病因及其发现和推断

这是一篇关于病因及其发现和推断的思维导图，包含病因的基本概念、 病因学说与病因模型、充分病因-组分病因模型、发现和验证病因等。

病因及其发现和推断

• 第一节 病因的基本概念
  • 流行病学的病因：使人群发病概率增加的因素（一种病的病因是所有能引起该病发病概率增加因素的集合）
  • 因果关系
    • 时间顺序：因事件发生在果事件之前
    • 关联关系：果事件随因事件变化而变化
    • 因变性：果事件变化是由于因事件变化引起
    • 时间顺序和关联关系直接可以观察到，因变性可通过排除其他因素的可能性来间接证明
  • 因果关系的多样性：单因单果、单因多果（病因的多效应性）、多因单果、多因多果、直接病因与间接病因、病因链及病因网
• 第二节 病因学说与病因模型
  • 病因模型
    • 定义：现代医学里用来区分不同病因以及阐述它们与疾病的关系，它们彼此之间的关系以及它们作用机制的理论框架
    • 用途
      • 阐述病因之间的关系以及病因与疾病的关系
      • 指示病因的方向以揭示新的病因
      • 用于说明病因的作用和解释流行病学概念和原理
    • 最终目的：发现新的病因或抓住主要病因从而制定更全面更有效的疾病预防策略
  • 传染性疾病病因的三角模型：宿主、病原体、环境三者对传染病流行缺一不可，相互平等、相互关联、相互制约
  • 病因的轮状模型：把可患病的人或动物放到了中心位置，周围是他们生活的物理、化学、生物和社会环境
  • 健康决定因素的生态模型：中心是人，其他病因分成不同层次，每层又包含很多相关但不同的因素，强调各种因素的相互作用对健康的影响
  • 病因链：时间上先后发生的互为因果的病因之间，以及这些病因与最终疾病之间的关系用病因链表示
  • 病因网
    • 定义：一个疾病往往存在多个独立的或相互关联的病因链，同一疾病不同病因链相互连结、相互交错，形成一个更为复杂的完整的病因关系网。从病因到发病的联系的整体网状结构叫做病因网
    • 去除一条病因链中任何一个因素就可以完全切断整个病因链，从而预防疾病通过此病因链发生
    • 不同的病因链对疾病发生的作用的大小可能不同，有效的预防应切断主要的病因链
    • 不同病因链可能独立地影响疾病的发生，同时切断多个病因链必然可以预防更多的病例
• 第三节 充分病因-组分病因模型
  • 充分病因是疾病发生的充分条件，其形成就等于疾病的发生。一个充分病因可以由一个或多个组分组成，而且他们缺一不可，任何一个组分病因缺失，疾病就不会发生
  • 在同一个充分病因里，组分病因彼此互补，互为彼此的互补病因。一个充分病因的每个组分病因对疾病发生的作用或贡献都是等同的和必要的
  • 在所有充分病因中都存在的组分病因叫必要病因。如果此组分病因不存在，该疾病的任何一个充分病因就不会实现，疾病就不会发生，如果疾病已经发生了，该病因必然存在
  • 充分病因存在既发病，发病必有必要病因
  • 病因分为四类：①既必要又充分；②必要但非充分；③充分但非必要；④既非必要也非充分
• 第四节 发现和验证病因
  • 穆勒(Mill)的因果关系推论法则
    • 求同法：考察某现象出现的不同场合，如果各个不同场合除一个条件相同外，其他条件都不同，那么这个相同的条件可能就是某研究现象的原因
    • 求异法：比较某现象出现的场合和不出现的场合，如果这两个场合除一点不同外，其他情况都相同，那么这个不同点就是这个现象的原因
    • 同异共求法：如果某被考察的现象出现的各种场合只有一个共同因素，而这个被考察的现象不出现的各个场合都没有这个共同因素，那么这个共同因素就是被考察现象的原因（两次求同和多次求异）
    • 共变法：当某一现象存在一种变异或发生一种变化时，另一现象相应存在变异或随之发生变化，且不论后者的变异和变化是什么，那么二者间可能存在因果关系。剂量-反应关系存在时，因果关系存在的可能性更大
    • 剩余法：如果某一复合现象已确定是由某种复合原因引起的，把其中已确认有因果联系的部分减去，那么剩余部分也必有因果联系
  • 穆勒法则与流行病学研究设计
    • 穆勒的求同法、求异法和共求法只适用于充分且必要的原因或极强的因果关系，不能直接用来研究慢性非传染性疾病的病因→将“所有”改成“很多“或”多数”
    • 随机对照试验利用随机分组的方法，彻底排除了混杂，是在人群中验证因果关系的最可靠的方法。但只能用于评估治疗和干预的效果，不能用来直接研究疾病的病因
    • 队列研究具有因果关系，是在人群中验证病因的最可靠的方法，也常被用于研究治疗的不良反应
    • 流行病学研究就是按照穆勒法则的原理，在人群中收集病因的三个条件的证据，并以此推论医学中因果关系的存在
• 第五节 因果关系推论
  • 科学推论的一般原则
    • 推论的三个层次：1.根据某具体研究进行的推论；2.根据所有同类研究进行的推论；3.根据所有有关证据进行的推论
    • 推论的正确性取决于研究的设计类型，研究的方法学质量和样本量，研究质量的重要性大于样本量
  • 评价单个研究的真实性
    • 真实性和研究质量
      • 内部真实性：在研究条件下观察的结果与真实的接近程度。由研究的方法学质量决定
      • 研究质量是对研究偏倚控制程度的总体衡量，质量越高，偏倚越小，结果的真实性就越高，结论正确的可能性就越大
    • 决定研究质量的因素
      • 研究的质量由研究的偏倚控制措施决定。研究设计是一项研究控制偏倚最基本的方法，一项研究的质量首先取决于研究设计的种类
      • 研究的质量进一步取决于流行病学研究的一般偏倚控制措施，如收集资料的准确性、组间测量的一致性、样本的代表性、减少失访、足够的观察时间等
      • 研究的质量还取决于一类研究设计特有的偏倚控制措施，如临床试验可使用随机分组、分组隐匿、盲法、维持原随机分组(ITT)分析等。使用越多，偏倚控制越好，质量越高
      • 样本量决定抽样误差的大小，决定结果估计的精确性，本质上也是研究结果与真实接近程度的决定因素之一
    • 评价研究质量的方法
      • 证据分级：根据研究设计的类型，将研究质量进行分级
      • ①高质量：本研究的结论很可能是正确的；②中等质量：未来研究有可能会改变本研究的结论；③低质量：未来研究很有可能会改变本研究的结论；④很低质量：本研究的结论很可能是错误的
  • 综合所有证据的推论：希尔准则
    • 希尔准则的九条标准
      • ①时间顺序：在时间顺序的可信度上，临床试验、队列研究、病例对照研究和横断面研究依次降低
      • ②关联强度：相对危险指标衡量。关联强度越高，该结果完全由于偏倚产生的可能性就越小，二者间存在因果关联的可能性就越大
      • ③剂量-反应关系：存在进一步支持因果关系的存在
      • 一项流行病学研究内部即可提供的信息
      • ④结果的一致性：可重复性，不同时间、不同地点、不同人群、不同研究者、类似研究方法
      • ⑤实验证据：实验性研究加以确证
      • ⑥生物学合理性：某病因假设与该疾病有关的事实、知识和理论相符合或一致的程度
      • ⑦生物学一致性：某病因假设与现有更一般的生物医学事实、知识和理论相符合或一致的程度
      • ⑧特异性：病因和疾病之间的排他性或特异程度
      • ⑨相似性：存在已知的类似的病因和疾病的因果关系，由于可以类比的因果关系的存在，将加强新的因果关系的可能性
      • 补充标准：预测力：利用该理论提出一个对未来或是过去的预测，然后收集数据评估预测的正确性
    • 存在关联以及关联的时间特征是判断因果关系的必要条件和特异条件，是判断因果关系的基本条件
    • 在非特异的标准中，结果的一致性最为重要
    • 除前3项外，缺乏任何一项或所有7项，都不足以否定因果关系的存在
    • 即使两个事件的关系满足了所有10项条件，也不能百分百肯定它是因果关系
  • 综合所有证据的推论：系统综述
    • 定义：一种全新的文献综合方法，应用一定的标准化方法，针对某具体的问题，全面系统的检索已发表或未发表的有关该问题的所有原始研究，并采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合纳入标准的原始研究，提取相关资料，进行整合性分析，从而得出更为科学可靠的综合性结论。
    • 加强了对原始研究收集的系统性以及对结果定量的推论
    • 任何关于疗效的争议, SR/Meta分析是最坚实可靠的证据
  • 病因推论的困难