跌倒分析鱼骨图

住院患者跌倒的发生率较高，这是一个复杂的问题，其中涉及到许多因素。此图进行了 患者安全跌倒分析。

住院患者跌倒发生率高

病人/家属

步态不稳

自身疾病药物因素

年龄较大

自理能力下降

视力下降

理解能力下降

依从性差

自我评价过高

无陪护

穿戴衣物不合身

重视度不够

跌倒风险意识不强

离开时未及时告知

文化水平较低

医生/护士

责任心不强

重点时段未及时巡视

宣教流于形式

未予以患者提供床上大小便器

缺乏经验

风险防范意识差

跌倒相关知识掌握不全

跌倒评估不全面

未动态评估病情

地面湿滑

厕所门口无防护垫

对病区环境不够熟悉

防护栏使用率未达到100%

入厕处有梯子

床离地面太高

未提供便盆、尿壶、坐便器等设施

呼叫器不方便

防护栏等设施、设备未及时检查维修

转运工具配备不齐全

未正确使用辅助工具

法律意识淡薄

跌倒应急预案不熟练

缺少风险管理培训

护士人力资源不足

护士长督查力度不够

评估单解析不充分

跌倒宣传标识不醒目

宣传资料不足

料

机

法

环

人