富的肿物
急性胆囊炎：胆囊增大，壁毛糙增厚（>4mm）、双边征
胆囊结石：强回声团，后方声影、随体位改变而移动
对比水：无回声（液性暗区）
*水影像：B超—无回声，CT—低密度，MRCP—高信号（胆系疾病—胆汁—常用MRCP）
*B超强回声团
有声影--结石
*结石影像：B超—强回声，CT—密度可高可低（含钙量），MRCP—低信号（充盈缺损）
无声影--息肉
胆管扩张：肝内胆管 >0.4cm，肝外胆管 >1cm
*先天性胆管扩张症
I型（最常见）：肝外胆管（尤其胆总管）囊性扩张
II型：胆总管侧壁局限性扩张呈憩室样
III型：胆总管十二指肠壁内段呈囊状膨出
IV型：肝内、外胆管扩张
V型（Caroli病）：肝内胆管多发扩张伴肝纤维化；肝外胆管无扩张
腹痛、腹部肿块、间歇性黄疸
10%癌变—应尽早完全切除扩张胆管 + 胆-肠R-Y吻合
合并局限肝内胆管扩张—需同时切除病变部分肝脏
胆管蛔虫：扩张的胆管内有双线状长条形平行强回声带（通心粉征），虫体在胆管内移动
胆管闭锁
I：只涉及胆总管
II：肝管闭锁
III（最常见）：肝门部胆管闭锁
出生后1～2个月出现持续性黄疸、肝肿大、营养发育不良
苯巴比妥、激素治疗无效（与新生儿（溶血性）黄疸鉴别）
*苯巴比妥（肝药酶诱导剂）：诱导肝脏生物转化—促进UCB → CB
治疗（尽可能在出生后2个月内手术）
肝门部胆管闭锁但肝内仍有胆管腔：肝门空肠吻合术（Kasai术）（P.437）
Kasai术后无效、肝内外胆管完全闭锁、已发生肝硬化
肝移植
