第八章-M胆碱受体阻断药

该章重点介绍了以阿托品为代表的M受体阻断药，重点掌握该药的药理作用，临床应用，不良反应，并以此为基线，学习鉴别其他M受体阻断药。

M胆碱受体阻断药

• 阿托品
  • 体内过程
    • 吸收：肠道吸收，透过眼睫膜，皮肤吸收性差
    • 分布：全身组织，可进入中枢
    • 排泄：尿液
  • 作用机制
    • 为竞争性M受体阻断药，与M受体有较高亲和力，高选择性，但一般不激动M受体，阻断ACh或胆碱受体激动药与受体结合，拮抗对M受体的激动作用
  • 药理作用
    • 随剂量增加依次出现
      • 腺体分泌减少
      • 心率加快
      • 调节麻痹
      • 胃肠道及膀胱平滑肌抑制
      • 大剂量出现中枢症状
    • 腺体
      • 分泌减少，表现为口干，皮肤干燥，体温升高（唾液腺，汗腺>泪腺，呼吸道腺体>胃液）
    • 眼
      • 扩瞳
        • 阻断瞳孔括约肌M受体，瞳孔括约肌松弛，使肾上腺素能神经支配的瞳孔开大肌（α受体）占优势，瞳孔扩大
      • 升眼压
        • 瞳孔扩大，虹膜退向四周，前房角间隙变小，阻碍房水回流入巩膜静脉窦，眼内压升高
      • 调节麻痹
        • 阻断睫状肌M受体，睫状肌退向四周，悬韧带紧张，晶状体屈度减小，导致视近物不清晰而视远物清晰
    • 平滑肌
      • 对过度活动或痉挛性收缩的内脏平滑肌作用更明显可解除平滑肌痉挛，缓解胃肠绞痛
    • 心血管系统
      • 心脏
        • 治疗剂量减慢心率
        • 较大剂量阻断窦房结M2受体，解除迷走神经对心脏的抑制作用，心率加快
      • 血管
        • 治疗剂量阿托品对血管和血压无明显影响，但可完全拮抗由胆碱酯类药物所引起的外周血管扩张和血压下降
        • 大剂量阿托品可使皮肤血管扩张，出现皮肤潮红，温热
    • 中枢神经系统
      • 较大剂量可兴奋延髓和大脑，中毒剂量可导致烦躁，幻觉，定向障碍，共济失调，抽搐，惊厥，加量致昏迷和呼吸麻痹，最后死于循环与呼吸衰竭
  • 临床应用
    • 解除平滑肌痉挛
      • 针对各种内脏绞痛
        • 治疗胃肠绞痛和膀胱刺激症，儿童遗尿症
        • 和阿片类镇痛药合用治疗胆绞痛和肾绞痛
    • 抑制腺体分泌
      • 全身麻醉前给药，减少腺体分泌
      • 也可应用于盗汗，重金属中毒，帕金森病流涎症
    • 眼科应用
      • 虹膜睫状体炎
        • 滴眼松弛虹膜瞳孔括约肌和睫状肌，充分休息，消退炎症
        • 与缩瞳药交替使用防止虹膜和晶状体粘连
      • 验光，眼底检查
        • 调节麻痹，固定晶状体
        • 扩大瞳孔，眼底检查
    • 缓慢性房性心律失常
      • 解除迷走神经对心脏的抑制作用，恢复心率
        • 治疗窦性心动过缓，窦房阻滞，房室传导阻滞等缓慢性心律失常
        • 治疗心肌梗死早期伴有的窦性或房室性心动过缓
        • 注意剂量
          • 不足加重心动过缓
          • 过大引起心率加快，增加心肌耗氧量，加重心肌梗死
        • 对室性心律失常疗效差
    • 抗感染性休克
      • 解除血管痉挛，改善微循环障碍
      • 高热心率过快患者禁用
    • 解救有机磷酸酯类中毒
  • 不良反应
    • 口干，视物模糊，心率加快，瞳孔扩大，皮肤潮红
    • 中毒解救
      • 洗胃，导泻
      • 毒扁豆碱缓慢静脉注射
      • 中枢兴奋采用地西泮
      • 吩噻嗪为M受体阻断药（禁用）
  • 禁忌症
    • 青光眼，前列腺肥大，幽门梗阻
• 类似生物碱
  • 东莨菪碱
    • 药理作用
      • 抑制腺体分泌作用比阿托品强
      • 扩瞳，调节麻痹作用比阿托品弱
      • 对中枢神经系统作用强，持续时间久，有欣快作用
      • 治疗剂量引起中枢神经系统抑制，导致困倦，遗忘，疲乏，少梦
      • 对心血管作用弱
    • 临床应用
      • 麻醉前给药，抑制腺体分泌，抑制中枢
      • 治疗晕动病，与苯海拉明联用增加药效
      • 震颤麻痹
  • 山莨菪碱
    • 天然山莨菪碱：654；人工合成山莨菪碱654-2
    • 药理作用
      • 解除血管平滑肌痉挛和微循环障碍作用强
      • 解除平滑肌痉挛作用与阿托品相似
      • 抑制唾液腺和扩瞳作用较弱
      • 不易通过血脑屏障，中枢作用弱
    • 临床应用
      • 中毒性休克
      • 内脏平滑肌绞痛
      • 眩晕症
      • 血管神经性头痛
• 合成代用品
  • 合成扩瞳药
    • 后马托品，托吡卡胺，环喷托酯，尤卡托品扩瞳作用维持时间明显缩短
    • 尤卡托品无调节麻痹作用
  • 合成解痉药
    • 季胺类解痉药
      • 异丙托溴铵
        • 药理作用
          • 支气管扩张，心率加快，抑制呼吸道腺体分泌，少有中枢作用
          • 对支气管平滑肌M胆碱受体选择性高
          • 对外界刺激引起的支气管收缩保护性强，对过敏介质引起的支气管收缩保护性差
        • 临床应用
          • 缓解慢性阻塞性肺疾病COPD引起的支气管痉挛和喘息症状
      • 溴丙胺太林（普鲁本辛）
        • 合成解痉药，口服吸收不完全，饭前服用
        • 药理作用
          • 明显抑制胃肠道平滑肌，减少胃液分泌
        • 临床应用
          • 胃十二指肠溃疡，胃肠痉挛，泌尿道痉挛以及遗尿症和妊娠呕吐
      • 溴甲东莨菪碱
        • 主要治疗胃肠道疾病
      • 溴甲后马托品
        • 解除胃肠道痉挛辅助治疗消化性溃疡
      • 溴化甲哌左酯
        • 解除胃肠道痉挛辅助治疗消化性溃疡
    • 叔胺类解痉药
      • 贝那替秦（胃复康）
        • 缓解平滑肌痉挛，抑制胃液分泌，有中枢镇静作用
        • 用于伴有焦虑症的溃疡患者
      • 托特罗定
        • 对膀胱有选择作用
        • 治疗膀胱过度活动症
      • 双环维林，黄酮哌酯，奥昔布宁
        • 非特异性直接松弛平滑肌的作用
        • 双环维林：用于平滑肌痉挛，肠蠕动亢进，消化性溃疡
        • 黄酮哌酯和奥昔布宁：对膀胱有选择作用，治疗膀胱过度活动症
• 选择性M受体阻断药
  • 哌仑西平
    • M1受体阻断药
    • 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，治疗消化性溃疡
  • 替仑西平
    • 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，治疗消化性溃疡
  • 索利那新
    • M3胆碱受体阻断药
    • 治疗膀胱过度活动症（膀胱平滑肌高度选择性）
• ACh释放的负反馈效应
  • ACh释放后可作用于突触前膜上的M1受体，抑制ACh的释放，但阿托品可阻断副交感节后神经纤维突触前膜的M1受体，减弱ACh释放的负反馈抑制效应