病理学——肿瘤Ⅰ

《病理学》人民卫生出版社 第9版 第六章 肿瘤 第1部分（共3个部分），肿瘤是机体在各种 致瘤因素 的作用下，在 基因水平上失去调控，导致 细胞异常增殖所形成的新生物(neoplasm)，常形成 局部肿块(mass)。

肿瘤Ⅰ

一、肿瘤的概念

肿瘤 (tumor, neoplasm)的概念

肿瘤是机体在各种致瘤因素的作用下，在基因水平上失去调控，导致细胞异常增殖所形成的新生物(neoplasm)，常形成局部肿块(mass)

非肿瘤性增殖与肿瘤性增殖的区别

肿瘤性增殖

病因不明确

非机体需要，与机体不协调，对机体有害

组织分化差

形态、代谢和功能均有异常

增生无限度

即使引起肿瘤性增殖的初始因素已消除，仍能持续生长

单克隆性

一个肿瘤中的肿瘤细胞群，是由发生了肿瘤性转化 (neoplastic ransforma ion) 的单个细胞反复分裂繁殖产生的子代细胞组成的

肿瘤的克隆性（clonality)

非肿瘤性增殖

病因明确

引起细胞增殖的原因消除后一般不再继续

机体需要

组织分化好

受到控制,增生有限度

多克隆性(polyclonal)

增殖过程产生的细胞群，即使是同一类型的细胞（例如成纤维细胞），也并不都来自同一个亲代细胞，而是从不同的亲代细胞衍生而来的子代细胞

二、肿瘤的命名和分类

肿瘤的命名原则

肿瘤命名的一般原则

良性肿瘤的命名

通称为瘤(-oma)

举例

纤维瘤(fibroma)

脂肪瘤(lipoma)

结肠腺瘤(adenoma of colon)

皮肤乳头状瘤(papilloma of skin)

平滑肌瘤(leiomyoma)

恶性肿瘤的命名

癌症(cancer)：恶性肿瘤的统称，包括癌(carcinoma)和肉瘤(sarcoma)

癌(carcinoma)

指上皮组织来源的恶性肿瘤

命名原则：来源组织(细胞)名称+癌（carcinoma）

举例

鳞状上皮

鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma）

腺上皮

腺癌(adenocarcinoma)

肝细胞

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma）

基底细胞

基底细胞癌(basal cell carcinoma）

特殊

未分化癌 （undifferentiated carcinoma)

指形态或免疫表型可以确定为癌，但缺乏特定上皮分化特征的癌

肉瘤(sarcoma)

指间叶组织来源的恶性肿瘤

命名原则：来源组织名称+肉瘤(sarcoma)

举例

纤维

纤维肉瘤(Fibrosarcoma)

脂肪

脂肪肉瘤(Liposarcoma)

横纹肌

横纹肌肉瘤(Rhabdomyosarcoma)

平滑肌

平滑肌肉瘤(Leiomyosarcoma)

血管

血管肉瘤(Hemangiosarcoma)

骨组织

骨肉瘤(Osteosarcoma)

软骨

软骨肉瘤(chondrosarcoma)

特殊

未分化肉瘤 (undifferentia ed sarcoma)

指形态或免疫表型可以确定为肉瘤，但缺乏特定间叶组织分化特征的肉瘤

癌肉瘤（carcinosarcoma)

指同时具有癌和肉瘤两种成分的恶性肿瘤

肿瘤命名的特殊情况

有些肿瘤的形态类似发育过程中的某种幼稚细胞或组织，称为“母细胞瘤" (-blastoma)

多数为恶性肿瘤

神经母细胞瘤

肾母细胞瘤

髓母细胞瘤

视网膜母细胞瘤

肝母细胞瘤

部分为良性肿瘤

软骨母细胞瘤

脂肪母细胞瘤

血管母细胞瘤

量（良）软脂管

习惯命名

蕈（xun)样霉菌病

白血病

尤因 (Ewing) 肉瘤

霍奇金 (Hodgkin)（病） 淋巴瘤

以形态特点命名

腺泡状软组织肉瘤

透明细胞肉瘤

葡萄胎

名为良性实为恶性的肿瘤

黑色素瘤

精原细胞瘤

淋巴瘤

黑精灵——黑精淋

某些恶性肿瘤——“恶性……瘤”

恶性黑色素瘤

恶性脑膜瘤

恶性神经鞘膜瘤

错构瘤

非真性肿瘤，而是器官内正常组织的错误组合与排列，如血管瘤、肺软骨瘤型错构瘤等

畸胎瘤 (teratoma)

是性腺或胚胎剩件中的全能细胞发生的肿瘤，多发生于性腺，一般含有两个以上胚层的多种成分，结构混乱

分类

良性畸胎瘤

不成熟畸胎瘤

……瘤病

主要指肿瘤多发的状态

举例

神经纤维瘤病

脂肪瘤病

血管瘤病

肿瘤的分类

分类依据

以肿瘤的组织来源为主要依据

上皮组织肿瘤

腺上皮、鳞状上皮、尿路（移行）上皮

间叶组织肿瘤

纤维、脂肪、骨、肌等

淋巴造血组织肿瘤

淋巴组织、造血组织

神经组织肿瘤

神经纤维、胶质细胞

其它

如黑色素细胞、生殖细胞

根据细胞的分化程度可分为良、恶性两大类

三、肿瘤学中的几个常用概念

癌前疾病或癌前病变(precarcerous lesions)

定义

指某些疾病或病变虽然本身不是恶性肿瘤，但具有发展成恶性肿瘤的潜能，患者发生相应恶性肿瘤的风险增加

癌前病变并不是一定会发展为恶性肿瘤

举例（几种常见的癌前病变）

各类型大肠腺瘤

尤其是结肠多发性(家族性)息肉病，极易癌变（教材：家族性腺瘤性息肉病familial adenomatous polyposis,FAP,几乎均会发生癌变）

某些引起持续细胞增生的疾病

乳腺导管上皮非典型增生

慢性胃溃疡

溃疡性结肠炎

皮肤慢性溃疡

慢性萎缩性胃炎的肠上皮化生

黏膜白斑

约30％可发生癌变，多见于食道、口腔、子宫颈及外阴等处

鳞状上皮过度增生、过度角化，可出现异型性

大体观呈白色斑块

异型增生(dysplasia)

定义

用于上皮细胞的一种病变：是指增生的上皮在组织结构和细胞形态上有异型，表现为细胞排列失去极向；细胞大小不一，形态异常，核大浓染、核浆比例增大、核分裂像增多，但无病理性核分裂像。

尚不属于真正的恶性肿瘤的范畴

并非总是进展为癌，当致病因素去除时，某些未累及上皮全层的异型增生可能会逆转消退

与非典型增生区分

非典型增生既可见于肿瘤性病变，也可见于修复、炎症等情况（所谓反应性非典型增生）

异型增生用于描述与肿瘤形成相关的非典型增生

异型增生的分级

鳞状上皮异型增生的分级

轻度（Ⅰ级）

累及上皮层下部1/3

中度（Ⅱ级）

累及上皮层下部2/3

重度（Ⅲ级）

累及上皮层2/3以上，但尚未达全层

上皮内瘤变(Intraepithelial Neoplasia) 3分级

上皮内瘤变

较多使用此术语描述上皮的异型增生、原位癌

多采用两级分类法

Ⅰ级

轻度异型增生

Ⅱ级

中度异型增生

Ⅲ级

重度异型增生＋原位癌

上皮内瘤变2分级

低级别上皮内瘤变

轻度异型增生

中度异型增生

高级别上皮内瘤变

重度异型增生

原位癌

原位癌(carcinoma in situ，CIS)

有时也称之为：上皮内癌

定义

常用于上皮的病变，指异型增生的细胞在形态和生物学特性上与癌细胞相同，常累及上皮的全层，但没有突破基底膜向下浸润

异型细胞尚未浸润到黏膜下层或真皮层

常见部位

鳞状上皮或尿路上皮被覆的部位

子宫颈

食管

皮肤

膀胱

其他

发生鳞状化生的黏膜表面

如：鳞化的支气管黏膜

浸润癌（Infiltrating carcinoma)

定义

指癌变细胞突破上皮基底膜浸润到黏膜下或真皮层

分类

早期浸润癌

中晚期浸润癌

五、肿瘤的生长

肿瘤的生长方式

膨胀性生长(expansile growth)

多为良性肿瘤

特点

其生长速度较慢，随着体积增大，肿瘤挤压(compression)但不侵犯周围组织

与周围组织分界清楚 (well-circumscribed)

可在肿瘤周围形成完整的纤维性被膜 (capsule)

触诊时常常可以推动，手术容易摘除，不易复发

外生性生长(exophytic growth)

良、恶性肿瘤均有

良性

恶性

其基底部往往也有浸润

恶性溃疡

由于生长迅速，肿瘤中央部血液供应相对不足，肿瘤细胞易发生坏死，坏死组织脱落后形成底部高低不平、边缘隆起的溃疡

特点

多见于体表、体腔或管道器官腔面（有外生的空间）

浸润性生长(invasive growth)

多为恶性肿瘤

相关定义

浸润（invasion）

肿瘤细胞长入并破坏周围组织（包括组织间隙、淋巴管或血管），这种现象叫作浸润（invasion)

特点

没有被膜或完整的被膜（或破坏原来的被膜）

与邻近的正常组织无明显界限

触诊时，肿瘤固定，活动度小

手术时，需要将较大范围的周围组织一并切除，因为其中也能有肿瘤浸润，若切除不彻底，术后容易复发

肿瘤的生长特点

肿瘤的生长速度

特点

肿瘤的生长速度主要取决于肿瘤的性质

良性肿瘤生长缓慢

恶性肿瘤生长迅速，并引起局部浸润和远处转移

恶性肿瘤的生长速度与其分化程度相关

影响因素

肿瘤细胞的倍增时间

一般来说，良性肿瘤细胞倍增时间长，细胞生长慢；而恶性肿瘤则倍增时间短，细胞生长快。分化越低肿瘤，倍增时间越短，其原因在于抑制细胞生长周期的基因（如p53）和周期素（cyclins）功能紊乱，导致瘤细胞迅速进入细胞生长周期。

瘤细胞生长分数(growth fraction)

定义

指肿瘤细胞总群体中处于生长增殖阶段的细胞所占的比例

肿瘤细胞的生长周期与正常细胞一样

分为G0、G1、S、G2和M期

其中的细胞增殖期有2

S期

G2期

特点

生长越迅速、分化越低的肿瘤，生长分数越高

瘤细胞的生成与丧失的比例

瘤细胞生成 ＞ 瘤细胞丧失：肿瘤快速增大

肿瘤血管生成（tumor angiogenesis）

肿瘤生长，取决于营养物质供应, 而营养物质供应又依赖于血管生成

诱导、促进血管生成的因子：FGF、TGF-a、VEGF

VGEF

（vascular endothelial growth factor，血管内皮细胞生长因子）

肿瘤细胞本身及炎细胞（主要是巨噬细胞）能产生血管生成因子，如VGEF

肿瘤的演进和异质性

肿瘤的演进（progression）

定义

恶性肿瘤生长过程中，其侵袭性增加的现象

具体表现

生长速度加快

浸润周围组织

发生远处转移

相关因素

由于肿瘤获得越来越大的异质性（heterogeneity）

肿瘤的异质性（heterogeneity）

定义

指由单克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中形成在侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程

结果

这一肿瘤群体不再是由完全一样的肿瘤细胞组成的，而是具有异质性的肿瘤细胞群体，是具有各自特性的“亚克隆”

六、肿瘤的扩散

具有浸润性生长的恶性肿瘤

不仅可在原发部位持续生长、蔓延累及邻近组织（局部浸润）

局部浸润和直接蔓延(direct spreading)

定义

随着恶性肿瘤不断长大，肿瘤细胞常常沿着组织间隙或神经束衣连续地浸润生长，破坏邻近器官或组织，这种现象称为直接蔓延 (direct spreading)

举例

晚期子宫颈癌侵犯膀胱、直肠

胃癌侵犯食道

食管癌侵犯气管

而且可通过多种途径扩散到其它部位（转移）

转移（metastasis)

发生转移是恶性肿瘤的特点，但并非所有恶性肿瘤都会发生转移

例如，皮肤的基底细胞癌多在局部造成破坏，但很少发生转移

定义

恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到其他部位，继续生长，形成同样类型的肿瘤，这个过程称为转移

相关概念

转移性肿瘤 (metastatic tumor, metastasis) 或继发肿瘤(secondary tumor)

特点

边界清楚，常为多个，散在分布，多接近于器官的表面

瘤结节中央出血、坏死而下陷，形成所谓“癌脐＂

原发肿瘤 (primary tumor)

原发部位的肿瘤

3种转移途径

淋巴道转移（lymphatic metastasis)

过程

特点

是上皮源性恶性肿瘤（癌）最常见的转移方式

淋巴管内癌栓

T——转移的肿瘤组织

近→远

乳腺癌：前哨淋巴结转移

前哨淋巴结（sentinel lymph nodes)

定义

原发肿瘤区域淋巴结群中接受淋巴引流的第一个或第一组淋巴结

病理意义

如果前哨淋巴结没有癌转移，其他淋巴结出现转移癌的几率很低

肺癌：肺门淋巴结转移

跳跃式转移(skip metastasis)

逆行转移(retrograde metastasis)

血道转移 (hematogenous metastasis)

过程

瘤细胞侵入血管后，可随血流到达远处的器官，继续生长，形成转移瘤

特点

瘤细胞多经静脉入血

少数亦可经淋巴管（胸导管）间接入血

原因

由于静脉壁较薄，同时管内压力较低

分类

侵入体静脉

经右心到肺，在肺内形成转移瘤

肺转移瘤

举例

骨肉瘤的肺转移

侵入门静脉

首先发生肝转移

举例

胃肠道癌的肝转移

肝转移瘤

侵入肺静脉或通过肺毛细血管进入肺静脉

经左心随主动脉血流到达全身各器官

脑

骨

肾

肾上腺

其他

侵入胸、腰、骨盆静脉

也可以通过吻合支进入脊椎静脉丛，例如前列腺癌可通过这一途径转移到脊椎，进而转移到脑，这时可不伴有肺的转移

特点

肺和肝是最常见的血道转移器官，其次有脑、骨等部位

种植性转移 (seeding, transcoelomic metastasis)

定义

发生于胸腹腔等体腔内器官的恶性肿瘤，侵及器官表面时，瘤细胞可以脱落，像播种一样种植在体腔其他器官的表面，形成多个转移性肿瘤。这种播散方式称为种植性转移

特点

常见于腹腔器官恶性肿瘤

举例

Krukenberg 瘤

胃肠道黏液癌侵及浆膜后，可种植到大网膜、腹膜、盆腔器官如卵巢等处。在卵巢可表现为双侧卵巢长大，镜下见富于黏液的印戒细胞癌弥漫浸润

省流：胃肠道黏液癌→卵巢 (Krukenberg’tumor)

反过来(卵巢→胃肠道）就不叫krukenberg's tumor

特点

Krukenberg 瘤不一定都是种植性转移， 也可通过淋巴道和血道转移形成

卵巢的转移性腺癌

七、肿瘤的复发

定义

指肿瘤经过手术摘除或放射治疗、化学治疗后，经过一段时间，在原来的部位重新生成相同类型的肿瘤

病理意义

常见于恶性肿瘤，是恶性肿瘤重要的生物学特性之一

四、肿瘤的形态

肿瘤的大体形态

数目

单个

消化道的癌，单发的比较多

多个

（背部）多发性神经纤维瘤

无数

大小

与肿瘤的性质、生长时间、生长部位等因素密切相关

一般而言，恶性肿瘤的体积越大，发生转移的机会也越大

恶性肿瘤的体积是肿瘤分期的一项重要指标

骶尾部巨大神经纤维瘤

生长方式及形状

组织类型、发生部位、生长方式和良恶性质等导致肿瘤有不同的形状

颜色

由组成肿瘤的组织、细胞及其产物的颜色、含血管多少及坏死出血等因素决定

纤维组织的肿瘤

切面多呈灰白色

纤维瘤：灰白色

纤维肉瘤：灰红色，湿润，鱼肉状

脂肪瘤

黄色

血管瘤

常呈红色

黑色素瘤

黑色素瘤细胞产生黑色素，可使肿瘤呈黑褐色

质地

与肿瘤的实质和间质的比例以及肿瘤的性质有关

根据质地分类癌

间质多

举例

脂肪瘤质地较软

纤维间质较少的肿瘤，如大肠的腺瘤，质地较软

伴有纤维增生反应的浸润性癌，质地较硬

与周围组织的关系

良性肿瘤可形成包膜，与周围组织常常分界清楚

恶性肿瘤多数向周围组织中浸润性生长致界限不清，也可推挤周围组织形成假包膜

肿瘤的组织形态（镜下）

基础知识

肿瘤的构成

实质（parenchyma）

由肿瘤细胞构成，决定肿瘤的性质和生物学行为

间质（stroma)

包括纤维结缔组织、血管、淋巴细胞等

作用

为肿瘤实质提供营养和支架作用，参与肿瘤免疫反应

其构成的肿瘤微环境对限制肿瘤生长、扩散的作用有重要影响

特点

不影响肿瘤的良恶性

但影响肿瘤的质地（如硬癌和髓样癌）

肿瘤的分化与异型性

肿瘤的分化（differentiation)

定义

指肿瘤组织在形态和功能上与某种组织的相似之处

相关概念

肿瘤的分化程度

相似的程度

分类（以结肠为例）

高分化

中分化

低分化

未分化

肿瘤的异型性(atypia)

定义

指肿瘤细胞的形态和组织结构与其起源的正常组织之间的差异性

与分化之间的联系

异型性大

分化差（低分化）

异型性小

分化好（高分化）

组成

结构异型性 (architectural atypia)

定义

肿瘤细胞形成的组织结构，在空间排列方式上与相应正常组织的差异

具体表现

细胞排列紊乱，失去正常的结构与层次，极向紊乱或者消失

细胞异型性 (cellular atypia)

定义

具体表现

肿瘤细胞的多形性

体积异常，大小不等

有些表现为细胞体积增大

有些表现为原始的小细胞

瘤细胞形态不一

出现瘤巨细胞 (tumor giant cell) , 即体积巨大的肿瘤细胞

瘤细胞胞核的多形性

核的数目、大小、形状和染色差较大（核的多形性）

出现巨核、双核、多核或奇异形核

核内DNA常增多，核深染（hyperchromasia) , 染色质呈粗颗粒状，分布不均匀，常堆积在核膜下

核浆比例、核质比增高

例如，上皮细胞的核质比正常时多为1:4-1:6, 恶性肿瘤细胞则可为1：1

核仁的大小和数目

核仁明显，体积大，数目增多

核分裂像（mitotic figure）增多

出现异常核分裂象（病理性核分裂象），如不对称核分裂、多极性核分裂等

核膜的厚薄

染色质异常：增多或减少

肿瘤细胞核大，深染，核质比增高

细胞大小及形态差异显著（多形性）

核分裂相多，可见异常核分裂相

可见瘤巨细胞

瘤细胞胞质的改变

通常肿瘤细胞胞质多呈嗜碱性(核蛋白体↑)

有些肿瘤细胞能够产生某些代谢产物或分泌物，因而具有相应的特点

黏液

脂质

糖原

角化物质

色素

激素

肿瘤细胞超微结构的改变

一些特殊细胞器可以提示肿瘤的来源

间变(anaplasia)

定义

指肿瘤细胞的去分化，亦即返回原始幼稚状态

意义

间变性肿瘤即未分化性肿瘤，是高度恶性的肿瘤

未分化及间变是恶性肿瘤细胞的重要形态学特征