内科学——内分泌——内分泌和代谢性疾病总论

掌握内分泌系统疾病的诊断和防治原则，内分泌疾病的分类，营养性疾病和代谢性疾病的防治原则 熟悉内分泌系统的调节方式 了解激素的分类和作用机制，了解营养和代谢的生理以及营养性疾病和代谢性疾病的病因和发病机制 内分泌系统由内分泌腺及内分泌组织和细胞构成，通过分泌激素发挥生物学作用。 内分泌系统由下丘脑-垂体-靶腺构成调节轴，下丘脑分泌促垂体释放激素调节腺垂体促激素分泌，进而刺激靶腺合成和分泌激素，靶腺器官又会反作用下丘脑和腺垂体，内分泌系统通过这种调节反馈机制维持机体内环境稳定。 完整的内分泌诊断包括功能诊断、定位诊断、病因诊断。 内分泌系统疾病的防治包括病因治疗，针对内分泌腺功能亢进的手术治疗、放射治疗、核素治疗、药物治疗和针对内分泌腺功能减退的激素替代治疗、药物治疗、人工内分泌腺、内分泌腺或组织移植。 营养性疾病和代谢性疾病防治原则：病因和诱因的防治、临床前期和早期防治、针对发病机制的治疗、遗传咨询和生育指导。

内分泌和代谢性疾病总论

• 教学目的
  • 掌握内分泌系统疾病的诊断和防治原则，内分泌疾病的分类，营养性疾病和代谢性疾病的防治原则 熟悉内分泌系统的调节方式 了解激素的分类和作用机制，了解营养和代谢的生理以及营养性疾病和代谢性疾病的病因和发病机制
• 内分泌疾病
  • 基础知识
    • 内分泌系统的组成
      • 经典的内分泌系统： 垂体、松果体、甲状腺、 甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛
      • 目前的内分泌系统： 主要由内分泌腺（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛）和分布在心血管、胃肠、肾、脂肪组织、脑（尤其是下丘脑）的内分泌组织与细胞组成。
    • 内分泌生理功能
      • 脏器功能
      • 物质代谢
      • 生长发育
      • 生殖衰老
      • 运动
    • 激素的作用
      • 内分泌、神经和免疫三个系统相互调节，共同担负生命的持续的重要责任
      • 激素是内分泌系统实现这种协调作用的物质基础
      • 激素（hormone）：指由内分泌器官和内分泌组织细胞产生，释放进入血液循环，转运到靶器官或靶组织发挥一定效应的微量化学物质
    • 激素的作用方式
      • 内分泌：激素通过血液转运到达作用的靶组织
      • 旁分泌：激素由细胞释放后，作用于周围细胞
      • 胞分泌：细胞内的化学物质直接作用在自身细胞
      • 神经分泌：下丘脑的视上核和室旁核
    • 激素分类-生化特性
      • 肽类激素 （甲状旁腺素、胰岛素、降钙素）
      • 氨基酸类激素 （甲状腺激素）
      • 胺类激素 （肾上腺素、去甲肾上腺素、5-羟色胺）
      • 类固醇激素 （糖皮质激素、盐皮质激素、性激素、维生素D3）
    • 激素合成-
      • 下丘脑激素
        • CRH（促肾上腺激素的释放激素） TRH（促甲状腺激素的释放激素） GnRH（促性腺激素的释放激素） PRH（泌乳素的释放激素） PIF（泌乳素的抑制因子） GRF（生长激素的释放因子） GIH（生长激素的抑制激素） MRF（黑色素释放因子） MIF（黑色素抑制因子） AVP（加压素）、催产素
      • 垂体激素
        • 前叶: ACTH（促肾上腺皮质激素） TSH（促甲状腺激素） FSH（促卵泡激素） LH（黄体生成素） PRL（泌乳素） GH（生长激素） MSH（黑色素） 后叶: ADH（抗利尿激素）. 催产素
      • 甲状腺激素
        • T3（三碘甲状腺原氨酸） T4（甲状腺素） Free T3 Free T4
      • 肾上腺皮质激素
        • 球状带:醛固酮 束状带:皮质醇 网状带:性激素
      • 性激素
        • 男性激素:T（睾丸酮）
        • 女性激素 雌激素:E
      • 合成原料
        • 甲状旁腺：钙离子 PTH（甲状旁腺激素） 肝脏：IGF-1（类胰岛素生长因子） 肾脏：1，25(OH)2D3 胰腺：血糖 胰岛素
    • 激素的作用机制
      • 按受体的所在部位
        • 作用于膜受体的激素
          • 水溶性 多肽类激素，生物胺，前列腺素 无血浆转运蛋白 与靶细胞膜受体结合，激活效应器 产生第二信使，调节靶细胞功能
        • 作用于核受体的激素
          • 脂溶性 类固醇激素、甲状腺激素、Vit D、 Vit A 与血浆转运蛋白结合 与胞浆内或核内受体结合 激素-受体在核内调控基因转录，发挥生理效应
    • 内分泌系统的调节
      • 神经和内分泌系统的相互调节
      • 内分泌系统的反馈调节
        • 反馈调节系统是内分泌系统中的重要自我调节机制，使相处较远的腺体之间相互联系，彼此配合，保持机体内环境的稳定性，并克服各种病理状态。
        • 反馈作用：垂体前叶在下丘脑释放或抑制激素调节下分泌相应的促激素、刺激靶腺组织激素的合成和分泌，后者又起反作用于下丘脑和垂体，对其相应激素起抑制或兴奋作用。 正反馈（+）： 兴奋作用 负反馈（- ）：抑制作用 三级调节轴相互作用 处于相对平衡的状态
        • 下丘脑—垂体—甲状腺之间的反馈调节
        • 下丘脑—垂体—性腺之间的反馈调节
      • 免疫系统和内分泌功能
        • 免疫和神经内分泌系统间相互作用
  • 内分泌疾病概况
    • 内分泌疾病分类：重点
      • 功能： 亢进：甲状腺功能亢进症 减退：甲状腺功能减退症
        • 部位： 原发性（靶腺病变） 继发性（下丘脑或垂体病变）
      • 一、激素产生过多 1.内分泌腺肿瘤（或增生） 2.多内分泌腺肿瘤病（MEN） 3.伴瘤内分泌综合征 4.自身抗体产生 5.基因异常 6.外源性激素过量摄入
        • 二、激素产生减少 1.内分泌腺破坏 自身免疫、肿瘤压迫、感染、放射损伤、手术、缺血坏死等 2.内分泌激素合成缺陷 激素基因突变、酶基因缺陷 3.内分泌腺以外的疾病 肾脏疾病 不能进行1a羟化，1，25-(OH)2D3减少，导致肾性骨病
      • 三、激素在靶组织抵抗 受体或受体后缺陷，激素不能发挥正常作用。临床上多表现为功能减退或正常，激素水平异常升高（如Laron侏儒、假性甲旁减、甲状腺激素抵抗综合征）
  • 内分泌疾病诊断
    • 重点
      • 临床型 有特异性的临床表现和体征，实验室证据充足
        • 亚临床型 缺乏特异性的症状和体征，仅有实验室指标轻度异常，多数在体检中发现
      • 临床表现-特异临床表现和体征
        • 症状与体征： 身材过高或过矮 肥胖与消瘦 多饮与多尿 高血压与低血钾 皮肤色素沉着 多毛与毛发脱落 皮肤紫纹和痤疮 男性乳房发育 突眼 溢乳和闭经 骨痛和自发性骨折
      • 完整的诊断三方面： 功能诊断、定位诊断、病因诊断
        • 功能诊断： 症状与体征 实验室检查
          • 1.激素相关的生化异常 血糖、尿糖、钾、钠、钙、磷、低比重尿等 反映激素水平的间接证据
          • 2.激素测定 -第三代免疫化学发光法（ICMA） 血液及尿中激素浓度测定：内分泌腺功能的直接证据 -GH 、TSH、T3、 T4、PTH、LH、 T、 E2、 P、PRL、C肽、胰岛素、醛固酮、儿茶酚胺、24小时尿游离皮质醇 皮质醇、ACTH（节律）
          • 3.激素代谢产物测定 24小时尿液：17-羟皮质类固醇、17-酮皮质类固醇、香草基杏仁酸（VMA）
          • 4.激素的功能试验：兴奋试验和抑制试验
            • 1）兴奋试验 检测激素的储备量 ACTH兴奋试验检查肾上腺皮质产生皮质醇的储备功能 GnRH兴奋试验检查促性腺激素的储备功能 胰岛素低血糖兴奋试验、左旋多巴、精氨酸兴奋试验检查生长激素储备功能
            • 2）抑制试验 适用于功能亢进状态，观察正常反馈调节是否消失，有无自主性激素分泌过多 地塞米松抑制试验检测皮质醇分泌的自主性 大剂量地塞米松抑制试验 小剂量地塞米松抑制试验
        • 定位诊断： 影像学检查 放射性核素检查
          • 1.影像学检查 CT 、MRI、蝶鞍X线片、超声检查、PET 2.放射性核素扫描 甲状腺扫描（131I、123I、99mTc) 肾上腺 （131I胆固醇） 3.细胞学检查 甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC） 5.静脉导管检查 肾上腺静脉插管采血（AVS）测定醛固酮，判断有无优势分泌 岩下窦静脉取血测定垂体激素
        • 病因诊断： 细胞学和免疫细胞化学技术 自身抗体检查 放射性受体分析法、重组DNA技术等 DNA杂交技术
          • 自身抗体检测： TRAb、 TGAb 、 TPOAb（甲状腺） IAA、ICA、 GADab（1型糖尿病病因） 染色体检查：性分化异常疾病 有无畸变、缺失、增多等（Turner） 基因检查： 先天性肾上腺皮质增生症（CYP21）
  • 内分泌疾病的治疗
    • 预防 重点
      • 预防： 碘缺乏病：补碘适量，防矫枉过正 席汉综合征：围生期医疗保健
    • 治疗
      • 内分泌腺功能亢进
        • 1.手术 切除功能亢进的肿瘤和增生组织 2.放射治疗：破坏肿瘤或增生的组织，抑制分泌功能 131I治疗甲亢 3.药物治疗 咪唑类和硫脲类药物治疗甲亢，抑制激素的合成和释放 4.针对激素受体的药物治疗 米非司酮 5.针对内分泌肿瘤化疗 米托坦
      • 内分泌腺功能减退
        • 1.外源性激素的替代或补充治疗 原则：缺什么补什么；缺多少补多少；不多不少一直到老 2.直接补充激素产生的效应物质 3.内分泌腺组织或细胞移植 替代治疗需要符合内分泌腺激素分泌的节律
• 代谢性疾病
  • 营养物质的供应和摄取
    • 宏量营养素： 碳水化合物、蛋白质（产热4kcal/g） 脂肪（产热9kcal/g） 微量营养素:矿物质 常量元素 微量元素 维生素 脂溶性 水溶性 其他膳食成分 膳食纤维、水
  • 病因和发病机制
    • 营养疾病 原发性营养失调 继发性营养失调
      • 代谢疾病 遗传性代谢病 获得性代谢病
    • 营养病和代谢病的分类
      • （一）营养疾病 1.蛋白质营养障碍 2.糖类营养障碍 3.脂类营养障碍 4.维生素营养障碍 5.水、盐营养障碍 6.无机元素营养障碍 7.复合营养障碍
        • （二）代谢疾病 1.蛋白质代谢障碍 2.糖代谢障碍 3.脂类代谢障碍 4.水、电解质代谢障碍 5.无机元素代谢障碍 6.其他代谢障碍
  • 诊断原则
    • 病史 体格检查 实验室检查 血、尿、粪和各项生化检查及激素、物质代谢的正常或异常产物 溶血及凝血检查 代谢试验 影像学检查 血氨基酸分析诊断 基因诊断
  • 防治原则 重点
    • （一）病因和诱因的防治 平衡膳食、合理摄取营养和促进健康 基因治疗
      • 中国居民膳食宝塔
        • 平衡膳食八准则 1.食物多样、合理搭配 2.吃动平衡、健康体重 3.多吃蔬菜、奶类、全谷、大豆 4.适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉 5.少盐少油，控糖限酒 6.规律进餐，足量饮水7.会烹会选，会看标签 8.公筷分餐，杜绝浪费
    • （二）早期防治 2型糖尿病： IGT干预，饮食，生活习惯 必要时用药物干预
    • （三）针对发病机制的治疗 避开和限制环境因素 苯丙酮尿症限制进食含苯丙氨酸的食物 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症避免进食蚕豆和对乙酰氨基酚、阿司匹林、磺胺等药物 替代治疗 调整治疗 别嘌呤醇抑制尿酸合成治疗痛风
    • （四）遗传咨询和生育指导 产前羊水检查
• 总结
  • 内分泌系统由内分泌腺及内分泌组织和细胞构成，通过分泌激素发挥生物学作用。
  • 内分泌系统由下丘脑-垂体-靶腺构成调节轴，下丘脑分泌促垂体释放激素调节腺垂体促激素分泌，进而刺激靶腺合成和分泌激素，靶腺器官又会反作用下丘脑和腺垂体，内分泌系统通过这种调节反馈机制维持机体内环境稳定。
  • 完整的内分泌诊断包括功能诊断、定位诊断、病因诊断。
  • 内分泌系统疾病的防治包括病因治疗，针对内分泌腺功能亢进的手术治疗、放射治疗、核素治疗、药物治疗和针对内分泌腺功能减退的激素替代治疗、药物治疗、人工内分泌腺、内分泌腺或组织移植。
  • 营养性疾病和代谢性疾病防治原则：病因和诱因的防治、临床前期和早期防治、针对发病机制的治疗、遗传咨询和生育指导