内科学：心律失常

内科学：心律失常。包括①概述、②窦性心律失常的概述，窦性心动过速、窦性心动过缓，窦性停搏，病态窦房结综合征③房性心律失常的房性期前收缩，房性心动过速，心房扑动，心房颤动④阵发性室上性心动过速的原因表现及心电图，治疗⑤室性心律失常的室性期前收缩，室性心动过速⑥房室传导阻滞的心电图改变，治疗⑦预激综合征的病因病机，临床表现，心电图特征，实验室检查，治疗⑧抗心律失常药的目的，分类⑨心律失常的介入治疗的心脏电复律，永久性心脏起搏器，射频消融的适应症。

心律失常

• 概述
  • 一、心律失常分类
    • 
  • 二、心律失常发生机制
    • 1.冲动形成异常自律性异常和触发活动，都可导致冲动异常发放。
    • 2.冲动传导异常折返是快速心律失常的最常见发生机制。产生折返的基本条件是传导异常。冲动传导至某处心肌，如适逢生理性不应期，可形成生理性阻滞或干扰现象。传导障碍并非由于生理性不应期所收者，称病理性传导阻滞。
• 窦性心律失常
  • 一、概述
    • 正常窦性心律的冲动起源于窦房结频率为60~100次/分。窦性心律失常是由于窦房结冲动发放频率的异常或窦性冲动向心房的传导受阻所导致的心律失常。
  • 二、窦性心动过速、窦性心动过缓
    • 
  • 三、窦性停搏
    • 窦性停搏是指窦房结不能产生冲动。
    • 心电图表现为在较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。长时间的窦性停搏后，下位潜在起搏点，如房室交界、心室，可发出单个逸搏或逸搏性心律控制心室。
  • 四、病态窦房结综合征(SSS)
    • ①病因
      • 众多病变过程，如纤维化与脂肪化与退行性变、淀粉样变性等及窦房结周围神经和心房肌的病变，窦房结动脉供血减少亦是sss的病因。
    • ②临床表现：与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状，如发作性头晕、黑蒙、乏力等，严者可发生晕厥。
    • ③心电图：持续而显著的窦缓<50次/分；窦性停搏与窦房阻滞；窦房阻滞与房室阻滞并存；心动过缓心动过速综合征。
    • ④治疗：若患者无心动过缓有关的症状，不必治疗，仅定期随诊观察。对于有症状的病窦综合征患者，应接受起搏器治疗。
• 房性心律失常
  • 房性期前收缩
    • 一、病因
      • 多重病因，如风湿性心脏病，冠状动脉硬化等。
    • 二、心电图
      • ①房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。
      • ②房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常：亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传示。
    • 三、治疗
      • 观察治疗，不做特殊处理
  • 房性心动过速
    • 房性心动过速简称房速，指起源于心房，且无需房室结多与维持的心动过速。发生机制包括自律性增加、折返与触发活动。
    • 一、病因
      • 心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黄中毒、大量饮酒以及各种代谢障碍均可成为致病原因。心外科手术或射频消融术后所导致的手术瘢痕也可以引起房性心动过速。
    • 二、表现
      • 可表现为心悸、头晕、胸痛、憋气、乏力等症状，有些患者可能无任何症状。合并器质性心脏病的患者甚至可表现为晕厥、心肌缺血或肺水肿等。当房室传导比例发生变动时，听诊心律不恒定，第心音强度变化。颈静脉见到a波数目超过听诊心搏次数。
    • 三、心电图
      • ①心房率150~200/分。
      • ②P波形态与窦性者不同，常出现二度I型或II型房室传导阻滞。
      • ③P波之间的等电线仍存在。
      • ④刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞；发作开始时心率逐渐加速。
    • 四、治疗
      • 1.积极寻找病因，针对病因治疗
        • ①如洋地黄引起者，需立即停用洋地黄，并纠正可能伴随的电解质紊乱，特别要警惕低钾血症。
        • ②必要时可选用利多卡因、β受体拮抗剂。
      • 2.控制心室率：可选用洋地黄、β 受体拮抗剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂以减慢心室率。
      • 3.转复窦性心律：可加用工IA、IC或II类抗心律失常药；部分患者药物治疗效果不佳时，亦可考虑射频消融
  • 心房扑动
    • 一、病因
      • 房扑可见于风心、冠心、高心、心肌病、肺栓塞、慢性心衰、二狭、三独等；其他如甲亢、酒精中毒、心包炎等。
    • 二、心电图
      • ①心房活动呈规律的锯齿状扑动波，称为F波，扑动波之间等电线消失，在II、Ⅲ、 aVF、V1导联最明显。
      • ②典型房扑的心房率为250~300次/分。
      • ③心室率规则或不规则，心房率300次/分时，心室率150次/分。
      • ④QRS波群形态大多正常。当出现室内差异性传导时，可有QRS波增宽、形态异常
    • 三、临床表现
      • ①具有不稳定型倾向，可恢复为窦性心律或进展为心房颤动，但也可持续数月或数年。
      • ②心室率不快者可无症状。心室率快者可诱发心绞痛、充血性心衰。
      • ③体检可见快速的颈静脉扑动，有时可听到心房音。
    • 四、治疗
      • 1.药物治疗
        • 减慢心室率的药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄等
        • 转复房扑的药物包括IA类(如奎尼丁)、Ic类药(如普罗帕酮)
        • 如房扑合并冠心病、充血性心衰时，应选用胺碘酮。
      • 2.非药物治疗
        • 直流电复律终止房扑最好的方法是直流电复律。
        • 食道调搏也是转复房扑的有效方法。
        • 射频消融可根治房扑，主要适用于血流动力学不稳定的房扑。
      • 3.抗凝治疗
        • 持续性房扑的惠者发生血栓栓塞的风险明显增高，应给子抗凝治疗。
  • 心房颤动
    • 一、病因
      • 
    • 二、分型
      • 
    • 三、临床表现和体征
      • 1.房颤症状的轻重受到心室率快慢的影响。心室率超过150次/分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭，心排出量可减少25%以上。
      • 2.最主要的问题是体循环栓塞(脑栓塞；左房的腹壁血栓)。
      • 3.体征：第一心音强弱不等(S1) ；心律绝对不规则：脉搏短细。
    • 四、心电图
      • (一) P波消失，代之f波。
      • (二) f波频率: 350~600 次/分(心室率: 100~ 160次/分)。
      • (三)心室率绝对不规则。
    • 五、治疗
      • 
    • 
• 阵发性室上性心动过速
  • 一、原因、表现及心电图
    • 
  • 二、治疗
    • 1.刺激迷走神经：按摩颈动脉窦及Valsalva 吞咽动作。
    • 2.首选药物是腺苷，起效迅速，副作用为胸部压迫感、呼吸困难、面部潮红、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。
      • 如应用腺苷无效可改为维拉帕米或地尔硫卓。
      • 如患者合并心力衰竭、低血压或为宽QRS波心动过速，尚未明确室上性心动过速的诊断时，不应选用钙通道拮抗剂，宜选用腺自静脉滴注。
    • 3.洋地黄和B受体拮抗剂：静脉注射洋地黄可终止发作；目前洋地黄已经少用，但是对伴有心功能不全的患者仍作首选。
    • 4.普罗帕酮: 1~2mg/kg， 静脉注射。
    • 5.直流电复律：出现严重的心绞痛、低血压、充血性心力衰竭时应用(和房颤一样)。但应注意，如果已经应用了洋地黄者不应该再接受电复律。
    • 6.旁路导致的折返性室上性心动过速的根治方法是射频消融术。
• 室性心律失常
  • 室性期前收缩
    • 室性期前收缩是一种最常见的心律失常，指希氏束分叉以下部位过早发生的、提前使心肌除极的心博。
    • 一、心电图
      • 提前出现的QRS波群，其前无P波; QRS波群宽大畸形，时间>0.12 秒。
    • 二、治疗
      • 1.无器质性心脏病：药物宜选用β受体拮抗剂、美西律、普罗帕酮等。
      • 2.有器质性心脏病
        • 急性心肌缺血首选早期应用β受体阻滞剂;慢性心脏病变应避免使用I类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩。
  • 室性心动过速
    • 一、概念、心电图及治疗
      • 
    • 二、特殊的室性心动过速
      • 
    • 三、心室扑动和心室颤动
      • 
• 房室传导阻滞
  • 冲动在心房传导系统的任何部位的传导均可发生减慢或阻滞。如发生在窦房结与心房之间，称窦房传导阻滞。在心房和心室之间，称为房室传导阻滞。位于心房内，称为房内阻滞:位于心室内，称为室内阻滞。
  • 一、心电图改变
    • 
  • 二、治疗
    • 1.一度房室传导阻滞与二度I型房室传导阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。 二度II型房室传导阻滞和三度房室传导阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍者，甚至Adams-Strokes综合征发作者，应给予起搏治疗。
    • 2.阿托品可提高房室阻滞的心率，适合阻滞位于房室结的患者；异丙肾上腺索适用于任何部位的房室传导阻滞，但是急性心肌梗死时应用要注意避免发生严重心室心律失常。
    • 3.症状明显、心室率缓慢者，应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。
    • 4.最有效的根治方法是安装起搏器。
• 预激综合征
  • 一、病因和机制
    • 1.病因
      • 大多无其他心脏异常征象。
      • 可发生于任何年龄，以男性居多。
      • 先天性心血管病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂 与心肌病等可并发预激综合征。40%~ 65%的预激综合征患者为无症状者。
    • 2.机制
      • 在房室特殊传导组织外，存在由普通工作心肌组成的肌束，连接心房与心室之间者称为房室旁路或Kent束，可位于房室环的任何部位。心房冲动提前激动心室的一部分或全体。
  • 二、临床表现
    • 预激综合征本身不引起症状。
    • 具有预激心电图表现者，心动过速的发生率为1.8%，并随年龄增长而增加，心动过速可表现为房室折返性心动过速(80%)、心房颤动(15%~30%)、心房扑动(5%)。
    • 频率过快的心动过速可恶化为心室颤动或导致充血性心衰、低血压。
  • 三、心电图特征
    • 1.窦性心搏的PR间期<0.12秒。
    • 2.某些导联的QRS波>0.12秒，QRS波起始部分粗钝(称delta波)，终末部分正常。
    • 3.ST-T波呈继发性改变，与QRS波主波方向相反。
  • 四、实验室检查
    • 最有价值的方法是心电生理检查。
  • 五、治疗
    • 1.发作正向房室折返性心动过速：刺激迷走神经，无效首选腺背或维拉帕米静注，也可选普罗帕酮。
    • 2.洋地黄缩短旁路不应期使心室率加快，不宜单独用于曾经发作房颤或房扑的患者。
    • 3.发作房扑与房颤时伴有血流动力学障碍( 如晕厥或低血压)应立即电复律。
    • 4.发作房扑与房颤时伴有血流动力学稳定
      • 治疗药物选择延长房室旁路不应期的药物，如普鲁卡因胺(IA类)或普罗帕酮(1C类)。
      • 静注利多卡因与维拉帕米会加速预激综合征合并心房颤动患者的心室率。如房颤的心室率已很快，静注维拉帕米甚至会诱发心室颤动
    • 5.经导管消融旁路首选用于根治预激综合征室上性心动过速发作。
    • 6.当尚无条件行消融治疗时，可选用β受体拮抗剂、维拉帕米、普罗帕酮或胺酮预防心动过速的复发。
• 抗心律失常药物
  • 一、抗心律失常药物的目的
    • 正确使用原则包括:
      • ①注意基础心脏病及病因和诱因的纠正。
      • ②并非所有的心律失常均需应用抗心律失常药物，只有导致明显症状或血流动力学障碍或具有引起致命危险的才需治疗。
      • ③注意抗心律失常药物的不良反应。
  • 二、抗心律失常药物的分类
    • 1.药物分类及作用机制
      • 
    • 2.分类及药物适应证和禁忌证
      • 
      • 
    • 3.常用药物不良反应
      • 
• 心律失常的介入治疗
  • 一、心脏电复律
    • 1.适应证各种严重的恶性心律失常、各种持续时间较长的快速型心律失常。 总的原则是：对于任何快速型心律失常，若导致血流动力学障碍、心绞痛发作加重、药物治疗无效者，均应考虑电复律。
      • (1)恶性室性心律失常药物不能纠正的室性心动过速，室性心动过速伴意识障碍、严重低血压、急性肺水肿，应立即采用同步电复律。
      • (2)心房颤动：房颤病史<1年，既往窦性心率不低于60次/分；房颤后心力衰竭、心绞痛恶化、不易控制者；房颤伴心室率较快，且药物控制不佳者；原发病( 如甲亢)已得到控制，但房颤仍持续存在；风心病瓣膜置换或修复后3~6个月以上，先心病修补术后2~3个月以上仍有房颤者；预激综合征伴发的心室率快的房颤应首选电复律。
      • (3)心房扑动为同步电复律的最佳适应证，且所需电能较小。
      • (4)室上性心动过：速绝大多数室上速无需首选电复律。若其他处理不能纠正室上速，且发作持续时间长，使血流动力学受到影响，例如出现低血压时，应立即电复律。
    • 2.禁忌证
      • ①病史多年，心脏明显扩大、伴高度或完全房室传导阻滞的房颤:
      • ②伴完全房室传导阻滞的房扑:
      • ③伴病态窦房结综合征的异位性心律失常:
      • ④洋地黄中毒、低钾血症。
  • 二、永久性心脏起搏器
    • 1.适应证
      • (1)伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室阻滞。
      • (2)束支-分支水平阻滞，间歇发生二度II型房室阻滞，有症状者。
      • (3)病窦综合征或房室传导阻滞，心室率经常<50次/分有明确症状；或间歇发生心室率<40次/分。
      • (4)由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或RR间隔达到上述标准，伴有明确症状者。
      • (5)有窦房结功能障碍和(或)房室传导阻滞的患者，因其他情况必须使用减慢心率的药物治疗时。
    • 2.起搏器类型
      • 子主题
        • 
  • 三、射频消融的适应证
    • 1.预激综合征合并阵发性房颤和快速心室率。
    • 2.房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、特发性室速反复发作，或合并有心动过速心肌病，或者血流动力学不稳定者。
    • 3.发作频繁、心室率不易控制的典型房扑。
    • 4.发作频繁、心室率不易控制的非典型房扑。
    • 5.发作频繁，症状明显的心房颤动。
    • 6.不适当窦速合并心动过速心肌病。
    • 7.发作频繁和(或)症状重、药物预防发作效果差的合并器质性心脏病的室速。

心律失常

• 概述
  • 一、心律失常分类
    • 
  • 二、心律失常发生机制
    • 1.冲动形成异常自律性异常和触发活动，都可导致冲动异常发放。
    • 2.冲动传导异常折返是快速心律失常的最常见发生机制。产生折返的基本条件是传导异常。冲动传导至某处心肌，如适逢生理性不应期，可形成生理性阻滞或干扰现象。传导障碍并非由于生理性不应期所收者，称病理性传导阻滞。
• 窦性心律失常
  • 一、概述
    • 正常窦性心律的冲动起源于窦房结频率为60~100次/分。窦性心律失常是由于窦房结冲动发放频率的异常或窦性冲动向心房的传导受阻所导致的心律失常。
  • 二、窦性心动过速、窦性心动过缓
    • 
  • 三、窦性停搏
    • 窦性停搏是指窦房结不能产生冲动。
    • 心电图表现为在较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。长时间的窦性停搏后，下位潜在起搏点，如房室交界、心室，可发出单个逸搏或逸搏性心律控制心室。
  • 四、病态窦房结综合征(SSS)
    • ①病因
      • 众多病变过程，如纤维化与脂肪化与退行性变、淀粉样变性等及窦房结周围神经和心房肌的病变，窦房结动脉供血减少亦是sss的病因。
    • ②临床表现：与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状，如发作性头晕、黑蒙、乏力等，严者可发生晕厥。
    • ③心电图：持续而显著的窦缓<50次/分；窦性停搏与窦房阻滞；窦房阻滞与房室阻滞并存；心动过缓心动过速综合征。
    • ④治疗：若患者无心动过缓有关的症状，不必治疗，仅定期随诊观察。对于有症状的病窦综合征患者，应接受起搏器治疗。
• 房性心律失常
  • 房性期前收缩
    • 一、病因
      • 多重病因，如风湿性心脏病，冠状动脉硬化等。
    • 二、心电图
      • ①房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。
      • ②房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常：亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传示。
    • 三、治疗
      • 观察治疗，不做特殊处理
  • 房性心动过速
    • 房性心动过速简称房速，指起源于心房，且无需房室结多与维持的心动过速。发生机制包括自律性增加、折返与触发活动。
    • 一、病因
      • 心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黄中毒、大量饮酒以及各种代谢障碍均可成为致病原因。心外科手术或射频消融术后所导致的手术瘢痕也可以引起房性心动过速。
    • 二、表现
      • 可表现为心悸、头晕、胸痛、憋气、乏力等症状，有些患者可能无任何症状。合并器质性心脏病的患者甚至可表现为晕厥、心肌缺血或肺水肿等。当房室传导比例发生变动时，听诊心律不恒定，第心音强度变化。颈静脉见到a波数目超过听诊心搏次数。
    • 三、心电图
      • ①心房率150~200/分。
      • ②P波形态与窦性者不同，常出现二度I型或II型房室传导阻滞。
      • ③P波之间的等电线仍存在。
      • ④刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞；发作开始时心率逐渐加速。
    • 四、治疗
      • 1.积极寻找病因，针对病因治疗
        • ①如洋地黄引起者，需立即停用洋地黄，并纠正可能伴随的电解质紊乱，特别要警惕低钾血症。
        • ②必要时可选用利多卡因、β受体拮抗剂。
      • 2.控制心室率：可选用洋地黄、β 受体拮抗剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂以减慢心室率。
      • 3.转复窦性心律：可加用工IA、IC或II类抗心律失常药；部分患者药物治疗效果不佳时，亦可考虑射频消融
  • 心房扑动
    • 一、病因
      • 房扑可见于风心、冠心、高心、心肌病、肺栓塞、慢性心衰、二狭、三独等；其他如甲亢、酒精中毒、心包炎等。
    • 二、心电图
      • ①心房活动呈规律的锯齿状扑动波，称为F波，扑动波之间等电线消失，在II、Ⅲ、 aVF、V1导联最明显。
      • ②典型房扑的心房率为250~300次/分。
      • ③心室率规则或不规则，心房率300次/分时，心室率150次/分。
      • ④QRS波群形态大多正常。当出现室内差异性传导时，可有QRS波增宽、形态异常
    • 三、临床表现
      • ①具有不稳定型倾向，可恢复为窦性心律或进展为心房颤动，但也可持续数月或数年。
      • ②心室率不快者可无症状。心室率快者可诱发心绞痛、充血性心衰。
      • ③体检可见快速的颈静脉扑动，有时可听到心房音。
    • 四、治疗
      • 1.药物治疗
        • 减慢心室率的药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄等
        • 转复房扑的药物包括IA类(如奎尼丁)、Ic类药(如普罗帕酮)
        • 如房扑合并冠心病、充血性心衰时，应选用胺碘酮。
      • 2.非药物治疗
        • 直流电复律终止房扑最好的方法是直流电复律。
        • 食道调搏也是转复房扑的有效方法。
        • 射频消融可根治房扑，主要适用于血流动力学不稳定的房扑。
      • 3.抗凝治疗
        • 持续性房扑的惠者发生血栓栓塞的风险明显增高，应给子抗凝治疗。
  • 心房颤动
    • 一、病因
      • 
    • 二、分型
      • 
    • 三、临床表现和体征
      • 1.房颤症状的轻重受到心室率快慢的影响。心室率超过150次/分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭，心排出量可减少25%以上。
      • 2.最主要的问题是体循环栓塞(脑栓塞；左房的腹壁血栓)。
      • 3.体征：第一心音强弱不等(S1) ；心律绝对不规则：脉搏短细。
    • 四、心电图
      • (一) P波消失，代之f波。
      • (二) f波频率: 350~600 次/分(心室率: 100~ 160次/分)。
      • (三)心室率绝对不规则。
    • 五、治疗
      • 
    • 
• 阵发性室上性心动过速
  • 一、原因、表现及心电图
    • 
  • 二、治疗
    • 1.刺激迷走神经：按摩颈动脉窦及Valsalva 吞咽动作。
    • 2.首选药物是腺苷，起效迅速，副作用为胸部压迫感、呼吸困难、面部潮红、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。
      • 如应用腺苷无效可改为维拉帕米或地尔硫卓。
      • 如患者合并心力衰竭、低血压或为宽QRS波心动过速，尚未明确室上性心动过速的诊断时，不应选用钙通道拮抗剂，宜选用腺自静脉滴注。
    • 3.洋地黄和B受体拮抗剂：静脉注射洋地黄可终止发作；目前洋地黄已经少用，但是对伴有心功能不全的患者仍作首选。
    • 4.普罗帕酮: 1~2mg/kg， 静脉注射。
    • 5.直流电复律：出现严重的心绞痛、低血压、充血性心力衰竭时应用(和房颤一样)。但应注意，如果已经应用了洋地黄者不应该再接受电复律。
    • 6.旁路导致的折返性室上性心动过速的根治方法是射频消融术。
• 室性心律失常
  • 室性期前收缩
    • 室性期前收缩是一种最常见的心律失常，指希氏束分叉以下部位过早发生的、提前使心肌除极的心博。
    • 一、心电图
      • 提前出现的QRS波群，其前无P波; QRS波群宽大畸形，时间>0.12 秒。
    • 二、治疗
      • 1.无器质性心脏病：药物宜选用β受体拮抗剂、美西律、普罗帕酮等。
      • 2.有器质性心脏病
        • 急性心肌缺血首选早期应用β受体阻滞剂;慢性心脏病变应避免使用I类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩。
  • 室性心动过速
    • 一、概念、心电图及治疗
      • 
    • 二、特殊的室性心动过速
      • 
    • 三、心室扑动和心室颤动
      • 
• 房室传导阻滞
  • 冲动在心房传导系统的任何部位的传导均可发生减慢或阻滞。如发生在窦房结与心房之间，称窦房传导阻滞。在心房和心室之间，称为房室传导阻滞。位于心房内，称为房内阻滞:位于心室内，称为室内阻滞。
  • 一、心电图改变
    • 
  • 二、治疗
    • 1.一度房室传导阻滞与二度I型房室传导阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。 二度II型房室传导阻滞和三度房室传导阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍者，甚至Adams-Strokes综合征发作者，应给予起搏治疗。
    • 2.阿托品可提高房室阻滞的心率，适合阻滞位于房室结的患者；异丙肾上腺索适用于任何部位的房室传导阻滞，但是急性心肌梗死时应用要注意避免发生严重心室心律失常。
    • 3.症状明显、心室率缓慢者，应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。
    • 4.最有效的根治方法是安装起搏器。
• 预激综合征
  • 一、病因和机制
    • 1.病因
      • 大多无其他心脏异常征象。
      • 可发生于任何年龄，以男性居多。
      • 先天性心血管病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂 与心肌病等可并发预激综合征。40%~ 65%的预激综合征患者为无症状者。
    • 2.机制
      • 在房室特殊传导组织外，存在由普通工作心肌组成的肌束，连接心房与心室之间者称为房室旁路或Kent束，可位于房室环的任何部位。心房冲动提前激动心室的一部分或全体。
  • 二、临床表现
    • 预激综合征本身不引起症状。
    • 具有预激心电图表现者，心动过速的发生率为1.8%，并随年龄增长而增加，心动过速可表现为房室折返性心动过速(80%)、心房颤动(15%~30%)、心房扑动(5%)。
    • 频率过快的心动过速可恶化为心室颤动或导致充血性心衰、低血压。
  • 三、心电图特征
    • 1.窦性心搏的PR间期<0.12秒。
    • 2.某些导联的QRS波>0.12秒，QRS波起始部分粗钝(称delta波)，终末部分正常。
    • 3.ST-T波呈继发性改变，与QRS波主波方向相反。
  • 四、实验室检查
    • 最有价值的方法是心电生理检查。
  • 五、治疗
    • 1.发作正向房室折返性心动过速：刺激迷走神经，无效首选腺背或维拉帕米静注，也可选普罗帕酮。
    • 2.洋地黄缩短旁路不应期使心室率加快，不宜单独用于曾经发作房颤或房扑的患者。
    • 3.发作房扑与房颤时伴有血流动力学障碍( 如晕厥或低血压)应立即电复律。
    • 4.发作房扑与房颤时伴有血流动力学稳定
      • 治疗药物选择延长房室旁路不应期的药物，如普鲁卡因胺(IA类)或普罗帕酮(1C类)。
      • 静注利多卡因与维拉帕米会加速预激综合征合并心房颤动患者的心室率。如房颤的心室率已很快，静注维拉帕米甚至会诱发心室颤动
    • 5.经导管消融旁路首选用于根治预激综合征室上性心动过速发作。
    • 6.当尚无条件行消融治疗时，可选用β受体拮抗剂、维拉帕米、普罗帕酮或胺酮预防心动过速的复发。
• 抗心律失常药物
  • 一、抗心律失常药物的目的
    • 正确使用原则包括:
      • ①注意基础心脏病及病因和诱因的纠正。
      • ②并非所有的心律失常均需应用抗心律失常药物，只有导致明显症状或血流动力学障碍或具有引起致命危险的才需治疗。
      • ③注意抗心律失常药物的不良反应。
  • 二、抗心律失常药物的分类
    • 1.药物分类及作用机制
      • 
    • 2.分类及药物适应证和禁忌证
      • 
      • 
    • 3.常用药物不良反应
      • 
• 心律失常的介入治疗
  • 一、心脏电复律
    • 1.适应证各种严重的恶性心律失常、各种持续时间较长的快速型心律失常。 总的原则是：对于任何快速型心律失常，若导致血流动力学障碍、心绞痛发作加重、药物治疗无效者，均应考虑电复律。
      • (1)恶性室性心律失常药物不能纠正的室性心动过速，室性心动过速伴意识障碍、严重低血压、急性肺水肿，应立即采用同步电复律。
      • (2)心房颤动：房颤病史<1年，既往窦性心率不低于60次/分；房颤后心力衰竭、心绞痛恶化、不易控制者；房颤伴心室率较快，且药物控制不佳者；原发病( 如甲亢)已得到控制，但房颤仍持续存在；风心病瓣膜置换或修复后3~6个月以上，先心病修补术后2~3个月以上仍有房颤者；预激综合征伴发的心室率快的房颤应首选电复律。
      • (3)心房扑动为同步电复律的最佳适应证，且所需电能较小。
      • (4)室上性心动过：速绝大多数室上速无需首选电复律。若其他处理不能纠正室上速，且发作持续时间长，使血流动力学受到影响，例如出现低血压时，应立即电复律。
    • 2.禁忌证
      • ①病史多年，心脏明显扩大、伴高度或完全房室传导阻滞的房颤:
      • ②伴完全房室传导阻滞的房扑:
      • ③伴病态窦房结综合征的异位性心律失常:
      • ④洋地黄中毒、低钾血症。
  • 二、永久性心脏起搏器
    • 1.适应证
      • (1)伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室阻滞。
      • (2)束支-分支水平阻滞，间歇发生二度II型房室阻滞，有症状者。
      • (3)病窦综合征或房室传导阻滞，心室率经常<50次/分有明确症状；或间歇发生心室率<40次/分。
      • (4)由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或RR间隔达到上述标准，伴有明确症状者。
      • (5)有窦房结功能障碍和(或)房室传导阻滞的患者，因其他情况必须使用减慢心率的药物治疗时。
    • 2.起搏器类型
      • 子主题
        • 
  • 三、射频消融的适应证
    • 1.预激综合征合并阵发性房颤和快速心室率。
    • 2.房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、特发性室速反复发作，或合并有心动过速心肌病，或者血流动力学不稳定者。
    • 3.发作频繁、心室率不易控制的典型房扑。
    • 4.发作频繁、心室率不易控制的非典型房扑。
    • 5.发作频繁，症状明显的心房颤动。
    • 6.不适当窦速合并心动过速心肌病。
    • 7.发作频繁和(或)症状重、药物预防发作效果差的合并器质性心脏病的室速。