胸膜疾病

内科学第九版第十二章胸膜疾病，介绍了病因和发病机制、 临床表现、 实验室和其他检查、诊断思路、 治疗等。

胸膜疾病

• 胸腔积液
  • 病因和发病机制
    • ①胸膜毛细血管内静水压升高
    • ②胸膜通透性增加
    • ③胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
    • ④壁层胸膜淋巴引流障碍
    • ⑤损伤
    • ⑥医源性
  • 临床表现
    • 症状
      • 积液量少于0.3 ～0.5L时症状不明显或仅有胸痛
      • 大量积液时心悸+呼吸困难，甚至可致呼吸衰竭
      • 随着积液增多胸闷气急加剧
    • 体征
      • 胸腔积液少于200-300 ml时体检无阳性发现
      • 中至大量积液时患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩浊音，呼吸音降低或消失
      • 可伴有气管、纵隔向健侧移位
  • 实验室和其他检查
    • 胸腔积液检查
      • 外观和气味
        • 漏出液：清亮透明，不凝，比重<1.016 ～1.018
        • 渗出液：多呈草黄色浑浊，易凝，比重＞ 1.018
      • 细胞
      • PH和葡萄糖
        • 正常胸腔积液PH 接近7.6 , P H降低见于脓胸、食管破裂
      • 病原体
      • 类脂
      • 蛋白质
      • 酶
    • X线和核素检查
      • 肋膈角变钝(300 mL)
    • 胸部CT
    • 超声
  • 诊断思路
    • ①确定胸水
    • ②区别漏出液和渗出液
    • ③区别结核性与恶性胸水
  • 治疗
    • 结核性胸膜炎
      • 一般治疗
      • 抽液治疗
      • 抗结核治疗
      • 糖皮质激素
    • 类肺炎性胸腔积液和脓胸
      • 控制感染
      • 引流胸腔积液
      • 促使肺复张，恢复肺功能
    • 恶性胸腔积液
      • 减轻患者痛苦，提高生存质量
• 气胸
  • 分类
    • 原发性气胸
      • 常规X片未发现明显病变
      • 由位于脏层胸膜下的肿大疱或小囊肿破裂引起，多在肺尖
      • 好发于20-40岁体型瘦长的男性
    • 继发性发性胸
      • 由基础肺病变引起的细支管不完全阻塞
        • 例如肺结核、COPD､肿癌、肺脓肿、肺纤维化
  • 病因
    • ①肺泡与胸腔之间产生破口
    • ②胸壁创伤产生与胸腔的交通
    • ③胸腔内有产气的微生物
  • 临床表现
    • 症状
      • 发病诱因可能有持重物、屏气、剧烈活动等
      • 起病急骤
      • 胸痛，针刺样或刀割样
      • 持续时间短暂
      • 继发胸闷和呼吸困难
      • 伴有刺激性咳嗽
    • 体征
      • 少量气胸体征不明显，听诊呼吸音减弱具有重要意义
      • 大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸部隆起
      • 叩诊过清音或鼓音
      • 左侧少量气胸或纵隔肺气肿时，在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，称hamman征
  • 影像学检查
    • X线表现
      • 被压缩边缘呈外凸孤形的细条形阴影，称为气胸线
    • CT表现
      • 低密度的气体影
      • 伴有肺组织不同程度的萎缩改变
  • 治疗
    • 保守治疗
      • 适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸
    • 排气疗法
      • 胸腔穿刺法
      • 胸腔闭式引流
    • 手术治疗
      • 经内科治疗无效的气胸为手术适应症
    • 化学性胸膜固定术
  • 并发症及其处理
    • 脓气胸
      • 抗生素+插管引流+胸腔内生理盐水冲洗
    • 血气胸
      • 若出血不止：抽气排液+适当输血+开胸结扎出血血管
    • 纵隔气肿与皮下气肿