病理学-肿瘤

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肿瘤

概念

肿瘤指在致瘤因素的作用下,局部组织的细胞基因突变或基因表达调控异常,导致其失控性增生和分化障碍而形成的新生物,常表现为机体局部的异常组织肿块。这种新生物形成的过程称为肿瘤形成

概括

外在表现：肿块（不一定）

细胞水平：增生、分化不成熟的细胞

分子水平：基因改变，稳定遗传

肿瘤性增殖

概念

导致肿瘤形成的细胞异常性增殖

肿瘤性增殖的特点

肿瘤性增殖与机体不协调,对机体有害

肿瘤性增殖一般是克隆性的(clonal)，由单个细胞反复分裂组成

肿瘤细胞的形态、代谢和功能均有异常,不同程度地失去了分化成熟的能力

肿瘤细胞生长旺盛,失去控制,具有相对自主性( autonomy),即使引起肿瘤性增殖的初始因素已消除,仍能持续生长。

非肿瘤性增殖

非肿瘤性增殖: 可见于正常的细胞更新、损伤引起的防御反应、修复等情况, 特点:①通常是符合机体需要的生物学过程,②受到控制,有一定限度; ③引起细胞增殖的原因消除后一般不再继续;④增殖的细胞或组织能够分化成熟。

形态

大体形态

有助于判断肿瘤组织类型、良恶性、发生部位

数目

单发肿瘤

如消化道的癌

多发肿瘤

如神经纤维瘤病

大小

肿瘤的体积差别很大

小:甲状腺的微小癌. 大:卵巢的囊腺癌

体表/大体腔（腹腔）内的肿瘤可较大；密闭狭小腔道（颅腔、椎管）较小

一般而言,恶性肿瘤的体积愈大,发生转移的机会也愈大

形状

胃肠道：乳头状、绒毛状、息肉状、溃疡状、结节状（膨胀性良性）、分叶状、（蟹足状恶性）浸润性、囊状等

火山口状:最有可能是恶性肿瘤

颜色

纤维组织的肿瘤,切面多呈灰白色;脂肪瘤呈黄色;血管瘤常呈红色。黑色素瘤黑褐色

质地

脂肪瘤质地较软、纤维间质较少的肿瘤,如大肠的腺瘤,质地较软；伴有纤维增生反应的浸润性癌,质地较硬

与周围组织的关系

良性肿瘤可形成包膜,与周围组织常常分界清楚。恶性肿瘤多数向周围 组织中浸润性生长致界限不清,也可推挤周围组织形成假包膜

组织形态

实质

肿瘤细胞。其细胞形态组成的结构或其产物是判断肿瘤的分化方向、进行肿瘤组织学分类的主要依据

间质

一般由结缔组织、血管和淋巴细胞等组成。起着支持和营养肿瘤实质、参与肿瘤免疫反应等作用

分化与异型性

分化

概念

指肿瘤组织在形态和功能上与某种正常组织的相似之处;相似的程度称为肿瘤的分化程度

与正常组织相似性越大,则分化程度越高或分化好。

异型性

概念

异型性：肿瘤组织结构和细胞形态与相应的正常组织有不同程度的差异

分为

结构异型性

概念:肿瘤细胞形成的组织结构,在空间排列方式上与相应正常组织的差异

举例: 食管鳞状细胞原位癌中,鳞状上皮排列显著紊乱；胃腺癌中腺上皮形成不规则腺体或腺样结构；子宫内膜腺癌中,腺体之间正常的内膜间质消失等

细胞异型性

表现

细胞体积异常,有些表现为细胞体积增大,有些表现为原始的小细胞

肿瘤细胞的大小和形态很不一致(多形性）。瘤巨细胞，即体积巨大的肿瘤细胞

肿瘤细胞核的体积增大,胞核与细胞质的比例(核质比)增高。

核的大小、形状和染色差别较大(核的多形性),出现巨核、双核、多核或奇异形核。核内DNA常增多,核深染( hyperchromasia),染色质呈粗颗粒状,分布不均匀,常堆积在核膜下

核仁明显,体积大,数目增多

核分裂象( mitotic figure)增多,出现异常核分裂象(病理性核分裂象),如 不对称核分裂、多极性核分裂等

异型性越大，肿瘤组织和细胞成熟和分化程度越低，与正常组织差异越大，恶性程度越大。

良性肿瘤结构异型性小，无/很小细胞异型性； 恶性肿瘤的结构异型性和细胞异型性都较大。

很明显的异型性称为间变（分化极差），具有间变特征的肿瘤，称为间变性肿瘤，多为高度恶性的肿瘤

命名与分类

命名原则

一般原则

良性肿瘤

起源于任何组织的良性肿瘤都称为“瘤”

(部位)+组织起源+瘤

例如:子宫肌层内平滑肌瘤、甲状腺腺瘤 结肠息肉状腺瘤皮肤乳头状瘤

恶性肿瘤

上皮组织起源:(部位)+组织起源+癌( carcinoma) 例如:皮肤鳞状细胞癌、胃腺癌、卵巢浆液性囊腺癌

间叶组织起源:(部位)+组织起源+肉瘤( sarcoma) 例如:纤维肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤

癌肉瘤:一个肿瘤同时具有癌和肉瘤两种成分

特殊情况

以母细胞瘤命名

良性：骨母细胞瘤、软骨母细胞痼、脂肪母细胞瘤 恶性：神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、肾母细胞瘤等

畸胎瘤

是性腺或胚胎剩件中的全能细胞发生的肿瘤 多发生于性腺。分良恶性，囊性畸胎瘤多为良性

以瘤病命名

肿瘤多发，如: 神经纤维瘤病、脂肪瘤病、血管瘤病

以恶性...瘤命名

如:恶性黑色素瘤、恶性脑膜瘤、恶性神经鞘膜瘤

以瘤结尾的恶性肿瘤

如:精原细胞瘤、内胚窦瘤、骨瘤、黑色素瘤、神经母细胞瘤

以“人名”或“病”命名的恶性肿瘤

如尤因肉瘤、霍奇金淋巴瘤、白血病、Wilms瘤等

其他

淋巴造血组织肿瘤全部为恶性肿瘤，如淋巴瘤、白血病

以瘤结尾的恶性肿瘤：如:精原细胞瘤、内胚窦瘤、骨瘤、黑色素瘤、神经母细胞瘤

分类

上皮组织肿瘤

良性：瘤；恶性：癌

间叶组织肿瘤

XX瘤/肉瘤

符合一般命名原则

淋巴造血组织肿瘤

全部为恶性，淋巴瘤、白血病

神经组织和脑脊膜肿瘤

神经节细胞瘤（良性），神经母细胞瘤（恶性）

其他组织肿瘤

恶性黑色素瘤，精原细胞瘤（恶性）…

性腺或胚胎剩间中的全能细胞

成熟/不成熟畸胎瘤

确定肿瘤类型

免疫组化

常用标记物：Ki-67-增殖期细胞

生长和扩散

生长

肿瘤的生长方式

膨胀性生长

位于组织内部的良性肿瘤

结节状、分叶状,常有完整包膜

触诊活动,手术易切除，不容易复发

主要影响是压迫

外生性生长

良性肿瘤一仅向表面生长 恶性胜瘤一表面生长同时兼有向深部组织浸润生长

位于体表、体腔和自然管道粘膜面的肿瘤，常向表面生长形成不同肉眼形态的肿物

浸润性生长

大多数恶性肿瘤都是浸润性生长

无包膜,与周围组织分界不清,破坏周围正常组织,并侵犯血管和神经

触诊不活动，手术不易切除切净

生长特点

良性肿瘤一般生长缓慢。恶性肿瘤生长较快

影响生长速度的因素

肿瘤细胞的倍增时间

定义:指细胞分裂繁殖为两个子代细胞所需的时间。

多数恶性肿瘤细胞的倍增时间并不比正常细胞更快,所以,恶性肿瘤生长迅速可能主要不是肿瘤细胞倍增时间缩短引起的

生长分数

指肿瘤细胞群体中处于增殖状态的细胞的比例

Ki67:增殖期细胞标志物

生长分数高的肿瘤对化疗敏感

肿瘤细胞的生成和死亡的比例

肿瘤生长过程中,由于营养供应和机体抗肿瘤反应等因素的影响,有一些肿瘤细胞会死亡,并且常常以凋亡的形式发生

肿瘤治疗：促进凋亡；抑制增殖

肿瘤血管生成

肿瘤细胞本身及炎细胞(主要是巨噬细胞)能产生血管生成因子，如血管内皮细胞生长因子VEGF，诱导新生血管的生成

血管内皮细胞和成纤维细胞表面有血管生成因子受体。血管生成因子与其受体结合后,可促进血管内皮细胞分裂和毛细血管出芽生长

肿瘤的演进和异质性

恶性肿瘤生长过程中,其侵袭性增加的现象称为肿瘤的演进( progression)

表现为生长速度加快、浸润周围组织和发生远处转移

单克隆-附加基因突变-形成亚克隆细胞群-异质性⬆️侵袭性⬆️

一个肿瘤虽然是由大量肿瘤细胞组成的,其中具有启动和维持肿瘤生长、保持自我更能力的细胞是少数,这些细胞称为癌症干细胞肿瘤干细胞或肿瘤启动细胞

（恶性肿瘤） 扩散

局部浸润和直接蔓延

直接蔓延: 随着恶性肿瘤不断长大,肿瘤细胞常常沿着组织间隙或神经束衣连续地浸润生长,破坏邻近器官或组织

例如,晚期子宫颈癌可直接蔓延到直肠和膀胱

转移

定义

转移metastasis：恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔,迁徙到其他部位,继续生长,形成同样类型的肿瘤,

原发肿瘤primary tumor/原发灶：初始癌变发生场所

继发肿瘤secondary tumor/转移性肿瘤metastatic tumor/转移灶：通过转移形成的肿瘤

并非所有恶性肿瘤都会发生转移，如皮肤基底细胞癌

淋巴道转移

定义:肿瘤细胞侵入淋巴管，随淋巴流到达局部淋巴结。可继续转移至远处淋巴结-经胸导管入血道

如乳腺癌-同侧腋窝淋巴结

表现：先聚集于边缘窦，后累及整个淋巴结，使淋巴结肿大，灰白，质硬，晚期多个融合

上皮源性恶性肿瘤(癌)最常见的转移方式是淋巴道转移

可经胸导管进入血流，继发血道转移

原发肿瘤区域淋巴结群中接受淋巴引流的第一个或第一组淋巴结即前哨淋巴结

血道转移

定义：瘤细胞侵入血管后，可随血流到达远处的器官，继续生长，形成转移瘤

入血途径：由于静脉壁较薄,同时管内压力较低,故瘤细胞多经静脉入血；或经淋巴管-胸导管入血

受累脏器

肺、肝最常见

肝：侵入门静脉系统的肿瘤细胞,首先发生肝转移,例如胃肠道癌的肝转移

肺：侵人体循环静脉的肿瘤细胞经右心到肺,在肺内形成转移瘤,例如骨肉瘤的肺转移

全身：原发性肺肿瘤或肺内转移瘤的瘤细胞可直接侵入肺静脉或通过肺毛细血管进入肺静脉,经左心随主动脉血流到达全身各器官,常转移到脑、骨、肾及肾上腺等处

脑：侵入胸、腰、骨盆静脉的肿瘤细胞,也可以通过吻合支进入脊椎静脉丛,例如前列腺癌可通过这一途径转移到脊椎,进而转移到脑,这时可不伴有肺的转移

转移性肿瘤特点

边界清楚，常为多个，散在分布，多接近于器官表面

位于器官表面的转移性肿瘤，由于瘤结节中央出血，坏死，下陷，形成“癌脐”

血道传播的条件

出现浸润能力强的瘤细胞克隆

肿瘤内血管形成

血道传播的特点

单个癌细胞易被免疫细胞消灭

被血小板凝集成团的瘤栓容易成功

某些肿瘤对某些器官有亲和力

种植性转移

定义:发生于胸腹腔等体腔内器官的恶性肿瘤,侵及器官表面时,瘤细胞可以脱落,像播种一样种植在体腔其他器官的表面,形成多个转移性肿瘤

常见于:腹腔器官的恶性肿瘤。 如胃肠道黏液癌侵及浆膜后,可种植到大网膜、腹膜、盆腔器官如卵巢等处

Krukenberg瘤： 在卵巢可表现为双侧卵巢长大,镜下见富于黏液的印戒细胞癌弥漫浸润，这种特殊类型的卵巢转移性肿瘤称为 Krukenberg瘤，多由胃肠道黏液癌(特别是胃的印戒细胞癌)转移而来。应注意Krukenberg瘤不一定都是种植性转移,也可通过淋巴道和血道转成

库肯勃瘤：是一种特殊的卵巢转移性癌，原发部位在胃肠道，肿瘤为双侧性，镜下可见印戒状粘液细胞，间质伴有肉瘤样的浸润的卵巢转移。

浆膜腔的种植性转移常伴有浆膜腔积液,为血性浆液性积液。体腔积液中可含有不等量的肿瘤细胞。

分级和分期

分级

描述恶性程度对指标 据肿瘤的分化程度高低和异型性大小分级

I级:高分化(Well differentiated)

Ⅱ级:中分化(Moderately differentiated)

Ⅲ级:低分化(Poorly differentiated)

分期

指恶性肿瘤的生长范围和播散程度，通用国际抗癌协会TNM分期

T:指原发灶的情况(Tis,T1~4)

N:指区域淋巴转移受累(N0~3)

M:指远处转移(M0~1)

分级和分期越高，生存率越低

肿瘤对机体的影响

良性肿瘤

分化成熟，生长缓慢，不浸润（血管瘤例外），不转移

主要影响：局部压迫、阻塞

发生部位

体表

腔道：肠梗阻

颅内：脑疝

继发性病变（少）

溃疡：出血感染

内分泌腺良性肿瘤：内分泌腺的良性肿瘤细胞产生过多的激素引起全身反应。举例:垂体腺瘤-巨人症/肢端肥大症、胰岛细胞瘤等

不属于副肿瘤综合症

恶性肿瘤

压迫与阻塞

继发改变: 溃疡、穿孔、出血(Bleeding)、坏死(Necrosis)、感染(Infection)

发热、体重下降、夜汗

疼痛(Intractable pain)

恶病质

指恶性肿瘤患者晚期严重消瘦、无力、贫血和全身衰竭的状态 机制:TNF等细胞因子的作用。出血、感染、发热、中毒、消耗、进食减少、睡眠差、代谢紊乱

副肿瘤综合征

定义：由于肿瘤的产物(包括异位激素)或异常的免疫反应等原因间接引起，表现为内分泌、神经、消化、肾脏及皮肤等系统异常，称副肿瘤综合征

异位内分泌综合征

定义:有些非内分泌腺肿瘤，也能产生或分泌激素或激素类物质，而引起内分泌紊乱出现相应的临床症状。多为恶性，以癌居多

如：肺癌导致库欣综合征（促肾上腺皮质激素ACTH）

良性肿瘤与恶性肿瘤的区别

交界性肿瘤：组织形态和生物学行为介于良性与恶性之间的肿瘤。如卵巢交界性浆液性肿瘤

瘤样病变：假肿瘤性病变

癌前病变、异型增生和原位癌

癌前病变/疾病

概念：具有发展为恶性肿瘤潜在可能性的病变(疾病)

癌前病变可分为遗传性和获得性两类

遗传性：染色体、基因异常

获得性：生活习惯，慢性炎症，感染

例如

大肠腺瘤:绒毛状腺瘤（良性上皮组织肿瘤）、遗传性家族性腺瘤性息肉病

慢性宫颈炎伴宫颈糜烂

乳腺纤维囊性病

慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生

溃疡性结肠炎

皮肤慢性溃疡

粘膜白斑

慢性增生或反复的增生

导致原位癌

某些疾病(或病变)虽然本身不是恶性肿瘤,但具有发展为恶性肿瘤的潜能,患者发生相应恶性肿瘤的风险 增加某些疾病(或病变)虽然本身不是恶性肿瘤,但具有发展为恶性肿瘤的潜能,患者发生相应恶性肿瘤的风险增加

异型增生dysplasia

指增生上皮的形态呈现一定程度的异型性,但不足以诊断为癌（恶性）

组织结构异型性

细胞排列较乱,极向消失,层次增多（核竖着长）

细胞形态异型性

①细胞大小不一,形状多样,染色深浓, ②核浆比例大,核分裂多,无病理性核分裂

分级

轻度(Mild):I级

异型细胞累及上皮全层下1/3

中度(Moderate):Ⅱ级

异型细胞累及上皮全层下1/3-2/3

重度(Severe):3级

异型细胞累及上皮全层下2/3以上,但未达全层

原位癌

累及上皮全层，但未突破基底膜向下浸润

原位癌CIS （carcinoma in situ）

通常用于上皮的病变。异型增生的细胞累及上皮全层,但未突破基底膜向下浸润。有时也称为上皮内癌。是一种早期癌

见于鳞状上皮或尿路上皮被覆部位（宫颈、食管、皮肤、膀胱、支气管）

浸润癌

突破基底膜向下浸润

都属于原发癌

宫颈上皮内瘤变CIN

用于描述宫颈上皮的异性增生和原位癌的术语

分级

CIN1

轻度

CIN2

中度

CIN3

重度

常见肿瘤举例

上皮组织肿瘤

上皮组织良性肿瘤

乳头状瘤

来源:被覆上皮,好发于鳞状上皮和尿路上皮 外耳道、阴茎、膀胱易恶变

大体:外生性生长,乳头状、菜花状或绒毛状有蒂与正常组织相连。 镜下:乳头表面为实质,轴心为间质。主要表现为组织结构的异型性

腺瘤

起源于腺上皮良性肿瘤,多发生于甲状腺、卵巢、乳腺、涎腺、和肠道等部位。

黏膜呈息肉状（管状绒毛状腺瘤），腺器官呈结节状（囊腺瘤、纤维腺瘤、多形性腺瘤）

管状腺瘤、绒毛状腺瘤

好发部位:结肠、直肠

表面呈绒毛状者恶变率高; 家族性多发性腺瘤性息肉病易癌变

肉眼:呈息肉状,有蒂或广基

镜下:肿瘤性腺上皮形成小管状或绒毛状结构或两种成分混合存在

囊腺瘤

好发部位:卵巢

①浆液性：单房、浆液性乳头状囊腺瘤②粘液性：多房

纤维腺瘤

好发部位:女性乳腺

肉眼:结节状或分叶状

镜下:乳腺导管上皮及纤维结缔组织同时增生

多形性腺瘤

好发部位:涎腺,多见于腮腺

肉眼:结节状有包膜

肉眼:结节状有包膜镜下:由腺上皮、粘液样和软骨样组织混合而成切除后易复发,少数可恶变

上皮组织恶性肿瘤 （癌）

概述

常⻅，40岁以上，人体恶性肿瘤大部分是癌 来源:上皮组织（被覆上皮、腺上皮…）

肉眼观

质地较硬，切面灰白色

皮肤黏膜表面的：息肉状、菜花状，伴坏死和溃疡

器官内的癌：不规则结节状，呈树根状或蟹足状浸润

镜下

癌细胞（实质）形成癌巢，与间质分界清楚

转移

早期淋巴道转移，晚期血道转移

鳞状细胞癌

发生部位

原有鳞状上皮覆盖的部位:皮肤、口腔、食管、喉、子宫颈、阴道及阴茎等

支气管、膀胱等处,通过鳞状上皮化生引起

肉眼

多呈菜花状或溃疡状

镜下

分化好的癌巢中央有角化珠（癌珠）；细胞间可见细胞间桥

分化较差，无角化，细胞间桥少或无

正常鳞状上皮的特征:①分层现象(stratification)②角化现象(keratin)③细胞间桥(desmosomes)

角化珠(Keratin pearl):称癌珠,分化好的鳞状细胞癌的癌巢中央层状的角化物质

腺癌

部位

胃肠、肺、乳腺、女性生殖系统等

来源

腺上皮，腺体、导管、分泌上皮

肉眼

乳头状、菜花状、结节状

镜下

癌细胞排列成大小不等、形状不一、不规则的腺体或腺样结构

分为

腺癌（高分化）

好发部位:胃、肠、胆囊、子宫体、甲状腺等

特点:分化好,癌细胞形成腺管样结构。有异型性

分类

管状腺癌

腺管状结构

乳头状腺癌

部位：甲状腺、卵巢

乳头状结构，乳头轴心间质，外周实质

囊腺癌（略）

腺腔扩张呈囊状

实体癌（低分化）

好发部位:乳腺、其次为胃、甲状腺等

特点:分化差,形成实性癌巢,无腺管样结构（乳头状管状）

分类

单纯癌

癌巢和间质比例差不多

硬癌

癌巢小而少,间质占比多，质地硬

髓样癌/软癌

癌巢多而大,而间质占比少，质地软

粘液癌

好发部位:胃、大肠等

特点:癌组织分泌大量黏液。

形态：灰白、半透明如胶冻样,又称胶样癌

分类

印戒细胞癌

像戒指，黏液未排出挤压细胞核

粘液聚积在癌细胞内，形成印戒细胞,以印戒细胞为主的腺癌称为印戒细胞癌

粘液腺癌

粘液排出，细胞漂在粘液中（粘液池）

黏液堆积在腺腔内:可由于腺体的崩解形成粘液池

基底细胞癌

起源于皮肤及附件的基底细胞。 多见老年人面部,如眼睑、颊及鼻翼

常形成溃疡，生⻓缓慢，很少转移，放疗敏感

镜下：由浓染的基底细胞样癌细胞构成，癌巢与表皮基底相连，呈花蕾状向真皮突出

尿路上皮癌/移形细胞癌

部位:膀胱、肾盂、输尿管

肉眼:常呈乳头状,多发性

镜下:癌细胞多层排列

间叶组织肿瘤

间叶组织恶性肿瘤 （肉瘤）

骨肉瘤

概述

较癌少⻅，有些多⻅于⻘少年

来源：间叶组织（纤维组织，脂肪，肌肉，血管，淋巴管，骨和软骨等）

肉眼

质地软，灰红色，鱼肉状

镜下

肉瘤细胞不形成巢，实质间质分界不清，间质纤维组织少（软），血管丰富（灰红）

转移

多经血道转移

多见于青少年,股骨下端和胫骨上端最为常见

来源：骨组织

大体:切面灰白色、鱼肉状，梭形肿块，伴出血坏死

X线：Codman三角、日光放射状

镜下:肿瘤细胞异型性明显,梭形或多边形，可形成肿瘤性骨样组织

预后差，早期血道转移

纤维肉瘤

好发于四肢皮下组织

大体:切面灰白色、鱼肉状伴出血坏死

镜下:常呈“鲱鱼骨”样排列

间叶组织良性肿瘤

脂肪瘤

好发于背、肩、颈及四肢近端皮下组织

大体:常为分叶状,质地柔软,切面呈黄色

镜下:似正常脂肪组织

血管瘤

多见于儿童,好发于颜面皮肤、皮下组织及口腔黏膜等

无被膜,界限不清,在皮肤或者粘膜可成突起的鲜红肿块,或成暗红色或紫红色斑

分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、静脉血管瘤等。

可随身体的发育长大,成年后一般停止发展,甚至可以自然消退

淋巴管瘤

由增生的淋巴管构成,内含淋巴液。淋巴管可呈囊性扩张并互相融合,内含大量淋 巴液,称为囊状水瘤,多见于小儿

平滑肌瘤

多见于子宫等部位

大体:常为结节状

镜下:瘤组织由梭形细胞构成,形态较一致

软骨瘤

自骨膜发生者称骨膜软骨瘤

发生于手足短骨和四肢长骨骨干髓腔内者,称为内生性软骨瘤

大体:切面呈淡蓝色或银白色,半透明,可有钙化或囊性变

镜下:瘤组织由成熟的透明软骨组成

纤维瘤

常呈结节状,边缘清楚,表明光滑。切面编织状

镜下由肿瘤性增生的纤维细胞或成纤维细胞组成,有组织结构异型性

畸胎瘤

来源：原始生殖细胞，性腺中的全能细胞

部位：性腺、人体中线

形态：囊状、实体

分类

成熟畸胎瘤（良性）

不成熟畸胎瘤（恶性）