气道管理

麻醉学气道管理内容，包含气道的解剖结构、 影响气道通畅的原因、 声门上气道管理方法等。

气道管理

• 气道的解剖结构
  • 上呼吸道
    • 口、咽、鼻、喉
      • 鼻中隔前上区的粘膜为易出血区
      • 鼻咽部：扁桃体肿大
      • 口咽部：舌后坠
  • 下呼吸道
    • 气管、支气管、肺内分支支气管
• 影响气道通畅的原因
  • 分泌物、出血和异物
    • 常致不完全性呼吸道梗阻
    • 特征表现：吸气性呼吸困难；痰鸣音或 / 和高调的哮鸣音
    • 处理方法：吸引器吸引；手或器械辅助清除；直接喉镜明视下吸引或清除
  • 舌后坠（最常见）
    • 临床表现
      • 不全梗阻： 打鼾、喉头拖曳
      • 完全梗阻： 鼾声消失，出现反常呼吸，氧饱和度下降、紫绀
    • 处理原则： 轻度者，头偏向一侧可能解除；单手抬颏法或双手托下颌法；必要时放置口咽或鼻咽通气道
  • 喉痉挛
    • 特征表现：吸气性呼吸困难，伴干咳和高调的喉鸣
  • 支气管痉挛
    • 原因：过敏、胃内容物返流误吸、分泌物过多、气管粘膜的强刺激
    • 临床表现：呼气时间明显延长、双肺散在哮鸣音、心律失常
    • 处理方法：吸氧或麻醉机面罩辅助给氧、解痉药物治
  • 药物残余作用所致通气障碍
    • 处理方法： 简易呼吸囊或麻醉机面罩辅助呼吸；气管插管控制呼吸
• 声门上气道管理方法
  • 处理原则
    • 选择简便、有效、安全、而又被操作者所熟悉的方法
  • 维持气道通畅的基本方法
    • 托下颌法
    • 口咽通气道的使用
    • 鼻咽通气道的使用
  • 面罩通气术
    • 适应证
      • 无胃内容物返流误吸风险的短小全麻手术
      • 气管插管前进行预充氧去氮
      • 紧急情况下辅助或控制呼吸
    • 注意事项
      • 效果判断：气道阻力、胸廓的起伏运动
      • 辅助措施：口咽或鼻咽通气道
    • 并发症：胃膨胀及返流误吸（最严重）；眼、口、鼻周软组织压伤
  • 喉罩通气术
    • 优点
      • 简单易学、易操作，置入迅速
      • 对病人刺激小，插管的反应轻，适合于高血压、冠心病等患者
      • 术后并发症少
    • 适应证
      • 迅速建立紧急气道，如侧卧位或俯卧位时
      • 当椎管内麻醉的效果欠佳而需要联合浅全麻时
    • 缺点与禁忌症
      • (1). 有误吸的可能，对误吸风险较大的人群
      • (2). 喉罩耐气道高压，在气道阻力增高的病人会造成通气不足
      • (3). 不适用于急诊室内有意识的病人
      • (4). 麻醉过浅可导致喉痉挛
      • (5). 对有声门上部或下咽部的损伤
  • 高频喷射通气
    • 适应证：急性呼吸衰竭急救；支气管胸膜瘘；支气管镜检或气道手术；急诊困难气道
• 声门下气道管理的方法
  • 气管插管术
    • 是将人工气道与自然气道连接、控制气道的最确切、最可靠的方法
    • 适应证
      • 保持气道通畅
      • 需要插管的全身麻醉
      • 气道梗阻、呼吸困难的治疗
      • 心肺脑复苏
      • 大咯血急救
      • 单侧肺灌洗治疗
    • 插管前准备
    • 插管方法
      • 经口明视气管内插管术
        • 预充氧
        • 插管的体位
        • 插管操作方法
        • 气管导管位置的判定
          • 直视下导管进入声门
          • 压胸部时，导管口有气流
          • 人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音
          • 如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化
          • 病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩
          • 如能监测呼气末CO2分压（PETCO2）则更易判断，有显示则可确认无误
      • 经鼻气管内插管术
        • 适应证：颈椎不稳、下颌骨骨折、口咽部感染等
        • 特点：技术要求及创伤均较大，易致鼻出血
        • 操作要点
          • 表麻及3%麻黄碱液滴鼻
          • 垂直方向进导管，符合下鼻道走形
          • 导管及鼻腔内充分润滑
          • 可用插管钳辅助插管
    • 气管插管常见并发症
      • 气管插管所引起的损伤
      • 气管导管或气管切开导管不畅
      • 痰液过多或痰痂
      • 导管过深致意外单肺通气
  • 气管切开术
    • 常规和紧急气管切开术
    • 环甲膜切开或穿刺术
      • 比气管切开更为简便、迅速、并发症少
  • 气管-食管联合导管
  • 支气管插管术
    • 将支气管导管置入单侧主支气管
    • 目的：将两侧肺分开，分别进行通气，保护健侧肺，改善手术野的暴露
    • 用途：咯血、肺部感染 、支气管肺泡灌洗、肺部手术
• 困难气道的处理
  • 包括：面罩通气困难、直接喉镜插管困难
  • 处理原则
    • 插管前已知有困难气道的患者
      • 尽量选择清醒插管，并使用合适的插管技术
    • 已全麻、昏迷无自主呼吸的患者
      • 在面罩保证足够通气的条件下，改用其他插管技术
    • 插管困难 + 面罩通气困难的患者
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