3.4 冠心病

西安交通大学考试专用，参考医考帮和贺银城所做，重点：胸痛临床表现+诊断+治疗+实验室检查，一定要对比着学，三种类型重点掌握。经常考，而且是大题。红色的1一定要掌握，在课本中细看，希望你能形成自己的理解！

3.4 冠心病

• 考
  • 稳定性心绞痛
    • 诊断、鉴别、治疗原则
  • 不稳定心绞痛
    • 诊断、鉴别、治疗原则
  • 心梗
    • 检查、急性期、后续治疗
  • 急性心梗频发室早、室速的治疗
  • 心梗有大炮音
• 动脉粥样硬化
  • 危险因素
    • 年龄、性别
      • 40+、男性多见
    • 血脂异常
      • 最重要的危险因素，LDL-C有作用
    • 高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、遗传
• 冠心病概述
  • 概念
    • 缺血性心脏病；硬化——管腔狭窄或闭塞——心肌缺血缺氧/
  • 分类
    • 急冠综ACS
      • 不稳定
      • NSTEMI
      • STEMI
    • 慢性冠病CAD
      • 稳定型
      • 缺血性心肌病
      • 隐匿型
  • 发病机制
    • 心脏负荷
      • 心率、收缩力、室壁张力
    • 冠脉供血
      • 固定狭窄、血流量、痉挛
• CAD
  • 稳定性心绞痛
    • 概念
      • 劳力性
        • 运动诱发——硝酸甘油
      • 初发型
        • 1-2个月
      • 稳定性
        • 严重固定狭窄+心肌负荷——缺血缺氧
    • 临床表现
      • 症状
        • 1. 发作性胸痛；胸骨后劳力性压迫、发闷、紧缩性胸痛，硝酸甘油和休息缓解
        • 2. 诱因：情绪激动或体力劳动，饱食、寒冷、休克、心动过速
        • 3. 部位：胸骨后，心前区——左肩、左臂、上颌、咽、颈
        • 4. 性质：压迫、发闷、紧缩
        • 5. 缓解：硝酸甘油、休息
        • 6. 时间：数分钟——半小时
      • 症状
        • 心率增快、血压升高
        • 奔马律
        • 心尖部收缩期杂音
    • 辅助检查
      • 血糖、血脂、甲功
        • 危险因素
      • 心肌酶
        • 正常
          • 急冠
      • 超声心动
        • 左心室功能
      • 心电图
        • 最常用，ST-T
      • 心电图负荷
        • 阳性+禁忌
      • 冠状动脉造影
        • 金标准
    • 诊断
      • 特点+诱因+心电图+动脉
    • 鉴别
      • 急冠
        • 疼痛、缓解、心肌
    • 治疗
      • 原则
        • 两目的，三部曲
        • 抗心绞痛＋抗血小板＋二级预防＋血运重建
      • 发作
        • 休息
        • 药物治疗
          • 硝酸甘油
            • 扩张2
      • 缓解
        • 生活方式
          • 避免各种诱因（劳累、疲乏、过饱、寒冷）
        • 改善缺血、减轻症状
          • B-
            • 三负
            • 禁忌
          • 硝酸甘油
            • 扩2
          • 钙通道阻滞
            • 收缩、扩张、外周、抗凝剂
            • 禁用：病窦、过缓、阻滞
        • 预防心梗、改善预后
          • 抗血小板
            • 阿司匹林+氯吡格雷
          • 降低LCL-C
            • 他汀
          • ACEI和ARB
            • 子主题
          • B阻滞剂
        • 血运重建
          • TCI
            • 支架再狭窄和支架内血栓
          • CABG
            • 左主干+多支血管
• ACS
  • UA/NSTEMI
    • 定义
      • 动脉粥样斑块破裂＋表面血栓——远端血管栓塞
    • UA分类
      • 静息
        • 休息，>20
        • 变异型心绞痛：冠状动脉痉挛
      • 初发
        • １－２月
      • 恶化
        • 加重
    • 机制
      • 不稳定粥样斑块破裂——血小板聚集——血栓＋动脉痉挛——缺血
    • 临床
      • 性质相似，重、长
      • 诱因＋频率、程度、时间＋放射＋新症状＋不缓解＋ST抬高
      • 体征：不特异
    • 辅助检查
      • 心电图
        • 抬高0.1
      • 心电监护
      • 冠状动脉造影
        • 明确诊断
      • 心肌酶学
        • TnI \TnT
        • 子主题
    • 诊断
      • 症状+心电图+心肌损伤+冠脉造影
    • 治疗
      • 缓解心肌缺血+预防不良结果
      • 一般治疗
        • 休息、吸氧、镇静、监测
      • 抗心肌缺血
        • 硝酸酯类、B、Ca
      • 抗栓
        • 抗血小板
          • 阿司匹林+氯吡格雷+GPI
        • 抗凝
          • 低分子肝素
      • 冠心病二级预防
        • ACEI/ARB
        • 调脂
      • 血运重建
        • PCI
        • CABG
    • 抗心绞痛＋抗栓＋冠心病二级预防＋血运重建
  • STEMI
    • 定义
      • 急性心肌缺血坏死；冠状动脉病变+血运减少或中断——心肌严重持久缺血
    • 病因
      • 冠状动脉粥样硬化+血管闭塞
      • 诱因
        • 晨起+饱食+重体力、激动
    • 临床表现
      • 先兆
        • 心功能不全前驱：初发和恶化型最重，乏力、心悸、胸闷、气急、烦躁
        • 不稳定性心绞痛：心绞痛频繁、重、久、治疗差、诱因不明显
        • 心电图出现ST-T变化
      • 症状
        • 心脏缺血缺氧
          • 疼痛
            • 最先出现
            • 中下段胸骨后持续疼痛+恐惧、濒死感
            • 清晨；安静+重、长、不缓解
          • 心律失常
            • 1-2d；
            • 室性心律失常最多见
              • 频发5；成对；短阵；多源室速；R on T——室颤前兆
              • 室颤——主要死因
        • 急性心功能不全
          • 胃肠道症状
            • 疼痛剧烈时；迷走神经受刺激+组织灌注不足
            • 恶心、呕吐、上腹胀痛
          • 低血压和休克
            • 心源性+神经反射
            • 疼痛缓解——低血压——休克
          • 心力衰竭
            • 左心衰——右心衰
        • 全身症状
          • 坏死物质吸收，24-48出现
          • 发热、心动过速、WBC、ESR
      • 体征
        • 心脏
          • 浊音界+心率+第3、4奔马律+二尖瓣乳头肌+室间隔穿孔+心包摩擦
    • 实验室检查
      • 心电图
        • 病理性Q+ST弓背向上抬高+T波倒置
      • 放射核素
        • 间接评价心肌存活
      • 超声心动图
      • 实验室检查
        • 常规检查
          • 白细胞、ESR、CRP
        • 心肌酶学
    • 并发症
      • 乳头肌断裂或功能失调
      • 心脏破裂
      • 栓塞
        • 左心室血栓形成
      • 心室壁瘤
        • 左心室多见
      • 心肌梗死后综合征
        • 数周-数月；发热、胸痛+心包炎/肺炎
    • 治疗
      • 原则
        • 尽快恢复心肌的血液灌注——缩小缺血范围
        • 处理心律失常、泵衰竭和各种并发症
        • 抗心绞痛＋抗栓＋冠心病二级预防＋再灌注心肌治疗＋抗心律失常＋心衰治疗＋休克
      • 监护和一般治疗
        • 休息、吸氧、监测、建立静脉通路
      • 药物治疗
        • 解除疼痛
          • 哌替啶、吗啡、硝酸酯类、B
          • 硝酸酯类：下壁MI、右室MI、低血压90
          • B：低血压、低心输出量、心动过缓
        • 抗栓治疗
          • 阿司匹林、氯吡格雷
          • 抗凝：低分子肝素
        • 冠心病二级预防
          • ACEI/ARB
          • 调脂
      • 再灌注心肌治疗
        • PCI介入
          • 起病3-6h，最好12——最重要的治疗措施
        • 药物溶栓
          • 10分钟——起病12h内
          • 溶栓再通
            • 冠脉造影——最直接可靠
            • 抬高ST+胸痛+再灌注心律失常+CK－ＭＢ提前出现
        • CABG
          • 6-8
      • 抗心律失常和传导障碍治疗
        • 室颤——同步直流电复律
        • 室速——胺碘酮；室早——利多卡因
      • 抗休克治疗
        • 补液、升压——多巴胺、扩管——硝普纳
      • 抗心力衰竭治疗
        • 梗死２４H　禁用洋地黄
        • 右心衰不利尿
      • 梗阻恢复期治疗——血运重建
        • PCI
        • ＣＡＢＧ