考研外科 脊柱、脊髓损伤

考研学姐呕心沥血整理，包含徐琦老师的临床思维，结合天天师兄总结，医学考研并不可怕，希望对你有所帮助！

脊柱、脊髓损伤

• 脊柱骨折概述
  • 好发于T10～12
    • *成人L1以下（eg.骨盆骨折）不会损伤脊髓
  • 检查：首选X线
    • *观察脊髓、神经、韧带首选MRI
  • 急救搬运：平托法、滚动法
  • 解剖
    • 锥体
    • 颈膨大、腰骶膨大
• 颈椎骨折
  • 屈曲型损伤（受伤时低头）
    • 压缩型骨折（最常见）
      • 压缩 <1/3：支具固定，否则—手术
    • 骨折—脱位
      • 无椎间盘突出：颅骨牵引复位 + 前路椎间融合 / 后路切开复位固定
      • 有椎间盘突出：前路椎间盘切除 → 复位 + 植骨融合内固定，再后路切开复位固定
  • 垂直压缩型骨折
    • Jefferson骨折
      • C1（寰椎）前后弓双侧骨折
      • X线很难发现骨折线，务必加做CT
      • 颅骨牵引 / Halo架固定12周
    • 爆裂型骨折（C3～C7粉碎性骨折）
      • 椎管受累 <30% + 神经检查正常：休息
        • 否则—手术
  • 过伸损伤（受伤时仰头）
    • 无脱位的过伸损伤（eg.Whiplash挥鞭损伤）
      • 后路椎板成形术扩大椎管容积
    • Hangman骨折（缢死者骨折）
      • C2（枢椎）椎弓根骨折
      • 无移位：Halo架固定
        • 否则—手术
  • 齿状突骨折
    • • I、III、无移位的II型：Halo架固定6～8周（III型固定12周）
        • 否则—手术
  • 寰-枢椎脱位
• 胸腰椎骨折
  • 不稳定骨折：爆裂骨折、两柱骨折、累及三柱的骨折-脱位
  • Chance骨折：经椎体、椎弓、棘突的横向撕裂性骨折
• 骨盆骨折
  • 骨盆分离试验、挤压试验（+），双下肢不等长，会阴部瘀斑（耻骨、坐骨骨折特征）
  • 并发征
    • 失血性休克、腹膜后血肿
    • 脂肪栓塞、下肢深V血栓形成、ARDS
    • 后尿道（尤其膜部）、膀胱、直肠、腰骶N丛、坐骨N损伤
  • 手术指征
    • 耻骨联合分离 >2.5cm
• 脊髓损伤
  • 解剖
    • 马尾--L1~L2平面
  • 表现
    • 脊髓震荡
      • 最轻微、可恢复：暂时性功能抑制
    • 不完全脊髓损伤
      • 前脊髓综合征（最严重）
        • 预后最差
        • 四肢瘫，下肢重于上肢
      • 后脊髓综合征
        • 运动、痛温觉 + 粗触压觉存在，本体感觉 + 精细触压觉障碍
      • 脊髓半切综合征
        • 同侧运动、本体感觉 + 精细触压觉障碍，对侧痛温觉 + 粗触压觉障碍（记忆：同深对浅）
          • 薄束、楔束（先上行后交叉）：同侧本体感觉 + 精细触压觉
          • 脊髓丘脑束（先交叉后上行）：对侧痛温觉 + 粗触压觉
      • 脊髓中央管周围综合征
        • 四肢瘫（上肢重于下肢），无感觉分离
    • 完全脊髓损伤
      • 损伤平面以下感觉、运动功能完全丧失
      • 脊休克2～4周：软瘫→硬瘫（肌张力增高、腱反射亢进、病理征（+））
      • C1～C4：四肢硬瘫
      • C5～T1：上肢软瘫、下肢硬瘫
      • T2～L1：上肢正常、下肢硬瘫
        • 脊髓圆锥损伤
          • T12＆L1
          • 大小便失禁、性功能障碍
          • 双下肢感觉＆运动正常
      • L2～S3：上肢正常、下肢软瘫
    • 马尾N损伤
      • 很少为完全性
      • 损伤平面以下运动（软瘫 / 弛缓性瘫痪）、感觉（鞍区）障碍，括约肌功能丧失（二便失禁）
  • 检查
    • 评估--ASIA分级
      • A--无任何感觉，运动功能（+）
      • B--腰骶段感觉存在，运动功能（-）
      • C--运动功能（+），肌力<3级
      • D--运动功能（+），肌力≥3级
      • E--正常
    • 神经系统体格检查--最重要
  • 并发症
    • 坠积性肺炎、呼吸道感染、呼衰
    • 尿潴留、泌尿生殖道感染 & 结石、压疮
      • 截瘫/严重外伤→皮肤知觉丧失
    • 体温失调
      • 自主N功能紊乱--早期：皮温↑（高热）
  • 治疗
    • 6h—黄金时期：用甲泼尼龙、甘露醇、高压氧疗
    • 手术指征
      • 截瘫平面不断上升
      • 脊柱骨折-脱位、脊柱骨折复位不满意、碎骨片突入椎管（CT）、椎管内有活动性出血