外科学——运动系统——骨折概论

骨折的定义，成因、分类及骨折段的移位。骨折的临床表现（包括特有体征）及X线检查。骨折的并发症。骨折的急救及治疗原则。开放性骨折与关节创伤处理原则。骨折的愈合过程；影响骨折愈合的因素。骨折的AO／ASIF分类。

骨折概论

• 【掌握】骨折的定义，成因、分类及骨折段的移位。骨折的临床表现（包括特有体征）及X线检查。骨折的并发症。骨折的急救及治疗原则。开放性骨折与关节创伤处理原则。【熟悉】骨折的愈合过程；影响骨折愈合的因素。骨折的AO／ASIF分类。
• 1 骨折的定义，成因、分类及骨折段的移位
  • 定义 ：骨的完整性或连续性中断时称骨折 创伤骨折与病理骨折
  • 成因 ：1 直接暴力 2 间接暴力(肌拉力) 3 积累性劳损 4 骨骼疾病（病理性骨折）
  • 分类
    • 一 根据骨折处是否与外界相通
      • 1 闭合性骨折
      • 2 开放性骨折
    • 二 根据骨折的程度及形态
      • 1 不完全骨折
        • 1 裂缝骨折（颅骨骨折、肩胛骨骨折） 2 青枝骨折（儿童四肢骨折）
      • 2 完全骨折
        • 1 横骨折 2 斜骨折 3 螺旋骨折 4 粉碎性骨折（骨折碎裂三块以上） 5 嵌插骨折（干骺端） 6 压缩骨折（松质骨椎体及跟骨） 7 骨骺损伤（分离 ） （儿童）
      • 稳定程度
        • 稳定骨折（裂缝、青枝、压缩、嵌插、横行）
        • 不稳定骨折（斜形、螺旋、粉碎）
  • 骨折段的移位
    • 1 成角移位
    • 2 侧方移位
    • 3 短缩移位（重叠或嵌插）
    • 4 分离移位
    • 5 旋转移位
    • 移位影响因素：外界暴力、肌肉的牵拉、骨折远端肢体重量、不恰当的搬运和治疗
• 2 骨折的临床表现（包括特有体征）及X线检查
  • 一 全身表现 1 休克 2 发热
  • 二 局部表现 1 骨折的专有体征 畸形 反常活动 骨擦音及骨擦感 2 骨折的其他表现 疼痛与压痛 局部肿胀与淤斑 功能障碍
  • 三 骨折的X线检查 X线检查:正位、侧位、轴位、斜位、切线位、CT（三维成像）、MRI（关节韧带、半月板、脊髓损伤）
  • 骨折的特殊临床表现有：
    • (1)畸形：骨折段移位后，受伤部位的形态改变；　
    • (2)反常活动：在肢体没有关节的部位，骨折后可有 不正常的活动；
    • (3)骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦时，可听到骨 擦音或感到骨擦感。 以上3种表现发现其中之一即可确诊，没有发现上述 特殊临床表现，不能除外骨折。
• 3 骨折的并发症
  • 常见的合并症
    • 早期并发症：休克、脂肪栓塞综合征、内脏损伤（肝脾肺肾直肠尿道膀胱）、重要动脉损伤、脊髓损伤、周围神经损伤。骨筋膜室综合征（感觉异常、被动牵拉主动屈曲痛及压痛）(濒临缺血性肌挛缩-缺血性肌挛缩-坏疽）。早期输血、输液，及时行清创术，妥善 的现场急救可预防并发症的出现。
    • 后期并发症：坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成、感染、损伤性骨化（骨化性肌炎）、创伤性关节炎、关节僵硬、急性骨萎缩（关节附近痛性骨质疏松、反射性交感神经性骨营养不良）、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩等
• 4 骨折的愈合过程
  • 1 血肿炎症机化期 纤维连接、两周完成
  • 2 原始骨痂形成期（12-24周） 膜内成骨与软骨内成骨
  • 3 骨痂改造塑型期 1-2年 一期愈合（直接愈合）二期愈合（间接愈合）
  • 骨折临床愈合标准：
    • (1)局部无压痛及纵向叩击痛；
    • (2)局部无反常活动；
    • (3)x线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；
    • (4)外固定解除后伤肢满足以下要求：上肢能向前平举1kg重量达1分种，下肢不扶拐在平地能连续步行3分钟，不少于30步；
    • (5)连续观察两周骨折处不变形。
• 5 影响骨折愈合的因素
  • 主要因素有：
    • 全身因素(1)病人的年龄：儿童愈合较成人快； (2) 健康情况影响骨折愈合；
    • 局部因素 (1)骨折部的血液供应：血供良好者愈合快； (2)骨折的类型及数量；(3)感染影响骨折愈合；(4)软组织损伤的程度：损伤重者愈合慢；(5)软组织嵌入将使骨折不愈合；
    • 治疗方法影响骨折愈合。反复的手法复位、切开复位、开放性骨折清创清除骨块多、牵引分离。 固定不牢固、不恰当的锻炼、其余因素有药物的作用，脉冲电流的影响等。
• 6 骨折的急救
  • 急救的目的在于用简单而有效的方法挽救生命，保护患肢，使之能安全而迅速地运送至附近医院，以便获得妥善的治疗。
  • (1)抢救休克：首先抢救生命，抗休克，输血、输液，保持呼吸道通畅。
  • (2)创口包扎：用绷带压迫包扎，大血管出血时可用止血带，骨折端如戳出创口并已感染，不应立即复位。
  • (3)妥善固定（二次损伤、疼痛、运送）先矫正畸形，后固定，特制夹板或树枝、木棍等固定。
  • (4)迅速运输。
• 7 骨折治疗原则
  • （1）复位：即恢复骨折段至正常解剖关系(解剖复位)，或至功能满意的解剖关系(功能复位)。
    • 复位标准
      • 解剖复位与功能复位（旋转、分离移位需矫正、缩短移位下肢成人不超过1cm儿童不超过2cm、成角移位侧方成角需矫正、关节内骨折需解剖复位、长骨干对位达1/3干骺端达3/4）
    • 复位方法
      • 手法复位、切开复位（指征：软组织嵌入、关节内骨折、手法复位不佳、合并神经血管损伤、多处骨折、不稳定骨折脊柱骨折合并脊髓损伤。老年四肢骨折尽早下床活动）
    • 切开复位优缺点
      • 优点：解剖复位、固定可靠、提前下床、减少肌肉萎缩及关节僵硬，方便护理减少并发症。 缺点：分离骨膜及软组织影响血供，增加软组织损伤-感染-骨髓炎。
  • (2) 固定：即维持复位后位置，待其坚固愈合。
    • 外固定：小夹板、石膏绷带、头颈及外展架、持续牵引、外固定器。
    • 内固定：克氏针、接骨板、螺钉、钢板、髓内针、带锁髓内钉（普通型、重建钉、PFN、PFNA）
    • 小夹板固定 优点:不固定上下关节，及早锻炼，并发症少。 缺点：骨折易再移位，皮肤压疮，缺血性挛缩
    • 石膏固定指征 1、开放骨折清创术后，创口愈合前。 2、某些部位骨折切开复位固定术后辅助性固定。 3、畸形矫形位置维持及骨关节术后的固定。 4、化脓性关节炎及骨髓炎患肢的固定。
    • 石膏固定术后注意事项 1、抬高患肢，利于消肿 固定过程中避免形成局部压迫 2、石膏未凝固前避免改变体位 3、石膏上注明骨折情况及日期 4、 观察窗窗观察远端血运 5、肢体消肿后更换合体石膏 6、固定过程肌肉舒缩锻炼，未固定关节及时活动 7、石膏固定过程中应作主动肌肉收缩锻炼未固定的关节尽早活动。
  • (3) 功能锻炼及康复：即在复位和固定的基础上，锻炼伤肢和全身，以达到促进骨折愈合恢复肢体功能与全身健康的目的 。
    • 早期锻炼（1-2周）、中期锻炼（两周-临床愈合），晚期锻炼（临床愈合后）
  • (4) 内外用药及其它治疗。
• 8 开放性骨折与关节创伤处理原则
  • 开放性骨折按软组织损伤的轻重，可分为三度。　 第一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破，肌肉、皮下组织及皮肤的损伤均较轻微。第二度：皮肤被自外向内割裂或挤压破碎，皮下组织与肌肉有中等度损伤。 第三度：广泛的皮肤、皮下组织和肌肉严重挫灭伤，常合并血管，神经的损伤。 开放性骨折因创口有发生感染的危险，必须及时正确地处理创口，防止感染，力争创口迅速愈合，从而将开放性骨折转化为闭合性骨折。
  • 术前检查与准备：病史、查体、神经血管肌腱损伤、观察伤口污染程度、拍片及CT 清创的时间:6-8小时 清创的要点：清创（清洗、切除皮缘、切除挫伤的韧带关节囊、骨外膜的处理、骨折端的处理1-2mm、再次清洗盐水-碘伏-双氧水）。组织修复（骨折固定、软组织修复、创口引流）闭合创口（缝合、减张缝合植皮、延迟缝合、皮瓣移植）
• 9 骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理原则
  • 延迟愈合（4-8个月） 骨折不愈合(9-12月）肥大性、萎缩性 骨折畸形愈合：愈合位置未达到功能复位，有成角、旋转、重叠畸形