《薄世宁医学通识讲义》读书笔记

这是一篇关于《薄世宁医学通识讲义》读书笔记的思维导图。从理解医学的前提、什么是病、医疗活动的本质重新认识疾病、医学演化的里程碑改变医学的大医生、医生的精神与病人的修炼这七章来做了介绍，脉络清晰，概括全面，是一篇不错的读书笔记。

医学通识讲义

• 第一章 理解医学的前提
  • 01讲 生命第一
    • 划重点
      • 医学保障不了人类物种的延续
      • 医学存在的终极理由是生命第一
      • 生命第一包括三个层面的涵义：活着、尊严、意义。
    • 举例：打破常规，作者给患者“灌”酒，李拉海作儿科心脏手术
  • 02讲 疾病与人终生相伴
    • 划重点
      • 疾病和感觉没有必然联系。
      • 疾病和健康之间，没有清晰的界限，疾病和健康是可以共存的。
      • 疾病也有价值，疾病可以刺激人体免疫，可以成为进化的动力，推动整个物种进化。
    • 说理：人类不完美
  • 03讲 生命自我修复
    • 划重点
      • 人体具有强大的自我修复能力。
      • 自我修复缺失，医疗也无能为力。
      • 医疗的作用是为自我修复提供时间，创造条件。
    • 举例：致死量中毒阻断了细胞分裂，美国前总统卡特恶性黑色素瘤治愈
  • 04讲 医学的双重性格
    • 划重点
      • 医生的态度不是判断人文的唯一标准。
      • 真正的人文，要有科学基础。
      • 真正的科学，要考虑病人的整体。
    • 举例：乳腺癌手术的进步；乙肝疫苗的作用等等
  • 05讲 医患是联盟
    • 划重点
      • 医疗过程的实质不是消费
      • 治疗更像过河，医患关系的本质是联盟
      • 联盟双方优势互补，共同决策，利益共享，风险共担
    • 举例：慢性心衰的治疗；作者治疗羊水栓塞病患
• 第二章 什么是病
  • 06讲 疾病是人类进化的遗产
    • 划重点
      • 进化不能消除疾病，很多病反而和进化有密切关系。
      • 进化的三个不完美和疾病密切相关：器官性状的不完美，适应的不完美，需求和能力匹配的不完美。
    • 举例：小马生下就能走，而人不行
  • 07讲 疾病认知的历史演化
    • 划重点
      • 用神鬼解释病因是蒙昧的神鬼巫术，不是医学。
      • 四体液学说用哲学思辨解释疾病，也没有带来突破。
      • 现代医学用科学的技术和方法找病因。它相信任何病都有病理基础，这为解释一切病带来了希望。
    • 举例：SARS找病原、同性恋找原因
  • 08讲 为什么这些“病”不用治
    • 划重点
      • 疾病带来的症状，绝大多数时候是提醒、是保护。
      • 症状和疾病应该区别对待。病要治，症状只能适度干预。
    • 举例：低血压减少流血，高血压提高供血……
  • 09讲 疾病是突然发现的
    • 划重点
      • 代偿是人体面对持续损伤的一种妥协机制。
      • 代偿让器官满足基本功能，却掩盖了症状。
      • 针对慢病，我们可以主动筛查，阻断发病环节，放大代偿。
        • 主动筛查，如50岁以上结肠镜检
        • 源头预防，如HPV疫苗
        • 放大代偿，如冠心病患者帮助小血管生长
    • 举例：幽门螺旋杆菌与胃病
  • 10讲 内共生：认知疾病的新角度
    • 划重点
      • 人和体内的细菌是相爱相杀、互惠互利的内共生关系。
      • 打破内共生，会带来很多病。
      • 重建内共生可以治疗或者预防很多疾病。
        • 少用抗生素
          • 若要用问医生
          • 健康人不要用含杀菌剂的洗液、漱口水
        • 别太干净
          • 孩子多和大自然接触
          • 产妇能顺产不要剖
        • 多吃膳食纤维丰富的食物
          • 如：苹果、梨、魔芋、黑麦、黄豆、青豆、枸杞、石榴、椰子、冬菇
          • 少吃糖，糖阻止拟杆菌的定植，“拟杆菌”可以让人变瘦
  • 11讲 健康的底层逻辑：人体免疫
    • 划重点
      • 零免疫意味着疾病和死亡。
      • 人体免疫认不出“坏人”，把“好人”当“坏人”，认出来但是打不过“坏人”，是发病的三个原因。
      • 通过打疫苗，保护内共生，得小病，可以提高免疫力。
    • 举例：非典时期，医生丈夫给重症妻子做人工呼吸未感染
• 第三章 医疗活动的本质
  • 12讲 诊断：假设与验证的循环
    • 划重点
      • 诊断是一个提出假设，收集证据，验证假设的不断循环。
      • 高手必须具备三个能力：一定的知识储备，始终保持开放的思维，发现和利用反常疑点的能力。
    • 举例：《豪斯医生》肺移植；作者遇到大出血却血压高（判断脑积水）
  • 13讲 治疗：医学目标与患者需求的互动
    • 划重点
      • 任何治疗的核心问题都是先定目标，然后围绕目标开展治疗。
      • 治疗目标必须基于患者需求。
      • 治疗的本质就是用客观的、可量化的医学目标去匹配患者需求。治疗的过程是医学目标与患者需求互动的过程。
  • 14讲 临床诊治指南：是地板，而不是天花板
    • 划重点
      • 指南适用于大多数病人。它用规范降低水平差异，用科学保证疗效，控制风险。
      • 指南制定的基础是证据，会随时更新和迭代。
      • 灵活运用指南，可以给病人带来更好的治疗方案。
    • 举例：作者拯救心脏停跳的姑娘
  • 15讲 药：医学解决方案的物质载体
    • 划重点
      • 药是医学解决方案的物质载体，它背后是整个医学认知体系。
      • 认知越来越深入，是增加有效性，降低不良反应的核心。
    • 举例：伟哥、格列卫、砒霜、反应停
  • 16讲 医院：医疗服务最高效的组织形式
    • 划重点
      • 医疗服务要解决两个问题：服务质量、服务效率。
      • 医院高度分工协作，才能汇聚前沿技术解决难题。
      • 医院让能量高效匹配利用，让信息充分流动传承。医院是医疗服务高质、高效的组织形式。
    • 举例：孙宇主任做颈椎畸形手术
  • 17讲 公共卫生：性价比最高的健康工程
    • 划重点
      • 公共卫生利用公共管理机制，保证最大多数人的利益。
      • 建立公共卫生体系，付出过血的代价。
      • 公共卫生三个特点：效益非即时显现，群体利益和个体风险的权衡，性价比最高。
    • 举例：澳大利亚禁烟；英国因霍乱爆发建立公共卫生体系
• 第四章 重新认识疾病
  • 18讲 癌的生成机制
    • 划重点
      • 癌症就像一辆“疯狂跑车”，它有六个环节： （1）图纸错误。癌基因造出了癌细胞； （2）自检体系失效。癌细胞赖着不死； （3）癌细胞有丰富的血管和独特的能量利用系统； （4）免疫逃逸，癌细胞躲过了警察； （5）篡改里程，拒绝报废； （6）导航错乱，同归于尽。
      • 癌症的所有治疗，都是针对这6个环节。
  • 19讲 癌症：时间的老朋友
    • 划重点
      • 引起癌症最大的危险因素是年龄，年龄越大，患癌风险越大。
      • 细胞分裂会带来基因突变，生命就是一种癌前状态。
      • 既然年龄因素无法改变，通过避免其他危险因素，仍然可以减少相当比例的癌症发病。
    • 建议
      • 去除致癌因素，改变生活方式
        • 戒烟、戒酒、减肥、多运动、多吃全谷物食品、蔬菜、水果、豆类，少吃糖、少吃红肉（比如猪肉、牛肉、羊肉）
        • 避免乙肝病毒、丙肝病毒、幽门螺旋杆菌、HPV病毒感染。已经感染了，要治疗或者定期复查
      • 定期进行疾病筛查。早期发现，早期治疗
        • 如：45岁以上每年做一次乙状结肠镜检查，见到腺瘤就切除
      • 接纳癌症，和它共存
        • 抑制在安全数量下，照样可以健康生存
  • 20讲 冠心病是全身病
    • 划重点
      • 冠心病的风险因素包括遗传、年龄、吸烟、高血糖、高血压、高血脂、肥胖等。
      • 改变生活方式加药物，这种全身治疗是治疗冠心病的根本。
      • 介入手术和搭桥手术在关键或者病变严重的时候可以救命
  • 21讲 心身疾病是真病了
    • 划重点
      • 心身疾病的三个环节：应激，心理变化，躯体疾病。
      • 不同性格的人，心身疾病发病风险不同，容易发生的病也不同。
      • 治疗应该心、身同治。
    • 三种性格
      • A类性格，有雄心壮志，喜欢竞争，苛求自己，容易患高血压、冠心病等心身疾病。
      • B类性格，谦逊谨慎，不自以为是；主动调节心态，不偏执，不自虐。更少患心脏病，并且更长寿。
      • C类性格，内向；压抑自己的情绪，过分忍让，回避矛盾；憋着，爱生闷气。容易发生肿瘤。
    • 举例：猴子电击试验；因结扎而“阳痿”的县长
  • 22讲 医源性损害
    • 划重点
      • 医源性损害分为两种：医疗事故和医疗局限性的代价。
      • 通过制度可以减少事故的发生。
      • 更多的医源性损害是医疗局限性的代价，要通过整体认知水平提高来降低。
    • 举例：梁启超肾切除手术；庆大霉素“一针致聋”
  • 23讲 疼痛：不仅是症，还可能是病
    • 划重点
      • 疼痛是一种主观体验，具有客观的神经传导通路。
      • 急性疼痛是症状，慢性疼痛是病。
      • 我们必须转变观念，疼痛不能忍，需要科学治疗。
        • 癌症病人吗啡药物上瘾的比例低于1％。
        • 每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”
    • 举例：最疼的病有三种，带状疱疹引起的神经痛、癌症带来的疼痛和三叉神经痛。
  • 24讲 衰老：老不是问题，衰才是关键
    • 划重点
      • 衰老的本质不是年龄增长。
      • 衰老的机理分为三个层面：基因损伤，细胞功能异常，自我修复能力下降。自我修复能力下降是衰老的本质。
      • 运动、节食、戒烟限酒，有助于延缓衰老。
• 第七章 医生的精进与病人的修炼
  • 44讲 精进第一关：少即是多
    • 划重点
      • 繁冗和复杂未必带来好的结局。
      • 少即是多，是医生成长必须要过的第一关。
      • 做到少即是多的三个方法：寻求杠杆解，寻找最小代价，终局思维。
    • 认识误区
      • 越多越安全
      • 把所有异常都当成病
      • 把高消费当成好医疗
    • 举例：多数药只对30~50%人有效，微小甲状腺癌很常见并不影响健康
  • 45讲 精进第二关：在信息不完备下快速决策
    • 信息不完备下的快速决策，由4条原则组成： 1. 唐僧原则，先保命，把紧急事件转化为常规事件。 2. 第一张骨牌原则，找到复杂问题的关键点。 3. 马蹄声原则，按照概率大小考虑问题。 4. 高尔夫原则，不断校正，避免主观错误。
  • 46讲 精进第三关：克服不理性的冲动
    • 划重点
      • 情感过于强烈会带来不理性。
      • 不理性在医疗过程中会引起思维窄化。
      • 正确转换理性思维和不理性思维，是医生要过的第三关。
    • 举例：两次治疗流行性出血热病例
  • 47讲 健康的智慧：把自己挡在去医院的路上
    • 划重点
      • 多数慢性病出现症状之前的因果关系链条可以概括为：高危因素—修复、代偿能力下降—疾病隐性期。
      • 针对第一个环节：预防或者治疗慢性感染，避免高危行为，健康饮食。针对第二个环节，可以适度节食，运动。针对第三个环节，可以进行科学的筛查。
    • 健康生活
      • 高危行为包括抽烟，过度饮酒，熬夜，过烫饮食，雾霾天不戴口罩，应减少食用可能含有亚硝酸盐或者黄曲霉素的食物等等。
      • 少吃糖，少吃红肉和加工肉类，少吃盐。多吃膳食纤维多的食物。比如全麦面包、燕麦片等全谷物、杂粮，多吃水果蔬菜，多摄入高Omega-3脂肪酸的食物，比如某些海产品。
      • 多吃膳食纤维能挽救生命，这应该被载入史册。建议每天摄入至少25-29克或更多的膳食纤维。
    • 疾病早期筛查
      • 用低剂量肺部CT筛查早期肺癌； 用乳腺钼靶检查，或者加上超声、核磁共振筛查早期乳腺癌； 用宫颈细胞学涂片检查，或者加上HPV检测筛查早期宫颈癌； 用结肠镜筛查结肠癌和直肠癌。
  • 48讲 聪明的患者：会知情、会选择、会寻找支持
    • 划重点
      • 决策体系的三个环节：知情、选择、寻求支持。
      • 五个关键问题可以帮助医患共同决策。
        • 我真的需要做这个检查、治疗或手术吗？
        • 有什么风险或者不足之处？
        • 可能会有什么副作用？
        • 还有其他更简单、更安全的选择吗？
        • 如果我什么都不做，会怎么样？
      • 寻求医生的支持有利于作出最佳选择。
    • 举例：卫燕教授父亲病例
  • 49讲 最后的告别：还有更好的选择
    • 划重点
      • 正确认识死亡可以让人实现有尊严的死亡。
      • 自己的成长、社会的支持、医学的温情是让死亡质量提高的解决方案。
      • 善终的含义包括6个层面，缓和医疗和生前预嘱是目前做到善终的有益尝试。
    • 善终的六个要求
      • 无痛苦的死亡
      • 公开承认死亡即将到来
      • 在家中去世，有家属和朋友陪伴
      • “明明白白”地死亡，内心冲突和未尽事宜都得到了解决
      • 认定死亡是个体的成长过程
      • 与个人的爱好和与特征相符合的方式死亡
    • 缓和医疗
      • 重视生命并承认死亡是一种正常过程； 不加速也不延后死亡； 提供解除临终痛苦和不适的办法。
      • 缓和医疗不是安乐死。缓和医疗不是“顺其自然”。缓和医疗也不仅是纯粹的医学干预，应该是身体、心理、精神三个层面的全方位干预。
    • 生前预嘱
      • 一、我要或者不要什么医疗服务。 二、我希望使用或者不使用生命支持治疗。 三、我希望别人怎样对待我。 四、我想让我的家人和朋友知道什么。 五、我希望谁帮助我。
  • 50讲 医学的未来：继承与叛逆
    • 医学永远是为人服务的，这一终极目标永存。 医学研究的方法，永远建立在科学的基础上，科学方法永存。 医学带给咱们的希望永存。
• 第六章 改变医学的大医生
  • 38讲 希波克拉底：2500年前的誓言为什么今天还在用？
    • 希波克拉底废巫立医，他被称为“西方医学之父”。
    • 医生作为一门独立职业诞生的标志有三个：疾病观形成，医学技术出现，行业规则确立。
    • 《希波克拉底誓言》强调行业自律，它成为医生的行业准则和道德规范。
  • 39讲 奥斯勒：实践为什么成为医学的核心理念？
    • 奥斯勒创立了以实践为核心的医学教育制度。
    • 实践可以架起理论和诊断、治疗之间的桥梁。
    • 实践是临床医学的核心理念。
  • 40讲 福斯曼：医疗禁区是如何一个一个被打破的？
    • 凡是科学问题，凡是对病人有益的，尽管是禁区，都需要有人探索。
    • 医学探索面临三个困境：技术规范困境，伦理规范困境，特殊情况下的现实困境。
    • 对特殊的现实困境制定特殊政策，是医学科学和人文的体现。
  • 41讲 塞麦尔维斯：如何纠正体系的无知之错？
    • 无知之错是没有掌握正确的知识，导致犯错误。
    • 科学方法，可以有效地发现体系的无知之错。
    • 提高认知水平，是解决无知之错的根本方法。
  • 42讲 伍连德：公共卫生如何战胜大规模传染病？
    • 伍连徳医生在非常落后的条件下，用科学方法战胜鼠疫，为人类战胜大规模烈性传染病提供了宝贵经验。
    • 在突发、不明原因的大型传染病早期，即便在不能了解病原体的前提下，按照科学的群体防控流程，就有助于控制疫情。
    • 控制大规模传染病的原则：管理传染源，切断传播途径，保护易感人群。
  • 43讲 林巧稚：为什么现在女医生那么多？
    • 林巧稚医生是中国医生和中国女医生的典范。
    • 在以前，女性从医付出了巨大的代价。
    • 今天，越来越多的女医生正在发挥着突出的贡献和作用。
• 第五章 医学演化的里程碑
  • 25讲 疫苗：对抗疾病的新逻辑
    • 划重点
      • 疫苗的工作原理：用生小病来预防大病；不得病也能防病；疫苗在未来还可以治病。
      • 疫苗安全源于原理，安全源于设计，安全源于覆盖。
      • 虽然疫苗永远做不到100%安全，但是可以越来越安全。
    • 举例子：脊灰疫苗
  • 26讲 静脉输液：给药途径的新思路
    • 划重点
      • 静脉补液诞生于霍乱，它是一个新的能量投放系统。
      • 新技术的发展，就是一个不断打开新思路的过程。
    • 举例：讲述静脉补液的发展史，以及口服补液
  • 27讲 麻醉：不疼，才有无限可能
    • 划重点
      • 疼，阻碍了外科手术的发展。
      • 不疼，带来了复杂、精细的外科手术，还带来了其他治疗技术的发展。
      • 不疼，体现了医学伟大的人道主义关怀。
    • 举例：乙醚发现与麻醉的历史
  • 28讲 护理：既是医嘱执行者，又是安全代言人
    • 划重点
      • 南丁格尔用数据说明了专业化护理的重要性。她开创了现代护理专业。
      • 护理是一门专业化程度很高的学科。
      • 护理有三个重要作用：保证医疗质量，体现医疗体验，医疗安全的代言人。
    • 举例：护理发展的历史，以及“渐冻人”病例护理、手术监督
  • 29讲 X射线：最小干预获取信息的新起点
    • 划重点
      • 医学永远面临一个矛盾：活体信息采集与付出代价之间的矛盾。
      • X射线大大缩小这个矛盾，它是用最小干预获取信息的新起点。
      • 只有让X射线对人体干预最小，才能让X射线技术广泛应用。精准干预X射线的能量，又带来疾病治疗的新手段。
    • 举例：X射线以及放射医学发展史
  • 30讲 抗生素：物种竞争关系的巧妙利用
    • 划重点
      • 青霉素的发现虽然是偶然，但它是巧妙地利用了物种之间的竞争关系。
      • 过度使用抗生素会导致细菌耐药、菌群紊乱、真菌感染。
      • 正确对待抗生素的态度：感染性疾病必须在医生指导下用药，同时鼓励人体的自我防御机制。
    • 抗生素使用建议
      • 在医生的指导下规范应用，抗生素是好药，不会带来多大的副作用。
      • 任何感染都不能单纯地“杀”，除了应用抗生素之外，应该鼓励人体的自我防御。
      • 家里的小药箱，少备抗生素。
    • 举例：青霉素发现、粪菌止泻
  • 31讲 呼吸机：热修复的新起点
    • 划重点
      • 脊髓灰质炎的病例告诉我们呼吸支持的重要。
      • 保证人活着的同时让人体修复，是医学上的热修复。
      • 热修复的三个层面：器官支持、降低功能、器官替代。
    • 举例：呼吸机的发展历史，病患emco使用
  • 32讲 癌症的免疫疗法：激发生态韧性
    • 划重点
      • 科利医生为癌症免疫疗法作出了初步尝试。
      • 斯坦曼告诉我们，要想杀“敌”，就要首先认出“敌人”。
      • 癌症免疫疗法的工作原理是，从外部干预，转为增强内力。内力就是人体免疫。
      • 切尔诺贝利核电站爆炸后的恢复告诉我们，要对自身的修复保持信心。人体免疫就是伟大的自我修复能力。
    • 举例：免疫疗法与诺奖获得者的故事
  • 33讲 氯丙嗪：精神病治疗的第一道曙光
    • 划重点
      • 精神和肉体不是两个完全独立存在的东西。
      • 从控制因果，到阻断因果链条，这是医学对疾病认知的进步。
      • 氯丙嗪是科学的人道主义。
    • 举例：氯丙嗪等药发展过程
  • 34讲 脑死亡：重新定义生命终点
    • 划重点
      • 脑死亡作为死亡的诊断标准更科学。
      • 脑死亡与植物人的区别，是生与死的区别。
      • 脑死亡诊断标准具有一定的价值和意义。
    • 举例：脑死亡案例
  • 35讲 循证医学：如何获得最佳治疗方案？
    • 划重点
      • 综合现阶段能够获得的全部证据，才能得出最佳治疗方案。
      • 循证医学就是证据+医生经验+患者意愿，核心是证据。
      • 循证医学的五级证据依次是：个人经验，前后对比，对照研究，随机对照，荟萃分析。
  • 36讲 避孕药：把女人的身体还给女人
    • 划重点
      • 口服避孕药，让生育和性爱分割。
      • 专业助产技术，让生育和死亡分割。
      • 冻卵技术，让生育和年龄分割。
    • 举例：避孕药诞生，口服避孕药与紧急避孕药区别以及对身体危害
  • 37讲 诺贝尔奖：所有的科学奖都是医学奖
    • 划重点
      • 所有自然科学的进步，都终将为医学所用。
      • 基础研究是地基，临床项目是应用。基础越扎实，临床就越可靠。
      • 微观是宏观的基础，医学研究越深入越微观，也就为认知和治愈疾病带来了无限可能。
    • 举例：急性白血病应用CAR-T疗法治愈，基因修复机制发现者桑卡获诺贝尔化学奖

医学通识讲义

• 第一章 理解医学的前提
  • 01讲 生命第一
  • 02讲 疾病与人终生相伴
  • 03讲 生命自我修复
  • 04讲 医学的双重性格
  • 05讲 医患是联盟
• 第二章 什么是病
  • 06讲 疾病是人类进化的遗产
  • 07讲 疾病认知的历史演化
  • 08讲 为什么这些“病”不用治
  • 09讲 疾病是突然发现的
  • 10讲 内共生：认知疾病的新角度
  • 11讲 健康的底层逻辑：人体免疫
• 第三章 医疗活动的本质
  • 12讲 诊断：假设与验证的循环
  • 13讲 治疗：医学目标与患者需求的互动
  • 14讲 临床诊治指南：是地板，而不是天花板
  • 15讲 药：医学解决方案的物质载体
  • 16讲 医院：医疗服务最高效的组织形式
  • 17讲 公共卫生：性价比最高的健康工程
• 第四章 重新认识疾病
  • 18讲 癌的生成机制
  • 19讲 癌症：时间的老朋友
  • 20讲 冠心病是全身病
  • 21讲 心身疾病是真病了
  • 22讲 医源性损害
  • 23讲 疼痛：不仅是症，还可能是病
  • 24讲 衰老：老不是问题，衰才是关键
• 第七章 医生的精进与病人的修炼
  • 44讲 精进第一关：少即是多
  • 45讲 精进第二关：在信息不完备下快速决策
  • 46讲 精进第三关：克服不理性的冲动
  • 47讲 健康的智慧：把自己挡在去医院的路上
  • 48讲 聪明的患者：会知情、会选择、会寻找支持
  • 49讲 最后的告别：还有更好的选择
  • 50讲 医学的未来：继承与叛逆
• 第六章 改变医学的大医生
  • 38讲 希波克拉底：2500年前的誓言为什么今天还在用？
  • 39讲 奥斯勒：实践为什么成为医学的核心理念？
  • 40讲 福斯曼：医疗禁区是如何一个一个被打破的？
  • 41讲 塞麦尔维斯：如何纠正体系的无知之错？
  • 42讲 伍连德：公共卫生如何战胜大规模传染病？
  • 43讲 林巧稚：为什么现在女医生那么多？
• 第五章 医学演化的里程碑
  • 25讲 疫苗：对抗疾病的新逻辑
  • 26讲 静脉输液：给药途径的新思路
  • 27讲 麻醉：不疼，才有无限可能
  • 28讲 护理：既是医嘱执行者，又是安全代言人
  • 29讲 X射线：最小干预获取信息的新起点
  • 30讲 抗生素：物种竞争关系的巧妙利用
  • 31讲 呼吸机：热修复的新起点
  • 32讲 癌症的免疫疗法：激发生态韧性
  • 33讲 氯丙嗪：精神病治疗的第一道曙光
  • 34讲 脑死亡：重新定义生命终点
  • 35讲 循证医学：如何获得最佳治疗方案？
  • 36讲 避孕药：把女人的身体还给女人
  • 37讲 诺贝尔奖：所有的科学奖都是医学奖

第一章 理解医学的前提

• 01讲 生命第一
  • 划重点
    • 医学保障不了人类物种的延续
    • 医学存在的终极理由是生命第一
    • 生命第一包括三个层面的涵义：活着、尊严、意义。
  • 举例：打破常规，作者给患者“灌”酒，李拉海做儿科心脏手术
• 02讲 疾病与人终生相伴
  • 划重点
    • 疾病和感觉没有必然联系。
    • 疾病和健康之间，没有清晰的界限，疾病和健康是可以共存的。
    • 疾病也有价值，疾病可以刺激人体免疫，可以成为进化的动力，推动整个物种进化。
  • 说理：人类不完美
• 03讲 生命自我修复
  • 划重点
    • 人体具有强大的自我修复能力。
    • 自我修复缺失，医疗也无能为力。
    • 医疗的作用是为自我修复提供时间，创造条件。
  • 举例：致死量中毒阻断了细胞分裂，美国前总统卡特恶性黑色素瘤治愈
• 04讲 医学的双重性格
  • 划重点
    • 医生的态度不是判断人文的唯一标准。
    • 真正的人文，要有科学基础。
    • 真正的科学，要考虑病人的整体。
  • 举例：乳腺癌手术的进步；乙肝疫苗的作用等等
• 05讲 医患是联盟
  • 划重点
    • 医疗过程的实质不是消费
    • 治疗更像过河，医患关系的本质是联盟
    • 联盟双方优势互补，共同决策，利益共享，风险共担
  • 举例：慢性心衰的治疗；作者治疗羊水栓塞病患

第二章 什么是病

• 06讲 疾病是人类进化的遗产
  • 划重点
    • 进化不能消除疾病，很多病反而和进化有密切关系。
    • 进化的三个不完美和疾病密切相关：器官性状的不完美，适应的不完美，需求和能力匹配的不完美。
  • 举例：小马生下就能走，而人不行
• 07讲 疾病认知的历史演化
  • 划重点
    • 用神鬼解释病因是蒙昧的神鬼巫术，不是医学。
    • 四体液学说用哲学思辨解释疾病，也没有带来突破。
    • 现代医学用科学的技术和方法找病因。它相信任何病都有病理基础，这为解释一切病带来了希望。
  • 举例：SARS找病原、同性恋找原因
• 08讲 为什么这些“病”不用治
  • 划重点
    • 疾病带来的症状，绝大多数时候是提醒、是保护。
    • 症状和疾病应该区别对待。病要治，症状只能适度干预。
  • 举例：低血压减少流血，高血压提高供血……
• 09讲 疾病是突然发现的
  • 划重点
    • 代偿是人体面对持续损伤的一种妥协机制。
    • 代偿让器官满足基本功能，却掩盖了症状。
    • 针对慢病，我们可以主动筛查，阻断发病环节，放大代偿。
      • 主动筛查，如50岁以上结肠镜检
      • 源头预防，如HPV疫苗
      • 放大代偿，如冠心病患者帮助小血管生长
  • 举例：幽门螺旋杆菌与胃病
• 10讲 内共生：认知疾病的新角度
  • 划重点
    • 人和体内的细菌是相爱相杀、互惠互利的内共生关系。
    • 打破内共生，会带来很多病。
    • 重建内共生可以治疗或者预防很多疾病。
      • 少用抗生素
        • 若要用问医生
        • 健康人不要用含杀菌剂的洗液、漱口水
      • 别太干净
        • 孩子多和大自然接触
        • 产妇能顺产不要剖
      • 多吃膳食纤维丰富的食物
        • 如：苹果、梨、魔芋、黑麦、黄豆、青豆、枸杞、石榴、椰子、冬菇
        • 少吃糖，糖阻止拟杆菌的定植，“拟杆菌”可以让人变瘦
• 11讲 健康的底层逻辑：人体免疫
  • 划重点
    • 零免疫意味着疾病和死亡。
    • 人体免疫认不出“坏人”，把“好人”当“坏人”，认出来但是打不过“坏人”，是发病的三个原因。
    • 通过打疫苗，保护内共生，得小病，可以提高免疫力。
  • 举例：非典时期，医生丈夫给重症妻子做人工呼吸未感染

第三章 医疗活动的本质

• 12讲 诊断：假设与验证的循环
  • 划重点
    • 诊断是一个提出假设，收集证据，验证假设的不断循环。
    • 高手必须具备三个能力：一定的知识储备，始终保持开放的思维，发现和利用反常疑点的能力。
  • 举例：《豪斯医生》肺移植；作者遇到大出血却血压高（判断脑积水）
• 13讲 治疗：医学目标与患者需求的互动
  • 划重点
    • 任何治疗的核心问题都是先定目标，然后围绕目标开展治疗。
    • 治疗目标必须基于患者需求。
    • 治疗的本质就是用客观的、可量化的医学目标去匹配患者需求。治疗的过程是医学目标与患者需求互动的过程。
• 14讲 临床诊治指南：是地板，而不是天花板
  • 划重点
    • 指南适用于大多数病人。它用规范降低水平差异，用科学保证疗效，控制风险。
    • 指南制定的基础是证据，会随时更新和迭代。
    • 灵活运用指南，可以给病人带来更好的治疗方案。
  • 举例：作者拯救心脏停跳的姑娘
• 15讲 药：医学解决方案的物质载体
  • 划重点
    • 药是医学解决方案的物质载体，它背后是整个医学认知体系。
    • 认知越来越深入，是增加有效性，降低不良反应的核心。
  • 举例：伟哥、格列卫、砒霜、反应停
• 16讲 医院：医疗服务最高效的组织形式
  • 划重点
    • 医疗服务要解决两个问题：服务质量、服务效率。
    • 医院高度分工协作，才能汇聚前沿技术解决难题。
    • 医院让能量高效匹配利用，让信息充分流动传承。医院是医疗服务高质、高效的组织形式。
  • 举例：孙宇主任做颈椎畸形手术
• 17讲 公共卫生：性价比最高的健康工程
  • 划重点
    • 公共卫生利用公共管理机制，保证最大多数人的利益。
    • 建立公共卫生体系，付出过血的代价。
    • 公共卫生三个特点：效益非即时显现， 群体利益和个体风险的权衡，性价比最高。
  • 举例：澳大利亚禁烟；英国因霍乱爆发建立公共卫生体系

第四章 重新认识疾病

• 18讲 癌的生成机制
  • 划重点
    • 癌症就像一辆“疯狂跑车”，它有六个环节： （1）图纸错误。癌基因造出了癌细胞； （2）自检体系失效。癌细胞赖着不死； （3）癌细胞有丰富的血管和独特的能量利用系统； （4）免疫逃逸，癌细胞躲过了警察； （5）篡改里程，拒绝报废； （6）导航错乱，同归于尽。
    • 癌症的所有治疗，都是针对这6个环节。
• 19讲 癌症：时间的老朋友
  • 划重点
    • 引起癌症最大的危险因素是年龄，年龄越大，患癌风险越大。
    • 细胞分裂会带来基因突变，生命就是一种癌前状态。
    • 既然年龄因素无法改变，通过避免其他危险因素，仍然可以减少相当比例的癌症发病。
  • 建议
    • 去除致癌因素，改变生活方式
      • 戒烟、戒酒、减肥、多运动、 多吃全谷物食品、蔬菜、水果、豆类， 少吃糖、少吃红肉（比如猪肉、牛肉、羊肉）
      • 避免乙肝病毒、丙肝病毒、幽门螺旋杆菌、HPV病毒感染。 已经感染了，要治疗或者定期复查。
    • 定期进行疾病筛查。早期发现，早期治疗
      • 如：45岁以上每年做一次乙状结肠镜检查，见到腺瘤就切除
    • 接纳癌症，和它共存
      • 抑制在安全数量下，照样可以健康生存
• 20讲 冠心病是全身病
  • 划重点
    • 冠心病的风险因素包括遗传、年龄、吸烟、高血糖、高血压、高血脂、肥胖等。
    • 改变生活方式加药物，这种全身治疗是治疗冠心病的根本。
    • 介入手术和搭桥手术在关键或者病变严重的时候可以救命
• 24讲 衰老：老不是问题，衰才是关键
  • 划重点
    • 衰老的本质不是年龄增长。
    • 衰老的机理分为三个层面：基因损伤，细胞功能异常，自我修复能力下降。自我修复能力下降是衰老的本质。
    • 运动、节食、戒烟限酒，有助于延缓衰老。
• 23讲 疼痛：不仅是症，还可能是病
  • 划重点
    • 疼痛是一种主观体验，具有客观的神经传导通路。
    • 急性疼痛是症状，慢性疼痛是病。
    • 我们必须转变观念，疼痛不能忍，需要科学治疗。
      • 癌症病人吗啡药物上瘾的比例低于1％。
      • 每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”
  • 举例：最疼的病有三种，带状疱疹引起的神经痛、癌症带来的疼痛和三叉神经痛。
• 22讲 医源性损害
  • 划重点
    • 医源性损害分为两种：医疗事故和医疗局限性的代价。
    • 通过制度可以减少事故的发生。
    • 更多的医源性损害是医疗局限性的代价，要通过整体认知水平提高来降低。
  • 举例：梁启超肾切除手术；庆大霉素“一针致聋”
• 21讲 心身疾病是真病了
  • 划重点
    • 心身疾病的三个环节：应激，心理变化，躯体疾病。
    • 不同性格的人，心身疾病发病风险不同，容易发生的病也不同。
    • 治疗应该心、身同治。
  • 三种性格
    • A类性格，有雄心壮志，喜欢竞争，苛求自己，容易患高血压、冠心病等心身疾病。
    • B类性格，谦逊谨慎，不自以为是；主动调节心态，不偏执，不自虐。更少患心脏病，并且更长寿。
    • C类性格，内向；压抑自己的情绪，过分忍让，回避矛盾；憋着，爱生闷气。容易发生肿瘤。
  • 举例：猴子电击试验；因结扎而“阳痿”的县长

第五章 医学演化的里程碑

• 37讲 诺贝尔奖：所有的科学奖都是医学奖
  • 划重点
    • 所有自然科学的进步，都终将为医学所用。
    • 基础研究是地基，临床项目是应用。基础越扎实，临床就越可靠。
    • 微观是宏观的基础，医学研究越深入越微观，也就为认知和治愈疾病带来了无限可能。
  • 举例：急性白血病应用CAR-T疗法治愈，基因修复机制发现者桑卡获诺贝尔化学奖
• 36讲 避孕药：把女人的身体还给女人
  • 划重点
    • 口服避孕药，让生育和性爱分割。
    • 专业助产技术，让生育和死亡分割。
    • 冻卵技术，让生育和年龄分割。
  • 举例：避孕药诞生，口服避孕药与紧急避孕药区别以及对身体危害
• 35讲 循证医学：如何获得最佳治疗方案？
  • 划重点
    • 综合现阶段能够获得的全部证据，才能得出最佳治疗方案。
    • 循证医学就是证据+医生经验+患者意愿，核心是证据。
    • 循证医学的五级证据依次是：个人经验，前后对比，对照研究，随机对照，荟萃分析。
• 34讲 脑死亡：重新定义生命终点
  • 划重点
    • 脑死亡作为死亡的诊断标准更科学。
    • 脑死亡与植物人的区别，是生与死的区别。
    • 脑死亡诊断标准具有一定的价值和意义。
  • 举例：脑死亡案例
• 33讲 氯丙嗪：精神病治疗的第一道曙光
  • 划重点
    • 精神和肉体不是两个完全独立存在的东西。
    • 从控制因果，到阻断因果链条，这是医学对疾病认知的进步。
    • 氯丙嗪是科学的人道主义。
  • 举例：氯丙嗪等药发展过程
• 32讲 癌症的免疫疗法：激发生态韧性
  • 划重点
    • 科利医生为癌症免疫疗法作出了初步尝试。
    • 斯坦曼告诉我们，要想杀“敌”，就要首先认出“敌人”。
    • 癌症免疫疗法的工作原理是，从外部干预，转为增强内力。内力就是人体免疫。
    • 切尔诺贝利核电站爆炸后的恢复告诉我们，要对自身的修复保持信心。 人体免疫就是伟大的自我修复能力。
  • 举例：免疫疗法与诺奖获得者的故事
• 31讲 呼吸机：热修复的新起点
  • 划重点
    • 脊髓灰质炎的病例告诉我们呼吸支持的重要。
    • 保证人活着的同时让人体修复，是医学上的热修复。
    • 热修复的三个层面：器官支持、降低功能、器官替代。
  • 举例：呼吸机的发展历史，病患emco使用
• 30讲 抗生素：物种竞争关系的巧妙利用
  • 划重点
    • 青霉素的发现虽然是偶然，但它是巧妙地利用了物种之间的竞争关系。
    • 过度使用抗生素会导致细菌耐药、菌群紊乱、真菌感染。
    • 正确对待抗生素的态度：感染性疾病必须在医生指导下用药，同时鼓励人体的自我防御机制。
  • 抗生素使用建议
    • 在医生的指导下规范应用，抗生素是好药，不会带来多大的副作用。
    • 任何感染都不能单纯地“杀”，除了应用抗生素之外，应该鼓励人体的自我防御。
    • 家里的小药箱，少备抗生素。
  • 举例：青霉素发现、粪菌止泻
• 29讲 X射线：最小干预获取信息的新起点
  • 划重点
    • 医学永远面临一个矛盾：活体信息采集与付出代价之间的矛盾。
    • X射线大大缩小这个矛盾，它是用最小干预获取信息的新起点。
    • 只有让X射线对人体干预最小，才能让X射线技术广泛应用。精准干预X射线的能量，又带来疾病治疗的新手段。
  • 举例：X射线以及放射医学发展史
• 28讲 护理：既是医嘱执行者，又是安全代言人
  • 划重点
    • 南丁格尔用数据说明了专业化护理的重要性。她开创了现代护理专业。
    • 护理是一门专业化程度很高的学科。
    • 护理有三个重要作用：保证医疗质量，体现医疗体验，医疗安全的代言人。
  • 举例：护理发展的历史，以及“渐冻人”病例护理、手术监督
• 27讲 麻醉：不疼，才有无限可能
  • 划重点
    • 疼，阻碍了外科手术的发展。
    • 不疼，带来了复杂、精细的外科手术，还带来了其他治疗技术的发展。
    • 不疼，体现了医学伟大的人道主义关怀。
  • 举例：乙醚发现与麻醉的历史
• 26讲 静脉输液：给药途径的新思路
  • 划重点
    • 静脉补液诞生于霍乱，它是一个新的能量投放系统。
    • 新技术的发展，就是一个不断打开新思路的过程。
  • 举例：讲述静脉补液的发展史，以及口服补液
• 25讲 疫苗：对抗疾病的新逻辑
  • 划重点
    • 疫苗的工作原理：用生小病来预防大病； 不得病也能防病；疫苗在未来还可以治病。
    • 疫苗安全源于原理，安全源于设计，安全源于覆盖。
    • 虽然疫苗永远做不到100%安全，但是可以越来越安全。
  • 举例子：脊灰疫苗

第六章 改变医学的大医生

• 38讲 希波克拉底：2500年前的誓言为什么今天还在用？
  • 希波克拉底废巫立医，他被称为“西方医学之父”。
  • 医生作为一门独立职业诞生的标志有三个：疾病观形成，医学技术出现，行业规则确立。
  • 《希波克拉底誓言》强调行业自律，它成为医生的行业准则和道德规范。
• 39讲 奥斯勒：实践为什么成为医学的核心理念？
  • 奥斯勒创立了以实践为核心的医学教育制度。
  • 实践可以架起理论和诊断、治疗之间的桥梁。
  • 实践是临床医学的核心理念。
• 40讲 福斯曼：医疗禁区是如何一个一个被打破的？
  • 凡是科学问题，凡是对病人有益的， 尽管是禁区，都需要有人探索。
  • 医学探索面临三个困境：技术规范困境， 伦理规范困境，特殊情况下的现实困境。
  • 对特殊的现实困境制定特殊政策， 是医学科学和人文的体现。
• 41讲 塞麦尔维斯：如何纠正体系的无知之错？
  • 无知之错是没有掌握正确的知识，导致犯错误。
  • 科学方法，可以有效地发现体系的无知之错。
  • 提高认知水平，是解决无知之错的根本方法。
• 42讲 伍连德：公共卫生如何战胜大规模传染病？
  • 伍连徳医生在非常落后的条件下，用科学方法战胜鼠疫， 为人类战胜大规模烈性传染病提供了宝贵经验。
  • 在突发、不明原因的大型传染病早期，即便在不能了解病原体的前提下，按照科学的群体防控流程，就有助于控制疫情。
  • 控制大规模传染病的原则：管理传染源，切断传播途径，保护易感人群。
• 43讲 林巧稚：为什么现在女医生那么多？
  • 林巧稚医生是中国医生和中国女医生的典范。
  • 在以前，女性从医付出了巨大的代价。
  • 今天，越来越多的女医生正在发挥着突出的贡献和作用。

第七章 医生的精进与病人的修炼

• 44讲 精进第一关：少即是多
  • 划重点
    • 繁冗和复杂未必带来好的结局。
    • 少即是多，是医生成长必须要过的第一关。
    • 做到少即是多的三个方法：寻求杠杆解，寻找最小代价，终局思维。
  • 认识误区
    • 越多越安全
    • 把所有异常都当成病
    • 把高消费当成好医疗
  • 举例：多数药只对30~50%人有效，微小甲状腺癌很常见并不影响健康
• 45讲 精进第二关：在信息不完备下快速决策
  • 信息不完备下的快速决策，由4条原则组成： 1. 唐僧原则，先保命，把紧急事件转化为常规事件。 2. 第一张骨牌原则，找到复杂问题的关键点。 3. 马蹄声原则，按照概率大小考虑问题。 4. 高尔夫原则，不断校正，避免主观错误。
• 46讲 精进第三关：克服不理性的冲动
  • 划重点
    • 情感过于强烈会带来不理性。
    • 不理性在医疗过程中会引起思维窄化。
    • 正确转换理性思维和不理性思维，是医生要过的第三关。
  • 举例：两次治疗流行性出血热病例
• 47讲 健康的智慧：把自己挡在去医院的路上
  • 划重点
    • 多数慢性病出现症状之前的因果关系链条可以概括为： 高危因素—修复、代偿能力下降—疾病隐性期。
    • 针对第一个环节，预防或者治疗慢性感染，避免高危行为，健康饮食。针对第二个环节，可以适度节食，运动。 针对第三个环节，可以进行科学的筛查。
  • 健康生活
    • 高危行为包括抽烟，过度饮酒，熬夜，过烫饮食，雾霾天不戴口罩，应减少食用可能含有亚硝酸盐或者黄曲霉素的食物等等。
    • 少吃糖，少吃红肉和加工肉类，少吃盐。 多吃膳食纤维多的食物（比如全麦面包、燕麦片等全谷物、杂粮），多吃水果蔬菜，多摄入高Omega-3脂肪酸的食物（比如某些海产品）
    • 多吃膳食纤维能挽救生命，这应该被载入史册。建议每天摄入至少25-29克或更多的膳食纤维。
  • 疾病早期筛查
    • 用低剂量肺部CT筛查早期肺癌； 用乳腺钼靶检查，或者加上超声、核磁共振筛查早期乳腺癌； 用宫颈细胞学涂片检查，或者加上HPV检测筛查早期宫颈癌； 用结肠镜筛查结肠癌和直肠癌。
• 50讲 医学的未来：继承与叛逆
  • 医学永远是为人服务的，这一终极目标永存。 医学研究的方法，永远建立在科学的基础上，科学方法永存。 医学带给咱们的希望永存。
• 49讲 最后的告别：还有更好的选择
  • 划重点
    • 正确认识死亡可以让人实现有尊严的死亡。
    • 自己的成长、社会的支持、医学的温情是让死亡质量提高的解决方案。
    • 善终的含义包括6个层面，缓和医疗和生前预嘱是目前做到善终的有益尝试。
  • 善终的六个要求
    • 无痛苦的死亡
    • 公开承认死亡即将到来
    • 在家中去世，有家属和朋友陪伴
    • “明明白白”地死亡，内心冲突和未尽事宜都得到了解决
    • 认定死亡是个体的成长过程
    • 与个人的爱好和与特征相符合的方式死亡
  • 缓和医疗
    • 重视生命并承认死亡是一种正常过程； 不加速也不延后死亡； 提供解除临终痛苦和不适的办法。
    • 缓和医疗不是安乐死。缓和医疗不是“顺其自然”。缓和医疗也不仅是纯粹的医学干预，应该是身体、心理、精神三个层面的全方位干预。
  • 生前预嘱
    • 一、我要或者不要什么医疗服务。 二、我希望使用或者不使用生命支持治疗。 三、我希望别人怎样对待我。 四、我想让我的家人和朋友知道什么。 五、我希望谁帮助我。
• 48讲 聪明的患者：会知情、会选择、会寻找支持
  • 划重点
    • 决策体系的三个环节：知情、选择、寻求支持。
    • 五个关键问题可以帮助医患共同决策。
      • 我真的需要做这个检查、治疗或手术吗？
      • 有什么风险或者不足之处？
      • 可能会有什么副作用？
      • 还有其他更简单、更安全的选择吗？
      • 如果我什么都不做，会怎么样？
    • 寻求医生的支持有利于作出最佳选择。
  • 举例：卫燕教授父亲病例