第三章局部血液循环障碍

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第三章局部血液循环障碍

• 类型
  • 局部：冠状动脉粥样硬化
    • ①组织血管内血液含量异常： 充血、淤血和缺血 ②血液内出现异常物质： 栓塞、梗死 ③血管壁通透性增高或完整性破坏 水肿、积液、出血
  • 全身：心衰
• 充血和瘀血
  • 概念
    • 充血：局部组织或器官的血管内血液含量异常增多。
    • 分类
      • 动脉性充血
        • 概念：动脉血输入量增多，致使局部组织或器官血管内血含量增多，是主动过程。
        • 病因与分类
          • 生理性充血
          • 病理性充血
        • 病理变化
          • 镜下：细动脉和毛细血管张，局部血量增多。
          • 肉眼：组织肿胀、鲜红、温度↑
          • "红、肿、热、功能增强"
        • 结局（暂时性）
          • 利：O2↑，代谢↑，机能↑ ，损伤的修复↑
          • 弊：脑膜血管充血→头痛；脑血管充血→破裂
      • 静脉性充血 （瘀血）
        • 概念：静脉回流受阻，血液淤积在小静脉和毛细血管内，局部组织或器官含血量增多，又称淤血，是被动性过程。
        • 原因
          • 静脉腔内阻塞：血栓，静脉炎
          • 静脉受压：肿瘤、肝硬化、肠套叠
          • 心力衰竭
        • 病理变化
          • 镜下：局部小静脉及毛细血管扩张、红细胞积聚；间质水肿；
          • 肉眼：组织或器官体积、重量↑、皮肤粘膜紫红（紫绀）、温度↓
          • "紫、肿、凉、功能降低"
        • 影响与结局
        • 重要器官的瘀血
          • 肺瘀血
            • 急性肺淤血
              • 原因：左心衰竭
              • 机制：左心衰竭→左心腔压力升高→肺静脉回流受阻→肺淤血
            • 慢性肺瘀血
              • 心力衰竭细胞：RBC被巨噬细胞吞噬后，Hb 被分解为棕黄（褐）色的含铁血黄素，含铁血黄素的巨噬细胞。
              • 肺褐色硬化：由于长期肺淤血，引起肺间质纤维组织增生，质地变硬，再加上含铁血黄素的沉积，肺组织呈褐色。
          • 肝瘀血
            • 急性肝瘀血
              • 原因：右心衰竭
              • 机制：右心衰竭→肝静脉回流受阻→血液淤积于肝小叶。
            • 慢性肝瘀血
              • 槟榔肝：肝肿大、质地变硬。切面呈红黄相间 斑纹，状如中药槟榔。
• 出血
  • 概念
    • 出血：血液从血管或心腔内逸出
  • 类型与原因
    • 按有否疾病
      • 生理性出血
      • 病理性出血
    • 按血液逸出机制
      • 破裂性出血
        • 概念：心脏或血管壁破裂引起的出血。
        • 原因
          • 血管机械性损伤：割伤、刺伤等
          • 血管壁或心脏病变： 心梗室壁瘤破裂
          • 血管壁受侵蚀：结核、溃疡
          • 静脉破裂： 肝硬化时食管静脉曲张
          • 毛细血管破裂： 如软组织损伤。
      • 漏出性出血
        • 概念： 微循环毛细血管或毛细血管后静脉通透性增高，红细胞经过扩大的内皮细胞间隙和受损的基底膜漏出血管外。
        • 原因
          • 血管壁的损害：缺氧、感染、中毒；
          • 血小板减少或功能障碍： 生成减少、消耗或破坏过多、感染、中毒；
          • 凝血因子缺乏：先天缺乏、合成减少、大量消耗。
    • 按出血部位
      • 内出血
      • 外出血
  • 结局与后果
    • 缓慢少量出血： 可自行止血
    • 局部组织或体腔的血液：吸收或机化
    • 迅速、广泛、大量出血：失血性休克
    • 重要器官的出血： 严重后果
    • 长期慢性出血：引起贫血。
• 血栓形成
  • 概念
    • 血栓形成: 活体的心、血管内，血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程。所形成的固体质块称为血栓。
  • 血栓形成的条件和机制
    • 心血管内膜损伤
      • 内皮细胞
        • 抗凝
        • 促凝
      • 血小板的活化：粘附反应→分泌与释放反应→黏集反应
    • 血流状态的改变
      • 血流缓慢，涡流形成
        • 血小板进入边流
        • 内皮细胞损伤
        • 凝血酶聚集
      • 血栓形成特点：静脉＞动脉，下肢＞上肢
    • 血液凝固性增高
      • 血液中血小板和凝血因子↑，或纤溶系统的活性↓，导致血液的高凝状态。
  • 血栓形成过程及形态
  • 形成过程
  • 类型
    • 白色血栓
      • 成分：血小板，少量纤维蛋白
      • 部位：心瓣膜，心腔，动脉或静脉血栓头部
      • 病理变化
        • 肉眼： 灰白色小结节或赘生物状，表面粗糙、质硬，与血管壁粘连紧密。
        • 镜下：无结构的淡红色，其间有纤维蛋白，又称血小板血栓或析出血栓。
    • 混合血栓
      • 成分：血小板，纤维蛋白，红细胞，白细胞
      • 部位：延续性（静脉血栓）体部、心腔内、动脉粥样硬化溃疡部位或动脉瘤内（附壁血栓）
      • 病理变化
        • 肉眼：血栓呈干燥、粗糙的圆柱状，与血管壁粘连，可见灰白色与红褐色相间的条纹（层状血栓）。
        • 光镜：血小板小梁呈珊瑚状，表面有许多中性粒细胞粘附，小梁之间纤维素呈网状，网眼内含有大量红细胞和少许白细胞。
    • 红色血栓
      • 成分：纤维素和红细胞，少量白细胞
      • 部位： 延续性（静脉）血栓尾部
      • 病理变化
        • 肉眼: 暗红色，新鲜的湿润，弹性差;陈旧血栓，干燥、易碎、失去弹性，与血管壁无粘连，易脱落形成栓塞。
        • 镜下: 纤维素网眼中充满红细胞
    • 透明血栓
      • 部位：发生在微循环小血管内，称为微血栓或纤维素性血栓。
      • 成份：纤维素
      • 镜下：嗜酸性均质透明状，故称透明血栓
      • 病变： 弥散性血管内凝血 (DIC)
  • 血栓的结局
    • 溶解、吸收或脱落
    • 机化、再通
      • 再通：血栓机化过程中，水分被吸收，血栓干燥收缩或部分溶解出现裂隙，血管内皮细胞长入并被覆于表面形成新的血管，相互吻合沟通，使被阻塞的血管部分地重建血流。
    • 钙化→血管内结石
  • 血栓对机体的影响
    • 利
      • 止血
      • 防止细菌及其毒素扩散、蔓延
    • 不利
      • 阻塞血管
      • 栓塞
      • 心瓣膜变形
      • 继发性出血
• 栓塞
  • 概念
    • 栓塞：不溶于血液的异常物质，随血流运行，堵塞血管腔的现象。堵塞血管的异常物质称为栓子。
  • 栓子运行的途径
    • 顺血流
      • 体静脉系统及右心→肺
      • 左心及主动脉系统→脑、脾、肾及下肢动脉
      • 肠系膜静脉栓子→门静脉分支
      • 交 叉 栓 塞 →右心→左心
    • 逆血流
      • 下腔静脉栓子 →肝、肾及髂静脉
  • 栓塞的类型及对机体的影响
    • 血栓栓塞
      • 概念：由血栓部分或全部脱落引起的栓塞。最常见（>99% )。
      • 分类
        • 肺动脉栓塞
          • 来源： 95％来自下肢深静脉（胭、股、髂）
        • 体循环动脉栓塞
          • 来源： 80％栓子来自左心。 亚急性感染性心内膜炎→心瓣膜上的赘生物；二尖瓣狭窄时左心房和心肌梗死区的附壁血栓。
          • 影响：下肢、脑、心、脾、肾
    • 气体栓塞
      • 概念：大量空气迅速进入血循环或溶 于血中的气体迅速游离形成气泡，阻塞心血管引起的栓塞。
      • 分类
        • 空气栓塞:静脉破裂
        • 减压病:当气压骤减时，溶解于血液和组织液中氧、二氧化碳和氮迅速游离，形成气泡。氧和二氧化碳易再溶于体液，但氮气溶解迟缓，遂在血液和组织间隙内持续存在，引起气体栓塞，又称氮气栓塞。
    • 羊水栓塞
      • 特点： 少见但后果严重，患者可突然出现呼吸困难，紫绀、休克而死亡。
      • 机制： 分勉或胎盘早剥，胎儿阻塞产道时，子宫强烈收缩→宫内压增高→羊水被压入子宫壁破裂静脉窦内→引起肺栓塞（也可引起体循环栓塞）
      • 病变： 肺小动脉和毛细血管内有羊水成份（角化鳞状上皮、胎毛、胎脂、胎粪、粘液）
      • 猝死机制:
        • 阻塞动脉
        • 胎儿代谢产物→过敏性休克
        • 血管活性物质→血管痉挛
        • DIC
    • 脂肪栓塞
      • 概念
        • 脂肪栓塞：循环血流中出现游离脂肪滴并阻塞血管的现象。
      • 病因和机制
        • 外伤：长骨骨折、脂肪组织严重挫伤→脂肪细胞破裂→脂滴入血；
        • 血脂乳化状态不稳： 糖尿病高血脂、酗酒、胰腺炎等→脂滴游离
      • 后果： 取决于栓塞的部位和脂滴的数量
        • > 20 um: 肺动脉及毛细血管栓塞
        • <20um: 脂滴栓子→肺泡壁毛细血管→肺静脉→左心→体循环→全身多器官栓塞。最常见脑血管栓塞。
        • 脂滴达到9～20g:肺部血管广泛受阻或痉挛→超过3/4的肺循环受损，同时脂肪酸损伤血管内皮细胞→肺水肿、肺出血及肺不张→窒息或右心衰。
    • 其它栓塞
• 梗死
  • 概念
    • 梗死：局部器官或组织因血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生的坏死
  • 梗死形成的原因和条件
    • 原因
      • 血栓形成
        • 动脉： 冠状动脉粥样硬化
        • 静脉： 肠系膜静脉血栓形成
      • 动脉栓塞：多为血栓栓塞，气体、脂肪等→肾、脾、肺、脑梗死
      • 动脉痉挛： 严重的冠脉粥样硬化，伴 有痉挛→心肌梗死
      • 血管受压闭塞： 肿瘤压迫；肠套叠、肠扭转、嵌顿疝；卵巢囊肿扭转
    • 条件
      • 供血血管的类型
        • 双重:肺、肝、前臂
        • 单一：肾、脾、脑、心
      • 局部组织对缺血的敏感程度
        • 神经组织 > 心肌 > 骨骼肌
      • 血流中断的速度
        • 缓慢→侧支循环建立→不易梗死；反之，发生梗死。
      • 局部组织的含氧量
        • 严重贫血或心功能不全
  • 梗死的病变及类型
    • 特征
      • 形状：取决于血管分布方式
        • 锥体形﹣脾、肾、肺
        • 地图形﹣心肌
        • 节段形﹣肠
      • 质地： 取决于坏死类型
        • 稍硬一心、脾、肾（凝固性坏死）
        • 软﹣脑（液化性坏死）
      • 颜色：取决于含血量
        • 红色﹣出血性梗死（红色梗死）
        • 白色﹣贫血性梗死（白色梗死）
    • 类型
      • 贫血性梗死（白色梗死）
        • 条件：
          • 动脉阻塞
          • 侧支循环不丰富
          • 组织结构致密
        • 器官：心、脾、肾、脑
        • 病理变化
          • 肉眼： 锥体形或地图形，灰白色
          • 镜下
            • 早期： 坏死灶可见核固缩、核碎裂、核溶解，胞质红染、均一，组织结构可见。
            • 晚期： 病灶细胞核完全消失，红染颗粒状，边缘可见肉芽组织长入，最终被疲痕组织取代。
      • 出血性梗死（红色梗死）
        • 条件：
          • 严重淤血
          • 组织疏松
          • 动静脉同时阻断
          • 双重血液供应
        • 器官
          • 肺出血性梗死： 肺下叶肋隔缘多发
            • 肉眼： 呈暗红色，锥体形，与周围组织界限清楚，肺膜表面有纤维素性渗出物→肉芽组织机化呈灰白色，下陷
            • 镜下： 凝固性坏死，可见肺泡轮廓，肺泡腔及肺泡间隔充满红细胞。
            • 临床表现：咳嗽咯血，胸痛，发热
          • 肠出血性梗死
            • 肉眼： 呈暗红色，节段性，肠壁增厚→坏死、质脆，浆膜面可由纤维素渗出。
            • 镜下： 组织坏死，大量红细胞。
            • 病因： 多见于肠系膜动脉栓塞和静脉血栓形成；肠套叠、肠扭转、嵌顿疝；肿瘤压迫等。
            • 临床表现：肠管痉挛致腹痛，逆蠕动致呕吐，肠壁坏死致麻痹性肠梗阻、穿孔及腹膜炎。
      • 败血性梗死（septic infarct)：梗死区伴有细菌感染者
        • 途径
          • 梗死前组织内即有病原微生物存在
          • 细菌栓子： 急性感染性心内膜炎
          • 梗死后继发感染
  • 梗死的结局
    • 取决于发生梗死的器官、梗死灶的大 小和部位、有无细菌感染等。
    • 结局
      • 溶解、吸收
      • 机化包裹
      • 钙化