第三章 局部麻醉

麻醉学第三章局部麻醉内容，局部麻醉是指在患者神志清醒的状态下，将局麻药应用于身体的某一局部，使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保持完好或同时有程度不等的被阻滞状态。

第三章 局部麻醉

• 局部麻醉药
  • 局部麻醉药（local anesthetics,简称局麻药，LA）：是能暂时、可逆地阻断神经冲动的发生与传递，引起相关神经支配部位出现感觉和（或）运动丧失的一类药物
  • 构效关系
    • 亲脂性和亲水性（强效）
      • 碳链增加，亲脂性更高，麻醉作用更强，时效更长，毒性也增加
    • 解离常数（起效时间）
      • pKa越大，碱基部分越少，离子部分越多，局麻药越不易透过神经鞘和膜，起效时间越长
    • 蛋白结合率 （时效）
      • 结合率越高，作用时间越长
      • 局麻药的脂溶性、作用强度和作用时效也和其蛋白结合率正相关
    • 药物浓度
      • 局麻药浓度越大，神经阻滞程度也越深越完善
  • 分类
    • 酯类局麻药
      • 普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因
    • 酰胺类局麻药
      • 利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、罗哌卡因
  • 局麻药的作用机制
    • 局麻药可以阻断神经细胞膜上的电压门控性钠通道而抑制钠内流，阻止动作电位的产生和神经冲动的传导，产生局麻作用。
  • 局麻药的临床药理学
    • 对全身器官的作用
      • 中枢神经系统
        • 低浓度有抑制、镇痛、抗惊厥作用，高浓度则诱发惊厥
      • 心血管系统
        • 使心肌兴奋性降低，复极减慢，不应期延长
      • 呼吸系统
        • 局麻药可松弛支气管平滑肌，但对气道高敏的病人（哮喘），给予利多卡因气雾剂，可能因直接刺激而诱发支气管痉挛
      • 心血管系统对局麻药耐受比中枢神经系统好，中枢神经系统更早出现中毒反应
  • 影响局麻药作用因素
    • 用药方式
      • 局麻药的剂量
        • 剂量→显效快慢、阻滞深度和持续时间
        • 容量→阻滞范围
        • 浓度→阻滞深度
      • 局麻药的注射部位
      • 添加其他药物
        • 加入肾上腺素延长阻滞时间，预防局麻药中毒
    • 病人因素
      • 病人的年龄
      • 病人的重要器官功能
      • 妊娠
        • 局麻药敏感性↑
      • 快速耐药性
        • 局麻药的混合应用（优势互补）
      • 机体内环境状态
        • 酸中毒患者局麻药作用效果较差
  • 局麻药的毒性反应和过敏反应
    • 毒性反应
      • 中枢神经系统毒性反应
        • 识别先兆
      • 心血管系统毒性反应
        • 预后不佳
        • 布比卡因的心脏毒性
          • ①产生不可逆心血管虚脱的剂量与产生惊厥剂量之比低
          • ②可引起室性心律失常和致死性室颤
          • ③孕妇对其心脏毒性更敏感
          • ④引起的心跳骤停复苏困难
          • ⑤酸中毒和缺氧可显著强化其心脏毒性
      • 引起全身毒性反应的常见原因有
        • 局麻药的剂量或浓度过高
        • 误将药物注入血管
        • 病人体质衰弱耐受力降低等
      • 治疗
        • 停止注入局麻药，给予纯氧
        • 发生抽搐或惊厥时注意保护病人，避免发生意外损伤
        • 药物治疗
          • 首选苯二氮卓类药物（咪唑安定），或者丙泊酚或硫喷妥钠
          • 采取心肺复苏中高级生命支持步骤
            • 使用肾上腺素时初始给予小剂量（1ug/kg）；不建议使用血管加压素，避免使用钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂
            • 发生室性心律失常时建议使用胺碘酮
    • 过敏反应
      • 酯类局麻药的过敏反应较多见
• 局部麻醉
  • 局部麻醉
    • 暂时性和完全可逆性，基本无组织损害性
  • 分类
    • 狭义的局部麻醉包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、静脉局部麻醉和神经阻滞麻醉
    • 广义的局部麻醉还包括椎管内麻醉（蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞和骶管阻滞）
• 表面麻醉
  • 将渗透作用强的局麻药与局部黏膜表面接触，使其透过黏膜阻滞黏膜下浅表神经末梢产生的无痛状态
  • 适用于眼、鼻腔、咽喉、气管、尿道、直肠等部位浅表手术或内镜检查
  • 丁卡因和利多卡因较为常用
• 局部浸润麻醉
  • 将局麻药沿手术切口分层注射于手术区的组织内，阻滞组织中的神经末梢
    • 是指在病人神志清醒的状态下，运用局部麻醉药暂时阻断身体某一区域的神经传导的麻醉方式
  • 适用于体表短小手术、有创性的检查和治疗
  • 应用特点
    • 逐层分层注射药物
    • 要有一点容积使其在组织内形成张力性浸润
    • 合用肾上腺素可延长局麻药作用时间
• 区域阻滞
  • 围绕手术区四周和基底部注射局麻药，暂时阻滞进入手术区的神经纤维传导
  • 优点在于避免穿刺病变组织，用于肿块切除术
• 周围神经阻滞麻醉
  • 概念
    • 周围神经阻滞（PNB） 是指将局麻药注射到外周神经干（丛）附近，通过暂时阻断神经冲动的传导，使该神经所支配的区域达到手术无痛的方法。
  • 神经定位方法
    • 异感定位
    • 神经电刺激仪
    • 超声直视定位
      • 血管→黑
      • 骨和韧带→白
  • 颈神经丛阻滞
    • 解剖
      • 颈神经丛是由颈1～颈4脊神经（C1～C4）组成，浅丛在胸锁乳突肌后缘中点，深丛主要支配颈前及颈侧面的深层组织
    • 阻滞方法
      • 颈深丛阻滞
        • 颈前阻滞法
          • 传统三点法
            • 乳突尖下方1.5cm处可触及C2颈椎横突，向下每隔1.5cm为C3、C4（C4常位于胸锁乳突肌中点处），C2～C4各点穿刺
          • C4横突一点阻滞法
            • 仅在C4横突注入局麻药10～12ml
    • 并发症
      • 膈神经阻滞（最常见并发症）
      • 喉返神经阻滞
      • Horner’s syndrom
        • 颈交感神经阻滞
      • 全脊麻和硬膜外麻醉
      • 局麻药毒性反应、损伤椎动脉引起出血、血肿
  • 臂神经丛阻滞
    • 解剖
      • 臂神经丛由颈5～颈8（C5～C8）及胸1（T1）脊神经前支组成在前中斜角肌肌间沟组成上、中、下3干，于锁骨中段处每干分成前后两股共6股，再组成外侧束、内测束、后束3束，各束在喙突平面分出5个主要的神经终支
      • 5根—3干—6股—3束—5终支
    • 阻滞方法
      • 肌间沟臂神经丛阻滞
        • 肌间沟为前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同构成的一个三角形。
        • 穿刺点：从环状软骨向后作一水平线，此线与第六颈椎横突位于同一平面，此线与肌间沟的交点
        • 适应症
          • 肩部、上肢手术
      • 锁骨上臂神经丛阻滞
        • 穿刺点：肌间沟最低点，锁骨下动脉搏动处后上方，锁骨中点上方1～1.5cm
        • 适应症
          • 上肢手术
      • 腋路臂丛阻滞
        • 腋动脉是腋路阻滞时最重要的定位标志
        • 穿刺点：先在腋窝触摸腋动脉搏动，再沿动脉上行摸到胸大肌下缘动脉搏动最高处
        • 适应症
          • 前臂+手部
    • 并发症
      • 气胸（锁骨上路径）
      • Horner’s syndrom、全脊麻和硬膜外麻醉（肌间沟路径）
      • 感染、血肿、局麻药毒性反应、膈神经和喉返神经阻滞、神经损伤和阻滞失败
  • 腹横肌平面阻滞
    • T7-T12及L1
  • 股神经阻滞