内科-慢支与慢阻肺

本篇主要分别介绍了慢性支气管炎和慢性阻塞性肺病各自的发病原因、病理变化、临床表现、实验室检查、诊断标准与鉴别诊断区分点以及治疗方法等内容。 做为呼吸系统中内容较多的一篇希望大家能有所收获。 可用于临床专业复习参考。

慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病

• 治疗
  • 稳定期治疗
    • 教育与管理
    • 支气管舒张药
      • β1肾上腺素受体激动剂
        • 短效制剂
          • 沙丁胺醇；特布他林
        • 长效制剂
          • 沙美特罗；福莫特罗
      • 抗胆碱能药
        • 短效制剂（异丙托溴铵）；长效抗胆碱药（托溴铵）
      • 茶碱类
        • 氨茶碱
    • 糖皮质激素
      • 目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德
    • 祛痰药
      • 常用药物有盐酸氨溴索；N﹣乙酰半胱氨酸；羧甲司坦
    • 长期家庭氧疗（LTOT)
      • 使用指征
        • PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症
        • PaO2 55~70mmHg，或SaO2<89%，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55)
      • 氧流量为1.0~2.0L/min，吸氧时间＞15h/ d
    • 康复治疗
      • 具体包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施
  • 急性加重期治疗
    • 首先应确定导致病情急性加重的原因，应根据患者病情严重程度决定门诊或住院治疗
    • 控制性氧疗
      • 一般吸入氧浓度为28%~30%，吸入氧浓度过高时引起CO2潴留的风险加大
    • 抗生素
      • 慢阻肺急性加重并有脓性痰是应用抗生素的指征
      • 应及时根据痰培养及抗生素敏感试验结果调整药物
    • 支气管舒张药
      • 药物同稳定期所使用者
    • 糖皮质激素
      • 可口服泼尼松龙30~40mg/d ，有效后即逐渐减量，一般疗程为10~14天；也可静脉给予甲泼尼龙，一般40mg/d ,3~5天，有效后可改为口服并逐渐减量
  • 外科治疗
    • 手术方式包括肺大疱切除术和肺减容手术，肺移植术为终末期慢阻肺患者提供了一种新的治疗选择
• 鉴别诊断与并发症
  • 鉴别诊断
    • 哮喘
      • 大多数哮喘病人的气流受限有显著的可逆性，合理吸入糖皮质激素等药物常能有效控制病情，是其与慢阻肺相鉴别的一个重要特征
    • 其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病
      • 支气管扩张（高分辨CT、有无咯血可鉴别）、肺结核（影像学可见钙化灶，痰液细菌检查）、肺癌（40岁以上男性、痰中带血、气管镜、CT）
    • 其他引起劳力性气促的疾病
      • 如冠心病、高血压心脏病、心脏瓣膜疾病等
    • 其他原因导致的呼吸气腔扩大
      • 如代偿性肺气肿、老年性肺气肿
  • 并发症
    • 慢性呼吸衰竭；自发性气胸；慢性肺源性心脏病
• 诊断与稳定期病情严重程度评估
  • 诊断
    • 根据吸烟等高危因素史、临床症状（慢支表现+逐渐加重的呼吸困难）和体征（肺气肿、气流受限）及肺功能异常等资料，临床可以怀疑慢阻肺
  • 稳定期病情严重程度评估
    • 肺功能评估
    • 症状评估
    • 急性加重风险评估
• 实验室和其 他辅助检查
  • 肺功能检查
    • 是判断持续气流受限的主要客观指标
  • 胸部 X 线检查
    • 早期胸片无异常变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿
  • 胸部 CT 检查
    • 可见慢阻肺小气道病变的表现、肺气肿的表现以及并发症的表现，但其主要临床意义在于排除其他具有相似症状的呼吸系统疾病
  • 血气检查
    • 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值
  • 其他
    • 慢阻肺合并细菌感染时，外周血白细胞计数增高，核左移；痰培养可能查出病原菌
      • COPD加重期行血常规、痰培养
• 临床表现
  • 症状
    • 慢性咳嗽；咳痰；气短或呼吸困难；喘息和胸闷；其他（晚期病人有体重下降，食欲减退等）
  • 体征
    • 视诊（桶状胸；部分病人呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等）；触诊（双侧语颤减弱）；叩诊（肺部过清音）；听诊（两肺呼吸音减弱，呼气期延长）
• 概述
  • 慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，通常与显著暴露于有害颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常有关
  • 慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿有密切关系
    • 关于肺气肿
      • 概述
        • 阻塞性肺气肿简称肺气肿，是由于吸烟、感染、大气污染等有害因素刺激，引起终末细支气管远端（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的组织弹性减退，过度膨胀、充气，肺容量增大，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏，而无明显纤维化病变
        • 阻塞性肺气肿常与慢支并存，一般病程较长，发展缓慢；当发生可逆性不大的气道阻塞和气流受限时即诊断为慢阻肺；可并发慢性肺源性心脏病
      • 病理（阻塞性肺气肿参与因素）
        • 肺泡壁因受压血供减少，肺组织营养障碍
        • 支气管软骨破坏，支架作用丧失
        • 慢性气道炎症、烟雾刺激释放蛋白分解酶增加
        • 其他因素：如α1抗胰蛋白酶缺乏
      • 临床表现
        • 典型症状是劳力性气促，多在原有咳嗽、咳痰等慢支症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难
      • 实验室和辅助检查
        • X线检查
          • 后前位 X 线胸片见胸廓扩张，肋间隙增宽，后肋呈水平状； 心影狭长，两肺野的透亮度增加
        • CT
          • 胸部CT检查（特别是高分辨率CT）可了解肺气肿病变分布的均匀程度
        • 心电图检查
          • 可见肢体导联普遍低电压，无诊断意义
        • 肺功能检查
          • 肺功能检查对肺气肿具确诊意义，其特征性改变是功能残气量、残气量和肺总量都增高，残气量与肺总量之比值增大（>40%)
        • 动脉血气分析
          • 早期可无变化，随着病情发展至慢阻肺后，可见相应变化
      • 并发症
        • 自发性气胸；呼吸衰竭；慢性肺源性心脏病
      • 诊断
        • 阻塞性肺气肿的诊断要根据病史、临床症状、体征、实验室检查等综合分析
  • 当慢性支气管炎、肺气肿病人肺功能检查出现持续气流受限时，则能诊断为慢阻肺
  • 慢阻肺是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均居高不下
  • 病因
    • 与慢性支气管炎相似
  • 发病机制
    • 炎症机制；蛋白酶﹣抗蛋白酶失衡机制；氧化应激机制；其他机制（如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等）
  • 病理生理
    • 慢阻肺特征性的病理生理变化是持续气流受限致肺通气功能障碍
• 慢性阻塞性肺疾病（ COPD ）
• 治疗
  • 在急性发作期和慢性迁延期应以控制感染和祛痰、止咳为主；伴发喘息时，应给予解痉平喘治疗； 在缓解期以加强锻炼、增强体质、提高机体抵抗力、预防复发为主
  • 急性发作期的治疗
    • 控制感染
      • 根据临床经验选用抗生素，同时积极进行痰病原菌培养和药敏试验
      • 轻者可口服，较重者可用静脉滴注抗生素
        • 常用有青霉素类、大环内酯类、氟喹诺酮类和头孢菌素类等抗生素
    • 止咳祛痰
      • 对急性发作期患者在抗感染治疗的同时可酌情选用化痰和祛痰药物
        • 常用药物有溴己新、乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索等
      • 对老年体弱无力咳痰或痰量较多者，应以祛痰为主
    • 解痉平喘
      • 对于喘息型慢支，常选用支气管舒张剂
    • 雾化治疗
      • 可选用抗生素、祛痰药、解痉平喘药等进行雾化吸入治疗，以加强局部消炎及稀释痰液作用
  • 缓解期治疗
    • 戒烟，应避免吸入有害气体和其他有害颗粒
    • 增强体质，预防感冒
    • 反复呼吸道感染者可试用免疫调节剂或中医中药，如流感疫苗、肺炎疫苗、卡介苗多糖核酸、胸腺素等，部分病人或可见效
• 诊 断 与 鉴 别 诊 断
  • 诊断
    • 根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，并连续两年或两年以上，排除其他心、肺疾患（例：肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、肺脓肿、心功能不全等）之后，即可作出慢支诊断
    • 如每年发病持续时间虽不足3个月，但有明确的客观检查依据（如 X 线检查）支持，亦可诊断
      • 常用检查：X线检查；呼吸功能检查；血液检查；痰液检查
  • 鉴别诊断
    • 支气管哮喘
      • 对抗生素无效，支气管发试验阳性
    • 嗜酸性粒细胞性支气管炎
      • 诱导痰检查嗜酸性粒细胞比例增加（≥3%）可以诊断
    • 肺结核
      • 痰液查找抗酸杆菌及胸部 X 线检查可以鉴别
    • 支气管肺癌
      • 多数有数年吸烟史，痰脱落细胞学、胸部 CT 及支气管镜等检查可明确诊断
    • 特发性肺纤维化
      • 血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高
    • 支气管扩张
      • 典型者表现为反复大量咯脓痰或反复咯血
• 临床表现
  • 症状
    • 咳嗽
      • 长期、反复、逐渐加重的咳嗽是慢支的一个主要特点
    • 咳痰
      • 一般为白色黏液或浆液泡沫状痰，合并感染时，痰液转为黏液脓性或黄色脓痰，且咳嗽加重，痰量随之明显增多，偶带血
    • 喘息或气短
      • 部分患者有支气管痉挛，可引起喘息，常伴哮鸣音，可因吸入刺激性气体而诱发
  • 体征
    • 早期轻症慢支可无任何异常体征
    • 在急性发作期可有散在干、湿啰音，特点为多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失，啰音多少和部位不固定
    • 并发肺气肿者可有肺气肿体征
  • 临床分型、分期
    • 分型
      • 可分为单纯型和喘息型
    • 分期
      • 按病情进展分为3期： 急性发作期（1周内）；慢性迁延期（＞1月）；临床缓解期（症状缓解保持2月以上）
• 概述
  • 慢性支气管炎（ chronic bronchitis ）简称慢支，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症
    • 床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病
  • 病因和发病机制
    • 吸烟
      • 吸烟与慢支的发生密切相关
      • 吸烟开始的年龄越早，吸烟时间越长，每天吸烟量越多，患病率越高
    • 大气污染
    • 感染
      • 病毒有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等
      • 常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌和奈瑟球菌
    • 气候寒冷
      • 寒冷常为慢支急性发作的重要诱因
    • 机体内在因素
      • 过敏因素；自主神经功能失调（副交感N功能亢进）；年龄因素；营养因素（缺维生素A、维生素C）；遗传因素
• 慢性支气管炎

气道炎症

• 肺泡气体量增多
• 弥散功能下降
• 肺容量改变
• 气体分布异常
• 通气功能下降 （阻塞性）
• 气流受限 （不完全可逆）
• 扩张试验（+/-）
• 激发试验（+/-）
• 肺泡壁结构破坏
• 分泌物增加
• 平滑肌功能异常
• 气道反应性高