风湿病总论 General Rheumatism

第一类 弥漫性结缔组织病 第二类 血清阴性脊柱关节病 第三类 退行性变 第四类 与感染相关的风湿病 第五类 代谢和内分泌 第六类 肿瘤性 第七类 神经血管病 第八类 骨与软骨病变 第九类 非关节性风湿病 第十类 其他具有关节症状的疾病 1983年ARA标准 风湿病概论 风湿病临床特点 风湿病实验室检查 风湿病治疗

风湿病总论 General Rheumatism

• 风湿病概论
  • 风湿病学概念
    • 研究关节、骨骼及其周围组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带）为主要表现的一门临床学科 主要症状：疼痛、肿胀（红肿）、压痛和功能障碍
  • 风湿病的分类
    • 第一类 弥漫性结缔组织病
      • 1 类风湿关节炎
        • 病理特点：滑膜炎
      • 2 干燥综合征
      • 3 红斑狼疮
        • 病理特点：小血管炎
      • 4 硬皮病
      • 5 多发性肌炎/皮肌炎
      • 6 血管炎
      • 多因自身免疫性炎症反应而引起组织器官的损伤，血清中出现多种自身抗体；病理是血管炎；病变累及多个系统。
    • 第二类 血清阴性脊柱关节病
      • 1 强直性脊柱炎
      • 2 Reiter综合症
      • 3 银屑病关节炎
      • 4 炎性肠病关节炎
      • 附着点炎，脊柱逐渐强直，HLA-B27强相关性
    • 第三类 退行性变
      • 骨性关节炎
    • 第四类 与感染相关的风湿病
      • 反应性关节炎，风湿热等
    • 第五类 代谢和内分泌
      • 痛风 免疫缺陷病 马方综合征
    • 第六类 肿瘤性
      • 原发性：滑膜瘤、滑膜肉瘤 继发性：白血病、多发性骨髓瘤、转移瘤
    • 第七类 神经血管病
      • 腕管综合征、雷诺氏病、压迫性神经病变
    • 第八类 骨与软骨病变
      • 骨质疏松、骨炎、缺血性骨坏死、肥大性骨关节病
    • 第九类 非关节性风湿病
      • 椎间盘病变、滑囊炎、纤维肌痛、纤维织炎、关节神经官能症
    • 第十类 其他具有关节症状的疾病
      • 周期性风湿病、间歇性关节积液、自身免疫性肝炎。
    • 1983年ARA标准
      • 大血管炎 中血管炎 小血管炎 变异性血管炎 单器官性血管炎 与系统疾病相关的血管炎 与可能的病因相关的血管炎
    • 注意：风湿性疾病不等于风湿热 关节疾病不是简单的以风湿和类风湿来分类
• 风湿病临床特点
  • 范畴广泛 病变累及全身各个系统 往往有多个系统同时受累 首发症状多样 不同疾病与年龄性别相关密切
  • 心血管系统
  • 呼吸系统
    • 临床表现
      • 肺间质纤维化
      • 胸膜炎
      • 肺类风湿结节
      • 类风湿尘肺
      • 肺动脉高压
  • 泌尿系统
    • 肾脏血流丰富，肾小球为血液滤过器
    • 是免疫复合物沉积和血管炎 的重要好发部位
    • 大多数CTD可累及肾脏
  • 消化系统
    • CTD最常累及的非特异性靶器官
    • 易与其他疾病相混淆而被忽视
  • 神经系统
    • 周围神经病变
    • 癫痫样发作
    • 精神症状
    • 脑血管栓塞
  • 血液系统
• 风湿病实验室检查
  • 风湿性疾病常用的实验室检查对风湿病的诊断是至关重要的，有些检查可作为对病情和预后判断的检测指标，并能评定疗效。 常规检查 特异性检查
  • 补体系统
    • 补体系统由一组相互作用的蛋白所组成，它们与免疫反应和炎症反应有关，具有加强和放大抗体反应的功能。
    • 补体降低见于许多免疫性疾病，多为补体消耗过多所致。如SLE、急性肾小球肾炎、SLE并发肾病、冷球蛋白血症和某些溶血性疾病及血清病。
  • 自身抗体
    • 自身抗体（产生了针对自身组织、器官、细胞及细胞成分的抗体）是指抗自身细胞内、细胞表面和细胞外抗原的免疫球蛋白，见于多种风湿性疾病，尤其在弥漫性结缔组织病中更为常见。
    • 自身抗体检测方法
      • 间接免疫荧光法(IIF) 酶联免疫吸附法(ElISA) 放射免疫法(RIA) 被动血凝法(PHA) 对流免疫电泳法(CIE)
  • 抗核抗体（ANAs）
    • 在自身免疫性疾病中，细胞核常成为自身免疫反应的靶子，细胞核的核膜、核内的染色质、非组蛋白以及由核糖核酸(RNA)和相关的蛋白质构成的各种核糖蛋白都可能被自身抗体攻击。（抗DNA、抗组蛋白、抗非组蛋白、抗核仁抗体、其他细胞成分抗体）
    • ANA可在许多风湿性疾病阳性，如SLE、SSc、SS、RA等 健康老人、感染性疾病、慢性肝病、原发性肺纤维化、肿瘤及服用某些药物 (异烟肼、苯妥英钠、肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺)也可能阳性。
    • 缺乏特异性，与疾病活动无关
  • 抗双链DNA抗体
    • 对诊断SLE有较高特异性 抗体滴度的升降与SLE疾病的活动程度有关 放射免疫法(Farr法)，间接免疫荧光法
  • 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）
    • ANCA因其抗中性粒细胞胞浆成分而命名，是存在于血液中的一种自身抗体。1985年 Van der woude 等用IIF发现ANCA对韦格纳肉芽肿（WG）有高度特异性，抗体滴度与疾病活动性相关。 经典的IIF检测ANCA，阳性荧光染色模型可分为两种： 胞浆型（CANCA -PR3丝氨酸蛋白酶3）GPA 核周型（PANCA -MPO髓过氧化物酶）MPA、EGPA
  • 抗ENA抗体
    • 又称盐水可提取性核抗原的抗体 一般用动物的脾脏和胸腺制取 免疫印迹法检测 主要成分包括u1-RNP，Sm，SSA，SSB， Scl-70，Jo-1，r-RNP七种抗原
    • 主要成分包括u1-RNP，Sm，SSA，SSB, Scl-70，Jo-1，r-RNP七种抗原 Sm — SLE标记抗体 SSB — PSS特异性抗体 Jo-1 — PM/DM血清标记抗体
  • 抗磷脂抗体（APL）
    • APL抗体是一组能与多种含有磷脂结构的抗原物质发生反应的自身抗体，主要包括抗心磷脂抗体(ACL抗体)与狼疮抗凝物(LAC)，抗β-GP1抗体等。
  • 类风湿因子（RF）
    • 靶抗原为变性IgG分子的Fc片段 高滴度与疾病的活动性和严重性相关， 且常有较严重的关节外表现 除CTD外，可见于感染、淋巴瘤及正常人
  • 抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体
    • ELISA方法检测 对类风湿性关节炎高度特异 有助于诊断早期RA 与疾病的严重程度有关
  • 小 结
    • 抗双链DNA对诊断SLE高度特异，并与疾病活动有关。DNA-抗DNA免疫复合物在狼疮肾炎中起重要作用 抗Sm:是SLE标记抗体，帮助前瞻性和回顾性诊断，常与nRNP抗体共存
    • 抗nRNP在多种结缔组织病中存在，高滴度有利于MCTD的诊断。 抗rRNP抗体与SLE 有关，尤其有精神神经症状的SLE阳性率较高。
    • 抗SSA和抗SSB与干燥综合征相关，并可造成新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞。 抗ScL-70:系统性硬化症的标记抗体。
    • 抗Jo-1是多肌炎/皮肌炎的标记抗体，抗Jo-1阳性的肌炎患者，伴关节炎、“技工手”、雷诺症、肺间质变等称抗合成酶抗体综合征。 抗组蛋白抗体与多种结缔组织病有关，有助于药物性狼疮的诊断。 抗核仁型抗体，抗SCL-70常与系统性硬化症有关。
  • HLA-B27
    • 与血清阴性脊柱关节病有高度相关性
    • 强直性脊柱炎 95% Reiter综合征 80% 肠病性关节炎 50% 银屑病性关节炎 70%
  • 关节液检查 可鉴别炎性、非炎性、化脓性关节炎 病理 肾脏、滑膜、唇腺、肌肉活检
  • 影像学检查
    • X-Ray：反映关节损伤程度、病变进展速度及对治疗的反应，应列为常规检查项目，并应定期复查。 CT ECT MRI 超声
• 风湿病治疗
  • 治疗目标
    • 根除原发病病因 控制炎症反应 防止组织损伤 促进组织和功能恢复
  • 风湿病治疗原则
    • 早期诊断（至为关键） 强调治疗战略（病人教育、多学科配合、功能锻炼） 耐受性(５D)、依从性 个体化原则
  • 一般治疗
  • 药物治疗
    • 非甾体类抗炎药（NSAID）
      • 具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应（抑制环氧化酶，从而抑制花生四烯酸转化为前列腺素） 其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害、心血管等 剂型、剂量个体化 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用， 只有在一种NSAIDs足量使用1周后无效才更改为另一种 不能更改病程和预防关节破坏
    • 糖皮质激素
      • 迅速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，剂量视病情而调整 小剂量能缓解多数患者的症状，可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施 须纠正单用激素的倾向，应同时服用DMARDs
      • 糖皮质激素的使用指南
        • 选用何种激素 合适的激素剂量 合适的激素给药方式、时间 围手术期用药
        • 短效激素(可的松):对HPA影响小,但作用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗 中效激素(泼尼松):适合自身免疫性疾病的治疗 长效激素(地塞米松):作用强,对HPA（下丘脑-垂体-肾上腺轴）影响大,适合短期应用
        • 夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷,就不会产生8时的高峰 每日三次口服会严重扰乱生理激素分泌规律,长期用药损害HPA轴
    • 改变病情抗风湿药（DMARD）或慢作用抗风湿药（SAARD）
      • 发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药(SAARD) 有改善和延缓病情进展作用 尽早使用，以防关节破坏 常选用甲氨蝶呤、环磷酰胺
      • 柳氮磺吡啶： 在肠道分解为5-氨基水杨酸和磺胺吡啶.前者抑制前列腺素并清除吞 噬细胞释放的致炎性氧离子 硫唑嘌呤： 干扰腺嘌呤、鸟嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻 来氟米特 ： 抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合 成生长受阻 甲氨喋呤 ： 通过抑制二氢酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成使活化淋巴细胞 合成生长受阻 吗替麦考酚酯 ： 其活性代谢物通过抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制鸟嘌呤核苷酸，使活 化淋巴细胞生长受阻 环胞素 ： 抑制IL-2的合成和释放，抑制改变T细胞的生长和反应 环磷酰胺 ： 交联DNA和蛋白使细胞生长受阻 雷公藤： 抑制淋巴细胞，抑制免疫球蛋白，抑制前列腺素 注意不良反应
    • 植物药
      • 历史上曾用过 奎宁 麻黄素 洋地黄 雷公藤 青风藤 白芍总甙
    • 生物制剂（Biologic Agents)
      • TNF抑制剂： Infliximab（人/鼠嵌合抗TNF单抗） Adalimumab（人抗TNF单抗） Etamercept，Enbrel（TNF受体与IgG-Fc区的融合蛋白） IL-1受体拮抗剂（IL-1Ra）、IL-6受体拮抗剂 抗CD20单抗（Rituximab） 抗B细胞刺激因子单抗（belimumab)SLE 共刺激阻断因子（abatacept） 通过基因工程制造的单克隆抗体；抗体靶向性，阻断疾病发病中的重要环节
      • JAK抑制剂（可选择性抑制JAK激酶，阻断JAK/STAT通路） 不良反应
    • 辅助性治疗
      • 免疫球蛋白、血浆置换、血浆免疫吸附等
  • 手术治疗