内科-肺源性心脏病

做为常考考点之一的肺源性心脏病来啦！ 本篇主要介绍了该病的相关概念、病因、发病机制、临床表现、相关辅助检查及结果判读、诊断标准与鉴别诊断，以及本类疾病的治疗方法等内容。 可用于相关专业复习参考，以及患有本病的患者及家属加深了解之用。

肺源性心脏病（ cor pulmonale ）

• 治疗
  • 控制感染
  • 控制呼吸衰竭
    • 给予扩张支气管、祛痰等治疗，通畅呼吸道，改善通气功能；合理氧疗
  • 控制心力衰竭
    • 经上述治疗无效或严重心力衰竭病人，可适当选用利尿药、正性肌力药或扩血管药物
    • 利尿药
      • 利尿药应用后易出现低钾、低氯性碱中毒，痰液黏稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防
      • 原则上宜选用作用温和的利尿药，联合保钾利尿药，小剂量、短疗程使用
    • 正性肌力药
      • 慢性肺心病病人由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物的耐受性低，易致中毒，出现心律失常
      • 原则上选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，小剂量（常规剂量的1/2或2/3）静脉给药
    • 血管扩张药
      • 顽固性心力衰竭者试用
  • 防治并发症
• 诊断与鉴别诊断
  • 诊断
    • 慢性肺源性心脏病＝老年人＋ COPD 病史＋右心衰（双下肢水肿、肝淤血）+ P2 > A2
  • 鉴别诊断
    • 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）
      • 常有两病共存
      • 慢性肺心病合并冠心病时鉴别有较多困难，应详细询问病史，并结合体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴别
    • 风湿性心脏病
      • 风湿性心脏病的三尖瓣疾病往往有风湿性关节炎和心肌炎病史
    • 原发性心肌病
      • 本病多为全心增大，无慢性支气管、肺疾病史，无肺动脉高压的 X 线表现等
• 辅助检查
  • X线检查
    • 除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺动脉高压征象
    • X线诊断标准（符合其一即可）
      • 右下肺动脉干扩张，横径≥15mm或右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07,或经动态观察右下肺动脉干增宽2mm以上
      • 肺动脉段明显突出或其高度≥3mm
      • 中心肺动脉扩张和外周分支纤细，形成"残根"征
      • 圆锥部显著凸出（右前斜位45°）或其高度≥7mm
      • 右心室增大
  • 心电图检查
    • ①电轴右偏；②重度顺钟向转位（V5R/ S ≤1)；③ V1R / S >1；④ 肺型 P 波；⑤ Rv1 + Sv5 ≥1.05mV；⑥V1~V3可出现 QS 、Qr 或 qr
  • 超声心动图检查
    • ①右心室流出道内径≥30mm；②右心室内径≥20mm；③右心室前壁厚度≥5mm或前壁搏动幅度增强；④左、右心室内径比值＜2；⑤右肺动脉内径≥18mm或肺动脉干≥20mm；⑥右心室流出道／左房内径＞1.4; ⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（ a 波低平或＜2mm，或有收缩中期关闭征等）
  • 血气分析
    • 可出现低氧血症甚至呼吸衰竭或合并高碳酸血症
  • 血液化验
    • 红细胞及血红蛋白可升高；全血黏度及血浆黏度可增加；心功能不全时可伴肾功能或肝功能异常
  • 其他
    • 痰病原学检查可以指导抗生素的选用
• 临床表现
  • 病程缓慢，有原有肺、胸疾病的症状和体征
  • 肺、心功能代偿期（包括缓解期）
    • 症状
      • 咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降；少有胸痛或咯血
    • 体征
      • 肺气肿体征，干、湿性啰音，P2>A2，三尖瓣区可出现收缩期杂音（相对性三尖瓣关闭不全）或剑突下心脏搏动增强提示有右心室肥厚
        • 右心室肥厚体征：剑突下心脏搏动增强、活动后心悸；胸片、心电图、心脏超声辅助检查
        • 右心室扩大衰竭体征：三尖瓣区出现收缩期杂音、上腔静脉回流受阻致颈静脉充盈、 肝大、下肢水肿、腹水
  • 肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）
    • 呼吸衰竭
      • 症状
        • 呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、澹妄等肺性脑病的表现
      • 体征
        • 发绀明显，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视盘水肿等颅内压升高的表现
        • 腱反射减弱或消失，出现病理反射
        • 因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗
    • 右心衰竭
      • 症状
        • 明显气促，心悸、食欲缺乏、腹胀、恶心等
      • 体征
        • 发绀明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音
        • 肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹腔积液
        • 少数病人可出现肺水肿及全心衰竭的体征
  • 常见并发症
    • 肺性脑病；酸碱失衡及电解质紊乱；心律失常；休克；消化道出血；弥散性血管内凝血；深静脉血栓形成
• 病因与发病机制
  • 病因
    • 支气管、肺疾病（以慢阻肺最为多见）；胸廓运动障碍性疾病（胸廓或脊椎畸形以及神经肌肉疾病）；肺血管疾病；其他（原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征等）
  • 发病机制
    • 肺动脉高压的形成
      • 肺血管阻力增加的功能性因素
        • 缺氧（肺动脉高压形成的重要因素）、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛
        • 缺氧时收缩血管的活性物质增多，如白三烯、5﹣羟色胺（5- HT )、血管紧张素 II 、血小板活化因子( PAF ）等使肺血管收缩，血管阻力增加
        • 高碳酸血症时，由于氢离子产生过多，使血管对缺氧的收缩敏感性增强，致肺动脉压增高
      • 肺血管阻力增加的解剖学因素
        • 长期反复发作的慢阻肺及支气管周围炎
        • 肺气肿导致肺泡内压增高
        • 肺血管重构
        • 血栓形成
      • 血液黏稠度增加和血容量增多
    • 心脏病变和心力衰竭
      • 肺循环阻力增加导致肺动脉高压，右心发挥其代偿功能，以克服升高的肺动脉阻力而发生右心室肥厚
    • 其他重要脏器的损害
      • 脑、肝、肾、胃肠及内分泌系统、血液系统等发生病理改变
• 概述
  • 肺源性心脏病简称肺心病，是指由支气管﹣肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变（伴或不伴右心衰竭）的疾病
    • 需排除先天性心脏病和左心病变引起者
  • 流行病学
    • 慢性肺心病的患病率存在地区差异，北方地区患病率高于南方地区，农村患病率高于城市，并随年龄增长而增加
    • 吸烟者比不吸烟者患病率明显增多，男女无明显差异
    • 冬、春季节和气候骤然变化时，易出现急性发作

中心主题

• 肺动脉压升高
• 血容量增多
• 加重水、钠潴留
• 肾小动脉收缩
• 醛固酮增加
• 血液黏稠度增加
• 继发性红细胞增多
• 慢性缺氧