胰腺炎

《外科学》第九版教材 胰腺疾病思维导图，包含原因、 发病机制、 病理、 临床表现、 辅助检查等。

急性胰腺炎

• 1. 原因
  • 病因
    • 1. 胆道疾病（胆石症我国最常见，胆道蛔虫，十二指肠乳头水肿或狭窄）；
    • 2. 过量饮酒（国外最常见)；
    • 3. 代谢性疾病（高脂血症和高钙血症）；
    • 4. 十二指肠液返流（十二指肠憩室、环状胰腺、十二指肠炎性狭窄）；
    • 5. 医源性因素（ERCP）；
    • 6. 肿瘤（胰腺癌或胰腺导管内乳头状瘤）；
    • 7. 胰腺创伤。
  • 诱因
    • 暴饮暴食
• 2. 发病机制
  • 各种胰酶被激活产生自身消化：
    • 1. 磷脂酶 A（破坏细胞膜和线粒体）；
    • 2. 弹力蛋白酶（破坏血管）；
    • 3. 脂肪酶（降低血钙）；
    • 大量胰酶及有毒物质吸收入血，毒素和炎症介质引起 MODS（肺、肾衰竭）
• 3. 病理
  • 急性水肿性胰腺炎：
    • 体尾部病变严重；胰周可有渗液；大网膜皂化斑；腹水为淡黄色
  • 急性出血坏死性胰腺炎：
    • 1. 以胰腺实质出血坏死为特征；
    • 2. 胰腺有灰黑色坏死灶；
    • 3. 小血管壁坏死出血；
    • 4. 腹水暗红色或咖啡色血性浑浊液体
• 4. 临床表现
  • 症状
    • 1. 急性腹痛（主要症状）：
      • 上腹正中偏左（轻型）
      • 上腹束带样疼痛（重症）
      • 放射痛至左肩、左腰背部
    • 2. 恶心、呕吐：
      • 呕吐后腹痛不缓解；
    • 3. 腹胀：
      • 腹膜后神经刺激+腹膜后感染+腹腔积液导致
    • 4. 休克
      • 低血容量性休克→感染中毒性休克
      • 最常见并发症
    • 5. 低钙血症
      • 黄疸（胆源性胰腺炎常见）
      • ARDS
  • 体征
    • 1. 腹膜刺激征：
      • 上腹压痛（水肿型）；
      • 压痛、反跳痛、肌紧张（坏死型）
    • 2. Grey-Turner 征
      • 在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片紫色癖斑
    • 3. Cullen 征
      • 在脐周皮肤出现大片紫色癖斑
    • 4. 肠鸣音减弱或消失
      • 肠麻痹
• 5. 辅助检查
  • 实验室检查
    • 1. 淀粉酶
      • 血清淀粉酶
        • 6~8 小时可测，24 小时达高峰，4~5 天降至正常
      • 尿淀粉酶
        • 24 小时开始升高，48 小时达高峰，1~2 周后恢复正常
    • 2. 注：
      • 淀粉酶升高的幅度和病变严重程度不成正相关；
      • 淀粉酶升高的其他疾病：
        • 肠梗阻、胆囊炎、肠系膜缺血、腮腺炎、巨淀粉酶血症等
    • 3. 血清脂肪酶明显升高
    • 4. 高血糖
    • 5. 低血钙
  • 影像学
    • 1. 腹部超声：
      • 经济简单
      • 胰腺回声减低伴无回声液性暗区
    • 2. 增强 CT：
      • 为诊断最佳方法；胰腺弥漫肿大伴液化和蜂窝状低密度区
    • 3. MRI：
      • 可以发现 CT 阴性胆道结石，适用于反复复发或原因不明胰腺炎
• 6. 诊断标准、分级
  • 1. 诊断
    • 符合以下 3 项特征中的 2 项，即可诊断：
      • ①与急性胰腺炎临床表现相符合的腹痛
      • ②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值 3 倍
      • ③符合急性胰腺炎的影像学改变
  • 2. 病程严重程度分级
    • 1. 轻症
      • 占急性胰腺炎的 60%，为水肿性胰腺炎，无器官功能衰竭和局部或全身并发症。
      • 上腹痛、恶心、呕吐+上腹局限腹膜炎+血尿淀粉酶升高。
    • 2. 中症
      • 约占急性胰腺炎的 30%，伴有一过性的器官功能衰竭(48 小时内可以自行恢复）
      • 伴有局部或全身并发症。
    • 3. 重症
      • 约占 10%，多为出血坏死性胰腺炎，伴有持续的器官功能衰竭（超过 48 小时）， 且不能自行恢复，涉及的器官包括呼吸系统、心血管和肾脏。
      • 改良的 Marshall 评分≥2 分。
  • 3. 改良 Marshall 评分系统
• 7. 治疗
  • 非手术
    • 适用于：轻症胰腺炎及尚无外科干预指征的中度重症和重症急性胰腺炎。
      • 即水肿型胰腺炎、无感染的出血坏死性胰腺炎
    • 原则：
      • 1. 禁食水、胃肠减压
      • 2. 营养支持、补液
      • 3. 解痉止痛
      • 4. 防治休克（最常见并发症）、
      • 5. 抑制胰酶活性、抑制胰酶分泌（生长抑素）
  • 手术
    • 适应证:;
      • ①不能排除其他急腹症时
      • ②胰腺和胰周坏死组织继发感染;
      • ③伴胆总管下端梗阻或胆道感染者;
      • ④合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。
    • 术式：
      • 坏死组织清除加引流术；
        • 
  • 胆源性胰腺炎的处理
    • 1. 仅有胆囊结石
      • 轻者
        • 住院期间胆囊切除
      • 重者
        • 经非手术治愈后2-4 周（八版）作胆道手术；
    • 2.伴有胆总管下端梗阻或胆道感染的重症急性胰腺炎
      • 无法耐受手术者则行 十二指肠镜下乳头切开取石+鼻胆管引流术
  • 胰腺假性囊肿的处理
    • 一般认为小于 6cm 、无症状的动态观察，不做治疗。
    • 手术适应证：
      • ①出现出血、感染、破裂、压迫等并发症；
      • ②出现腹痛、黄疽等；
      • ③合并胰管梗阻或与主胰管相通；
      • ④多发性囊肿；
      • ⑤与胰腺囊性肿瘤鉴别困难；
      • ⑥囊肿不断增大。
    • 术式：
      • 囊壁成熟后( 6 周以上）可作内引流术

慢性胰腺炎

• 1. 原因
  • 我国以胆道疾病最常见，过量饮酒国外最常见，甲旁亢引起高钙血症、高脂血症等
• 2. 临床表现
  • 慢性胰腺炎的四联症：
    • 1. 腹痛
      • 最常见、上腹部剑突下或偏左，常放射到腰背部
    • 2. 体重下降
    • 3. 糖尿病
    • 4. 脂肪泻
  • 约 1/3 病人有胰岛素依赖性糖尿病
• 3. 诊断
  • 辅助检查
    • 粪便可发现脂肪滴，胰功能检查有功能不足
    • B 超
      • 胰管扩张、囊肿形成
    • CT 扫描
    • ERCP胰管不规则串珠样
• 4. 治疗
  • 手术
    • 目的主要在于减轻疼痛，延缓疾病的进展，不能根治。
  • 非手术治疗
    • ①病因治疗
    • ②镇痛:
    • ③饮食疗法
    • ④补充胰酶:
    • ⑤控制糖尿病
    • ⑥营养支持