药理5-心血管系统思维导图

•蓝色字体是刷题中的知识点。•药理学心血管系统：利尿剂，抗高血压药，抗心衰药，抗心绞痛药。列举了抗心绞痛药的主要类型，如硝酸酯类、受体拮抗药和钙通道阻滞药，并提到了能增加心肌侧枝循环血流量的药物，如硝酸甘油、异山梨酯等。

药理-心血管系统

• 利尿药
  • 一、袢利尿药
    • 高效 髓袢升支粗段，抑制Ⅱ型Na+-K+-2Cl-同向转运体，减少NaCl重吸收
    • 高效利尿药：呋塞米，布美他尼，依他尼酸
    • 呋塞米
      • 药理作用
        • 1 . 利尿作用快、强、短。 2 . 促进肾上腺素合成 3 . 舒张血管：①扩张全身静脉, 增加心衰病人全身静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。 ②扩张肾血管，增加肾血流量（促进前列腺素的合成有关)。
      • 临床应用
        • 1. 急性肺水肿和脑水肿：迅速扩张容量血管→使回心血量减少→缓解肺水肿； 利尿作用→血液浓缩→血浆渗透压升高→消除脑水肿 2. 严重水肿 3. 急慢性肾衰 4. 高钙血症 5. 加速毒物排泄 急性高血压、高血钙、高血钾 心力衰竭
      • 不良反应
        • 1、水与电解质紊乱：低血容量、低血钾、钠、镁、低氯性碱血症 2、耳毒性：耳鸣、听力减退或暂时性耳聋。药物引起内耳淋巴液电解质成分改变。 3、高尿酸血症 4、其他：高血糖、高血脂；恶心呕吐，胃肠出血；白细胞、血小板减少；过敏反应
  • 二、噻嗪类、类噻嗪类
    • 中效 远曲小管近端，抑制Na+-Cl-同向转运体NCC，减少NaCl重吸收
    • 氢氯噻嗪
      • 药理作用
        • 药理作用： 1、利尿：温和、持久 2、抗利尿作用：排Na+使血浆渗透压降低而减轻口渴感 3、降压：早期通过利尿、减少血容量而降压——[血容量↓、心输出量↓] 长期用药通过扩张外周血管而产生降压作用——[血管壁细胞内Na+↓→Na+-Ca2+交换↓→细胞内Ca2+↓] （血容量↓、心输出量恢复至给药前水平） （4、轻度抑制碳酸酐酶作用） 拮抗醛固酮
      • 临床应用
        • 临床应用： 1、水肿：对轻、中度心源性水肿疗效较好 2、高血压病：轻度——单用；中重度——合用/换药 3、其他：肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症 特发性高尿钙伴有尿结石者 氢氯噻嗪治疗尿崩症的机制： ①抑制肾小管细胞的磷酸二酯酶 ②增加对抗利尿激素的敏感性 ③增加肾小管对水的重吸收 ④减少对水的摄取量 ？？？ 促抗利尿素分泌 ×
      • 不良反应
        • 1、电解质紊乱：低血钾、钠、镁、低氯血症、代谢性碱血症 2、高尿酸血症：在近曲小管和尿酸竞争有机酸分泌途径。痛风者慎用 3、影响代谢：高血糖、高脂血症。抑制了胰岛素的分泌以及减少组织利用葡萄糖。 4、过敏反应
  • 三、保钾利尿药
    • 1、醛固酮受体拮抗药
      • 低效 集合管，竞争醛固酮受体，保钾排钠
      • 螺内酯、氨苯蝶啶
        • 药理作用
          • 竞争性拮抗醛固酮，干扰细胞内醛固酮活性代谢物的形成。 1、利尿作用弱、慢、久 2、体内醛固酮水平较高时，作用明显
        • 临床应用
          • 1、醛固酮升高的顽固性水肿：对肝硬化、肾病综合征水肿患者较为有效 2、充血性心力衰竭：①保钠利尿 ②抑制心肌纤维化，且对抗恶性心律失常
        • 不良反应
          • 高血钾症（最常见，久用可致），故肾功能不全者禁用； 性激素样副作用（男子乳房女性化，妇女多毛症等）。
    • 2、肾小管上皮细胞钠通道阻滞药
      • 低效 远曲小管远端、集合管，促进钠通道Na+-K+-ATP酶活性，保钾排钠
  • 四、碳酸酐酶抑制药
    • 低效 近曲小管，碳酸酐酶CA
  • 五、渗透性利尿药
    • 髓袢及肾小管其他部位
    • 甘露醇
      • 药理作用
        • 1、脱水作用：静脉注射后，能迅速提高血浆渗透压，使组织中的水分进入血液，从而减轻组织水肿，可降低颅内压和眼内压。 2、利尿作用：静注甘露醇后，血浆渗透压提高，血容量增加，血液黏滞度降低，并通过稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率。
      • 临床应用
        • 1.脑水肿：是治疗脑水肿降低颅内压安全有效的首选药物 2.青光眼急性发作和术前准备 3.预防急性肾衰竭 4.其他：肾病综合征、肝硬化腹水，尤其是伴有低蛋白血症时效果较好
  • 六、抗利尿激素V2受体拮抗药
    • 集合管，拮抗抗利尿激素V2受体，减少水重吸收
  • 近曲小管——碳酸酐酶CA 髓袢升支粗段——Na+-K+-2Cl-同向转运体【袢利尿药】 远曲小管——Na+-Cl-同向转运体【噻嗪类】 集合管——醛固酮【保钾利尿药】 抗利尿激素【抗利尿激素V2受体拮抗药】
• 抗高血压药
  • 治疗高血压的策略： 抑制心脏兴奋性，减少血容量，降低血管紧张程度
  • 一、肾素-血管紧张素系统抑制药
    • 1、血管紧张素转换酶抑制药ACEI
      • 抑制ACE的活性，使AngⅡ的生成减少以及缓激肽的降解减少，扩张血管，降低血压
        • 卡托普利、依那普利
          • ACE可以水解缓激肽
          • 【卡普托利】短效，各型高血压
            • 药理作用： 扩张血管，降低血压＋具有靶器官的保护作用（对高血压患者的并发症及并发疾病有良好疗效） 1、抑制血浆和组织中ACE，使AngⅠ转变为AngⅡ减少，减弱AngⅡ的缩血管作用，降低外周阻力 2、抑制缓激肽的水解，使缓激肽增多 → 促进NO、前列腺素I2（PGI2）、降钙素基因相关肽生成 → 舒血管作用 3、•减弱AngⅡ对交感神经末梢突触前膜AT1受体的作用 → 减少AE释放 •抑制交感神经系统、中枢肾素-血管紧张素系统活性 4、抑制心肌与血管组织ACE活性，抑制心血管重构 → 阻止AngⅡ处平滑肌细胞、成纤维细胞增殖与心肌细胞肥大 【对缺血心肌有保护作用】 5、改善血管内皮功能 6、减少肾脏组织中AngⅡ → 减弱AngⅡ抗利尿作用＋减少醛固酮分泌 → 利于排钠，增强利尿药的作用 有轻度潴留K+的作用（高血钾倾向患者尤应注意）
            • 临床应用：短效，各型高血压。 ▲对缺血心肌和肾脏有保护作用→尤其适用于伴有左心室肥厚（AngⅡ会导致某些细胞的增殖使得心室肥厚和血管硬化）、心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病及胰岛素抵抗、慢性肾病的高血压患者。 •单用：轻、中度高血压 •与利尿药、β受体阻断药合用：重型或顽固性高血压。
            • 不良反应（无耐受性，停药无反跳现象） 1.首剂低血压——肾素-血管紧张素高度激活者，∴临床应从小剂量开始应用 2.高血钾；低血糖——肾功能受损/与留钾利尿药、非甾体抗炎药、β受体拮抗药合用时 （AngⅡ↓，醛固酮分泌↓，保钠排钾作用↓） 3.肾功能损伤——肾A狭窄、硬化/肾异体移植时，ACEI舒张出球小动脉，肾灌注压↓，致肾滤过率和肾功能↓ 4.刺激性干咳（最常见）——一抑制了缓激肽和P物质代谢，使其在肺血管床积蓄 5.血管神经性水肿——多见于颜面 6.青霉胺样反应——味觉异常，皮疹等 7.影响妊娠与哺乳——妊娠中后期长期应用时；可从乳汁分泌
            • 血管紧张素酶抑制药的作用特点： 可用于各型高血压 无心率加快 不易引起电解质紊乱 可逆转血管重构 增加胰岛素的敏感性 不宜常规应用 加强心肌收缩力
          • 【依那普利】长效，各型高血压
    • 2、血管紧张素Ⅱ受体阻滞药 AT1拮抗药（ARB）
      • 竞争性阻断AngⅡ与AT1受体结合，阻滞AngⅡ收缩血管作用，降低外周阻力，降低血压。副作用较少
        • 氯沙坦 依白沙坦 缬沙坦 依普沙坦 福辛普利
          • 药理作用：……机制……较ACEI类阻断更全面 临床应用：轻、中度高血压 ▲对缺血心肌和肾脏有保护作用，尤其适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾病的高血压患者 不良反应：较ACEI类少，不引起咳嗽，不引起直立性低血压，不影响血脂血糖 孕妇、哺乳期妇女、肾A狭窄-禁用；低血压，严重肾功能不全、肝病患者-慎用 【服ACEI咳嗽者用】 作用平缓，持续时间长，各型均有效，价格较贵
    • 3、直接肾素抑制药
  • 二、钙通道阻滞药
    • 阻滞Ca2+通道，抑制细胞外Ca2+内流，减少细胞内钙离子含量而松弛血管平滑肌，小A扩张，降低外周阻力，降低血压【外周阻力越大，降压作用越明显】
      • 二氢吡啶类药：……地平，全选
      • 非选择性钙通道阻滞药：普尼拉明
      • 硝苯地平（心痛定） 尼群地平 拉西地平 氨氯地平
        • 【硝苯地平（心痛定）】 药理作用：抑制Ca2+内流→血管平滑肌细胞缺Ca2+→松弛血管平滑肌→小动脉扩张→总外周血管阻力下降→血压↓ a.对各型高血压都可降压，降压快而强，对正常血压影响不明显 b.降压时易引起交感N反射性兴奋（心率↑，心输出量↑），血管肾素活性↑→可用缓释剂/合用β受体拮抗药 c.对糖、脂代谢无不良影响 d.对重要脏器有保护作用 临床应用：短效，轻、中、重度高血压。（可用于合并肾脏疾病、糖尿病、哮喘、高脂血症、恶性高血压患者） ▲尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉/颈动脉粥样硬化及周围血管病患者 不良反应：反射性交感兴奋、RAAS激活、头痛、眩晕、心悸、踝部水肿等。 【尼群地平】中效，轻、中、重度高血压。 【拉西地平】长效，轻、中度高血压。 【氨氯地平】长效，轻、中度高血压。
        • •硝苯地平可用于治： 高血压伴心绞痛 高血压伴室上性心动过速 难治性心力衰竭 雷诺病 偏头痛
      • 尼莫地平
        • 选择性扩张脑血管
  • 三、交感神经抑制药
    • 1、中枢性降压药
      • 可乐定
        • 临床应用： 1）单用：中度高血压，降压作用中等偏强 合用利尿剂：重度高血压 2）可戒毒、戒烟、预防偏头痛、青光眼 不良反应： 常见-口干、便秘 其他-嗜睡、抑郁、眩晕、血管性水肿、腮腺肿痛、恶心、心动过缓、食欲不振、停药反跳现象 高空作业、驾驶员禁用
      • 莫索尼定
    • 2、神经节阻滞药
    • 3、去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药
      • 利血平
      • 胍乙啶
    • 4、肾上腺素受体拮抗药
      • 1）β受体拮抗药
        • 阻断β受体产生相应效应
          • 普萘洛尔 阿替洛尔 拉贝洛尔 卡维地洛
            • 【普萘洛尔】 药理作用： 1、非选择性β受体阻断药，拮抗心脏β1受体，减少心输出量 2、拮抗肾小球旁器（近球小体）β1受体，减少肾素分泌 3、中枢降压作用。拮抗血管运动中枢β受体。 4、抑制外周交感张力。拮抗支配血管的肾上腺素能神经突触前膜β2受体，抑制其正反馈作用，减少递质释放。 5、促进PGI2的合成 临床应用：轻、中、重度高血压。 ▲尤其适用于心率偏快者，高血压伴心绞痛、偏头痛、焦虑症等。伴心力衰竭/心肌梗死除急性期外可用 可作为首选药单独应用，也可与其他抗高血压药物合用。 不良反应：心血管反应、诱发或加剧支气管哮喘、反跳现象。 【阿替洛尔】β1受体阻断药，轻、中、重度高血压 【拉贝洛尔】α、β受体阻断药，轻、中、重度高血压及高血压急症、妊娠期高血压、嗜铬细胞瘤、麻醉/手术时高血压 【卡维地洛】α、β受体阻断药，轻、中度高血压
      • 肾上腺素受体拮抗药： β肾上腺素受体阻断药能与去甲肾上腺素能神经递质/肾上腺素受体激动药竞争β受体，从而拮抗其β型拟肾上腺素作用
      • 2）α受体拮抗药
      • 3）α+β拮抗药
  • 四、利尿药 （通过降低血容量）
    • 1、噻嗪类利尿药
      • 氢氯噻嗪
        • 药理作用： 1、初期：血容量↓ 、心输出量↓ 2、后期：血管壁细胞内Na+↓→ Na+-Ca2+交换↓ →细胞内Ca2+ ↓ 临床应用：单用→轻度（＜25mg），应合并有钾利尿药/血管紧张素转换酶抑制药，以减少K+的排除 合用→中重度 不良反应：长期大剂量用，可致低血钾、高血糖、高血脂、 高尿酸等。
    • 2、袢利尿药
      • 呋塞米
    • 3、保钾利尿药
    • 用药初期通过排钠利尿，减少细胞外液容量及心输出量； 长期给药后 ①排钠而使血管平滑肌内Na+减少，进而通过Na+-Ca2+交换机制，使细胞内Ca2+减少，从而使血管平滑肌对缩血管物质的反应性↓，对舒血管物质的敏感性↑ ②降低动脉血管病钠、水含量，缓解[因细胞内液过度积聚所致的]管腔狭窄，诱导血管壁产生扩血管物质[激肽、前列腺素等]
  • 五、血管扩张药
    • 1、直接舒张血管平滑肌药
    • 2、钾通道开放药
• 抗心力衰竭药
  • 心力衰竭的生理病理机制
    • ①血流动力学障碍→表现为：心输出量减少＋肺循环/体循环淤血 ②神经内分泌系统的异常激活→交感-肾上腺髓质系统＋肾素-血管紧张素系统
    • 1、神经-内分泌系统抑制药【两大系统】 ①RAS系统抑制药（肾素-血管紧张素系统） ②β受体拮抗药（交感-肾上腺髓质系统） 2、减轻心脏负荷药【减负】 ①利尿药 ②血管扩张药 3、正性肌力药【强心】 ①强心苷类 ②其他 4、其他
  • 第一节 肾素-血管紧张素系统
    • 血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）
      • 作用机制： 1．降低外周血管阻力降低心脏后负荷。 2．减少醛固酮生成：减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。 3．抑制心肌及血管重构。 4．改善血流动力学。 5．抑制交感神经活性。 加强心肌收缩力 临床应用：各阶段心衰，还能延缓心衰的发生。特别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优于传统药物地高辛。
  • 第二节 β受体拮抗药
    • 作用机制： 1．对神经-内分泌作用： ①阻断心脏β受体、拮抗交感神经，抑制AngⅡ对心肌细胞增生，与ACEI有协同作用 ②防止过量儿茶酚胺所致的大量Ca2+内流，降低心肌耗氧量，减少乳酸形成，抑制细胞坏死 ③上调β受体的数量 ④增强β受体对儿茶酚胺的敏感性 2．对血流动力学： 抑制RAS系统活性，减少肾素释放，扩张血管，减轻水钠潴留，减轻心脏前后负荷 3.对心功能及预后的改善： ①阻断心脏β受体、拮抗交感神经，心率↓，心肌耗氧量↓，有效循环血量↑，可改善心室收缩和舒张功能 ②抑制AngⅡ对心肌细胞增生，与ACEI有协同作用，改善心肌重构 临床应用： β受体阻断药主要用于扩张型心肌病及缺血性CHF，长期应用可阻止临床症状恶化、改善心功能、降低猝死及心律失常的发生率。故应注意选择适应证，应用时宜从小剂量开始，并与强心苷合并应用，以消除其负性肌力作用。 不良反应：心血管事件，反跳现象（∵β受体书目已↑）
  • 第三节 利尿药
    • 利尿药促进Na+、H2O的排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能；降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿。对CHF伴有水肿或有明显淤血者尤为适用。 轻度CHF：单用噻嗪类 中、重度CHF：袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者：静脉注射呋塞米。但大剂量使用利尿药会加重心衰和诱发心率失常。
    • •氢氯噻嗪对心功能不全： 排钠利尿降低心脏前后负荷 对肾素-血管紧张素系统有影响 适用于容量负荷过重/水肿明显者 不宜用于无症状/无静脉充血的心功能不全患者 重度/急性心功能不全患者效果欠佳
  • 第四节 正性肌力药
    • 强心苷类
      • 地高辛
        • 药理作用
          • （一）对心脏的作用 1．正性肌力作用： 机制：抑制Na+-K+-ATP酶活性 → 胞内Na+↑ → 促进Na+-Ca2+交换 → 心肌细胞内Ca2+↑ → 心肌收缩力增强 特点： ①加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷，因此舒张期相对延长； ②加强衰竭心肌收缩力，增加心输出量的同时，并不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低。 A、增加耗氧量：正性肌力作用 B、减少耗氧量：降低交感神经兴奋性（占优势） 2、负性频率作用（减慢心率） ①加强心肌收缩力 → 心输出量增加 → 交感N张力↓，压力感受器的反射↓/消失 而迷走神经张力↑ ，抑制窦房结、增加心肌对迷走神经的敏感性→减慢心率 ②直接增敏窦弓压力感受器、心内压力感受器 ③增强窦房结对乙酰胆碱的敏感性 3、负性传导作用 治疗量：加强心肌收缩力 → 心输出量增加 → 迷走神经张力↑ → K+外流↑，Ca2+内流↓ → 降低窦房结自律性，减慢传导 中毒量：a.胞内K+↓：直接抑制浦肯野纤维细胞膜Na+-K+-ATP酶，使细胞内失K+，最大舒张电位的负值↓ → 细胞自律性升高 b.胞内Ca2+↑：最大舒张电位的负值↓→使快钠通道失活、慢钙通道激活，Ca2+内流增加 → 细胞自律性升高 c.增强中枢交感活动 表现：出现各种心律失常（室性期前收缩、室性心动过速） （二）对神经和内分泌系统的作用：中毒剂量的强心苷可兴奋延髓级后区催吐化学感受器而引起呕吐， 兴奋交感神经中枢引起快速型心律失常， 降低CHF患者血浆肾素活性。 （三）对血管的作用：血管阻力下降、心排出量及组织灌流增加、动脉压不变或略升。【对交感神经的抑制作用＞对血管的直接缩血管作用】 （四）利尿作用：心功能改善后增加了肾血流量和肾小球的滤过功能＋ 抑制肾小管细胞膜Na+-K+-ATP酶活性，减少Na+的重吸收
        • 临床应用
          • 1、治疗心力衰竭 ①慢性心衰——伴有房颤/房扑的收缩性心衰是应用洋地黄的最佳指征 ②急性心衰—— 2、治疗某些心律失常：心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速
          • 可用于治疗心源性哮喘： 吗啡，哌替啶 强心苷 氨茶碱
          • 治疗CHF（慢性心功能不全）：轻度瓣膜病，高血压，先天性心脏病 甲亢，肺心病
        • 不良反应
          • 1、心脏反应：是强心苷最严重、最危险的不良反应 最严重不良反应：室颤 ①快速型心律失常：过度抑制Na+-K+-ATP酶；迟后除极 →治疗：氯化钾（补钾），重症时用苯妥英钠 ②房室传导阻滞：提高迷走神经兴奋性；过度抑制Na+-K+-ATP酶 ③窦性心动过缓：抑制窦房结、降低其自律性 治疗：快速性心律失常、室性早搏——氯化钾，严重者苯妥英钠；（补钾） 严重室性心动过速和心室纤颤——利多卡因 房室传导阻滞、窦性心动过缓、窦性停搏——M受体阻断药阿托品（不宜补K+） 2、胃肠道反应：最常见的早期中毒症状。表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻等。 3、中枢神经系统反应：表现为眩晕、头痛、失眠、疲倦、谵妄等，视觉障碍（中毒先兆）。 强心苷类神经毒性的特征性表现：色视觉障碍 强心苷中毒的易发因素： 低血钾，低血镁，高血钙，与呋塞米合用 高血压
  • 第五节 血管扩张药
    • 体位性低血压：扩张外周动、静脉，减轻心脏负荷 血管扩张药治疗心力衰竭的主要机制：扩张动、静脉，降低心脏前后负荷
  • 第六节 其他
• 抗心绞痛药
  • 心肌缺血损伤 → 可致H+、游离脂肪酸堆积 → 引起缺血-再灌注损伤 → 促使心肌细胞凋亡死亡 心绞痛分类： 1、劳累性心绞痛（← 心肌需氧↑）：稳定型（最常见），初发型，恶化型 2、自发性（不稳定型）心绞痛（← 无明显诱因，疼痛时间长且重）：卧位型，变异型（冠脉痉挛），急性冠脉功能不全，梗死后型 3、混合性（不稳定型）心绞痛
  • 心肌耗氧＞需氧=心绞痛 心肌耗氧量——心室壁张力，心室收缩力，心率，（外周阻力） 心肌供氧量——冠脉血流量，冠脉灌注压，舒张时间，（侧支循环，血液粘滞性） 心绞痛的治疗策略： 1、↑冠脉供血：解除冠脉痉挛，促进侧支循环 2、↓心肌耗氧量：降低心室壁张力，降低心肌收缩力，减慢心率
  • 一、硝酸酯类
    • 硝酸甘油
      • 首过效应明显，应舌下含服 起效快，作用时间短，用于急救
      • 作用机制
        • 硝酸甘油在血管平滑肌内代谢释放出NO，NO与可溶性GC的血红素Fe2+结合后可激活鸟苷酸环化酶GC，并进一步激活相关的蛋白激酶，抑制收缩蛋白＋降低胞内游离Ca2+浓度，松弛平滑肌 ▲硝酸甘油对冠心病内皮功能障碍的血管仍有舒张作用
      • 药理作用
        • ▲ 松弛平滑肌（扩血管），对血管平滑肌有相对选择性。 ▲扩张冠状动脉 小剂量：舒张全身静脉（容量血管） 较大剂量：舒张全身小动脉（阻力血管）＋较大的心外膜冠状动脉、输送血管、侧支血管 （冠状动脉痉挛时作用明显，对冠状小动脉作用较弱）
        • 1、降低心脏负荷，减少心肌耗氧量 ①舒张静脉，增加静脉容量，减少回心血量，降低心脏前负荷 → 使心室容积、心室舒张末期压下降 → 降低心室壁张力，减少心肌耗氧量 ②舒张动脉， 降低收缩压， 降低心脏后负荷 → 使心脏射血阻抗降低 → 减少左心室做功，减少心肌耗氧量 2、改变血流分布，增加缺血区血流量 ①间接：舒张静脉→……前负荷……心室容积、心室舒张末期压下降，提高心外膜向心内膜的有效灌注压 → 增加心内膜下缺血区血流量 ②直接：选择性舒张较大的心外膜血管、输送血管、侧支血管 → 促使非缺血区血液顺压力差流向缺血区 → 直接增加心内膜下缺血区血流量 （3、保护缺血心肌，减轻缺血损伤） 促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽的生成、释放，可直接保护心肌细胞。 增强缺血心肌的电稳定性，提高室颤阈，消除折返，改善房室传导，减少心肌缺血并发症。 （4、抑制血小板聚集） cGMP
      • 临床应用
        • 1.治疗＋预防各种类型心绞痛：稳定型心绞痛（首选） 不诱发哮喘、不抑制心脏、不加重心功能不全【β受体拮抗药、钙离子阻滞药 会】 2.急性心肌梗死：①降低心肌耗氧量 ②增加缺血区血流量 ③抑制血小板聚集和黏附，防止血栓形成 3.充血性心力衰竭：舒张静脉、动脉，减轻心脏前、后负荷 4.血压控制：手术过程中减少术中出血 （5.急性呼吸衰竭及肺动脉高压）
        • 防止梗塞面积面积的进一步扩大✓ 改善心室功能✓ 防止心律失常×
      • 不良反应
        • 1.血管舒张作用所致的不良反应：皮肤潮红、搏动性头痛、增加颅内压、升高眼内压、直立性低血压 2.高铁血红蛋白血症：呕吐，发绀 → 解救：静脉注射亚甲蓝 3.药物相互作用 4.耐受性（连续应用两周左右出现）（硝苯地平，普萘洛尔等无此条） 缺点：因反射性交感兴奋和肾素-血管紧张素系统激活，使心率↑，心肌收缩力↑，拮抗硝酸甘油的抗心绞痛作用 → 与【β受体拮抗药、血管紧张素转换酶抑制药】联合用药 硝酸甘油扩张血管引起的不良反应不包括：高铁血红蛋白症
  • 二、β受体拮抗药
    • 药理作用
      • 心率↓ 心肌收缩力↓ 室壁张力—/↑ →→→ 心肌耗氧量↓
      • 抗心绞痛作用： 1、降低心肌耗氧量 心绞痛→交感神经兴奋性↑→心肌耗氧量↑→心肌缺血↑ ①抑制心脏（使心率↓ 心肌收缩力↓）→心肌耗氧量↓ ②降低血压（使心脏后负荷↓） →心肌耗氧量↓ 2、增加心肌缺血区血流量 ①心率减慢 → 舒张期延长、冠脉灌注时间延长，血液从心外膜区流入心内膜区↑ → 增加心内膜下缺血区血流量 ②降低心肌耗氧量 → 使非缺血区冠状动脉阻力↑，促使非缺血区血液流向已代偿扩张的缺血区 → 增加心内膜下缺血区血流量 3、其他：抑制脂肪分解，减少心肌游离脂肪酸含量； 促进葡萄糖的摄取和利用； 促进氧合血红蛋白解离，增加组织供血
      • 抗心绞痛药中唯一无扩张冠脉作用的药：普萘洛尔
    • 临床应用
      • 1、β受体拮抗药： ①常用于劳累性心绞痛，尤其是对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛 ，对伴有高血压、心率偏快、室上性心动过速者尤为适用 禁用于变异性心绞痛（因为冠脉血管痉挛，β受体被阻断，α受体占优势，会使血管收缩） ②有良好的预防作用，可降低近期有心肌梗死者心绞痛的发病率和死亡率 ③无耐受现象，可连续使用 2、β受体阻断药和硝酸酯类合用：宜选用时间相近的药物，可互相取长补短，用量减少，副作用也减少。 ▶β受体拮抗药能对抗硝酸酯类所引起的反射性心率加快和心肌收缩力增强 ▶硝酸酯类可缩小β受体拮抗药所致的心室容积增大和心室射血时间延长
    • 不良反应
      • 1、应从小量开始逐渐增加剂量; 2、停用β受体拮抗药时应逐渐减量; 3、变异型心绞痛不宜应用; 4、心功能不全、支气管哮喘、哮喘既往史及心动过缓者不宜应用; 5、长期应用对血脂有影响，故血脂异常者禁用。
    • 药物
      • 普萘洛尔，吲哚洛尔，噻吗洛尔，阿替洛尔，美托洛尔，醋丁洛尔……
  • 三、钙通道阻滞药
    • 药理作用
      • 阻滞电压依赖性钙通道，减少Ca2+内流，降低胞内游离Ca2+浓度，发挥抗心绞痛作用
      • ■1、降低心肌耗氧量： 抑制钙内流→ ①抑制心脏：抑制心肌收缩力，减慢心率 ②降低血压：松弛血管平滑肌，降低血压，减轻心脏负荷。 ■2、增加心肌缺血区血流量： 舒张冠状血管、侧支血管 → 促使非缺血区血液顺压力差流向缺血区 → 直接增加心内膜下缺血区血流量 ■3、其他：保护缺血心肌细胞：减轻心肌细胞钙超载，抑制心肌缺血时过高的钙对线粒体产生ATP的阻碍作用。 抑制血小板聚集：阻滞血小板钙通道，降低血小板内钙浓度，抑制血小板聚集，防治血栓形成，改善冠脉循环
      • 钙离子通道阻滞药：负性肌力，负性频率，负性传导 扩张冠脉，改善侧枝循环
    • 临床应用
      • 1、钙离子通道阻滞药： ①适用于各型心绞痛，变异型心绞痛是最佳适应证【二氢吡啶类对冠脉的舒展作用强】 ②与β受体拮抗药相比，有以下优点： a.适于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病者【扩张外周血管】 b.较少诱发心衰【抑制心肌作用较弱】 c.适于心肌缺血伴支气管哮喘者 【松弛支气管平滑肌】 用于：变异型心绞痛，高血压，肥厚型心肌病，缺血性脑血管疾病 心包炎× 2、硝苯地平和β受体拮抗药联用 ▶β受体拮抗药可抑制硝苯地平引起的反射性交感兴奋 ▶硝苯地平可拮抗β受体拮抗药所致的血管收缩
    • 常用药
      • 硝苯地平 （类比硝酸酯类）
        • 快速而强效的降压，可引起反射性心动过速 与β受体拮抗药合用对降低心肌耗氧量起协同作用 对变异型心绞痛更有效，对心绞痛伴高血压及运动时心率显著加快者最适宜
        • 对外周血管的选择性高，肾素活性增高，无心脏抑制作用 可与普萘洛尔合用
        • 不良反应：面红头痛，踝部水肿，心率加快心肌耗氧量增加 心脏抑制诱发心力衰竭，房室传导阻滞
      • 氨氯地平
      • 维拉帕米 （类比β受体拮抗药）
        • 使心肌耗氧量降低，对心脏的抑制作用强 适用于劳累型心绞痛 阵发性室上性心动过速首选药
      • 尼莫地平
        • 选择性扩张脑血管
      • 地尔硫卓，哌克昔林，普尼拉明
  • 能增加心肌侧枝循环血流量的药： 硝酸甘油，异山梨酯 硝苯地平 普萘洛尔，美托洛尔
• •选择性钙通道阻滞药： 硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓 普尼拉明，氟桂利嗪 ♦钙通道阻滞药和钙通道作用的特点： 频率依赖性，组织选择性，电压依赖性 饱和性，耐受性